caso clinico cirrosis final

Prácticas en Nutrición Clínica: Caso Clínico Cirrosis

Asesora: Alejandra García Quiroz, MND, NC. ED.Nutrióloga Clínica y Educadora en Diabetes

Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de Salud Pública y Nutrición

García Castillo Belinda CyndirellaMartínez Cerda Brenda Maricruz

Hospital General de Zona No. 67 del IMSS

Caso Clínico Cirrosis

Ficha de identificación

• Paciente masculino 56 años de edad

• Casado• Escolaridad

primaria• Ocupación

plomero eléctrico

• Residente en Colonia Pueblo Nuevo, Apodaca, N.L

APNP

• Etilismo crónico a razón de 7.5 litros por día

APP

• DM tipo 2 e HTA de hace 4 años de evolución

• Cirrosis hepática Child B por alcohol desde hace 3-4 meses

• Hipotiroidismo

PA. Paciente de 56 años es referido de consulta para valoración por gastroenterología, hace 4 meses inicia su padecimiento: hiporexia, pérdida de peso no cuantificada, ascitis recidivante, se le han realizado 6 paracentesis. En sus últimos exámenes de laboratorio presenta FAlcalina de 1,113 U/L por lo que es ingresado a piso.

Dx. Médico. Cirrosis hepática Child B por alcohol; Probable Tumor hepático; Probable Síndrome Hepatorrenal.

Fisiopatología De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), la

cirrosis hepática se define como un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversión de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal como consecuencia de un gran número de padecimientos inflamatorios crónicos que afectan al hígado.

Guía de Práctica Clínica del IMSS para El Diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia Hepática Crónica. Recuperada de: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

Signos y síntomas

Fatiga Pérdida de peso

Disminución de la

resistencia inmunitaria

IctericiaTrastornos

gastrointestinales

Causas: Alcoholismo y Hepatitis CScott- Stomp Sylvia (2005). Nutrición, diagnóstico y tratamiento (5ta edición). Mc Graw Hill Interamericana.

La cirrosis es una enfermedad con uso acelerado de los combustibles alternativos, como las grasas, ya que las reservas hepáticas de glucógeno tienden a estar agotadas después del ayuno nocturno. Casi la mitad de las kilocalorías debe consumirse en forma de hidratos de carbono para minimizar el uso de las reservas adiposas o el uso de proteínas para obtener energía.

Scott- Stomp Sylvia (2005). Nutrición, diagnóstico y tratamiento (5ta edición). Mc Graw Hill Interamericana.

Aumento en las concentraciones plasmáticas de

aminoácidos aromáticos

Proteólisis muscular

rápida

Disminución de la síntesis de proteínas

Reducción de la

eliminación hepática


El nivel de aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) disminuyen. Este desequilibrio en la proporción de aminoácidos de cadena ramificada y aminoácidos aromáticos parece ser un factor etiológico para la encefalopatía hepática; cuando los aminoácidos aromáticos se elevan, se limita la captación cerebral de aminoácidos de cadena ramificada.


Cambios Metabólicos en pacientes con Enfermedad Hepática Crónica

Cambios en gasto metabolico- La mayoría son normometabolicos- Hipermetabolismo en un tercio de los pacientes

Alteraciones del metabolismo de glucosa- Disminución de los depósitos de glucógeno- Hiperinsulinemia- Disminución de la oxidación de glucosa- Intolerancia a la glucosa- Diabetes MellitusAlteraciones en el metabolismo de las proteínas- Aumento del catabolismo proteico- Gluconeogénesis aumentada a partir de aminoácidosAlteraciones del metabolismo lipídico- Aumento de la oxidación lipídica- Deficiencia de ácidos grasos esenciales

Rivera Pineda Nohemí Alejandra (2010). Nutrición para el paciente hospitalizado: Guía para los profesionales de la nutrición clínica. México, Trillas.

Alteraciones de nutrimentos en Encefalopatía Hepática

Aumento de sodio y líquidos

Retención de líquido

Disminución de proteínas Crecimiento abdominal (ascitis) por descenso de la producción de albumina

Disminución de magnesio, niacina, tiamina

Alucinaciones, delirio, beri beri, pelagra

Disminución de vitaminas del complejo B, hierro y proteína

Glositis, anemia

Reducción de tiamina Amnesia, confabulación

Disminución de niacina Pérdida de memoria

Disminución de folato Degeneración de la médula espinal

Reducción de vitamina K Debilidad muscular

Disminución de magnesio Ansiedad intensa, irritabilidad, confusión, convulsiones, temblor

Disminución de zinc Agudeza gustativa atenuada, alteración de la cicatrización de heridas


Primer monitoreo: 19 de febrero de 2013

Antropométricos

• Talla 166 cm• Complexión grande• Peso actual 54 kg• Peso seco 52 kg • Peso habitual 80 kg• Peso Ideal 69.4 kg• IMC 18.8 kg/m2 Dx.

Normal• CB 22 cm (<5°)• PcT 10 mm Dx.

Masa grasa promedio

• CMB: 188.6 mm (<5ºP)

• AMB: 18.32 cm2 (<5ºP)

Bioquímicos• Glucosa:

105mg/dL ( )• Urea: 132.7

mg/dL ( ) Creatinina: 2.97 mg/dL ( )

• Albumina de 2.8 gr/dL ( )

• Hemoglobina: 15.1 g/dL

Dietéticos• Su evaluación

dietética arroja mediante su Recordatorio de 24h: Ingesta Deficiente de kilocalorías (17%), así como de Lípidos (13%), Hidratos de Carbono (19%) y Proteínas (21%)

Su exploración clínica demostró que el paciente se encuentra con fatiga, debilidad, pérdida de peso y musculo; cabello seco y opaco; su piel es de aspecto pálida y reseca, además de presentar ascitis.

Interacción medicamentos-nutrimentos: Propanolol: Prolonga la respuesta hipoglucémica

a insulina. Espirinolactona: Alteraciones electrolíticas,

hipercaliemia. Furosemida: Aumenta la excreción de sodio,

potasio, calcio y magnesio. Disminuye la tolerancia a la glucosa

http://www.facmed.unam.mx/bmnd/dirijo.php?bib_vv=6


Diagnostico Nutricio según la AND

Problema Etiología Signos y síntomas

NI-1.3 Ingesta insuficiente de energía Relacionado con la

anorexia propia de la patología

Evidenciado en la pérdida de peso y

masa muscularNI-2.1 Ingesta oral insuficiente de alimentos-bebidas

NI- 4.3 Ingesta excesiva de alcohol

Relacionado con sus problema de alcoholismo

Evidenciado en el daño orgánico que presenta

NI-5.2 Evidente desnutrición proteico-energética

Relacionado con la poca ingesta de alimentos y metabolismo alterado propio de la patología

Evidenciado en la pérdida de peso y masa muscular


NI-51.1 Ingesta insuficiente de grasa

Relacionado a la anorexia propia de la patología base

Evidenciado en la estimación

energética del recordatorio de 24

horas, la pérdida de peso y masa

muscular.

NI-52.1 Ingesta insuficiente de proteínas

NI- 53.1 Ingesta insuficiente de HdC

NC- 1.1 Dificultad para deglutir

Relacionado al hipotiroidismo que presento el paciente

Evidenciado en el agrandamiento de la glándula tiroides


NC-2.1 Problemas en la utilización de nutrientes Relacionado al metabolismo

alterado propio de la patología base


NC- 2.2 Valores de laboratorios alterados

Evidenciado en los valores elevados de urea y

creatinina

NC- 3.2 Pérdida involuntaria de peso

Relacionado a la anorexia propia de la patología base


NB- 1.1 Déficit en el conocimiento relacionado con la alimentación y nutrición

Relacionado con la desnutrición que presenta debido a su patología base.

Evidenciado en el recordatorio de 24 horas, la pérdida de peso del paciente.

NB- 2.3 Incapacidad o falta de voluntad para gestionar el auto cuidado

NB- 2.6 Dificultad para autoalimentarse

Objetivos del Tratamiento Nutricio

Corregir las deficiencias de nutrimentos y mejorar la función hepática residual.

Brindar un tratamiento de soporte para las complicaciones.

Evitar el catabolismo musculo esquelético y disminuir la proporción de amoniaco y toxinas.

Corregir alteraciones metabólicas

Aportar glucosa suficiente para el metabolismo cerebral


Tratamiento Nutriológico

Plan de 1800 kcal (35 kcal/kg de peso) basadas en las recomendaciones brindadas en la Guía de Práctica Clínica del IMSS para el paciente con cirrosis; se proporcionó un 55% de HC (247.5 g), Proteínas 14% (1.2 g/kg) siendo el 70% (43 g) de Origen Vegetal y el 30 % (19 g) de Origen Animal y el 31% (62 g) de Lípidos.

Se recomendó al paciente el suplemento manejado por el IMSS, Dieta Polimérica a base de Caseinato de Calcio con una toma de 1 vaso por día. El cual le aporte las siguientes calorías en 60 gramos de polvo disueltos en 250 ml de agua:

Energía Hidratos de Carbono

Proteínas Lípidos

250 kcal 40.8 g 10.5 g 5.4 g

Distribución por equivalentes

Alimento Raciones Hidratos de Carbono (g)

Proteínas (g) Lípidos (g)

Leche descremad

a1 12 9 2

Verduras 4 16 8 -

Frutas 2 30 - -

Cereales 10 150 20 10

Carne 2 - 14 2

Grasa 8 - - 40

BYN 40.8 10.5 5.4

Total 1777 kcal249 g 61.5 59.4

996 kcal 246 kcal 535 kcal

Menú Ejemplo

Tiempo Equivalentes

Menú ejemplo

DesayunoLicuado de plátano con

amaranto y pan con mantequilla

1 Leche1 Fruta

1 Cereal1 Cereal1 Grasa

1 taza de leche light½ pieza de plátano

¼ taza de amaranto tostado1 pan integral tostado (suave)1 cucharadita de margarina

ComidaPollo con arroz y

verduras

2 AOA2 Grasa

2 Cereales2 Grasa

2 Cereales2 Verduras

1 Cereal

60 gr de pechuga de pollo2 cucharaditas de aceite de oliva

1 taza de arroz½ pieza de aguacate

1 pieza de bolillo1 taza de lechuga y ½ pieza de

jitomate 1 papa cocida

Tiempo Equivalentes

Menú ejemplo

CenaEjotes guisados con

pico de gallo

2 Verdura

2 Grasa3 Cereales

1 taza de ejotes picados y cocidos; 60 gramos de jitomate

y ¼ pieza de cebolla2 cucharaditas de aceite

3 Tortillas de maíz (suavecitas)

ColaciónFresas con galletas Marías y cacahuates

1 Fruta1 Cereal1 Grasa

1 taza de fresas rebanadas5 Galletas Marías

18 piezas de cacahuates

Segundo monitoreo: 27 de febrero de 2013

Antropométricos

• Talla 166 cm• Complexión grande• Peso actual 50 kg• Peso habitual 80 kg• Peso Ideal 69.4 kg• IMC 18.14 kg/m2 Dx.

Bajo Peso • CB 20 cm (<5°)• PcT 9 mm Dx. Masa

grasa promedio• CMB: 171.1 mm

(<5ºP)• AMB: 13.47 cm2

(<5ºP)

Bioquímicos• Glucosa: 80

mg/dL • Urea: 186.2

mg/dL ( ) Creatinina: 3.27 mg/dL ( )

• Albumina de 2.2 gr/dL ( )

• Hemoglobina: 15.4 g/dL

Dietéticos• Su evaluación

dietética arroja mediante su Recordatorio de 24h: Ingesta Deficiente de kilocalorías (45%), así como de Lípidos (30%), Hidratos de Carbono (53%) y Proteínas (44%)

Tratamiento Nutriológico

Dieta licuada por Sonda Nasogástrica de 2000 kcal (40 kcal/kg de peso) basadas en las recomendaciones brindadas en la Guía de Práctica Clínica del IMSS para el paciente con cirrosis en 2000 ml de líquido; la distribución se hizo de la siguiente manera, 50% de HC (250 g), Proteínas 15% (1.5 g/kg) siendo el 70% (52.5 g) de Origen Vegetal y el 30 % (22.5 g) de Origen Animal y el 35% (78 g) de Lípidos.

Se recomendó al paciente el Suplemento BYN Dieta Polimérica a base de Caseinato de Calcio, 120 gramos.

El total de la dieta, los 2000 ml se darán en 5 tomas de 400 ml cada una en los horarios de 6:00 am, 10:00 am, 2:00 pm, 6:00 pm y 10:00 pm.

Distribución de equivalentes

Alimento Raciones

Hidratos de

Carbono (g)

Proteínas (g) Lípidos (g)

Verduras 4 16 8 -Cereales 9 135 18 9

Carne 2 - 14 6

Grasa con proteína 4 12 9 20

Grasa 6 - - 30BYN 81 21 11

Total 1940 kcal244 gr 70 gr 76 gr

976 kcal 280 kcal 684 kcal

Lista de alimentos

1 taza de zanahoria cocida 1 taza de chayote cocido sin cascara 2 tazas de arroz cocido 8 piezas de Galletas Marías 1 papa cocida sin cascara 60 gramos de pechuga de pollo cocida 4 cucharaditas de almendras picadas 6 cucharaditas de aceite 120 gramos de BYN 2000 ml de agua

Recomendaciones Dietéticas

Abstención del consumo de

alcohol

Energía por 50 a 70% arriba de los requerimientos

comunes

Proteína de 0.8 a 1.5 gr/kg con

predominio vegetal (70%)

Hidratos de Carbono (4 g/kg de

peso) y 30 gr de fibra al día

Lípidos: 2 gr/kg de peso

Disminuir el consumo de

líquidos en caso de presentar

hiponatremia.

Ajustar consumo dietético según el estado cambiante

del paciente

Recomendar comidas pequeñas durante todo el día


Suplementos Enterex

HepaticSuplemento de

aminoácidos y calorías para pacientes con

enfermedad hepática crónica

Contiene cantidad de AACR comparado con la dieta normal

de proteínas

Provee bajos niveles de

aminoácidos aromáticos y

metionina

No contiene fenilalanina; sin azúcar añadida ni Aspartame

Contiene taurina y carnitina, además de sucralosa

Información Nutrimental por Ración (100 g)

Calorías 500 Kcal

Proteínas (como aminoácidos) 18.6 g

Hidratos de Carbono 71.7 g

Grasas 15.4 g

Modo de preparación: En 350 ml de agua, verter un sobre de Enterex Hepatic, mezclar en la licuadora; servir inmediatamente o refrigerar.

Suplementos NutriHep Nutrición enteral para pacientes hepáticos,

provee un perfil proteico alto de aminoácidos de cadena ramificada y bajo en aminoácidos aromáticos y formadores de amonio.

Densamente calórico, provee una alta proporción de calorías- nitrógeno, para ayudar a repletar la masa muscular.

Tiene una proporción de grasa total baja, con un contenido elevada de TCM (triglicéridos de cadena media) de fácil absorción.

Puede ser usado como suplemento vía oral, o por sonda.

Información Nutrimental por Ración (250 ml)

Calorías 375 Kcal

Proteínas 10 g

Hidratos de Carbono 72.5 g

Grasas 5.3 g

Otros fármacos Lactulosa (galactosidofructosa beta)

Laxante. Ayuda en el intestino al absorber o unirse con toxinas, como el amoniaco, para eliminarlas del cuerpo. Se debe de tomar junto con alimento o leche.

Efectos adversos: diarrea, cólico abdominal, flatulencia y distensión, deshidratación y debilidad.


Bibliografía Scott- Stomp Sylvia (2005). Nutrición, diagnóstico

y tratamiento (5ta edición). Mc Graw Hill Interamericana.

Rivera Pineda Nohemí Alejandra (2010). Nutrición para el paciente hospitalizado: Guía para los profesionales de la nutrición clínica. México, Trillas.

Guía de Práctica Clínica del IMSS para El Diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia Hepática Crónica. Recuperada de: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html







caso clinico cirrosis final

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