case triono susp cva hemorhage
DESCRIPTION
00TRANSCRIPT
CASE REPORT
SUSP CVA HEMORHAGE
Pembimbing : dr. Listyo Asist Pujarini, Sp.S
dr. Eddy Raharjo, Sp.S
Dipresentasikan Oleh :Triono Soleh, S. Ked
KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015
BAB ICASE REPORT
Nama : Ny. J Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 37 Alamat : Nglurah I/II
Tawangmangu, Karanganyar Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Status Pernikahan : Menikah No. Rekam Medis : 003349xx Tanggal Masuk RS : 22 April 2015
Identitas
Keluhan Utama
Kelemahan Ekstremitas kiri
Keluhan Tambahan
Mual (+) muntah (-)Penglihatan buram (+)
Bicara sedikit pelo
Riwayat Penyakit Sekarang
5HSMRS pasien mengeluh pusing seperti kepala nyokot setelah beraktifitas lama. Pusing dirasa makin memberat.
HMRS tanggal 22-04-2015 jam 7 pagi pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar pasien mengeluh badan sebelah kiri lemas, pasien merasakan pusing, bicara sedikit pelo, mual + tetapi tidak disertai muntah, tidak ada kejang, pasien tidak merasakan demam maupun sesak napas. Pasien mengakui bahwa tensi nya sering tinggi , hingga ata kanannya buram. Pada saat kaki dan tangannya lemas, kesemutan (-), Kaku (-). Riwayat HT (+) DM (-), Riwayat mondok (-) makan dan minum tidak tersedak (+), BAB dan BAK (-)
Riwayat
penyakit
Dahulu
• Riwayat penyakit serupa : disangkal• Riwayat kepala terbentur : disangkal• Riwayat penyakit hipertensi : diakui• Riwayat penyakit DM : disangkal• Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat
penyakit
Keluarga
• Riwayat penyakit serupa : disangkal• Riwayat penyakit hipertensi : diakui • Riwayat penyakit DM : disangkal• Riwayat Penyakit jantung : disangkal
Riwayat kebiasaa
n
•Olahraga teratur: (+)•merokok : (-)•Alkohol : (-)•Gaya hidup sehat: (+)
- Serebrospinal Pusing(+), penurunan kesadaran (-), kejang (-), demam (-) - Kardiovaskuler Berdebar-debar (-), sesak (-)- Respirasi Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)- Gastrointestinal Mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), diare (-)- Musculosceletal Kelemahan anggota gerak (-/+),nyeri otot (-), kesemutan (-)- Integumentum bintik merah (-), gatal (-)- Urogenital BAK (+), Hematuria (-), Disuria (-)
Anamnesis Sistem
Resume Anamnesis
Pasien seorang perempuan berusia 37 tahun datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri. Kelemahan ekstremitas kiri terjadi saat pasien bangun tidur, pasien merasa tangan dan kaki kirinya lemas, kesemutan (-) Jimpe (-). Pasien mengeluh nyeri kepala dan penglihatan buram, tidak ada bayangan hitam, nyeri kepala cekot-cekot dan membaik jika istirahat. Riwayat HT (+) DM (-) kepala terbentur (-). pasien dapat membuka mata spontan, berbicara sedikit pelo namun jelas dan dapat menuruti perintah.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis KU : Lemas Vital Sign : Tekanan Darah : 257/168 mmHg
Nadi : 89 x/menit Suhu : 37 º C Pernapasan : 30 x/menit
Kepala : Bentuk dan ukuran normal Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Leher : Leher simetris, retraksi suprasternal
(-),deviasi trachea (-), massa (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
Pemeriksaan Thorak
Inspeksi• Simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan.
Palpasi• Fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada gerakan
yang tertinggal.
Perkusi• Sonor pada seluruh lapangan paru.
Auskultasi• Suara dasar vesikuler
(+/+), ronkhi -/-, wheezing -/-
Paru - Paru
JantungInspeksi• ictus cordis tidak terlihat
Palpasi• ictus cordis teraba di SIC V linea midclavikularis
sinistra.Perkusi• Redup
Auskultasi• BJ I/II murni reguler, bising (-)
Abdomen
Inspeksi• Simetris, tidak ada bekas luka.
Auskultasi• Peristaltik usus normal
Palpasi• Tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan
lien.Perkusi• timpani diseluruh lapang abdomen
Status Neurologi
Kesadaran : Compos mentis
Kuantitatif : GCS (E4, V5,
M6)
Kualitatif : • Tingkah laku
: baik• Perasaan hati
: baik
Orientasi : baik (tempat,
waktu, orang, sekitar)
Jalan pikiran: baik
Kecerdasan: cukup
Daya ingat kejadian: baik
(baru dan lama)
Kemampuan bicara : baik
Sikap tubuh: normal
Gerakan abnormal
:tidak ada
Kepala
• Bentuk : normochepal
• Ukuran : normal• Simetri : (+)• Nyeri tekan: (-)
Leher
• Sikap : normal• Gerakan : bebas• Kaku kuduk : (-)• Bentuk vertebra:
normal• Nyeri tekan bertebra
: (-)• Pulsasi : normal• Bising karotis :
(-/-)• Bising subklavia: (-/-)• Tes Brudzinki : (-)• Tes Nafziger :
(-)• Tes Valsava : (-)
Status NeurologisNervi Cranialis
N I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Daya Pembau N N
N II (Optikus)
Kanan Kiri
Visus > 6/60 > 6/60
Pengenalan warna N N
Lapang penglihatan N N
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
III
(Occulomotorius)
Ptosis - -
Gerakan mata ke atas + +
Gerak mata ke
tengah+ +
Gerakan mata ke
bawah+ +
Reflek cahaya
langsung
+ +
Reflek cahaya
konsensuil+ +
Reflek akomodatif + +
Ukuran pupil 4mm 4mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Strabismus divergen -
Nistagmus +
Diplopia -
Dolls eye fenonema- -
IV (Trochlearis) Gerakan mata
medial ke bawah + +
Strabismus
konvergen+/-
Diplopia -
Dolls eye
fenonema- -
V (Trigeminus) Menggigit + +
Membuka mulut + +
Mengunyah + +
Trismus - -
Reflek Masetter - -
Reflek Kornea + +
Sensibilitas wajah + +
VI
(Abducens)
Gerakan mata
ke lateral + +
Strabismus
konvergen -
Diplopia -
Dolls eye
fenonema -
VII (Facialis) Kerutan kulit dahi + +
Kedipan mata + +
Lipatan nasio-labial + +
Sudut mulut + +
Mengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis + +
Menutup mata + +
Meringis + +
Mengembungkan pipi+ +
Tik fasial - -
Lakrimasi - -
Daya kecap lidah 2/3
depan
+ +
Reflek visuo-palpebraN N
Reflek glabella N N
Reflek aurikulo-
palpebra+ +
Tanda myerson -
Tanda chovstek -
Bersiul +
VIII
(Vestibulocochlearis)
Detik arloji Normal Normal
Suara berbisik Normal Normal
Tes Swabach Normal Normal
Tes Rinne + +
Tes Weber Normal Normal
IX
(Glossopharyngeus)
Daya kecap 1/3 lidah
belakang + +
Arkus faring Uvula ditengah
Reflek muntah + +
Sengau - -
Tersedak - -
X (Vagus) Arkus Faring Uvula ditengah
Nadi + +
Bersuara n n
Menelan + +
XI (Accesorius) Memalingkan kepala n n
Sikap bahu n n
Mengangkat bahu n n
Trofi otot bahu e e
XII (Hipoglossus) Menjulurkan lidah+ +
Tremor lidah - -
Artikulasi + +
Kekuatan lidah + +
Badan
Trofi otot punggung: eutrofi
Trofi otot dada: eutrofi
Nyeri membungkukkan
badan : (-)
Palpasi dinding perut :normal
Kolumna vertebralis :
bentuk normal, gerakan bebas, nyeri tekan (-)
Anggota Gerak Atas
Kanan Kiri
Drop hand - -
Pitcher’s hand - -
Warna kulit Kuning langsat Kuning langsat
Claw hand - -
Kontraktur - -
Lengan Atas / Lengan Bawah / Tangan
Kanan Kiri
Gerakan Bebas/ bebas / bebas Bebas/ bebas/bebas
Kekuatan 5/ 5 / 5 4/4/4
Tonus N/N/N N/N/N
Trofi N/N/N N/N/N
Biceps TricepsBrachioradialis
Reflek fisiologis +/+ +/+ +/+
Perluasan reflek -/- -/- -/-
Reflek silang -/- -/- -/-
Kanan Kiri
Reflek patologis -/- -/-
SensibilitasLenga
n atas
kanan
Lenga
n atas
kiri
Lenga
n
bawa
h
kanan
Leng
an
bawa
h kiri
Tanga
n
kanan
Tangan
kiri
Nyeri + + + + + +
Termis + + + + + +
Taktil + + + + + +
Diskrimina
si
+ + + + + +
Posisi + + + + + +
Vibrasi + + + + + +
Anggota gerak bawah
Kanan Kiri
Drop foot - -
Udem - -
Warna kulit Kuning langsat Kuning langsat
Kontraktur - -
Tungkai Atas / Tungkai Bawah / Kaki
Kanan Kiri
Gerakan Bebas / Bebas/ Bebas Bebas / Bebas /Bebas
Kekuatan 5 / 5/5 4/ 4/4
Tonus N/N/N N/N/N
Trofi N/N/N N/N/N
Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Rossolimo - -
Mendel Bechterew - -
Kanan Kiri
Tes Lasegue - -
Tes O’Connel - -
Tes Patrick - -
Tes Kontra Patrick - -
Tes Gaenslen - -
Tes Kernig - -
Klonus paha - -
Klonus kaki - -
Patela Achilles
Reflek fisiologis +/+ +/+
Perluasan reflek -/- -/-
Reflek silang -/- -/-
SensibilitasTungkai
atas
kanan
Tungk
ai
atas
kiri
Tungkai
bawah
kanan
Tungkai
bawah
kiri
Kaki
kanan
Kaki
kiri
Nyeri + + + + + +
Termis + + + + + +
Taktil + + + + + +
Diskrim
inasi
+ + + + + +
Posisi + + + + + +
Vibrasi + + + + + +
Koordinasi, langkah, dan keseimbangan: Cara berjalan : sempoyongan Test romberg : (+) Disdiadokinesia : (-) Ataksia : (-) Dismetri : (-) Nistagmus : (-) Gerakan-gerakan Abnormal Tremor : (-) Fungsi Vegetatif Hiperhidrosis : (+) Miksi : N Defekasi : N
Keterangan 22-04-2015 Satuan Nilai rujukan
Haematologi Rutin
Hb 15,2 g/DL 12,00-16,00
Hct 42,1 % 37,00-47,00
AL 5,46 10ᵌ/µl 5-10
Trombosit 287 10ᵌ/µl 150-300
Eritrosit 4,85 10ᵌ/µl 4,00-5,00
MPV 7,3 fL 6,5-12,00
PDW 15,8 % 9,0-17,0
Indeks Eritrosit
MCV 86,8 fL 82,0-92,0
MCH 31,3 Pg 27,0-31,0
MCHC 36,1 g/DL 32,0-37,0
Hitung jenis
Limfosit% 45,2 % 25,0-40,0
Monosit% 5,4 % 3,0-9,0
Eosinofil% 3,9 (H) % 0,5-5,0
Basofil% 0,5 % 0,0-1,0
Gran% 45,2 (L) % 50,0-70,0
Gula Darah
GDS 90 Mg/100ml 70-150
Resume Pemeriksaan Pasien seorang perempuan berusia 37 tahun datang ke IGD RSUD
Karanganyar dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri, pusing disertai mual (+) muntah (-). Kelemahan ekstremitas kiri terjadi saat pasien bangun tidur, pasien merasa tangan dan kaki kirinya lemas. Pasien dapat membuka mata spontan, berbicara sedikit pelo namun jelas dan dapat menuruti perintah.
Vital Sign Tekanan Darah : 257/168 mmHg Nadi : 89 x/menit Suhu : 37 º C Pernapasan : 30 x/menit
KU : Baik Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6
Tanda Meningeal : (-) Kaku kuduk : (-) Tes nigtasmus : (-)
Gerakan
Kanan Kiri
Bebas Bebas
Bebas Bebas
Reflek patologi
Kekuatan
Kanan Kiri
- -
- -
Kanan Kiri
5 4
5 4
Reflek Fisiologi
Kanan Kiri
+ +
+ +
Tonus Otot Trofi otot
Sensibilitas
Kanan Kiri
N N
N N
Kanan Kanan
N N
N N
Kanan Kiri
N N
N N
Klonus Kanan Kiri
- -
Diagnosis
Dx. Klini
s
• Hemiparese sinistra
Dx. Topi
k
• Lobus parietalis hemisfer cerebro dextra
Dx. Etiologi
• Susp CVA hemorhage (infratentorial)
Siriraj stroke score: SSS= (2,5x0) + (2x0) + (2x1)
+ (0,1 x 168) – (3x 0) -12 = 6,8 Stroke Hemoragik
Gajah Mada Score: Stroke Hemoragik
Penurunan kesadaran (-) Babinski (-) Nyeri kepala (+)
Diagnosis BandingStroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik
Permulaan Sangat akut Subakut
Waktu serangan Aktif Tidak aktif
Peringatan sebelumnya ++ ++
Muntah ++ -
Kejang ++ -
Penurunan kesadaran ++ -
Bradikardi +++ (hari I) + (hari IV)
Perdarahan retina ++ -
Papil edem + -
Rangsangan meningeal ++ -
Ptosis ++ -
Lokasi (topis) Sub kortikal Sub/ kortikal
Siriraj score >1 <1
Gejala Perdarahan
Intraserebral
Perdarahan
subarachnoid
Nyeri kepala ++ +++
Kaku kuduk + +++
Kernig/Brudzinski + +++
Gangguan N. III
dan IV
+ (bila besar) +++
Kelumpuhan Hemiplegi Hemiparese
Cairan
Serebrospinal
Eritrosit >1000 Eritrosis > 25.000
Hipertensi ++ -
Penatalaksanaan
Inf RL 15 tpm Inj Piracetam 3 gr/6 jam Inj Ranitidin 1A/12j Inj Furosemid 1 gr / 12 j Inj Antrain 1 gr/8j Inj Herbezer 5ml
Prognosa
Death : ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability : ad bonam Discomfort : ad bonam Disatisfication : ad bonam
22-04-2015 23-04-2015
Pasien seorang perempuan berusia 37 tahun datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri, pusing disertai mual (+) muntah (-). Kelemahan ekstremitas kiri terjadi saat pasien bangun tidur, pasien merasa tangan dan kaki kirinya lemas. Pasien dapat membuka mata spontan, berbicara sedikit pelo namun jelas dan dapat menuruti perintah.
Pasien seorang perempuan berusia 37 tahun datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri, pusing disertai mual (-) muntah (-). Kelemahan ekstremitas kiri terjadi saat pasien bangun tidur, pasien merasa tangan dan kaki kirinya lemas. Pasien dapat membuka mata spontan, berbicara sedikit pelo namun jelas dan dapat menuruti perintah.
A Dx Klinis : hemiparese sinistraDx Topic : lobus parietailis hemisfer cerebro dextraDx etiologi : susp cva hemorhage
Dx Klinis : hemiparese sinistraDx Topic : lobus parietailis hemisfer cerebro dextraDx etiologi : susp cva hemorhage
P Inf RL 15 tpmInj Piracetam 3 gr/6 jamInj Ranitidin 1A/12jInj Furosemid 1 gr / 12 jInj Antrain 1 gr/8jInj Herbezer 5ml
Inf RL 15 tpmInj Piracetam 3 gr/6 jamInj Ranitidin 1A/12jInj Furosemid 1 gr / 12 jInj Antrain 1 gr/8jInj Herbezer 5ml
22 April 2015
Status General : dbn TD : 257 /168 mmHg, Suhu : 37 C N : 89 x/ menit, RR : 30 x/menit Status neurologis : Kesadaran : CM (4,5,6) nn. cranial : dbn Test weber : lateralisasi - Test rinne : +/+ Test swabach : n/n T. meningeal : (-)
Ka Ki
Sensibili
tas
+ +
+ +
R.
Fisiologi
+ +
+ +
R.
Patologi
- -
- -
Kekuata
n otot
4 +5
4 +5
Klonus
- -
Tonus N N
N N
Trofi N N
N N
23 April 2015 Status General : dbn TD : 130 /70 mmHg, Suhu : 36,3 C N : 80 x/ menit, RR : 24 x/menit Status neurologis : Kesadaran : CM (4,5,6) nn. cranial : dbn Test weber : lateralisasi - Test rinne : +/+ Test swabach : n/n T. meningeal : (-)
Ka Ki
Sensibilit
as
+ +
+ +
R.
Fisiologi
+ +
+ +
R.
Patologi
- -
- -
Kekuatan
otot
+5 +5
+5 +5
Klonus
- -
Tonus N N
N N
Trofi N N
N N
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
Stroke Hemoragik Pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intracranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.
Etiologi dari Stroke Hemoragik
1) Perdarahan intraserebral
Onset perdarahan bersifat mendadak, dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah dan perdarahan
Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum.
Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi
Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.
Perdarahan subarakhnoidNyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung dalam 1 – 2 detik sampai 1 menit.
Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.
Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam.
Dijumpai gejala-gejala rangsang meningeal
Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid
Gangguan fungsi otonom
Tatalaksana stroke hemoragic
Terapi umum Pasien stroke hemoragik harus
dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah.
Terapi khusus Neuroprotektor dapat diberikan
kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah
mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien :
kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm
hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum
dilakukan VP-shunting perdarahan > 60 mL dengan tanda
peningkatan tekanan intrakranial akut
ancaman herniasi.
Analisis Kasus
• Penurunan kesadaran• Faktor resiko stroke (+)Anamnesis
• Rangsang meningeal (-)• Kekuatan otot : lateralisasi dekstra
Pemeriksaan fisik
• Nn. cranialis: R. pupil : (+/+) pin point pupil. N. III, N. IV & N. VI: doll’s eye phenomene (-/-). N. V & N. VII : Refleks kornea (+/+). Refleks nasal Bechterew (+/+). N. VIII : Kalorimetri N. IX & N. X : refleks muntah (+/+).
N. Cranialis
Berdasarkan Siriraj Score: SSS= (2,5x2) + (2x0) + (2x0) + (0,1 x
90) – (3x 0) -12 = 2 stroke hemoragik
Gajah Mada Score: stroke hemoragik Penurunan kesadaran (-) Babinski (-) Nyeri kepala (+) Berdasarkan gejala data di atas, maka
pasien ini dapat ditegakkan diagnosis stroke hemoragik.
Ct – Scan : perdarahan infratentorial
Diagnosis Diagnosis klinis:
Hemiparese sinistra Parese N III, IX,XII
Diagnosis topis: lesi di lobus parietal hemispherium cerebri dextra
Diagnosis etiologi: stroke hemoragik infratentorial