paulo roberto margotto - ufpa
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Paulo Roberto Margotto
Prof. do Curso de Medicina da ESCS
Secretaria de Estado de Saúde do DF
Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências
da Saúde (FEPECS)
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Aspectos Gerais
Sangue do Cordão
• O valor médio da Hb é de 16,8g%, com
limite inferior de 13,5g%,
• Htc apresenta uma média de 52%, com
limite inferior de 40%.
• Estes valores diminuem progressivamente
até a 8ª à 12ª sem de vida, durante o período
de anemia fisiológica do lactente
(Hb: 11,4 + 0,9g%).
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Conceito
• Hb < 12g% no sangue venoso e
• Hb < 13g% no sangue capilar
nas 1ªs duas semanas de vida.
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Fatores que influência no valores hematológicos
Local de Coleta
• Hb capilar é de 2 a 3g% maior que a venosa
• Hct capilar é 3% maior que o do venoso;
Momento da ligadura dos vasos umbilicais
• Ligadura tardia: da Hb acima do normal;
Posição do RN após o parto
• RN de cesárea segurado, acima do nível
da placenta pode sangrar para ela.
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História Materna/Obstétrica
Pesquisar:
• Anemias em outros familiares;
• Episódios inexplicáveis de icterícia ou
colelitíase;
• Ingestão de drogas no final da gravidez;
• Hemorragias vaginais;
• Ocorrências de placentas prévias ou DPP;
• Tipo de parto;
normal ou traumático, único ou múltiplo;
• Condições de assistência ao parto
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Etiologia
Três grandes causas
• Hemorragia;
• Hemólise;
• Deficiência na produção de células vermelhas.
Atenção - Anemia intensa
• Nas 1 ªs 24 h, pensar em:
hemorragia ou hemólise por isoimunização e
• Após 24 horas:
hemorragias internas ou externas e
distúrbios hemolíticos não imunes.www.paulomargotto.com.br
Hemorragia Antes do Nascimento
Causas placentárias
• Placenta prévia,
• DPP,
• Rotura do seio marginal,
• Incisão de placenta durante a cesárea;
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Hemorragia Antes do Nascimento
Causas ligadas ao cordão
• Hematoma do cordão,
• Vasos aberrantes, inserção velamentosa
• Transfusão feto - materna: uso de fórceps ou manipulações obstétricas (versão externa da cabeça, retirada manual da placenta, compressão do fundo do útero)
• Amniocentese traumática.
• Transfusão feto-fetal: gestações gemelares monocoriônicas
• Doador anêmico/ receptor policitêmico;
• Diferença de Hb de sangue venoso> 5g%www.paulomargotto.com.br
Hemorragia Depois do Nascimento
• Hemorragia feto-placentária associada:
– circular de cordão apertada ou
– manutenção do RN em plano superior ao
da placenta antes de ligar o cordão em
cesariana
-Neomorto ou RN com sinais de hemorragia
aguda
– Hemorragia por ligadura inadequada do
cordão ou por inserção de cateter umbilical
– Rotura do cordão umbilical
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Hemorragia Depois do Nascimento
• Hemorragia interna
anemia nas 1ªs 24-72 h de vida, sem icterícia
• Intracraniana: RN abaixo de 1.500g Htc e mudanças abruptas nos sinais vitais
• Subaponeurótica: partos dificeis,
• RN de negros: edema pastoso desde a região frontal até a nuca
• Cefalohematoma gigante ou múltiplo
• Hemorragia adrenal
• Rotura do baço: parto traumático ou secundário a eritroblastose fetal
• Rotura do fígado (hemorragia subcapsular)
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Hemorragia Depois do Nascimento
• Distúrbios da coagulação:
– Deficiência dos fatores da coagulação,
– Trombocitopenias,
– CID
– Iatrogênica:
• Retirada de mais de 20% do volume
sangüíneo no período de 24-48 horas.
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• Anemias hemolíticas
• Redução da vida média das Hemácias, presença
de icterícia
• Incompatibilidade sangüínea materno-fetal
• Defeitos congênitos da hemácia
• Acidose prolongada ou recidivante (metabólica ou
respiratória)
• Medicamentos recebidos pela mãe ou pelo RN,
vitamina K3, sulfonamidas, penicilina
• Infecções congênitas: rubéola, citomegalia,
toxoplasmose, sífilis, malária,herpes, sepses,
doença de Chagas.
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Inibição da eritropoese
Pouco freqüente no período neonatal
• Síndrome de Diamond Blackfan - acentuada
diminuição dos elementos precursores das
hemácias,associadas a malformações físicas (baixa
estatura, anormalidades do polegar, fenda palatina,
cardiopatia congênita, deformidades oculares)
• Deficiência de Transcobalamina II
• Anemia megaloblástica associada a pancitopenia
e déficit de crescimento.
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Quadro Clínico e Laboratorial
• Hemorragia aguda (feto-materna, feto-
placentária,feto- fetaI)
– Doador: palidez intensa, respiração irregular e
do tipo gasping, mínima cianose que não
melhora com O2 pulsos periféricos fracos e
rápidos e PA baixa, ausência de edema e
esplenomegalia
queda nos níveis de Hb (normal nas 1ªs h horas),
anemia normocrômica, normocítica.
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Diagnóstico Diferencial
• Asfixia: pulso lento, pode haver apnéia,
cianose, palidez, melhora 02 e VM, Hb normal.
• Doença hemolítica: hepatoesplenomegalia,
icterícia, edema e aumento da PVC, CDireto( +)
• Hemorragia crônica (feto-materna, feto-
placentária)
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Diagnóstico Diferencial
• Hemorragia crônica (feto-materna, feto-placentária)
• Palidez intensa em desproporção ao grau de
sofrimento, às vezes, a PVC é normal,
• Hb baixa ao nascer, hemácias hipocrômicas e
microcíticas,
• Fe sérico baixo logo após o nascimento, presença
de hemácias fetais no sangue matemo.
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Tratamento
Rn severamente anêmico, deprimido,
sem hepato esplenomegalia:
• Manter as condições cardiorespiratórias
• Obter amostra da veia umbilical para Hb e
prova cruzada, se possível, medir PVC
• Sangue do grupo Rh -, plasma, albumina ou
SF 0,9%: devem estar disponíveis
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Tratamento
Injetar 20ml/kg de fluido disponível via cateter umbilical - observar resposta
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Boa Não Boa ou Fraca
Hemorragia ou
Hemorragia feto -
materna
Hemorragia Interna
secundária à injúria
10 – 20 ml/Kg de sangue fresco
Examinar placenta e cordão oubuscar sangue fetal no sangue materno
Tratamento
• Se sinais de ICC:
– Furosemide 1 mg/Kg EV antes da transfusão
• Na transfusão feto-fetal:
– RN doador com evidência de desc.respiratório;
– RN receptor pletórico – exsangüineo parcial
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Tratamento
Htc < 40%
• Doença cardíaca severa que leva à cianose ou
insuficiência cardíaca congestiva.
• Se O2> 35% no Hood
• Se em CPAP ou VM com MAP > 6 cm H2O.
• Enterocolite necrosante.
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•Tratamento
•Htc < 30%
• Se em O2 > 21 % sob qualquer forma
• Se em CPAP ou VM (com MAP < 6 cm H20)
• Se apnéia significante e bradicardia ( > 6 episódios
em 12 h ou 2 em 24 h, requerendo uso de VM na
vigência de doses terapêuticas de teofilina
• Se FC > 180 bpm ou FR > 80 irpm por 24 h
• Se ganho ponderal < 10g/dia por mais que 4 dias
com ingesta > 100cal/kg/dia
• Se submeter-se à cirurgia (considerar estabilidade
clínica do RN e natureza da intervenção cirúrgica)
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•Tratamento
•Htc < 25%
• Todos
• Não Transfundir
• Para repor perdas laboratoriais apenas se
ultrapassar 10% da volemia em 1 sem. no RN
< 1.000g, na 1ª sem
• Pelo simples motivo de que o Hct estar baixo
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Dose recomendada: 10-15ml/kg (em 2 h)
•Tratamento Profilático
• Ferroterapia
• Todos os RNPT a partir da 6ª sem e manter até
12-15 meses
• Em todos os outros casos que pode ter havido
expoliações férricas
• 24mg/kg/dia de Fe elementar por até 3-4 meses.
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Peso g (mg/Kg/dia Dose de Fe elementar
< 1000 g 4
1000 < 1500 g 3
1500 < 2000 g 2
• Anemia Fisiológica da Prematuridade
• Nos RNPT a queda da Hb e Htc nas 1ªs sem de
vida ocorre mais precocemente (Hb de 7 -10 mg%
entre a 3ª e a 7ª sem de vida)
• Nível mínimo de Hb será tanto mais baixo quanto
menor tiver sido o peso ao nascer nos lactentes
que nascem com 1.000 a 1.500g,
• Nível médio de Hb por volta de 2 meses é 9g%.
• Algumas crianças possam vir a ter sintomas.
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• Anemia Fisiológica da Prematuridade
• Etiologia
• Aumento rápido da massa corporal,
• Vida das hemácias diminuída (60-80 dias),
• Atraso no início da eritropoese
• Produção diminuida de eritropoetina no período
neonatal
• Baixa reserva de ferro
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• Anemia Fisiológica da Prematuridade
• RNPT se adapta à queda dos níveis de Hb,
graças à facilidade com que a molécula de 02 é
liberada da Hb - desvio gradual da curva de
dissociação da Hb para a direita)
• Os lactentes com esta tensão de 02 < 25mmHg
apresentam maiores níveis de eritropoetina e
freqüência cardíaca (tradução da melhor extração
de O2 )www.paulomargotto.com.br
TENSÃO DE OXIGENIO
FIGURA 4 - CURVAS DE DISSOCIAÇÃO DA OXI-
HEMOGLOBINA
EM DIFERENTES IDADES
GESTACIONAIS
FIGURA 3 - Curvas de dissociação de Hemoglobina em
RN a termo em diferentes idades pós-natais.
Delivoria- Papadopoulos M, Roncevic
NP.
Oski FA. Pediatr. Res. 1971: 5: 235-45
RN A TERMO NORMAL
• Fatores contribuintes nutricionais
• Ferro: a deficiência não parece ser importante
nos dois primeiros meses de vida, a não ser que
haja perda sangüínea perinatal ou iatrogênica
acentuada (cada g de Hb contém 0,34 g de ferro)
• Quando 5-10% do volume sangüíneo tiver sido
removido, repor com concentrado de hemácias.
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• Fatores contribuintes nutricionais
• Vitamina E: deficiente no pré-termo
• A deficiência está associada à anemia hemolítica,
• O Fe catalisa a oxidação dos lipídeos celulares
através da geração de radicais livres e, assim,
pode agravar a anemia hemolítica
• O Fe intercepta a absorção de vitamina E a partir
do intestino e assim, a suplementação de ferro
aumenta as necessidades de vitamina E.
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• Indicadores de Transfusão
•Não se basear apenas na Hb para transfundir.
• Clínica: sinais e sintomas inespecíficos
• Modificações na função cardiorespiratória,
• Perfusão e taxa metabólica (PVC 02< 25mmHg)
• Usamos: o cálculo do oxigênio disponível
• < 7 ml de 02/100ml de sangue nos RN < 32sem
na maioria das vezes está associado a sinais e
sintomas de anemia.
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ESTUDO RANDOMIZADO DE PROTOCOLOS
LIBERAIS VERSUS RESTRITOS PARA
TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS EM RN PRÉ-TERMOS
Bell EF et al
Pediatrics 2005 115 (6): 1685 - 1691
VIRGINIA LIRA - R3 NEONATOLOGIA
DRA ALBANEYDE - PRECEPTORA
MÉTODOS
• Pacientes (n= 100)
– 500 a 1300 g• Excluídos: Dça Hemolítica, ICC/ PCA,
cromossomopatias, cirurgicos*, moribundos, pais que não aceitavam tranfusão, > 2 transfusões antes de serem incluídos no estudo, Rn selecionados para outros estudos
• Grupos de Peso
– 500 – 750 g
– 751 – 1000 g
– 1001 – 1300 g
Fases Grupo
Liberal
Grupo
Restrito
Coletas
Htc
1. VM 46 % 34 % Diária
2. CPAP
ou O2
38 % 28 % 3 x / sem
3. Ar amb 30 % 22 % 2 x / sem
Níveis de Hematócritos limítrofes para
indicação de transfusão sanguínea de
acordo com suporte ventilatório
• Grupo Restrito
– incidência de Hemo IV (p 0.054) e Leucomalácia (0.115)
– + eventos cerebrais (p 0,012)
– + frequência apnéia (p 0.004)
– + apnéia com necessidade de estímulo (p 0.002) ou VPP (p 0.07)
• Após tranfusão
– Grupo restrito episódios apnéia (p 0.003)
RESULTADOS
• lesões cerebrais severas no grupo
restrito (p=0,012)
• O2 cérebro = Fluxo sanguíneo
Cerebral = lesão cerebral
• Prognóstico (função cerebral)?
• Uso protocolos restritos pode levar a
danos ao RNPT e deve ser avaliado
criteriosamente
DISCUSSÃO
• Uso de Eritropoietina Recombinante Humana
• Aumento da contagem de reticulócitos (em 1sem),
• Estabilização ou aumento dos níveis de Htc (2 a 3
sem)
• Aumento do consumo de Fe e redução da
transfusão de concentrado de hemácias,
• Causa desvio da curva de dissociação da Hb para
a direita (aumenta o 2,3-DPG),
• Diminuição da incidência de ECN
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• Uso de Eritropoietina Recombinante Humana
• Dose recomendada
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Dose: 400 a 800UI/kg/sem (3x/semana), SC
na 1ª sem de vida,
por 6 sem ou até a IGPc de 36 sem
• Uso de Eritropoietina Recombinante Humana
• Dose recomendada
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Há muitas dúvidas quanto a sua indicação,
dose, intervalo e a duração apropriada
do tratamento.
Em 31 % dos RN < 800g que receberam
eritropoetina nas primeiras 72 h de vida
morte súbita, hipertensão, infarto intestinal e
infecções.
• Uso de Eritropoietina Recombinante Humana
• Recomenda-se ainda:
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• Aumentar a oferta protéica: 3,1 - 3,5 g/kg/d
• Ferro na dose de 3 a 15mg/kg/d.
(dosar ferro sérico)
•16mg/kg/dia não foi mais eficiente que 8mg/kg/d
• Uso de Eritropoietina Recombinante Humana
• Há evidências preliminares:
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• Do uso da eritropoetina por via oral
(600 U/kg/sem em 3 dias na semana)
• O leite humano contém substancial
quantidade de eritropoetina recombinante que
acelera a eritropoiese nos RN prematuros
• Lembrar sempre dos riscos das transfusões !!!
O risco da transfusão demanda cuidadosa razão da transfusão.
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Exame Físico
HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Reticulócito Alto
Ou Normal Coombs direto
Isoimunização RH – ABO
(CD pode ser negativo)
Outros grupos
Fazer; TS da mãe
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Exame Físico HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Reticulócito Alto
Ou Normal
Anemia normocítica e normocrômica
Com ictericia e
hepatoesplenomegalia
Infecções bacterianasVirais congênitas: Rubéola, Coxsackies b
Herpes simples, CMVOutras: Sifilis congênita, Toxoplasmose e
Chagas congênito
Def. de HematopoeseAnemia hipoplásica
congênita Sind. de Black -Diamond
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Exame Físico HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Reticulócito Alto
Ou Normal
Anemia normocítica e
normocrômica
Com ictericia e hepatoesplenomegalia
Outras:Galactosemia
Distúrbios respiratóriosOsteopetroseLeucemia, etc.
EritroenzimopatiasG-6-Pd-piruvatoquinase
2-3-Difosfogliceromutase, etc.
Dosar atividade enzimática
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Exame Físico HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Anemia microcítica e hipocrômica
Transfusão crônica
Feto-materna; feto fetal
Fazer pesquisa de
Eritrócitos fetais em sangue materno
(Kleihauer)
Reticulócitos muitos baixo
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Exame Físico HC, com reticulócitos, TS e Coombs
Sem Ictericia/Sem hepatoesplenomegalia
Considerar: hemorragia agudaCausas: acidentes obstétricos, rutura do cordão umbilical, rutura dos vasos, anomalias de cordão
Rutura de inserções vilamentosas do cordão,Rutura dos vasos placentários, Placenta prévia,
Incisão da placenta (cesárea), varizes, aneurismas, hemorragia feto materna (Kleihauer):
Hemorragia feto fetal, hemorragia interna, intracraniana, cefalohematoma gigante, hematoma
retroperitoneal, rutura hepatica, esplenica Supra renal
Alterações Hemodinânicas em RN Prematuros Anêmicos: Estamos permitindo os hematócritos baixos demais ?
Autor (s): Virgínia Lira, Mauro Bacas
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM RECÉM NASCIDO COM APNÉIA DA PREMATURIDADE
Autor (s): Weastkamp E, Soditt V, Adrian S, Bohnhorst B, Groneck P, Poets CF
O Efeito da Eritropoetina Humana Recombinante no Tratamento da Anemia da Prematuridade.
Autor (s): HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL Unidade de Neonatologia Dr. Paulo Roberto Margotto Chefe da Unidade de Neonatologia Residência Preceptores: Dra. e Coordenador da Ana Lúcia N. Moreira Dra. Márcia Pimentell Dra. Maria Alves S. Santos Dr
Consulte:
“ Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como uma
oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência libertadora da beleza do reino do espírito, para seu
próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro trabalho
pertencer”
(Albert Einstein)“O conhecimento amplia a vida. Conhecer é viver uma realidade que a ignorância
Impede de desfrutar”
Com esse tanto de slide,com certeza já tem alguém assim
Margotto, PR - ESCS
MUITO OBRIGADO
Margotto, PR - ESCS
Agradeço à Dra. Marta David Rocha pela elaboração dos slides