CASO CLÍNICO ABIERTO. I

PABLO RUIZ RAMIREZ09/02/2017

R3 MUTUA TERRASSA

Varón de 77 años derivado a CCEE de Digestivo por alteración de la bioquímica hepática y cuadro tóxico

Antecedentes familares

Hermano fallecido a los 67 años por neoplasia colorrectal

Sin otros AF de interés

Antecedentes personales

•No alergias medicamentosas conocidas

•Ex-fumador 10 cig/día desde hace 4 años

•No hábito enólico

•Diabetes mellitus tipo II en tratamiento con ADOS e insulina

•Dislipemia en tratamiento con estatinas

•Ingreso por ulcus gástrico hace más de 30 años que requirió tratamiento endoscópico. Controles endoscópicos posteriores con curación mucosa

• Episodio único de hematospermia; realizó seguimiento en CCEE de Urología. Se realizó estudio con cistoscopia que fue normal. Actualmente sin seguimiento

• Gonartrosis bilateral

• Intervenciones quirúrgicas: fístula anal hace 20 años

Tratamiento habitual: adiro 100 mg c/24h, Efficib 1-0-1, I. lantus, atorvastatina 40 mg c/24h

Motivo de consulta

Cuadro de alteración de la bioquímica hepática acompañado de cuadrotóxico de 5 meses de evolución con astenia, anorexia y pérdida de 12 kg depeso con sensación de saciedad precoz. Niega dolor abdominal, náuseas ovómitos, alteración del hábito deposicional o distensión abdominal. No fiebre nidiaforesis nocturna. Realiza 1 deposición diaria formada sin productospatológicos.

Exploración físicaTª 36º, TA 126/70 mmHg, FC 80 lpm, FR 14 rpm. Buen estado general. Normocoloreadoy normohidratado. AR: murmullo vesicular conservado, sin ruidos añadidos. AC: tonoscardíacos rítmicos, sin soplos ni roces. No edemas ni otros signos de insuficienciacardíaca, no signos de tromobosis venosa profunda. Abdomen blando, depresible, nodoloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos normales.No signos de irritación peritoneal. No semiología de ascitis. NRL: no focalidadneurológica.

Pruebas complementarias•Hemograma: hemoglobina 12.7 gr/L, htco 38%, VCM 96 fL, plaquetas 225x10^9/L,leucocitos 6.21x10^9/L (60% N, 29% L, 8% Mo, 1% Eo)

•Bioquímica: creatinina 0.64 mg/dL, Na 138 mEq/L , K 3.7 mEq/L, BT 0.37 mg/dL , AST126 UI/L, ALT 115 UI/L, GGT 1158 UI/L, FA 241 UI/L, alfa-amilasa pancreática 9.6 UI/L,Ca 8.9 mg/L, LDH 286 UI/L, proteínas 74 gr/L, Albúmina 35 gr/L, Fe 75 μg/dL, transferrina246 mg/dL, ferritina 62 ng/mL, saturación transferrina 22%, PCR 14 mg/L , VSG 28 mm

•Coagulación: TP 102%, fibrinógeno 5.02 gr/L

Pruebas complementarias

•SOH: negativa (x3)

•Rx tórax: cambios compatibles con espondiloartrosis. Resto sin alteraciones significativas

•Ecografía abdominal: discreta hepatomegalia homogénea, no lesiones focales. Mínima ectasia de vía biliar izquierda. Se observa un conducto hepático dilatado (10mm) y con una pared engrosada de hasta 4mm. Se visualiza parcialmente un colédoco de 11mm. No se visualiza páncreas. Vesícula biliar alitiásica. Bazo homogéneo, de tamaño normal. Riñones normales.

•Marcadores tumorales: Ca 19.9 <0.60 UI/m , CEA 3.28 ng/mL

•Autoinmunidad: ANA positivos. Título 1/160. Patrón citoplasmático

• ColangioRM: discreta dilatación de la vía biliar intra y extrahepática hasta queel colédoco se hace intrapancreático donde se ve un segmento corto deaproximadamente 1 cm de longitud de estenosis coledocal provocada por unengrosamiento de su pared. Distal a esta zona el colédoco es normal. Páncreascon bordes levemente desflecados a nivel de cola y cuerpo; sin dilatación enconducto pancreático principal. No se observan masas pancreáticas (aunque setrata de un estudio sin contraste). Proximal a la estenosis se observa un nivelen la vía biliar y en la vesícula que sugiere bilis espesa. No se observan signosinflamatorios en la vesícula biliar. Glándulas suprarrenales normales.

Posteriormente se solicitó una exploración que fue clave para establecer un posible diagnóstico

CASO CLÍNICO ABIERTO. II

PABLO RUIZ RAMIREZ09/02/2017R3 MUTUA TERRASSA

Ecoendoscopia

Páncreas muy hipoecoico, heterogéneo, aumentado de tamaño (“Páncreas en salchicha”)y lobulado de forma predominante en cuerpo y cabeza con simulación de efecto masa

Colédoco con paredes muy engrosadas (sandwich pattern) junto a dilatación proximal (12mm) con pequeña estenosis distal sin observar una clara masa coledocal

Adenopatías en ligamento gastrohepático e hilio hepático redondeadas y bien definidas

Conducto de Wirsung de diámetro y trayecto normal

Vesícula biliar normal

No alteraciones vasculares

Negativa para células malignasPAAF transgástrica

PANCREATITIS AUTOINMUNE

•Determinación de Ig

•Tratamiento con corticoides a dosis de 1 mg / kg día

•Tras dos semanas de tratamiento se objetiva normalización de bioquímica hepática, gran mejoría clínica. Se repite ecoendoscopia àDisminución adenopatías + Disminución global del tamaño de páncreas

PANCREATITIS AUTOINMUNE

Pancreatitis autoinmune

üDescrita por primera vez en 1995 por Yoshida et al

üIncidencia desconocida. Estimaciones 1 caso por cada 100.000 hab/año

üDos subtipos de PAI según histología:

TIPO 1: LPSP Tipo 2: IDCP

Pancreatitis linfoplasmocítica esclerosante Pancreatitis idiopática ductocéntrica

Infiltrado linfoplasmocitario periductal Infiltrado linfoplasmocitario periductal

Fibrosis estoriforme Fibrosis estoriforme

Flebitis obliterante Flebitis obliterante

↑↑C. plasmáticas productoras de IgG4 sin GEL ↓↓C. plasmáticas productoras de IgG4 con GEL (lesiones epiteliales por granulocitos )

üPuede afectar a localizaciones extrapancreáticas (colangitis esclerosante, sialoadenitis, fibrosis retroperitoneal…)

Pancreatitis autoinmune

Subtipos PAI

Diagnostic of autoinmune pancreatitis. Hiroyuki Matsubayashi. 2014. World J Gastroenterol.

Pancreatitis autoinmune

üBuena respuesta a tratamiento con corticoides

üEl principal problema es su diferencia con la patología pancreática maligna:

•Forma de presentación: caquexia, cuadro tóxico y dolor abdominal refractario analgesia convencional sugiere patología neoplásica

•Papel de la radiología: masa focal hipodensa en TC, dilatación ductal/ stop ducto pancreático ppalàsugestivo neoplasia

•Papel marcadores analíticos: Ca 19.9 y Ig G4 para dif. N. páncreas de PAI

CA 19,9 (< 74 U/ml) + IgG4 (> 1,0 g/l) à S 94% / E 100 % para diferenciar PAI / Neoplasia páncreas

Pancreatitis autoinmune

üEl principal problema es su diferencia con la patología pancreática maligna:

•Papel de ecoendoscopia: evaluar signos parenquimatosos y ductales + obtención histología / citología (USE PAAF, FNB y trucut )

•PAAF: sobre todo descartar malignidad•Trucut:poco evaluada debido a dificultad técnica•FNB: nuevos dispositivos para toma de Bx.

Procore

Sharkcore

Acquire FNB

Echo Tip Procore

overall diagnostic accuracy for the detection of malignancy of 92.9%

à the only variable associated with obtaining an optimal sample for histological analysis and making a correct final diagnosis was the intervention of an experienced pathologist to evaluate the sample

Sharkcore

Iglesias-García et al, GIE 2011.

Di Maio. Initial experience with a novel EUS-guided core biopsy needle (SharkCore): results of a large North American multicenter study, Endoscopy internationalOpen. 2016

Pancreatitis autoinmune

Clínica

Presentación aguda

•La presentación más frecuente es la ictericia indolora (obstructiva).

•Pródromos inespecífico o con molestias que empeoran con la ingesta

•Pérdida de peso

•Dolor abdominal + pancreatitis aguda

Presentación tardía

•Atrofia pancreática con insuficiencia pancreática endo y exocrina

•Dilatación ductal y calcificaciones à Pancreatitis crónica

•Difícil de diagnosticar

Japanese Clinical Guidelines for pancreatitis autoinmune. Okazaki. Pancreas 2009

Pancreatitis autoinmune Diagnóstico

Signos compatibles de PAI por USE

•Páncreas difusa o localmente aumentado de tamaño, hipoecoicoà “Sausage-like pancreas”

•Engrosamiento homogéneo regular de la pared de los conductos biliares à “Sandwich pattern”

•Lobularidad

•Halos hiperecogénicos

•Dilatación de los conductos pancreáticos

•Masa pseudotumoral

•Engrosamiento de la pared del Wirsung

Endoscopic ultrasonography findings in autoimmune pancreatitis. Buscarini. World J Gastroenterol 2011

Pancreatitis autoinmune Diagnóstico

TC / RM

•Páncreas disfusamente agrandado de tamaño con pérdida de lobularidad

•Hipoatenuación en fase arterial + realce tardío en fase venosa

•Estenosis larga/múltiple del C. Wirsung con poca dilatación proximal

CPRE

•Estenosis larga (>1/3) del conducto pancreático principal

•Múltiples estenosis sin una marcada dilatación preestenótica

Endoscopic ultrasonography findings in autoimmune pancreatitis. Buscarini. World J Gastroenterol 2011

Pancreatitis autoinmune Diagnóstico

Criterios ICDC (International consensus diagnostic criteria).2011

• Intento de consenso entre criterios asiáticos y occidentales

Ø SPJ: CPRE (no utilizada de rutina en Europa)Ø Clínica Mayo: presencia de lesiones extrapancreáticas y respuesta a corticoides.

Pero biopsia papel importante

• 5 criterios: Imagen, serología, afectación de otros órganos, histología y respuesta al tratamiento

• Diferentes para PAI tipo 1 y PAI tipo II. Nuevo subgrupo à PAI indeterminada

• 2 niveles de fiabilidad (Nivel 1 o 2): Dx definitivo y probable

International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International Association of Pancreatology. Pancreas. 2011

Pancreatitis autoinmune Tratamiento

• Tto esteroideo es la 1ª línea de tto para inducción de la remisión à Metilprednisolona(0.6-1 mg/kg) durante 4 semanas (98% remisión)

• Indicaciones de tratamiento:ü Pacientes sintomáticos (ictericia obstructiva, dolor abdominal, ...)ü Afectación extrapancreática

• Se puede iniciar tto de inducción de remisión de 2ª línea con Rituximab en monoterapia si se produce recaída.

• Otros inmunomoduladores (tiopurinas, micofenolato, metotrexato) se han mostrado poco efectivos para la inducción de la remisión en monoterapia

• Comprobar mejoría radiológica en 2 semanas à Criterio diagnóstico

• Recaídas más frecuentes en PAI tipo I. Corticoides vs Inmunosupresores

International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International Association of Pancreatology. Pancreas. 2011International consensus for the treatment of autoinmmune pancreatitis. Okazaki. Pancreatology. 2016

International consensus for the treatment of autoinmmune pancreatitis. Okazaki. Pancreatology. 2016

Pancreatitis autoinmune Diagnóstico

Criterios SPJ

ü Primeros criterios propuestos para el Dx de PAI (2002)

ü Modificados en 2006 y fusionados con los criterios de Korea (incluyen la respuesta al tto corticoides y la afectación extrapancreática ) en los criterios de Asia en 2011

ü Se requiere realización de CRPE para llegar al diagnóstico en aquellos pacientes con hallazgos atípicos para PAI en las pruebas de imagen

Japanese Clinical Guidelines for pancreatitis autoinmune. Okazaki. Pancreas 2011

Pancreatitis autoinmune Diagnóstico

Criterios Mayo Clinic (HISORt). 2006