caso clínico 2
DESCRIPTION
Caso Clínico Nº 2, preparado por Marco Rojas, Estudiante 4 año Medicina, Universidad de La Frontera.TRANSCRIPT
Caso clínico
Marco Rojas Santibáñez4° Medicina 2013
Presentación del caso
… 50 años Hombre instalador de equipos de riego Casado, 4 hijos Sin Antecedentes mórbidos previos OH ocasional Tabaco suspendio en 2010
Antes fumador de 4 cigarrillos diarios por 20 años
Presentación del caso
Cuadro de 2 meses de evolución
Tos c/ expectoración muco-purulenta
Disnea
Diaforesis nocturna
Pérdida de peso +/- 10 kg. en 1 mes
17 de abril
Presentación del caso
Dirigidamente, desde Nov. 2012
Poliartritis Interfalángicas proximales Muñecas Codos Hombros
Antecedentes Familiares
HTA: Madre
Hipotiroidismo: 1 Hermana
Hipertiroidismo: 2 Hermanos
LES: 1 Hermana
AR juvenil: Hija
Examen Físico
General: Adenopatía inguinal izquierda dolorosa Nódulos subcutáneos en antebrazo derecho y brazo
izquierdo
Pulmonar: MP levemente disminuido en Hemitorax izquierdo Sibilancias difusas y abundantes en ambos campos
pulmonares
Entonces…
Se decide hospitalizar para realizar estudios
Rx de Tx
BK (-)
FBC/LBA: Sin hallazgos
TAC Tx
Neumonia organizada criptogénica multifocal.
Masas tumorales mediastínicas.
TAC Tx
VATS
Se toma muestra para biopsia
Macroscopía No impresionan lesiones nodulares
Marcadores Inmunológicos
AntiENA Ro: (+)
ANA (+) Patrón Moteado
Anti DNA (-)
ANCA (-)
Test de Schirmer
Mientras Tanto…
FR (-)
Anti-CCP: 144.4
Biopsia Pulmonar
Bronquiolitis obliterante con neumonia organizada
Por hipersensibilidad
14 de mayo
Manejo
Prednisona
Hidroxicloroquina
Azatriopina
Cotrimoxazol
Calcio Vit D
Ác. Fólico
Artritis ReumatoideaActualización y Revisión
Definición
Enfermedad inflamatoria crónica
Sistémica Articular Extra-articular
Etiología desconocida
Expresión clínica variable
Epidemiología
Reumatismo crónico más frecuente 1% de población adulta
Distribución global y afecta a cualquier etnia Nativos Norteamericanos 5%
Predominio femenino: 3-4 casos/1 hombre
40 – 60 años
Patogenia
Enfermedad multifactorial
Factores psicológicos
Factores hormonales
Factores ambientales
Factores genéticos
Factores inmunológicos
Factores ambientales
Género femenino
Tabaco
Infecciones
Factores Genéticos
Enfermedad poligénica
HLA HLA-DRB 1
HLA-DRB 4
Factores Inmunológicos
Ly T CD4
Factor Reumatoídeo IgM, IgG, IgD Producido por LyB
Metaloproteinasas y otras colagenasas
Citoquinas proinflamatorias IL-1 TNFα
Manifestaciones Clínicas
Articulares:
Dolor
Tumor
Calor
Limitación
de 6 semanas hasta toda la vida
Rigidez matinal > 1 hora
Simétrica y poliarticular
INFLAMACIÓN
Manifestaciones Clínicas
Nódulos subcutáneos
Mano en ráfaga
Dedos en “Cuello de cisne”, “Ojal”, “Boutonnière”
Signo de la “Tecla”
Hallux Valgus y dedos en garra
Genu valgo
Compromiso cervical
Manifestaciones Clínicas
Extra-articulares
Cutáneas Nódulos subcutáneos
Oculares Síndrome de Sjögren Episcleritis y/o Escleromalacia
Cardíacas Pericarditis y/o Derrame pericárdico Miocarditis y/o Endocarditis
Manifestaciones Clínicas
Pulmonares Derrame pleural Nódulos reumatoídeos
pulmonares Sindrome de Caplán Alveolitis fibrosante Bronquiolitis obliterante
Vasculares Sd. De Raynaud Crioglobulinemia Vasculitis leucocitoclástica
Neurológicas Mononeuritis múltiple
Hematológicas Sd. De Felty
Leucopenia Esplenomegalia Adenopatías
Laboratorio
Hemograma Anemia Normo Normo, Trombocitosis, Leucocitosis
FR 80%
Anti CCP (Antígento Anti Péptido Citrulinado Cíclico) S: 50-75% E: 90-95%
PCR
VHS >30
Epítope compartido HDL-DR4
Laboratorio
Líquido Sinovial:
Inflamatorio
2000-50000 Leu/mm3, predominio PMN
Puede tener FR (+)
Aumento inespecífico de Ác. láctico y Ác. Hialurónico
Radiología
Diagnóstico
1987….
Diagnóstico
ACR/EULAR 2010
En pacientes:
Al menos 1 sinovitis clínica
Sinovitis no explicada con otro Dg
Al menos 6 puntos de 10
Evolución y pronóstico
Monocíclica (20%)
Policíclica (70%)
Progresiva (10%)
Evolución y pronóstico
Mal pronóstico Compromiso poliarticular severo con pérdida
funcional Erosiones óseas Manifestaciones extra-articulares FR elevado HLA-DR4 (+) Antecedentes familiares de AR severa Edades extremas de presentación Baja instrucción y nivel socioeconómico Mala respuesta a MTX
Evolución y pronóstico
Criterios de remisión Rigidez matinal < 15 min Ausencia de fatiga Ausencia de dolor articular Ausencia de sensibilidad a la presión o movimiento Ausencia de inflamación de tejidos blandos en
articulaciones o vaianas tendinosas VHS <30 Mujeres; <20 Hombres
Al menos 5 criterios por 2 meses
Tratamiento
Educación
Ejercicios
Medicamentos
Tratamiento
AINES
Corticoides
Sales de oro
Antimaláricos Cloroquina Hidroxicloroquina
Sulfasalazina
Tratamiento
Metotrexato
Leflunomida
Azatriopina-ciclofosfamida-ciclosporina A
Terapia Anti TNFα Infliximab Etanercept Adalimumab
Caso clínicoMarco Rojas Santibáñez
4° Medicina 2013