CASO CLÍNICOEDUARDO SANTIAGO FRANCISCO MIÑANO URBINA

HISTORIA CLÍNICA

ESTOMATOLÓGICA NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA: - A

PACIENTE: V.C.LL.

FECHA DE APERTURA: 16/06/2015

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN:

GRUPO RH: Orh+.

EDAD: 68 AÑOS.

SEXO: FEMENINO.

LUGAR DE NACIMIENTO: OTUZCO.

ESTADO CIVIL: SOLTERA.

OCUPACIÓN: AMA DE CASA.

RELIGIÓN: CATÓLICA.

2. MOTIVO DE CONSULTA: “QUIERO MI PROTESIS”.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

4. ANTECEDENTES:

PERSONALES:

SISTEMICOS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

ESTOMATOLOGICOS: EXODONCIAS MULTIPLES, USO DE PPR.

FAMACOLOGICOS: CAPTOPRIL 25 MG.

FAMILIARES: ANTECEDENTES DE NEUMONIA, PROBLEMAS CARDÍACOS.

ESTADO FÍSICO

(ASA II)

EXAMEN CLÍNICO

1. GENERAL:

FUNCIONES BIOLOGICAS AL INGRESO:

ORINA: 3 VECES AL DÍA.

DEPOSICIÓN: 2 VECES AL DÍA.

SED: 1.5 L. AGUA AL DÍA.

SUEÑO: 6 HORAS AL DÍA.

APETITO: 3 VECES AL DÍA.

FUNCIONES VITALES AL INGRESO:

P.A.: 120/80 mmHg.

PILSO: 72 PULSACIONES POR MINUTO.

F.R.: 18 RESPIRACIONES POR MINUTO.

T°: 36.5 C°.

2. REGIONAL:

I. EXAMEN EXTRAORAL:

1) FASCIES: NO CARACTERISTICA.

2) CUERLLO: SIMETRICO, TAMAÑO NORMAL, SIN

ALTERACIONES APARENTES.

3) ATM: SIMETRIA, AUSENCIA DE DOLOR.

LATERAL DERECHA

II. EXAMEN INTRAORAL:

1) HIGIENE: MALA.

2) MUCOSA: COLOR ROSA CORAL, DE TEXTURA LISA, SIN ALTERACIONES APARENTES.

CARRILLOS: DE TEXTURA LISA, SIN ALTERACIONES APARENTES.

SURCO VESTIBULAR: SUPERFICIALES EN INFERIOR.

MUSOCA DE PISO DE BOCA: COLOR ROSADO, SIN ALTERACIONES.

3) FRENILLOS: FRENILLO INFERIOR Y SUPERIOR CORTO Y MEDIO, RESPECTIVAMENTE.

4) PALADAR DURO: COLOR ROSA CORAL, AUSENCIA DE LESIONES.

5) PALADAR BLANDO: FUNCION NORMAKL, SIN ALTERACIONES.

6) OROFARINGE: COLOR NORMAL, SIN ALTERACIONES.

7) REBORDE ALVEOLARES: SUPERIOR E INFERIOR DISCONTINUOS.

8) GINGIVA:COLOR ROSA CORAL, TEXTURA LISA.

9) DIENTES: 06 PIEZAS.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

EDENTULO PARCIAL.

SURCO VESTIBULAR CORTO.

CARIES DENTAL.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES

LATERAL DERECHA DE FRENTE LATERAL IZQUIERDA

FOTOGRAFÍAS INTRAORALES

EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA COMPLETO

TIEMPO DE SANGRÍA Y TIEMPO DE COAGULACIÓN

GLUCOSA - COLESTEROL -TRIGLICERIDOS

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

DIAGNOSTICO (CIE 10)

GENERAL:

HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA.

ESTOMATOLÓGICO:

(K081) PERDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTES , EXTRACCIÓN OENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL.

(K069) OTROS TRASTORNOS ESPECIFICOS DE LA ENCIA Y DE LA ZONAEDENTULA.

(K089) TRASTORNO DE LOS DIENTES Y DE SUS ESTRUCTURAS DE SOSTEN,NO ESPECIFICADO.

(K082) ATROFIA DE REBORDE ALVEOLAR DESDENTADO.

(K020) CARIES LIMITADA AL ESMALTE.

(K021) CARIES DE LA DENTINA.

PLAN DE TRATAMIENTO

FASE HIGIÉNICA (FISIOTERAPIA, EDUCACIÓN, MOTIVACIÓN ALPACIENTE)

VESTIBULOPLASTIA.

MANTENIMIENTO Y CONTROL.

VESTIBULOPLASTIA

Es uno DE LOS VARIOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DISEÑADOS PARA AUMENTAR LA ALTURA DEL REBORDE ALVEOLAR, AL DESINSERTAR LOS MÚSCULOS Y LLEVARLOS JUNTO CON LA MUCOSA, EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, A UNA POSICIÓN MÁS BAJA EN EL MAXILAR INFERIOR O MÁS ALTA EN EL SUPERIOR.

HAY VARIOS GRADOS, BASTANDO EN OCASIONES CON UNA PROFUNDIZACIÓN EN EL SEGMENTO ANTERIOR O POSTERIOR, O CON UNA PLASTIA VESTIBULAR; EN OTRAS HABRÁ QUE COMPLETAR CON EL DESCENSO DEL SUELO BUCAL, Y OTRAS, SI EL REBORDE ALVEOLAR

SUFRE GRAN REABSORCIÓN, SERÁN NECESARIAS LAS PLASTIAS DE AUMENTO.

PRONÓSTICO

FAVORABLE.

DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO

PREPARACIÓN DEL CAMPO OPERATORIO.

ASEPSIA (ENDOBUCAL- EXOBUCAL):

SE INDICARÁ AL PACIENTE QUE REALICE UN ENJUAGUE BUCAL CONCLORHEXIDINA AL 0.12%

SE APLICARÁ YODOPOVIDONA AL 10% EN LA PARTE EXTERNA DE LACAVIDAD ORAL ( DESDE LABIOS EN FORMA CIRCULAR POR LOA TEJIDOSCIRCUNDANTES SIGUIENDO DE MANERA HORARIA LAS AGUJAS DEL RELOJ).

COLOCACIÓN DEL CAMPO OPERATORIO.

SECAMOS LA ZONA ANESTESIAR.

APLICACIÓN DE LA ANESTESIA:

ANESTESIA TÓPICA: BENZOCAINA AL 20%.

ANESTESIA LOCAL: SE PUEDE ALTERNAR A LA LIDOCAÍNA AL 2% CONEPINEFRINA Y MEPIVACAINA 3% SIN VASOCONSTRICTOR .

ANESTESIA INFILTRATIVA

JERINGA CÁRPULE, AGUJA CORTA, CARTUCHOS DE ANESTESIADENTAL YA MENCIONADA.

TENEMOS DOS TECNICAS QUIRURGICAS:

VESTIBULOPLASTIA SUBMUCOSA DE OBWEGESER

ES UNA TÉCNICA QUE PROPONE DISOCIAR LAS INSERCIONESMUSCULARES POR TUNELIZACIÓN SUBMUCOSA Y EXIGE UNA SUPERFICIEMUCOSA SUFICIENTE, CAPAZ DE ESTIRARSE SIN CREAR TENSIONES Y DE

FIJARSE AL FONDO DEL VESTÍBULO.

EN EL MAXILAR INFERIOR, SE REALIZARÁN 3 INCISIONES VERTICALES (UNAMEDIANA Y OTRAS DOS A NIVEL DE LOS MENTONIANOS) Y PORTUNELIZACIÓN SUBMUCOSA, CON BISTURÍ Y TIJERAS SE PRACTICA LA

DISECCIÓN DE LA SUBMUCOSA Y LA DESINSERCIÓN DE LOS MÚSCULOS(QUE SE EXTIRPARÁN EN PARTE, O SE LLEVARÁN AL FONDO VESTIBULAR).

LA MUCOSA DESPEGADA, SE APLICA SOBRE LA SUPERFICIE

OSTEOPERIÓSTICA MANTENIÉNDOSE CON PUNTOS EN UTRANSFIXIVOSTRANSFIXIANTES. EN EL MAXILAR SUPERIOR, ES SUFICIENTEUNA INCISIÓN EN LA LÍNEA MEDIA. EL RESTO ES IGUAL QUE EL ANTERIOR.

VESTIBULOPLASTIA CON EPITELIZACIÓNSECUNDARIA

EL PROCEDIMIENTO IMPLICA EL USO DE UN COLGAJO DEREPOSICIÓN APICAL QUE SE SUTURA AL PERIOSTIO DEL REBORDEALVEOLAR A PROFUNDIDAD VESTIBULAR PREDETERMINADA. ELTEJIDO EXPUESTO DEL LABIO CICATRIZA POR GRANULACIÓN YSEGUNDA INTENCIÓN.

ES LA TÉCNICA DE ELECCIÓN PARA AQUELLOS PACIENTES QUETENGAN UN RECUBRIMIENTO MUCOSO DE BUENA CALIDADDISPONIBLE SIN ALTURA SUFICIENTE.

INDICACIONES POST CIRUGÍA

REPOSO POR 24 HORAS.

NO EXPONERSE AL CALOR.

NO EJERCER ESFUERZO FÍSICO.

NO INGERIR BEBIDAS ALCOHÓLICAS.

NO FUMAR.

MANTENER BUENA HIGIENE BUCAL.

DIETA BLANDA Y LIQUIDA POR 48 HORAS.

NO INGERIR BEBIDAS CALIENTES.

REALIZACIÓN DE ENJUAGATORIOS SUAVES DE LA CAVIDAD BUCALCON UN ANTISÉPTICO DE PREFERENCIA QUE CONTENGACLORHEXIDINA.

FARMACOTERAPIA

IBUPROFENO DE 400 MG CADA 8 HORAS POR 1 DIA.

PARACETAMOL DE 500 MG CADA 8 HORAS POR 2 DÍAS MAS.