Caso Clínico : Meningite Caso Clínico : Meningite asséptica Internato-ESCS-asséptica Internato-ESCS-

HRASHRASSusyanne de Lavor Cosme Susyanne de Lavor Cosme

(Interna)(Interna)Orientador: Dr. Bruno Vaz/Dr. Orientador: Dr. Bruno Vaz/Dr.

Paulo R. MargottoPaulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br www.paulomargotto.com.br

11/8/2008

Caso ClínicoCaso Clínico Identificação:Identificação:

VRSS, masculino, 1 ano, natural do VRSS, masculino, 1 ano, natural do Distrito Federal, procedente de Distrito Federal, procedente de Samambaia.Samambaia.

QP: “Febre há 8 dias” QP: “Febre há 8 dias”

História da Doença atualHistória da Doença atual Mãe refere inicio abrupto de febre alta há oito Mãe refere inicio abrupto de febre alta há oito

dias, foi medida em 39°C, só cedia dias, foi medida em 39°C, só cedia momentaneamente ao uso de dipirona, momentaneamente ao uso de dipirona, acompanhado de hipórexia . Associou-se episódio acompanhado de hipórexia . Associou-se episódio de espasmo muscular e movimento ocular de espasmo muscular e movimento ocular incoordenado: “ficou com os olhos virando”. Há incoordenado: “ficou com os olhos virando”. Há quatro dias a criança esta sonolenta e não quatro dias a criança esta sonolenta e não consegue andar, sentar ou segurar a cabeça. Fez consegue andar, sentar ou segurar a cabeça. Fez uso de amoxacilina nos últimos três dias sem uso de amoxacilina nos últimos três dias sem melhora com dose prescrita por médico (não melhora com dose prescrita por médico (não sabe informar qual). Relata quadro de tosse sabe informar qual). Relata quadro de tosse seca, principalmente noturna há 2 semanas, seca, principalmente noturna há 2 semanas, além de obstrução nasal e coriza, não associada além de obstrução nasal e coriza, não associada a dispnéia sem tratamento a dispnéia sem tratamento

Revisão de sistemasRevisão de sistemas Última evacuação há cinco dias. Última evacuação há cinco dias.

Elimina flatos. Nega vômitos Elimina flatos. Nega vômitos Urina em pouca quantidade, Urina em pouca quantidade,

amarelada. amarelada.

AntecendentesAntecendentes Ameaça de aborto no último trimestre, fez Ameaça de aborto no último trimestre, fez

uso de corticóide antes do nascimentouso de corticóide antes do nascimento A termo PN: 3000g Est:? PC? Apgar? A termo PN: 3000g Est:? PC? Apgar? DNPM normal DNPM normal Curva de crescimento ascendente incompletaCurva de crescimento ascendente incompleta Aleitamento materno exclusivo até 6 mesesAleitamento materno exclusivo até 6 meses Nega doenças prévias, convulsões, Nega doenças prévias, convulsões,

internações, alergia medicamentosa, internações, alergia medicamentosa, transfusão de sangue.transfusão de sangue.

Hábitos de vida e condições Hábitos de vida e condições socioeconômicassocioeconômicas

Mora em casa de alvenaria de cinco Mora em casa de alvenaria de cinco cômodos e com boas condições cômodos e com boas condições sanitária, junto com mãe e dois sanitária, junto com mãe e dois irmãos de 3 e 4 anosirmãos de 3 e 4 anos

Dieta da casa com ingesta diária de Dieta da casa com ingesta diária de carnes, frutas e verduras. carnes, frutas e verduras.

Não possui animais domésticos Não possui animais domésticos

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares Relata casos de epilepsia na família Relata casos de epilepsia na família

em avô materno e três tios em avô materno e três tios maternos. maternos.

HAS em tio paterno HAS em tio paterno DM em avô paterno DM em avô paterno Nega pessoas com sintomas Nega pessoas com sintomas

semelhantes semelhantes

Exame FísicoExame Físico REG, irritado, choroso, desidratado (+/4+), REG, irritado, choroso, desidratado (+/4+),

eupnéico, acianótico, anictérico, febril( 39°C) eupnéico, acianótico, anictérico, febril( 39°C) Peso: 9200gPeso: 9200g

AR: MVF sem RA, FR= 48AR: MVF sem RA, FR= 48 ACV: RCR em 2T, BNF sem sopro FC= 88ACV: RCR em 2T, BNF sem sopro FC= 88 Abdome: plano, indolor, normotenso, RHA Abdome: plano, indolor, normotenso, RHA

presentes, Traube livre sem VCMpresentes, Traube livre sem VCM Extremidades: pulsos cheios e simétricos, sem Extremidades: pulsos cheios e simétricos, sem

edema.edema. SN: Sem tônus para sustentar pescoço ou sentar. SN: Sem tônus para sustentar pescoço ou sentar.

Sem sinais de irritação meníngea Sem sinais de irritação meníngea

Diagnósticos Diagnósticos Inflamação no Sistema Nervoso Inflamação no Sistema Nervoso

Central(SNC)?Central(SNC)? Meningoencefalite?Meningoencefalite? ADEMADEM Doenças auto-imuneDoenças auto-imune

Convulsão Febril?Convulsão Febril?

Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais HemogramaHemograma

Hb= 11.800Hb= 11.800 Ht = 34.7Ht = 34.7 MCV = 69.1MCV = 69.1 MCHC = 33.9MCHC = 33.9 RDW = 19.2RDW = 19.2 Anisocitose +Anisocitose +

++ Hipocromia +Hipocromia + Paquetas= Paquetas=

297297

Leucocitos=1Leucocitos=11.5001.500 Seg = 48%Seg = 48% Bast = 01%Bast = 01% Linf = 46%Linf = 46% Mono = 03%Mono = 03% Eos= 02%Eos= 02%

VHS = 40VHS = 40

Exames Laboratoriais Exames Laboratoriais BioquímicaBioquímica

Uréia=13Uréia=13 Creatinina =0,55Creatinina =0,55 Glicose= 111Glicose= 111 Bilirrubina total= 2.2Bilirrubina total= 2.2 Cálcio= 9,8Cálcio= 9,8 Sódio= 144Sódio= 144 Potássio= 4,3Potássio= 4,3 Cloro= 109Cloro= 109

Exames Laboratoriais Exames Laboratoriais LíquorLíquor

Glicose= 54Glicose= 54 Proteína= 61Proteína= 61 Cloro= 132Cloro= 132 CitometriaCitometria

Hemáceas= 05mm3Hemáceas= 05mm3 Leucócitos= 102 mm3Leucócitos= 102 mm3

Polimorfonucleares= 05%Polimorfonucleares= 05% Linfomononucleares= 95%Linfomononucleares= 95%

Exames de ImagemExames de Imagem Radiografia de TóraxRadiografia de Tórax

NormalNormal Ressonância MagnéticaRessonância Magnética

Normal Normal

DiagnósticoDiagnóstico Encefalite Viral?Encefalite Viral? ADEM?ADEM?

EncefalitesEncefalites

CritériosCritérios Alteração do nível de consciênciaAlteração do nível de consciência

Irritabilidade Irritabilidade LetargiaLetargia ComaComa

Alterações Focais com ou sem sinais Alterações Focais com ou sem sinais de irritação meningede irritação meninge

Viral (90% casos)Viral (90% casos)

Encefalite ViraisEncefalite Virais Limita-se ás leptomeningesLimita-se ás leptomeninges Acompanhadas de sintomas Acompanhadas de sintomas

respiratórios respiratórios Agentes etiológicos mais comuns

Enterovirus (polio, Coxsackie e ECHO)Enterovirus (polio, Coxsackie e ECHO) HSV-2 Varicela Zoster EBV Caxumba

AvaliarAvaliar IdadeIdade Estados vacinalEstados vacinal Estação do AnoEstação do Ano Evolução da doençaEvolução da doença Exposições Exposições Síncopes Síncopes História de viagemHistória de viagem EpidemiasEpidemias ImunidadeImunidade

MucosaMucosa PelePele Tecido linfóideTecido linfóide Exame Exame

Neurológico Neurológico seriadoseriado

Quadro ClínicoQuadro Clínico PródromosPródromos

MialgiaMialgia FebreFebre IrritabilidadeIrritabilidade NáuseaNáusea Dor em Dor em

PescoçoPescoço Rigidez Nucal Rigidez Nucal

Sinais e SintomasSinais e Sintomas Confusão ou Confusão ou

delíriodelírio Queda do nível Queda do nível

de consciênciade consciência Coma Coma ConvulsãoConvulsão AfasiaAfasia Alterações focaisAlterações focais

ExamesExames Hemograma:

Leucocitose com predomínio linfocitário Aumento de VHS Glicose normal (exceto caxumba e HSV)

Líquor Celularidade :

aumentada < 500cel/mm³ Predomínio Mononuclear

Glicose Normal Hipoglicorragia(10 a 30%)

Proteína discretamente elevada: 20 a 80mg%

ExamesExames TC ou uma RM

Excluir: abscesso cerebral, acidente vascular cerebral, hematoma, aneurisma ou tumor

Etiologia Cultura do líquor Sorologia pareada Coprocultura Cultura de secreção de nasofaringe

TratamentoTratamento Reposição HidroeletrolíticaReposição Hidroeletrolítica

Hiponatremia Hiponatremia (Secreção inapropriada de (Secreção inapropriada de vasopressina)vasopressina)

Aciclovir Aciclovir GravesGraves EBVEBV VZVVZV HSVHSV

Pleconaril(VP 63843)Pleconaril(VP 63843) Experimental nos enterovírus Experimental nos enterovírus

ADEM- Encefalopatia ADEM- Encefalopatia Difusa AgudaDifusa Aguda

IntroduçãoIntrodução Desordem do SNC inflamatória Desordem do SNC inflamatória

imuno-mediadaimuno-mediada Afeta substância branca do cérebro e Afeta substância branca do cérebro e

medulamedula SinônimosSinônimos

Encefalomielite pós-infecciosaEncefalomielite pós-infecciosaEncefalomielite pós-vacinalEncefalomielite pós-vacinalEncefalomielite pós exantemaEncefalomielite pós exantema

EpidemiologiaEpidemiologia Incidência Incidência 0.4 a 0.8 per 100,0000.4 a 0.8 per 100,000 Idade média de 4 a 8 anosIdade média de 4 a 8 anos Entre 2 a 30 dias após infecção ou Entre 2 a 30 dias após infecção ou

vacinação(70 a 77%vacinação(70 a 77% Descrita pós-transplante de órgãosDescrita pós-transplante de órgãos Distribuição nos sexos controversas Distribuição nos sexos controversas Distribuição Sazonal:Distribuição Sazonal:

Inverno e primaveraInverno e primavera

Ocorrência sazonal de Ocorrência sazonal de meningite asséptica nos meningite asséptica nos Estados Unidos (1986-Estados Unidos (1986-

1994)1994)

MMWR Morb Mort Wkly Resp 1994;42:1-73. Citado por Irani DN. Neurol Clin 2008;26:635-655

Infecções ViriaisInfecções Viriais SarampoSarampo CMVCMV Rubéola Rubéola VaricelaVaricela CaxumbaCaxumba InfluenzaInfluenza ParainfluenzaParainfluenza Mononucleose Mononucleose

infecciosainfecciosa Hepatite A e CHepatite A e C HIVHIV DengueDengue Herpes VirusHerpes Virus

Agentes Não viraisAgentes Não virais Mycoplasma Mycoplasma

pneumoniae,pneumoniae, Borrelia Borrelia

burgdorferiburgdorferi, , LeptospiraLeptospira,, Beta-hemolíticoBeta-hemolítico StreptococcusStreptococcus Legionella pneumophila Salmonella typhi Leptospiroses Plasmodium falciparum Rickettsia rickettsii Borrelia burgdorferi

Vaccination forms Reported incidences of ADEMMeasles( Sarampo)  

  Live measles vaccine1–2/million[131] (compared to 20–30/million incidence of

measles virus–induced encephalitis)

Rabies (raiva)  

  Neural vaccine (Semple) 1/300–1/7,000[128]

  Duck embryo vaccine 1/25,000[3]

  Non-neural human diploid cell <1/75,000

Japanese B encephalitis  

 Inactivated mouse-brain derived

JEV 1993–1999 0.2/100,000 (Japan)[132]; 0/813,000 (USA)[132]

Smallpox(Variola)  

 New York City Board of Health

strain of vaccinia 2002–2004 3/665,000 [135] (reporting encephalitis or myelitis)

Diphtheria/pertussis/tetanus 0.9/100,000[131]

Hepatitis BEight cases of CNS inflammation within 10 weeks [133]Four

cases of partial myelitis within 3 months[134]

PatogeniaPatogenia Infiltração monocitáriaInfiltração monocitária Parainfecção por mimetismoParainfecção por mimetismo

Anticorpos quentesAnticorpos quentes Desmielinização em áreas perivenosas Desmielinização em áreas perivenosas Hiperemia e edema periventricular Hiperemia e edema periventricular

seguido de fibrose.seguido de fibrose. 9.5% teve posterior diagnóstico de 9.5% teve posterior diagnóstico de

Esclerose múltiplaEsclerose múltipla

Quadro ClínicoQuadro Clínico Leucoencefalite Hemorrágica aguda Leucoencefalite Hemorrágica aguda

(2%)(2%) Hemorragia rápida e progressiva com Hemorragia rápida e progressiva com

desmielinização de substancia brancadesmielinização de substancia branca Mielite Transversa agudaMielite Transversa aguda Início abrupto de sinais e sintomas Início abrupto de sinais e sintomas

neurológicos neurológicos Rápida evolução Rápida evolução

Quadro ClínicoQuadro Clínico Fase prodrômicaFase prodrômica

Febre(43-52%), cefaléia(45-58), mal-Febre(43-52%), cefaléia(45-58), mal-estar, mialgia, náusea, vômitosestar, mialgia, náusea, vômitos

Manifestações neurológicas, Manifestações neurológicas, dependentes da área acometidadependentes da área acometida

Diferente nas idadesDiferente nas idades Febre duradoura e cefaléias na infânciaFebre duradoura e cefaléias na infância Déficit sensório em adultosDéficit sensório em adultos

Farshid Noorbakhsh, MD, PhDa , 2008

Sinais Neurológicos Sinais Neurológicos Obnubilação e diminuição de Obnubilação e diminuição de

consciência(94%)consciência(94%) Comprometimento piramidal (60 to 95%)Comprometimento piramidal (60 to 95%) Hemiparesias (76%);Hemiparesias (76%); Meningismo (26%–31%), Meningismo (26%–31%), Ataxia (18 to 65%), Ataxia (18 to 65%), Paralisia de Nervos cranianos(22 to 45%), Paralisia de Nervos cranianos(22 to 45%), Diminuição visual, neurite óptica (7 to 23%),Diminuição visual, neurite óptica (7 to 23%), Convulsões(13 to 35%),Convulsões(13 to 35%), Envolvimento espinhal (24%)Envolvimento espinhal (24%) Comprometimento da fala(5 to 21%),Comprometimento da fala(5 to 21%),

Silvia Tenembaum, MD , 2007

Table 3 . Presenting symptoms of acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) and encephalitis

Symptom ADEM EncephalitisFever + +++

Meningismus ++ +++

Mental status changes +++ +++

Seizure ++ +++

Headache/vomiting ++ +++

Focal neurologic deficit +++ +++

Ataxia +++ ++

Vision changes ++ +

Cranial nerve palsy ++ ++

Sensory changes + +

Bowel/bladder dysfunction ++ +

Aphasia ++ ++

ExamesExames Hemograma inespecíficoHemograma inespecífico

Leucocitose >10,000/mm3 em 50%,Leucocitose >10,000/mm3 em 50%, VHS aumentado em 33%VHS aumentado em 33%

LíquorLíquor Contagem celular normal (63%),Contagem celular normal (63%), Leve leucocitose (100–200 cells/cm3)Leve leucocitose (100–200 cells/cm3) Modesta elevação de proteínas (16%)Modesta elevação de proteínas (16%) Pressão de saída, glicose, cultura de Pressão de saída, glicose, cultura de

bactéria, PCR para vírus (HSV e bactéria, PCR para vírus (HSV e enterovirus)enterovirus)

Table 4 . Lumbar puncture results

ADEM EncephalitisCell count

(lymphocytes)5–200 cells/high

power field (typically <100)

5–1000 cells/high power field (typically >100)

Protein 20–500 mg/dL (typically <100)

20–100 mg/dL (typically>20)

Glucose Normal Normal

Mary T. Silvia, MD,2005

ExamesExames TCTC

Baixa sensibilidadeBaixa sensibilidade Pode haver lesões de baixa Pode haver lesões de baixa

densidade, difusas ou esparsas na densidade, difusas ou esparsas na substancia branca (contraste);substancia branca (contraste);

Exames Exames RNM RNM

È imprescindível È imprescindível Lesões multifocais desmielinizantes em Lesões multifocais desmielinizantes em

massa brancamassa branca córtex e áreas do tálamo e gânglios da base, córtex e áreas do tálamo e gânglios da base, aspecto de mesmo tempo de evoluçãoaspecto de mesmo tempo de evolução

Lesões são tipicamente grande, múltiplas Lesões são tipicamente grande, múltiplas e assimétricase assimétricas

Diferenciação com Esclerose Múltipla Diferenciação com Esclerose Múltipla repetida a cada seis mesesrepetida a cada seis meses

TratamentoTratamento Metilprednisolona por 3-5 dias Metilprednisolona por 3-5 dias

20mg/kg20mg/kg Altera prognósticoAltera prognóstico

Imunoglobulina IVImunoglobulina IV Pode promover a remielinizaçãoPode promover a remielinização

PlasmaferesePlasmaferese ReincidênciaReincidência

EvoluçãoEvolução Exame neurológico normal (89%)Exame neurológico normal (89%) Hemiparesia (8%),Hemiparesia (8%), Epilepsia (6%), Epilepsia (6%), Diminuição da acuidade visual (6%),Diminuição da acuidade visual (6%), Déficit cognitivo (4%). Déficit cognitivo (4%).

Mary T. Silvia, MD,2005

Evolução Evolução Paciente fez uso de Aciclovir Paciente fez uso de Aciclovir Resolução completa de sintomas Resolução completa de sintomas

após uma semana, quando teve altaapós uma semana, quando teve alta Na visita de retornoNa visita de retorno

Sem queixasSem queixas

Referências Referências Bibliográficas Bibliográficas

Mary T. Silvia, Daniel J. LichtMary T. Silvia, Daniel J. Licht .Pediatric central .Pediatric central nervous system infections and inflammatory nervous system infections and inflammatory white matter disease. Pediatr Clin North Am. white matter disease. Pediatr Clin North Am. 2005;52:1107-262005;52:1107-26

Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 2nd ed., Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 2nd ed., Copyright © 2003 ElsevierAcute Disseminated Copyright © 2003 ElsevierAcute Disseminated EncephalomyelitisEncephalomyelitis

David N. Irani. aseptic meningitis and viral Myelitis. Neurol Clin 2008:26: 635–655

Daniel J. Bonthius, Bahri Karacay .Meningitis and encephalitis in children:  An update. Neurol Clin 2002;20:1013-38