Case Ruangan XXI1. Pebri dewiana (08100701000140)2. Ristika Fitri

(08100170100033)3. Ennita Karo-karo

(208210007)

PendahuluanLatar belakang masalah

• Perdarahan saluran cerna merupakan masalah yang sering dihadapi. Manifestasinya bervariasi mulai dengan perdarahan massif yang mengancam jiwa hingga perdarahan samar yang tidak dirasakan.

• Hematokezia (perdarahan merah segar) lazimnya menandakan sumber perdarahan dari kolon, meskipun perdarahan dari saluran cerna bagian atas yang banyak juga dapat menimbulkan hematokezia atau feses warna marun. Dalam kurun waktu decade terakhir tampaknya pasien akibat perdarahan saluran cerna meningkat secara signifikan. Mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian atas adalah 3,5-7%, sementara akibat perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah 3,6%.

Definisi

Perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah perdarahan yang berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum Treitz.

ETIOLOGI

Divertikulosis • Perdarahan dari divertikulum biasanya tidak nyeri

dan terjadi pada 3% pasien divertikulosis. Tinja biasanya berwarna merah marun, kadang-kadang bisa menjadi merah. Meskipun divertikel kebanyakan ditemukan di kolon sigmoid namun perdarahan divertikel biasanya terletak disebelah kanan. Umumnya terhenti secara spontan dan tidak berulang, oleh karena itu tidak ada pengobatan khusus yang dibutuhkan oleh para pasien.

Angiodisplasia • Angiodisplasia merupakan penyebab 10-40%

perdarahan saluran cerna bagian bawah. Angiodisplasia merupakan salah satu penyebab kehilangan darah kronik. Angiodisplasia kolon biasanya multiple, ukuran kecil kurang dari diameter < 5mm dan biasa terlokalisir di daerah caecum dan kolon sebelah kanan.

• Kolitis iskemia Kebanyakan kasus colitis iskemia ditandai

dengan penurunan aliran darah visceral dan tidak ada kaitannya dengan penyempitan pembuluh darah mesenterik. Umumnya pasien kolisis iskemia berusia tua. Dan kadang-kadang dipengaruhi juga oleh sepsis, perdarahan akibat lain, dan dehidrasi.

Penyakit perianal• Penyakit perianal contohnya: hemoroid dan

fisura ani biasanya menimbulkan perdarahan dengan warna merah segar tetapi tidak bercampur dengan feses.

• Lesi pada rectum Proktitis merupakan sumber perdarahan rectum.

Proktitis ini sering merupakan varian colitis ulcerativa yang terbatas dan bersifat idiopatik. Pada keadaan lain, terutama pada kaum laki-laki homoseksual atau pada pasien yang terinfeksi HIV, proktitis dapat disebabkan oleh infeksi sitomegalovirus (CMV) atau gonore.

• Neoplasia kolon Tumor kolon yang jinak maupun ganas yang biasanya

terdapat pada pasien usia lanjut dan biasanya berhubungan dengan ditemukannya perdarahan berulang atau darah samar.

• Penyebab lain• Colitis yang merupakan bagian dari IBD • Infeksi (campylobacter jejuni spp, salmonella

spp, shigella spp, E.colli)• Terapi radiasi, baik akut maupun kronik.

Patogenesis• Traktus gastrointestinalis mempunyai area yang

sangat luas, juga kaya dengan vaskularisasi, banyak mensekresi enzim, menjaga keseimbangan osmotic dan berfungsi untuk absorbs. Perdarahan dapat disebabkan oleh karena erosi mukosa, malformasi pembuluh darah, koagulopatia atau akibat hipertensi portal. Pada perdarahan akut bisa terjadi secara tiba-tiba sering tanpa diikuti gejala lain. Walaupun demikian dapat disertai gejal seperti kelelahan, nyeri dan lemas. Pada perdarahan kronis terutama pada PSMB, penderita dapat melena, hematemesis berulang dengan heme feses positif, baik dengan atau tanpa disertai anemia

• Pada beberapa penderita perdarahan berlangsung perlahan dengan kompensasi system hemapoetik, juga dapat episode perdarahan berulang disertai penurunan hematrokit akut. Tempat perdarahan pada penderita ini biasanya dapat diketahui, tetapi pada beberapa penderita walaupun dilkukan pemeriksaan yang intensif dan berulang, kadang-kadang sumber perdarahan tidak ditemukan (PSM tersembunyi). Pada perdarahan tersembunyi sering ditemukan hanya anemia defisiensi besi kronis atau berulang dengan heme feses (+), tetapi tidak ditemukan tempat perdarahan yang nyata. Perdarahan ini menjadi dilemma baik dalam diagnosis maupun terapinya.

Gejala Klinis• Hematokezia• Hematokezia diartikan darah segar yang keluar

melalui anus dan merupakan manifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah. Hematokezia lazimnya menunjukkan perdarahan kolon sebelah kiri, namun demikian perdarahan seperti ini juga dapat berasal dari saluran cerna bagian atas, usus halus, transit darah yang cepat.

• Melena Melena diartikan sebagai tinja yang berwarna

hitam dengan bau yang khas. Melena timbul bilamana hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau hemokhrom lainnya oleh bakteri setelah 14 jam. Umumnya melena menunjukkan perdarahan disaluran cerna bagian atas atau usus halus, namun demikian melena dapat juga berasal dari perdarahan kolon sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas.

Pemeriksaan penunjang

• Endoskopi • Bilamana perdarahan saluran cerna

berlangsung perlahan atau sudah berhenti maka pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnostic yang terpilih sebab akurasinya tinggi dalam menentukan sumber perdarahan sekaligus dapat menghentikan tindakan teraupetik.

• Scintigraphy dan angiografi • Kasus dengan perdarahan yang berat tidak

memungkinkan pemeriksaan dengan kolonoskopi maka dapat dilakukan pemeriksaan angiografi dengan perdarahan lebih dari ½ ml per menit. Sebelum pemeriksaan angiografi dilakukan sebaiknya periksa terleb ih dahulu dengan scintigraphy bilamana lokasi perdarahan tidak dapat ditemukan.

Helical CT-angiography juga dapat mendeteksi angiodisplasia.

• Pemeriksaan radiografi lainnya• Enema barium dapat bermanfaat untuk

mendiagnosis sekaligus mengobati intususepsi.

• Bila enteroskopi, kolonoskopi, radio barium tidak dapat mengidentifikasi sumber perdarahan dan suplementasi besi dapat mengatasi dampak kehilangan darah maka pemeriksaan lebih lanjut tidak dapat dilanjutkan

Diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan jasmani yang akurat merupakan data penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat. riwayat hemoroid atau IBD sangat penting untuk dicatat. Nyeri abdomen atau diare merupakan petunjuk kepada colitis atau neoplasma. Keganasan kadang ditandai dengan penurunan berat badan, anoreksia, limfadenopati atau massa yang teraba.

Diagnosis Banding

• - Melena, hemoroid, infeksi usus, penyakit usus inflamatorik.

• - Divertikulosis kolon dan / atau usus halus, angiodiplasia, tumor kolon dan / atau usus halus, colitis iskemik, colitis radiasi.(4)

Penatalaksaan• Resusitasi • Resusitasi pada perdarahan saluran cerna bagian bawah yang

akut mengikuti protocol yang juga dianjurkan pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Dengan langkah awal menstabilkan hemodinamik.

• Medikamentosa • Hemoroid fisura ani dan ulkus rectum soliter dapat diobati

dengan bulk-forming agent, sitz baths, dan menghindari mengedan. Salep yang mengandung steroid dan obat supositoria .

Kombinasi esterogen dan progesterone dapat mengurangi perdarahan yang timbul pada pasien yang menderita angiodisplasia.

• Angiografi terapeutik• Bilamana kolonoskopi gagal atau tidak dapat

dikerjakan maka angiografi dapat digunakan untuk melakukan tindakan terapeutik. Embolisasi arteri secara selektif dengan polyvinyl alcohol atau mikrokoil telah menggantikan vasopressin intraartery untuk mengatasi perdarahan saluran cerna bagian bawah. Embolisasi angiografi merupakan pilihan terakhir karena dapat menimbulkan infark kolon sebesar 13-18%.

• Terapi bedah• Pada beberapa diagnostik (seperti divertikel

meckel atau keganasan) bedah merupakan pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil. Bedah emergensi menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan dapat memperburuk keadaan klinis.

• Komplikasi Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang

masif dapat menimbulkan sequel yang nyata. Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berulang atau kronik berhubungan dengan morbiditas dan dapat menyebabkan kebutuhan transfusi yang lebih sering Perdarahan yang persisten biasanya berasal dari usus halus dan tidak dapat dijangkau dengan tindakan terapi endoskopi, hanya dapat dilakukan diagnosis saja.

Prognosis

• Dubia at bonam