Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruíz de Zárate Ruíz”

Santa Clara

Título: Caso clinico Crioglobulinemia

Autores:

Katherine Andrea Rivera Contreras*Carlos Alberto Merelli **

Angia Dominguez***

Tutora:Dra. Matha Perez de Alejo ****

Asesor:Dr. Jose Fransisco Martinez Delgado *****

*Estudiante de Quinto Año de Medicina**Estudiante de Cuarto Año de Medicina***Estudiante de Cuarto Año de Medicina

****Especialista en 2° Medicina Interna . Profesor Auxiliar.*****Especialista en 2° Medicina Interna . Profesor Titular.

Año 2008“Año 50 de la Revolución”

INTRODUCCIÓN

Síndrome de Crioglobulinemia Mixta

Se caracteriza por una vasculitis sistémica que afecta fundamentalmente pequeños vasos y a veces vasos medianos, los cuales son dañados por el depósito de complejos inmunes en sus paredes con la activación de la cascada del complemento”

Crioglobulinemia se refiere a la presencia en el suero de inmunoglobulina simples o mixtas las cuales precipitan a temperaturas inferiores a 37 º C y se redisuelven al exponerse a altas temperaturas.El síndrome característico de la Criogobulinemia Mixta Esencial fue descrito por primera vez en 1966, se identifica por una vasculitis sistémica que afecta frecuentemente vasos pequeños pero a veces vasos grandes, los cuales son dañados por el depósito de complejos inmune en sus paredes con la activación de la cascada del complemento. Las características clínicas de este síndrome son astenia, artralgia y púrpura cutánea.La Críoglobulinemia Mixta se llamó esencial porque no tiene causa conocida.En la Crioglobulinemia Mixta no Esencial sus causas son:

1. Artritis Remautoidea2. Síndrome de Sjogren3. Behcet4. Lupus Eritematoso Sistémico5. Enfermedad Linfoproliferativa6. Enfermedades Hepáticas7. Enfermedades Renales8. Infecciones: Hepatitis C SIDA9. Vasculitis de Kawasaki y Urticaria por frío.

En el presente trabajo nos referirnos a la paciente M.I.S.N. la cual presenta Lesiones Vasculiticas Ulceradas con crioglobulinas positivas lo que en nuestro medio hospitalario es poco frecuente ya que se ve en 5 casos de 120 pacientes con LES diagnosticados

CASO CLINICO Paciente M.I.S.N. femenina HC: 134922 de 50 años de edad con antecedentes de padecer Estrabismo desde pequeña por lo que usaba espejuelos, catarros y cuadros de bronquitis desde su infancia, enfermedades eruptivas (Paperas). A los 21 años se le diagnosticó Enfermedad de Hansen, se le aplicó una inyección mensual de Daxone, por un año aproximadamente y luego las pruebas le dio baciloscopía negativa.A los 40 años fue vista por Dermatología realizándose Biopsia de piel nº 716/96 con el diagnostico de Lupus Eritematoso Subagudo, en esa época presentó sepsis a repetición ginecológica y respiratoria, además refirió edema facial con enrojecimiento alrededor de los labios y nariz, así como dolor y aumento de volumen de rodilla izquierda y ambas muñecas, (Poliartralfias, Artritis) se decide con estos datos remitir para estudio y valorar biopsia de piel y músculo. En Noviembre del 2006 fue operada de Cataratas ojo izquierdo, quedando pendiente la intervención del ojo derecho. Ha sido tratada con Cloroquina en 6/1990 se suspendió la misma para realizar fondo de ojo (después de 5 meses sin tomarla) 8/1990 fue valorada por reumatología donde se le describió Eritema Malar.Se casó a los 15 años y tuvo el 1º embarazo a los 16 años. Ha tenido 4 embarazos el primero y su parto fueron normales (1972), segundo embarazo fue normal con ruptura de bolsa a los 6 meses y falleció el niño de 2 meses con Diagnóstico de Meningitis.El tercer embarazó en el año 1998 con parto normal. El cuarto embarazó normal en el año 2000 con parto por cesárea por demora en la dinámica de parto. Tuvo 3 episodios de sangramiento que se le practicó curetajes. Nunca fue transfundida. Nunca uso tabletas anticonceptivas. Usaba DIU. Se le realizó una laparoscopía con el diagnostico de Metroanexitis. Antes de los 36 años había tenido 2 cuadros de hepatitis en los cuales se puso amarilla, orinaba oscuro y defecaba blanco, Tiene biopsia de piel 2787/96 con diagnostico de Lupus Eritematoso Subagudo en piel de la mejilla. En 1994 ingreso en el hospital del Santo (Encrucijada), por fiebre, faringitis, dolor abdominal, al examen físico se le detectó Esplenomegalia, se planteó Mononucleosis Infecciosa por lo que recibía inyecciones. Alrededor de los 20 años presentó una Hepatitis que comenzó con dolor abdominal, itero, acolia, coluria (con 4 cruces), hizo reposo durante 6 meses. Dos años después tuvo otro cuadro de Hepatitis que duró 2 meses. Trabajaba en el campo cuando tuvo accidente con fuego, luego de los cual refiere que comenzó con Lesiones en ala de mariposa, en el año 1993/1994. Además refiere que al exponerse al sol le daba enrojecimiento y ardor en la piel. Niega Aftas Orales, refiere caída del cabello. No convulsiones, no problemas Psiquiátricos.Ha presentado cólicos nefríticos, con hematuria en los análisis de orina. En la esterilización quirúrgica después de la cesárea hizo un Fallo Renal Agudo, con Hipotensión, que mejoró con un golpe de agua, se quedo en observación.En el 2006 se PE visuales normales. Hace 3 meses comenzó con dolor en rodillas, Lesiones Petequiales Vasculíticas en miembros inferiores, brazos y cara se trató con Prednisona.Tiene Biopsia nº 374/08 de piel de las lesiones (en el ingreso actual 21/02/2008) en sala se constata Eritema Malar, lesiones Eritemato Violaceas en miembros inferiores, tipo purpuritas, aumento de volumen en articulación de rodilla izquierda con calor a ese nivel.

Ulceras en miembros inferiores profundas 3 en MI izquierdo de aproximadamente 1 a 3cm de diámetro de fondo sucio algo necrótico. Dedos de las manos 3 y 4 con tendencia al cuello de cisne.

COMPLEMENTARIOS 4 enero 2008 Creatinina: 52 mmol/lGlicemia: 11,8 mmol/l I.C.C. 0,031Rx Torax con reforzamiento pleura diafragmatico derecho, no lesiones en parenquima pulmonar.I.C.T. Normal Hto: 0,48Leucocitos: 11,9 x 109 P: 76 L: 22 Eo: 0,2

3 enero 2008 Glicemia 4,7 mmol/lTGP: 46,8 U/IColesterol: 7,27mmol/l Triglicéridos: 2,55mmol/lVLDL: 1,16Factor Reumatoideo: positivo PCR: 0,1Células LE: positivoUrocultivo: Citrobacter SP.Proteinuria 24 Hrs: 0,21 g.Conteo de Addis: P:0,18 Leuco: 1200 H: 3600 C: 0

17 enero 2008 Proteinuria 24 Hrs: 0,28 g.Glicemia 7,8 mmol/l

23 enero 2008 Hb: 12,6mg/lHto: 0,48Eritrosedimentación: 13mm/hTiempo Sangramiento: 1”Tiempo Coagulación: 9”Conteo de Plaquetas: 165 x 109

Tiempo de Protombina C: 14” P: 14”TPT Kaolin P: 25” C: 25”

24 enero 2008Glicemia 12,2 mmol/lCreatinina: 66 mmol/lTGP: 64 U/I TGO: 44,7 U/IAcido Úrico: 369 mmol/lRx Senos Perinasales: Transparencia normal Anticoagulante Lúpico: negativo

29 enero 2008Urea: 7 mmol/lTGP: 84,4 U/ITGO: 89,9 U/IFAL: 78 U/I GGTP: 75 U/ICPK: 373 mmol/lBusqueda de acaro ; positivoLeucograma: 11,1 x 109

P:76 L:22 Eo:0,02 Conteo de plaquetas 175 x 109

US Renal: Litiasis de 12 mm polo superior Riñón izquierdo, Vesícula y Páncreas normales.

22 enero 2008Rx Tórax: Ateromatosis del botón aortico, no lesiones parénquima pulmonar.ICT: normal.

28 enero 2008Crioglobulinas: POSITIVAS al 2 dia (altamente positiva con floculacion marcada) Pendiente EMG y RCN.

DISCUSIÓN

En el presente trabajo nos referirnos a la paciente M.I.S.N. la cual presenta Lesiones Vasculiticas Ulceradas con crioglobulinas positivas lo que en nuestro medio hospitalario es poco frecuente ya que en nuestro servicio de medicina interna hemos tenido no mas de 5 casos de 120 pacientes con LES diagnosticados. El grupo italiano para el estudio de la crioglobulinemia ha propuesto criterios serológicos y patológicos para el diagnostico de los pacientes con crioglobulinemia mixta.Principales Manifestaciones clínicas: Púrpura Artralgia =) Triada Clínica (reportada en la mayoría de los pacientes y en nuestro caso.)Astenia

Alteraciones hepáticas Alteraciones renales como se observa en nuestro paciente.Neuropatía PeriféricaVasculitis Generalizada, observada en el caso expuesto.

Las Lesiones Vasculiticas de la piel como se ve en las figuras expuestas, y otros organos son la consecuencia del deposito en los vasos de complejos inmunes circulantes y complemento.Generalmente no hay relación entre la severidad de las manifestaciones vasculiticas y el nivel sérico de crioglobulina o complemento.Los pacientes con crioglobulinemoa pueden desarrollar alteraciones linfoproliferativas malignas de las celulas B, esto ocurre generalmente muchos años después del diagnostico. En una serie de 131 pacientes con crioglobulinemia mixta, 10 desarrollaron un linfoma de celulas B después de un periodo promedio de 8,8 años de seguimiento.La enfermedad también puede complicarse con carcinoma Hepatocelular o Cáncer de Tiroides pero menos frecuentemente. El 50% de lo pacientes con Crioglobulinemia Mixta se comporta como una enfermedad lentamente progresiva. Un 1/3 de los pacientes muestran un curso clínica severo o moderado con mal pronostico por daño hepático o renal.

Síntomas Cutáneos: Púrpura es la manifestación clínica más común (90%). Las lesiones vasculíticas

comienzan en las piernas, se pueden complicar con ulceras en un 10% en el diagnostico. como las que se pueden apreciar en las fotos tomadas de la paciente col las lesiones vasculítica ulceradas.

Hiperpigmentación de la piel de las piernas después de repetidos episodios de púrpuras. (es típico)

Fenómeno de Raynaud con o sin gangrena digital se observa en un tercio de los pacientes.

Vasculítis difusa (es rara). Definida como afectación de la piel y de dos o mas órganos viscerales (riñón, intestino, pulmón y SNC.) Como en este caso.

Manifestaciones Reumatológicas:

Poliartralgias , Mialgias, Artritis. Como las que presento nuestra paciente cuando refiere dolores articulares y aumento de volumen de rodilla izquierda y ambas muñecas. Neuropatía periferica afectación senso motora de nervios.

Vasculitis de la vasa nervosum ha sido propuesta como mecanismo patogénico así como el daño nervioso autoinmune directo. Mas de 60% Neuropatías que afectan las piernas con parestesias dolores y debilidad muscular.El curso clínico de la neuropatía es progresiva a pesar de la no progresión de la crioglobulinemia mixta (y no se beneficia con la administración de interferón ni tratamiento esteriodeo).Manifestaciones renales son evidentes en el 20º 30 % de los pacientes con crioglobulinemia mixta es la mayor causa de morbilidad. En nuestro caso la paciente presento Fallo Renal Agudo en el año 2000 después de su cesárea. En la literatura encontramos que, la nefropatía crioglobulinémica es ahora considerada una entidad clinico patologica especifica.Las caracteristicas distintivas son:1. Proteinuria.2. Incremento de la Creatinina Serica.3. Fallo Renal Progresivo.4. Biopsia Renal con una Glomerulonefritis membrana proliferativa (MPGN)

Fig. 1: Lesiones Vasculíticas Ulceradas.

Fig. 2: Lesiones Vasculíticas Ulceradas.

Fig. 3: Lesiones Vasculíticas Ulceradas.

Fig. 4: Lesiones Vasculíticas Ulceradas.

BIBLIOBRAFÍA:

1. García-Carrasco M, Cryoglobulinemia in systemic lupus erythematosus: prevalence and clinical characteristics in a series of 122 patients. [Journal Article]Semin Arthritis Rheum 2001 Apr; 30(5):366-73.

2. Mixed Cryoglobulinemia in HIV-1 Infection. The role of HIV-1Annals Med 1999 - No 7

3. Seminars in Arthrtis and Reumatism 2004(33):355-374

4. Hematology 2005(1):368

5. NEJM 2005 (325): 25 2627

6. Journal of Virology 2005(79):8079-8089

7. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 467 - 470