case report session anestesi
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
1/33
Case Report Session
Chronic Kidney Desease
Oleh
Rendi Dwi Prasetyo
Chika Aulia Husna 111031211
Preseptor !
dr" #ose $i%ano& SpAn
'A()A* A*+S,+S)O-O() DA* R+A*).AS)
RS/P DR" ." DA.)- PADA*(
AK/-,AS K+DOK,+RA* /*)+RS),AS A*DA-AS201
'A' )
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
2/33
P+*DAH/-/A*
1"1 -atar 'elakan4
1"2 ,u5uan Penulisan
Penulisan ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami tindakan anastesi pada tindakan aff
CAPD"
1"3 .an6aat Penulisan
Manfaat penulisan ini adalah menambah pengetahuan pembaca umumnya dan penulis pada
khususnya mengenai CKD (Chronic Kidney Desease ) dan tatalaksananya.
1"7 .etode Penulisan
Penulisan ini merujuk pada studi kepustakaan berdasarkan berbagai literature.
'A' ))
1
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
3/33
,)*A/A* P/S,AKA
2"1 De6inisi
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah salah satu penyakit renal tahap akhir. CKD
merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible. Dimana kemampuan tubuh
gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan elektrolit yang
menyebabkan uremia atau retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (melt!er dan
"are# $%%&).
2"2 Anato8i
"erikut ini adalah struktur dan anatomi ginjal menurut Pearce dan 'ilson ($%%)
*injal terletak pada dinding posterior abdomen terutama didaerah lumbal# disebelah kanan dan
kiri tulang belakang# dibungkus lapisan lemak yang tebal dibelakang pritonium. Kedudukan
ginjal dapat diperkirakan dari belakang# mulai dari ketinggian vertebra torakalis terakhir sampai
vertebra lumbalis ketiga. Dan ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri karena tertekan
oleh hati.
etiap ginjal panjangnya antara &$ cm sampai &+ cm# lebarnya cm dan tebalnya antara ,
sampai $#, cm# pada orang de-asa berat ginjal antara &% sampai &,% gram. "entuk ginjal
seperti kacang dan sisi dalamnya atau hilus menghadap ketulang belakang# serta sisi luarnya
berbentuk cembung. Pembuluh darah ginjal semuanya masuk dan keluar melalui hilus. Diatassetiap ginjal menjulang kelenjar suprarenal.
etiap ginjal dilingkupi kapsul tipis dan jaringan fibrus yang membungkusnya# dan membentuk
pembungkus yang halus serta didalamnya terdapat struktur/struktur ginjal. truktur ginjal
-arnanya ungu tua dan terdiri dari bagian kapiler disebelah luar# dan medulla disebelah dalam.
"agian medulla tersusun atas &, sampai & bagian yang berbentuk piramid# yang disebut sebagai
piramid ginjal. Puncaknya mengarah ke hilus dan berakhir di kalies# kalies akan menghubungkan
dengan pelvis ginjal.
truktur mikroskopik ginjal tersusun atas banyak nefron yang merupakan satuan fungsionalginjal# dan diperkirakan ada &.%%%.%%% nefron dalam setiap ginjal. etiap nefron mulai
membentuk sebagai berkas kapiler ("adan Malpighi 0 *lomerulus) yang erat tertanam dalam
ujung atas yang lebar pada unineferus. 1ubulus ada yang berkelok dan ada yang lurus. "agian
pertama tubulus berkelok/kelok dan kelokan pertama disebut tubulus proksimal# sesudah itu
terdapat sebuah simpai yang disebut simpai henle. Kemudian tubulus tersebut berkelok lagi yaitu
2
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
4/33
kelokan kedua yang disebut tubulus distal# yang bergabung dengan tubulus penampung yang
berjalan melintasi kortek dan medulla# dan berakhir dipuncak salah satu piramid ginjal.
elain tubulus urineferus# setruktur ginjal juga berisi pembuluh darah yaitu arteri renalis yang
memba-a darah murni dari aorta abdominalis ke ginjal dan bercabang/cabang di ginjal dan
membentuk arteriola aferen (arteriola aferentes)# serta masing/masing membentuk simpul
didalam salah satu glomerulus. Pembuluh eferen kemudian tampil sebagai arteriola eferen
(arteriola eferentes)# yang bercabang/cabang membentuk jaring kapiler disekeliling tubulus
uriniferus. Kapiler/kapiler ini kemudian bergabung lagi untuk membentuk vena renalis# yang
memba-a darah kevena kava inferior. Maka darah yang beredar dalam ginjal mempunyai dua
kelompok kapiler# yang bertujuan agar darah lebih lama disekeliling tubulus urineferus# karena
fungsi ginjal tergantung pada hal tersebut.
2"3 isiolo4i
Diba-ah ini akan disebutkan tentang fungsi ginjal dan proses pembentukan urin menurut
yaeifudin ($%%).
a.2ungsi ginjal
*injal adalah organ tubuh yang mempunyai peranan penting dalam sistem organ tubuh.
Kerusakan ginjal akan mempengaruhi kerja organ lain dan sistem lain dalam tubuh. *injal punya
dua peranan penting yaitu sebagi organ ekresi dan non ekresi. ebagai sistem ekresi ginjal
bekerja sebagai filtran senya-a yang sudah tidak dibutuhkan lagi oleh tubuh seperti urea#natrium dan lain/lain dalam bentuk urin# maka ginjal juga berfungsi sebagai pembentuk urin.
elain sebagai sistem ekresi ginjal juga sebagai sistem non ekresi dan bekerja sebagai
penyeimbang asam basa# cairan dan elektrolit tubuh serta fungsi hormonal. *injal mengekresi
hormon renin yang mempunyai peran dalam mengatur tekanan darah (sistem renin angiotensin
aldosteron)# pengatur hormon eritropoesis sebagai hormon pengaktif sumsum tulang untuk
menghasilkan eritrosit. Disamping itu ginjal juga menyalurkan hormon dihidroksi kolekalsi feron
(vitamin D aktif)# yang dibutuhkan dalam absorsi ion kalsium dalam usus.
b.Proses pembentukan urin
3
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
5/33
3rin berasal dari darah yang diba-a arteri renalis masuk kedalam ginjal. Darah ini terdiri dari
bagian yang padat yaitu sel darah dan bagian plasma darah# kemudian akan disaring dalam tiga
tahap yaitu filtrasi# reabsorsi dan ekresi (yaefudin# $%%)
&. Proses filtrasi
Pada proses ini terjadi di glomerulus# proses ini terjadi karena proses aferen lebih besar dari
permukaan eferen maka terjadi penyerapan darah. edangkan sebagian yang tersaring adalah
bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang disaring disimpan dalam simpay bo-man yang
terdiri dari glukosa# air# natrium# klorida sulfat# bikarbonat dll# yang diteruskan ke tubulus ginjal.
$. Proses reabsorsi
Pada peroses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa# natrium# klorida# fosfat#
dan ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal dengan proses obligator.
4eabsorsi terjadi pada tubulus proksimal. edangkan pada tubulus distal terjadi penyerapan
kembali natrium dan ion bikarbonat bila diperlukan. Penyerapannya terjadi secara aktif# dikenal
dengan reabsorsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada papila renalis.
+. Proses ekresi
isa dari penyerapan urin kembali yang terjadi pada tubulus dan diteruskan pada piala ginjal
selanjutnya diteruskan ke ureter dan masuk ke fesika urinaria
2"7 +tiolo4i
Diba-ah ini ada beberapa penyebab CKD menurut Price dan 'ilson ($%%) diantaranya
adalah tubula intestinal# penyakit peradangan# penyakit vaskuler hipertensif# gangguan jaringan
ikat# gangguan kongenital dan herediter# penyakit metabolik# nefropati toksik# nefropati
obsruktif. "eberapa contoh dari golongan penyakit tersebut adalah
&. Penyakit infeksi tubulointerstinal seperti pielo nefritis kronik dan refluks nefropati.
$. Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis.
+. Penyakit vaskular seperti hipertensi# nefrosklerosis benigna# nefrosklerosis maligna# dan
stenosis arteria renalis.
. *angguan jaringan ikat seperti 5upus eritematosus sistemik# poliarteritis nodosa# dan
seklerosis sistemik progresif.
4
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
6/33
,. *angguan kongenital dan herediter seperti penyakit ginjal polikistik dan asidosis tubulus
ginjal.
. Penyakit metabolik seperti diabetes militus# gout# dan hiperparatiroidisme# serta amiloidosis.
6. 7efropati toksik seperti penyalahgunaan analgetik# dan nefropati timah.
8. 7efropati obstruktif seperti traktus urinarius bagian atas yang terdiri dari batu# neoplasma#
fibrosis retroperitoneal. 1raktus urinarius bagian ba-ah yang terdiri dari hipertropi prostat#
setriktur uretra# anomali kongenital leher vesika urinaria dan uretra.
2" Pato6isisolo4i
Penurunan laju filtrasi glomerulus (52*) juga berpengaruh pada retensi cairan dan natrium.4etensi cairan dan natrium tidak terkontol dikarenakan ginjal tidak mampu untuk
mengonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir#
respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari / hari tidak
terjadi. 7atrium dan cairan sering tertahan dalam tubuh yang meningkatkan resiko terjadinya
oedema# gagal jantung kongesti# dan hipertensi. 9ipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis
renin angiotensin dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain
mempunyai kecenderungan untuk kehilangan garam# mencetuskan resiko hipotensi dan
hipovolemia. :pisode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium# yang semakin
memperburuk status uremik.
;sidosis metabolik terjadi akibat ketidakmampuan ginjal mensekresikan muatan asam (9
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
7/33
peningkatan sekresi parathormon# dan akibatnya kalsium di tulang menurun# menyebabkan
perubahan pada tulang dan menyebabkan penyakit tulang# selain itu metabolik aktif vitamin
dihidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di dalam ginjal menurun# seiring dengan
berkembangnya CKD terjadi penyakit tulang uremik dan sering disebut =steodistrofienal .
=steodistrofienal terjadi dari perubahan komplek kalsium# fosfat dan keseimbangan
parathormon. 5aju penurunan fungsi ginjal juga berkaitan dengan gangguan yang mendasari
ekresi protein dan urin# dan adanya hipertensi. Pasien yang mengekresikan secara signifikan
sejumlah protein atau mengalami peningkatan tekanan darah cenderung akan cepat memburuk
dari pada mereka yang tidak mengaliami kondisi ini.
2"9 (e5ala dan tanda
2": Pe8eriksaan 6isik
2": Pe8eriksaan penun5an4
2"; Penatalaksanaan
'A' )))
P+.'AHASA*
A*+S,+S) /./.
De6inisi
;nestesi umum adalah suatu keadaan meniadakan nyeri secara sentral yang dihasilkan ketika
pasien diberikan obat/obatan untuk amnesia# analgesia# kelumpuhan otot# dan sedasi. Pada pasien
6
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
8/33
yang dilakukan anestesi dapat dianggap berada dalam keadaan ketidaksadaran yang terkontrol
dan reversibel. ;nestesi memungkinkan pasien untuk mentolerir tindakan pembedahan yang
dapat menimbulkan rasa sakit tak tertahankan# yang berpotensi menyebabkan perubahan
fisiologis tubuh yang ekstrim# dan menghasilkan kenangan yang tidak menyenangkan.
Komponen anestesi yang ideal terdiri dari &. 9ipnotik# $. ;nalgetik# +. 4elaksasi otot &%
;nestesi umum menggunakan cara melalui intravena dan secara inhalasi untuk
memungkinkan akses bedah yang memadai ke tempat dimana akan dilakukan operasi. atu hal
yang perlu dicatat adalah bah-a anestesi umum mungkin tidak selalu menjadi pilihan terbaik#
tergantung pada presentasi klinis pasien# anestesi lokal atau regional mungkin lebih tepat.&%
Metode pemberian anestesi umum dapat dulihat dari cara pemberian obat# terdapat + cara
pemberian obat pada anestesi umum&%
&. Parenteral
;nestesi umum yang diberikan secara parentral baik intravena maupun intramuskuler
biasanya digunakan untuk tindakan operasi yang singkat atau untuk induksi anestesi.
=bat anestesi yang sering digunakan adalah
Pentothal
Dipergunakan dalam larutan $#,> atau ,> dengan dosis permulaan / mg0kg ""
danselanjutnya dapat ditambah sampai & gram.
Penggunaan
/ 3ntuk induksi# selanjutnya diteruskan dengan inhalasi.
/ =perasi/operasi yang singkat seperti curettage# reposisi# insisi abses.
Cara Pemberian
7
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
9/33
5arutan $#,> dimasukkan ?@ pelan/pelan /8 CC sampai penderita tidur#
pernapasan lambat dan dalam. ;pabila penderita dicubit tidak bereaksi# operasi dapat
dimulai. elanjutnya suntikan dapat ditambah secukupnya apabila perlu sampai & gram.
Kontra ?ndikasi
&.;nak/anak di ba-ah tahun
$.hock # anemia# uremia dan penderita/penderita yang lemah
+.*angguan pernafasan asthma# sesak nafas# infeksi mulut dan saluran nafas
.Penyakit jantung
,.Penyakit hati
.Penderita yang terlalu gemuk sehingga sukar untuk menemukan vena yang baik.
Ketalar (Ketamine)
Diberikan ?@ atau ?M berbentuk larutan &% mg0cc dan ,% mg0cc.Dosis ?@ &/+
mg0kg""#?M 8/&+ mg0kg""&/+ menit setelah penyuntikan operasi dapat dimulai.
Penggunaan
&. =perasi/operasi yang singkat
$. 3ntuk indikasi penderita tekanan darah rendah
Kontra ?ndikasi
Penyakit jantung# kelainan pembuluh darah otak dan hypertensi.
=leh karena komplikasi utama dari anestesi secara parenteral adalah menekan
pusat pernafasan# maka kita harus siap dengan peralatan dan tindakan pernafasan buatan
terutama bila ada sianosis.
$. Perektal
8
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
10/33
=bat anestesi diserap le-at mukosa rectum kedalam darah dan selanjutnya sampai
ke otak. Dipergunakan untuk tindakan diagnostic (katerisasi jantung# roentgen foto#
pemeriksaanmata# telinga# oesophagoscopi# penyinaran dsb) terutama pada bayi/bayi dan
anak kecil. Auga dipakai sebagai induksi narkose dengan inhalasi pada bayi dan anak/
anak. yaratnya adalah
&.4ectum betul/betul kosong
$.1ak ada infeksi di dalam rectum. 5ama narkose $%/+% menit.
=bat/obat yang digunakan
/ Pentothal &%> dosis % mg0kg""
/ 1ribromentothal (avertin) 8% mg0kg""
+. Perinhalasi
=bat anesthesia dihirup bersama udara pernafasan ke dalam paru/paru# masuk ke darah
dan sampai di jaringan otak mengakibatkan narkose.
=bat/obat yang dipakai
&. ?nduksi halotan
?nduksi halotan memerlukan gas pendorong =$ atau campuran 7$= dan =$.
?nduksidimulai dengan aliran =$ B ltr0mnt atau campuran 7$==$ +&. ;liran B
ltr0mnt.Kalau pasien batuk konsentrasi halotan diturunkan# untuk kemudian kalau
sudah tenang dinaikan lagi sampai konsentrasi yang diperlukan.
$. ?nduksi sevofluran
?nduksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk -alaupun
langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol >. eperti dengan
halotankonsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan.
9
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
11/33
+. ?nduksi dengan enfluran (ethran)# isofluran ( foran# aeran ) atau desfluran jarang
dilakukan karena pasien sering batuk dan -aktu induksi menjadi lama.
;pabila obat anestesi inhalasi# dihirup bersama/sama udara inspirasi masuk ke dalam
saluran pernafasan# di dalam alveoli paru akan berdifusi masuk ke dalam sirkulasi darah.
Demikian pula yang disuntikkan secara intramuskuler# obat tersebut akan diabsorbsi masuk ke
dalam sirkulasi darah. etelah masuk ke dalam sirkulasi darah obat tersebut akan menyebar
kedalam jaringan. Dengan sendirinya jaringan yang kaya pembuluh darah seperti otak atau organ
vital akan menerima obat lebih banyak dibandingkan jaringan yang pembuluh darahnya sedikit
seperti tulang atau jaringan lemak. 1ergantung obatnya# di dalam jaringan sebagian akan
mengalami metabolisme# ada yang terjadi di hepar# ginjal atau jaringan lain.
:kskresi bisa melalui ginjal# hepar# kulit atau paruparu. :kskresi bisa dalam bentuk asli
atau hasil metabolismenya. 7$= diekskresi dalam bentuk asli le-at paru. 2aktor yang
mempengaruhi anestesi antara lain
/ 2aktor respirasi (untuk obat inhalasi).
/ 2aktor sirkulasi
/ 2aktor jaringan.
/ 2aktor obat anestesi.
2aktor respirasi
esudah obat anestesi inhalasi sampai di alveoli# maka akan mencapai tekanan parsiel
tertentu# makin tinggi konsentrasi !at yang dihirup tekanan parsielnya makin tinggi. Perbedaan
tekanan parsiel !at anestesi dalam alveoli dan di dalam darah menyebabkan terjadinya difusi.
"ila tekanan di dalam alveoli lebih tinggi maka difusi terjadi dari alveoli ke dalam sirkulasi dan
sebaliknya difusi terjadi dari sirkulasi ke dalam alveoli bila tekanan parsiel di dalam alveoli lebih
rendah (keadaan ini terjadi bila pemberian obat anestesi dihentikan.
Makin tinggi perbedaan tekanan parsiel makin cepat terjadinya difusi. Proses difusi akan
terganggu bila terdapat penghalang antara alveoli dan sirkulasi darah misalnya pada udem paru
10
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
12/33
dan fibrosis paru. Pada keadaan ventilasi alveoler meningkat atau keadaan ventilasi yang
menurun misalnya pada depresi respirasi atau obstruksi respirasi.
2aktor sirkulasi
;liran darah paru menentukan pengangkutan gas anestesi dari paru ke jaringan dan
sebaliknya. Pada gangguan pembuluh darah paru makin sedikit obat yang dapat diangkut
demikian juga pada keadaan cardiac output yang menurun.
Blood gas partition coefisienadalah rasio konsentrasi !at anestesi dalam darah dan dalam
gas bila keduanya dalam keadaan keseimbangan. "ila kelarutan !at anestesi dalam darah
tinggi0"* koefisien tinggi maka obat yang berdifusi cepat larut di dalam darah# sebaliknya obat
dengan "* koefisien rendah# maka cepat terjadi keseimbangan antara alveoli dan sirkulasi darah#
akibatnya penderita mudah tertidur -aktu induksi dan mudah bangun -aktu anestesi diakhiri.
2aktor jaringan
Eang menentukan antara lain
/ Perbedaan tekanan parsiel obat anestesi di dalam sirkulasi darah dan di dalam jaringan.
/ Kecepatan metabolisme obat.
/ ;liran darah dalam jaringan.
/ Tissue/blood partition coefisien
.2aktor !at anestesi
1iap/tiap !at anestesi mempunyai potensi yang berbeda. 3ntuk mengukur potensi obat
anestesi inhalasi dikenal adanya M;C (minimal alveolar concentration). Menurut Merkel dan
:ger (&F+)# M;C adalah konsentrasi obat anestesi inhalasi minimal pada tekanan udara & atm
yang dapat mencegah gerakan otot skelet sebagai respon rangsang sakit supramaksimal pada
,%> pasien. Makin rendah M;C makin tinggi potensi obat anestesi tersebut.
Stadiu8 anestesi&%
11
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
13/33
Kedalaman anestesi harus dimonitor terus menerus oleh pemberi anestesi# agar tidak terlalu
dalam sehingga membahayakan ji-a penderita# tetapi cukup adekuat untuk melakukan operasi.
Kedalaman anestesi dinilai berdasarkan tanda klinik yang didapat. *uedel membagi kedalaman
anestesi menjadi stadium dengan melihat pernafasan# gerakan bola mata# tanda pada pupil#
tonus otot dan refleks pada penderita yang mendapat anestesi ether.
&. tadium ?
Disebut juga stadium analgesi atau stadium disorientasi. Dimulai sejak diberikan anestesi
sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini operasi kecil bisa dilakukan.
$. tadium ??
Disebut juga stadium delirium atau stadium eGitasi. Dimulai dari hilangnya kesadaran
sampai nafas teratur. Dalam stadium ini penderita bisa meronta ronta# pernafasan
irregular# pupil melebar# refleks cahaya positif gerakan bola mata tidak teratur# lakrimasi
(
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
14/33
/ Plane ?? Dari berhentinya gerakan bola mata sampai permulaan paralisa otot
interkostal. Ditandai dengan pernafasan teratur# volume tidak menurun dan frekuensi
nafas meningkat# mulai terjadi depresi nafas torakal# bola mata berhenti# pupil mulai
melebar dan refleks cahaya menurun# refleks kornea menghilang dan tonus otot
makin menurun.
/ Plane ??? Dari permulaan paralise otot interkostal sampai paralise seluruh otot
?nterkostal. Ditandai dengan pernafasan abdominal lebih dorninan dari torakal karena
terjadi paralisis otot interkostal# pupil makin melebar dan refleG cahaya menjadi
hilang# lakrimasi negafif# refleG laring dan peritoneal menghilang# tonus otot makin
menurun.
/ Plane ?@ Dari paralise semua otot interkostal sampai paralise diafragma. Ditandai
dengan paralise otot interkostal# pernafasan lambat# iregular dan tidak adekuat# terjadi
jerky karena terjadi paralise diafragma. 1onus otot makin menurun sehingga terjadi
flaccid# pupil melebar# refleks cahaya negatif refleks spincter ani negative.
. tadium ?@
Dari paralisis diafragma sampai apneu dan kematian. Auga disebut stadium over dosis
atau stadium paralysis. Ditandai dengan hilangnya semua refleks# pupil dilatasi# terjadi
respiratory failuredan dikuti dengan circulatory failure.
Persiapan Anestesia /8u8&%
Praktek anesesi yang aman dan efisien memerlukan personil bersertifikat# obat/obatan
dan peralatan yang tepat# serta keadaan pasien yang optimal. Persyaratan minimum untuk anestesi umum
Kebutuhan infrastruktur minimum untuk anestesi umum termasuk ruang yang cukup
terang dengan ukuran yang memadai# sebuah sumber oksigen bertekanan (paling sering di
pipa)H perangkat hisap yang efektifH monitor yang sesuai dengan standar ;; (AmericanSociety of Anesthesiologist) # termasuk denyut jantung# tekanan darah# :K*# denyut nadi
oksimetri# kapnografi# suhu# dan konsentrasi oksigen terinspirasi dan dihembuskan dan !at
anestesi yang diaplikasikan.
elain ini# beberapa peralatan dibutuhkan untuk memasukkan !at anestesi. ;lat yang
sederhana seperti jarum dan jarum suntik# jika obat harus diberikan sepenuhnya intravena.
13
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
15/33
Dalam sebagian besar keadaan# ini berarti membutuhkan tersedianya sebuah mesin yang
memungkinkan untuk mengetahui pemasukkan gas dan memelihara anestesi tetap berjalan Menyiapkan pasien
Kondisi pasien harus cukup dipersiapkan. Metode yang paling efisien adalah pasien
ditinjau oleh orang yang bertanggung ja-ab untuk memberikan anestesi dengan baiksebelum tanggal operasi.
:valuasi praoperasi memungkinkan pemantauan laboratorium yang tepat# perhatian
terhadap kondisi medis pasien yang terbaru atau yang sedang berlangsung# diskusi dari setiap
reaksi sebelumnya yang merugikan pribadi atau keluarga untuk anestesi umum# penilaian
status fungsional jantung dan paru# dan rencana anestesi yang efektif dan aman. 9al ini juga
berfungsi untuk meredakan kecemasan dari pembedahan yang tidak diketahui oleh pasien
dan keluarga mereka. ecara keseluruhan# proses ini memungkinkan untuk optimasi pasien
pada -aktu perioperatif.Pemeriksaan fisik yang terkait dengan evaluasi praoperasi memungkinkan pelaksana
anestesi untuk fokus secara khusus pada kondisi saluran napas yang diharapkan# termasuk
membuka mulut# gigi longgar atau bermasalah# keterbatasan dalam rentang gerak leher#
anatomi leher# dan presentasi Mallampati (lihat di ba-ah). Dengan menggabungkan semua
faktor# rencana yang sesuai untuk intubasi dapat diuraikan dan langkah tambahan# jika perlu#
dapat diambil untuk mempersiapkan bronkoskopi serat optik# laringoskopi video# atau
berbagai intervensi sulit terhadap saluran napas lainnya.
Manajemen jalan napas
Kesulitan yang mungkin dihadaapi dalam manajemen jalan napas# meliputi kondisi
diba-ah ini
4ahang yang kecil atau mundur
*igi rahang atas yang menonjol 5eher yang pendek
:kstensi leher terbatas
Pertumbuhan gigi yang buruk
1umor di -ajah# mulut# leher# atau tenggorokan 1rauma pada -ajah
2iksasi antar/gigi
Penggunaan cervical collaryang keras"erbagai sistem penilaian telah dibuat menggunakan pengukuran orofacial untuk
memprediksi intubasi sulit. Eang paling banyak digunakan adalah skor Mallampati# yang
14
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
16/33
mengidentifikasi pasien dengan faring yang kurang jelas divisualisasikan melalui mulut
terbuka.Penilaian Mallampati idealnya dilakukan saat pasien duduk dengan mulut terbuka dan
lidah yang menonjol tanpaphonating. Pada banyak pasien yang diintubasi karena indikasi
emergensi# jenis penilaian seperti ini tidak mungkin. ebuah penilaian sederhana dapat
dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang untuk mendapatkan gambaran dari ukuran
bukaan mulut dan perkiraan lidah dan orofaring sebagai faktor dalam keberhasilan intubasi
(lihat gambar di ba-ah)
kor Mallampati yang tinggi telah terbukti menjadi prediksi intubasi sulit. 7amun# tidak
ada sistem penilaian yang sensitive &%%> atau spesifik &%%> . ;kibatnya# praktisi
mengandalkan beberapa kriteria dan pengalaman mereka untuk menilai jalan napas.
Pelaksana anestesi bertanggung ja-ab untuk menilai semua faktor yang mempengaruhi
kondisi medis pasien dan memilih teknik anestesi yang optimal sesuai kondisi pasien. "eberapa
pertimbangan dalam melakukan anestesi umum meliputi
Keuntungan
/ Menurunkan kesadaran dan ingatan pasien selama operasi
/ Memungkinkan relaksasi otot yang tepat untuk jangka -aktu yang lama
/ Memfasilitasi kontrol penuh terhadap jalan napas# pernapasan# dan sirkulasi
/ Dapat digunakan dalam kasus/kasus yang sensitif terhadap !at anestesi local
/ Dapat diberikan tanpa memindahkan pasien dari posisi terlentang
15
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
17/33
/ Dapat disesuaikan dengan mudah untuk prosedur operasi dengan durasi -aktu yang
tak dapat diprediksi atau pada keadaan penambahan -aktu operasi
/ Dapat diberikan dengan cepat dan reversibel
Kekurangan
/ Membutuhkan peningkatan kompleksitas pera-atan dan biaya yang terkait
/ Membutuhkan persiapan pasien praoperasi
/ Dapat menyebabkan fluktuasi perubahan fisiologis yang memerlukan intervensi
aktif
/ 1erkait dengan komplikasi kurang serius seperti mual atau muntah# sakit
tenggorokan# sakit kepala# menggigil# dan dibutuhkan -aktu dalam pengembalian
fungsi mental yang normal
/ 1erkait dengan kondisi hipertermia yang ga-at# sebuah kondisi yang jarang# terkait
dengan kondisi otot yang terkena paparan beberapa (tidak semua) !at anestesi
umum yang dapat menyebabkan kenaikan suhu akut dan berpotensi mematikan#
hiperkarbia# asidosis metabolik# dan hyperkalemia.
Cara 8e8
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
18/33
sehingga bila kurang relaksasi salah satu usaha untuk membuat lebih relaksasi adalah
dengan mendalamkan anestesi# yaitu dengan cara menambah dosis obat.
Pada umumnya keadaan relaksasi dapat tercapai setelah dosis obat anestesi yang
diberikan sedemikian tinggi# sehingga menimbulkan gangguan pada organ vital. Dengan
demikian keadaan ini akan mengancam ji-a penderita# lebih/lebih pada penderita yang
sensitif atau memang sudah ada gangguan pada organ vital sebelumnya. 3ntuk mengatasi
hal ini maka ada tehnik tertentu agar tercapai trias anestesi pada kedalaman yang ringan#
yaitu penderita dibuat tidur dengan obat hipnotik# analgesinya menggunakan analgetik
kuat# relaksasinya menggunakan pelemas otot (muscle relaxant) tehnik ini disebut
balance anestesi.
Pada balance anestesi karena menggunakan muscle relaxant# maka otot
mengalami relaksasi# jadi tidak bisa berkontraksi atau mengalami kelumpuhan# termasuk
otot respirasi# jadi penderita tidak dapat bernafas. Karena itu harus dilakukan nafas
buatan (dipompa)# tanpa dilakukan nafas buatan# penderita akan mengalami kematian#
karena hipoksia. Aadi nafas penderita sepenuhnya tergantung dari pengendalian pelaksana
anestesi# karena itu balance anestesi juga disebut dengan tehnik respirasi kendali atau
control respiration.
3ntuk mempermudah respirasi kendali penderita harus dalam keadaan terintubasi.
Dengan menggunakan balance anestesi maka ada beberapa keuntungan antara lain
/ Dosis obatnya minimal# sehingga gangguan pada organ vital dapat dikurangi. Polusi
kamar operasi yang ditimbulkan obat anestesi inhalasi dapat dikurangi. elesai operasi
penderita cepat bangun sehingga mengurangi resiko yang ditimbulkan oleh penderita
yang tidak sadar.
/ Dengan dapat diaturnya pernafasan maka dengan mudah kita bisa melakukanhiperventilasi# untuk menurunkan kadar C=$ dalam darah sampai pada titik tertentu
misalnya pada operasi otak. Dengan hiperventilasi kita juga dapat menurunkan tekanan
darah untuk operasi yang memerlukan tehnik hipotensi kendali.
17
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
19/33
/ Karena pernafasan bisa dilumpuhkan secara total maka mempermudah tindakan operasi
pada rongga dada (thoracotomy) tanpa terganggu oleh gerakan pernafasan. Kita juga
dapat mengembangkan dan mengempiskan paru dengan sekehendak kita tergantung
keperluan. Dengan demikian berdasar respirasinya# anestesi umum dibedakan dalam +
macam yaitu
/ 4espirasi spontan yaitu penderita bernafas sendiri secara spontan.
/ 4espirasi kendali0respirasi terkontrol 0balance anestesi pernafasanpenderita
sepenuhnya tergantung bantuan kita.
/ ;ssisted 4espirasi penderita bernafas spontan tetapi masih kita berikan sedikit
bantuan.
"erdasar sistim aliran udara pernapasan dalam rangkaian alat anestesi# anestesi
dibedakan menjadi sistem# yaitu =pen# semi open# closed# dan semi closed.
&. istem open adalah sistem yang paling sederhana. Di sini tidak ada hubungan
fisik secara langsung antara jalan napas penderita dengan alat anestesi. Karena itu
tidak menimbulkan peningkatan tahanan respirasi. Di sini udara ekspirasi babas
keluar menuju udara bebas. Kekurangan sistem ini adalah boros obat anestesi#
menimbulkan polusi obat anestesi di kamar operasi# bila memakai obat yang
mudah terbakar maka akan meningkatkan resiko terjadinya kebakaran di kamar
operasi# hilangnya kelembaban respirasi# kedalaman anestesi tidak stabil dan tidak
dapat dilakukan respirasi kendali.
$. Dalam system semi open alat anestesi dilengkapi dengan reservoir bag selain
reservoir bag# ada pula yang masih ditambah dengan klep & arah# yang
mengarahkan udara ekspirasi keluar# klep ini disebut non rebreating valve. Dalam
sistem ini tingkat keborosan dan polusi kamar operasi lebih rendah dibanding
system open.
18
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
20/33
+. Dalam sistem semi closed# udara ekspirasi yang mengandung gas anestesi dan
oksigen lebih sedikit dibanding udara inspirasi# tetapi mengandung C= $ yang
lebih tinggi# dialirkan menuju tabung yang berisi sodalime# disini C= $akan diikat
oleh sodalime. elanjutnya udara ini digabungkan dengan campuran gas anestesi
dan oksigen dari sumber gas ( 2*2 0resh !as lo") untuk diinspirasi kembali.
Kelebihan aliran gas dikeluarkan melalui klep overflo". Karena udara ekspirasi
diinspirasi lagi# maka pemakaian obat anestesi dan oksigen dapat dihemat dan
kurang menimbulkan polusi kamar operasi.
. Dalam system closed prinsip sama dengan semi closed# tetapi disini tidak ada
udara yang keluar dari sistem anestesi menuju udara bebas. Penambahan oksigen
dan gas anestesi harus diperhitungkan# agar tidak kurang sehingga menimbulkan
hipoksia dan anestesi kurang adekuat# tetapi juga tidak berlebihan# karena
pemberian yang berlebihan bisa berakibat tekanan makin meninggi sehingga.
menimbulkan pecahnya alveoli paru. istem ini adalah sistem yang paling hemat
obat anestesi dan tidak menimbulkan polusi. Pada system closed dan semiclosed
juga disebut system rebreathing# karena udara ekspirasi diinspirasi kembali#
sistem ini juga perlu sodalime untuk membersihkan C=$. Pada system open dan
semi open juga disebut system nonrebreathing karena tidak ada udara ekspirasi
yang diinspirasi kembali# system ini tidak perlu sodalime. 3ntuk menjaga agar
pada system semi open tidak terjadi rebreathing# aliran campuran gas anestesi dan
oksigen harus cepat# biasanya diberikan antara $ + kali menit volume respirasi
penderita.
ystem 4ebreathin
g
4eservoir bag odalime 1ingkat polusi
kamar operasi
1ingkat
keborosan obat
=pen / / /
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
21/33
"ila obat anestesi seluruhnya menggunakan obat intravena# maka disebut anestesi
intravena total (total intravenous anesthesia01?@;). "ila induksi dan maintenance anestesi
menggunakan obat inhalasi maka disebut @?M; (@olatile ?nhalation and Maintenance
;nesthesia)
Pemulihan anestesiPada akhir operasi atau setelah operasi selesai# maka anestesi diakhiri dengan
menghentikan pemberian obat anestesi. Pada anestesi inhalasi bersamaan dengan penghentian
obat anestesi aliran oksigen dinaikkan# hal ini disebut oksigenisasi. Dengan oksigenisasi maka
oksigen akan mengisi tempat yang sebelumnya ditempati oleh obat anestesi inhalasi diaveoliyang berangsur/angsur keluar mengikuti udara ekspirasi.
Dengan demikian tekanan parsiel obat anestesi di alveoli juga berangsur/angsur turun#
sehingga lebih rendah dibandingkan dengan tekanan parsiel obat anestesi inhalasi didalamdarah.
Maka terjadilah difusi obat anestesi inhalasi dari dalam darah menuju ke alveoli. emakin tinggi
perbedaan tekanan parsiel tersebut kecepatan difusi makin meningkat. ementara itu oksigen dari
alveoli akan berdifusi ke dalam darah.
emakin tinggi tekanan parsiel oksigen di alveoli (akibat oksigenisasi) difusi kedalam
darah semakin cepat# sehingga kadar oksigen di dalam darah meningkat# menggantikan posisiobat anestesi yang berdifusi menuju ke alveoli. ;kibat terjadinya difusi obat anestesi inhalasi
dari dalam darah menuju ke alveoli# maka kadarnya di dalam darah makin menurun.1urunnya kadar obat anestesi inhalasi tertentu di dalam darah# selain akibat difusi di
alveoli juga akibat sebagian mengalami metabolisme dan ekskresi le-at hati# ginjal# dan
keringat. Kesadaran penderita juga berangsur/angsur pulih sesuai dengan turunnya kadar
obatanestesi di dalam darah. "agi penderita yang mendapat anestesi intravena# maka
kesadarannya# berangsur/angsur pulih dengan turunnya kadar obat anestesi akibat metabolisme
atau ekskresi setelah pemberinya dihentikan.elanjutnya pada penderita yang dianestesi dengan respirasi spontan tanpa menggunakan
pipa endotrakheal maka tinggal menunggu sadarnya penderita# sedangkan bagi penderita yang
menggunakan pipa endotrakheal maka perlu dilakukan ekstubasi(melepas pipa :1). :kstubasi
bisa dilakukan pada -aktu penderita masih teranestesi dalam dan dapat juga dilakukan setelah
penderita sadar. :kstubasi pada keadaan setengah sadar membahayakan penderita# karena dapat
20
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
22/33
terjadi spasme jalan napas# batuk# muntah# gangguan kardiovaskuler# naiknya tekanan intra okuli
dan naiknya tekanan intra cranial. :kstubasi pada -aktu penderita masih teranestesi dalam mempunyai resiko tidak
terjaganya jalan nafas# dalam kurun -aktu antara tidak sadar sampai sadar. 1etapi ada operasi
tertentu ekstubasi dilakukan pada -aktu penderita masih teranestesi dalam. Pada penderita yang
mendapat balance anestesi maka ekstubasi dilakukan setelah napas penderita adekuat. 3ntuk
mempercepat pulihnya penderita dari pengaruh muscle relaGant maka dilakukan reverse# yaitu
memberikan obat antikolinesterase.
ebagian ahli anestesi tetap memberikan reverse -alaupun napas sudah adekuat bagi
penderita yang sebelumnya mendapat muscle relaGant. ebagian ahli anestesi melakukan
ekstubasi setelah penderita sadar# bisa diperintah menarik napas dalam# batuk# menggelengkan
kepala dan menggerakkan ekstremitas. Penilaian yang lebih obyektif tentang seberapa besar
pengaruh muscle relaGant adalah dengan menggunakan alat nerve stimulator.
;dapun setelah prosedur diatas selesai# pasien dipindahkan ke ruang pemulihan dan terus
diobservasi dengan cara menilai ;ldretteIs score nya# nilai 8/&% bisa dipindahkan ke ruang
pera-atan# ,/8 observasi secara ketat# kurang dari , pindahkan ke ?C3# penilaian meliputi
9al yang dinilai 7ilai
&. Kesadaranadar penuh
"angun bila dipanggil1idak ada respon
$
&%
$. 4espirasi
Dapat melakukan nafas dalam# bebas# dan dapat batuk
esak nafas# nafas dangkal atau ada hambatan;pnoe
$
&%
+. irkulasi perbedaan dengan tekanan preanestesiPerbedaan
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
23/33
,. 'arna kulit
7ormalPucat# gelap# kuning atau berbintik/bintik
Cyanotic
$&
%
'A' )
22
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
24/33
-APORA* KAS/S
7ama ?5
Aenis Kelamin 5aki/laki
3sia &% tahun
M4 8F.+&.%8
Ana8nesis
Keluhan /ta8a !
eorang pasien laki/laki usia &% tahun dira-at di bangsal bedah anak (C;;) 43P Dr.M.Djamil
Padang pada tanggal $%&, dengan keluhan
Riwayat Penyakit Sekaran4 !
;-alnya pasien sedang buang air besar# lalu keluar usus dari anus sejak lebih kurang
jam smrs# lalu dilakukan pengembalian posisi anus secara manual.
4i-ayat sakit yang sama satu bulan yang lalu
4i-ayat hemorroid ada
4i-ayat ";" keras ada
Riwayat Penyakit Dahulu!
4i-ayat sakit yang sama satu bulan yang lalu
4i-ayat alergi obat (/)
Riwayat Penyakit Keluar4a !
23
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
25/33
1idak ada keluarga dengan ri-ayat penyakit keturunan# penyakit menular# dan penyakit
keji-aan.
;namnesis Penyulit ;nestesi
;sma (/)
DM (/)
;lergi (/)
;ngina Pectoris (/)
9ipertensi (/)
Penyakit hati (/)
Penyakit ginjal (/)
*igi palsu (/)
Kejang (/)
"atuk (/)
Pilek (/)
Demam (/)
Kelainan Kardiovaskular (/)
4i-ayat =bat yang sedang0telah digunakan
;nti 9ipertensi (/)
;nti 4eumatik (/)
;nti Diabetik (/)
=bat jantung (/)
4i-ayat operasi sebelumnya reposisi manual a.i prolaps recti
24
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
26/33
4i-ayat anestesi sebelumnya anestesi spinal
Ke
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
27/33
:kstremitas edema /0/# akral hangat# perfusi baik
7eurologis defisit neurologis (/)# hemiparesis (/)
Hasil -a
5eukosit &%.8%%0mm+
1rombosit $,+.%%%0mm+
P1 &%#6 s
;P11 +#F s
Cl &%8 mmol0l
K +#, mmol05
7a && mmol0l
9asil rontgen
1idak ditemukan adanya pembesaran jantung dan paru
9asil :K*
Aantung dalam batas normal
Diagnosa
Prolaps recti
Plan
4epair Prolaps
26
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
28/33
$. 5aporan ?ntraoperatif
=bat premedikasi
4anitidin ,% mg
=ndansentron mg
2ortanest $ mg
=bat medikasi
/ ;nestesi ?ntravena
Propofol &%% mg
4oculaG $% mg
2entanyl &%% Jg
/ ;nestesi ?nhalasi
=ksigen $ liter
7$= $ liter
evofluran
1eknik ;nestesi
?ntubasi dengan :11 no 8#%# cuff (
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
29/33
.onitorin4 yan4 dilakukan !
,a
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
30/33
Penggantian cairan #$ristaloid%
Pada jam ? +8% < F, < % F&, cc
Pada jam ?? &F% < F, < % 6$, cc
Pada jam ??? &F% < F, < % 6$, cc
Pada jam ?@ F, < % ,+, cc
,otal B 200 cc
Perdarahan
:stimated blood volume 6%G,, +8,% cc
Perdarahan ,%% cc;"@ &%/$% >penggantian dengan koloid 00cc
.onitorin4 Post Operati6
)nstruksi dokter !
"ila Kesakitan Ketorolac +% mg ?@
?nfus 4l < 1ramadol &%% mg&$ tetes0menit
Pukul >$)'? ,ekanan darah >88H4? *adi >@8enit?
&.%% &+,08, F$
&.&, &+$08% F%&.+% &+%08% F$
(ra6ik .onitorin4 !
29
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
31/33
'A'
D)SK/S)
30
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
32/33
1elah dilaporkan seorang pasien laki/laki berusia ,F tahun dira-at di bangsal bedah pria
43P M. Djamil Padang pada tanggal 8 ;gustus $%& dengan diagnosis prolaps rekti diagnosis
itegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik# serta dibantu dengan pemeriksaanpenunjang.
Dari anamnesa didapatkan pasien datang dengan keluhan utama usus keluar saat buang
air besar sejak jam sebelum masuk rumah sakit. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan
kelainan yang dapat mempersulit tindakan anastesi. Klasifikasi status fisik pasien adalah ;; &.
ebelumnya terhadap pasien telah dilakukan tindakan reposisi manual atas indikasi prolaps rekti
dengan teknik ansatesi spinal pada tanggal F agustus $%&. Kemudian dilakukan tindakan repair
prolaps rekti transabdominal dengan menggunakan general anastesi. Premedikasi yang
digunakan antara lain 4anitidin ,% mg# =ndansetron mg dan fortanest $ mg. Medikasi yang
digunakan antara lain propofol &%% mg# roculaG +% mg dan fentanyl &%% ug.
elama operasi pola respirasi pasien adalah kontrol respirasi# posisi supine# dan terpasang infus 4inger
5actat. Kemudian obat analgetik yang diberikan post operatif adalah Ketorolac +% mg dan drip tramadol
&%% mg dalam 45 ,%% cc. Ketorolac +% mg diberikan sesaat sebelum operasi selesai. Ketorolac
adalah golongan 7;?D (7on steroidal anti/inflammatory drug) yang bekerja menghambat
sintesis prostaglandin. Ketorolac diberikan untuk mengatasi nyeri akut jangka pendek post
operasi# dengan durasi kerja /8. 1ramadol merupakan obat analgetik opioid yang juga dapat
digunakan untuk mengurangi nyeri. Kombinasi antara ketorolac dan tramadol akan
meningkatkan efek analgetik post operasi. Pasien kemudian dira-at di ruang 9C3 "edah 43P
Dr.M.Djamil Padang pada tanggal $F ;gustus $%&.
D;21;4 P31;K;
31
-
7/25/2019 Case Report Session Anestesi
33/33
&. jamsuhidajat 4. dan 'im de Aong. $%&%. 3sus 9alus# ;pendiks# kolon# dan ;norektum.
"uku ;jar ?lmu "edah. Aakarta :*C. 9lm 6F,/6F.
$. *erard M.D. $%&%. ;norectum. Current Diagnosis 1treatment urgery &+th ?nternational
:dition. Mc*ra- 9ill. 9lm 6%/6%6
+. Aan 4.# Aohn *.# 4ectal Prolapse. $%&&. http00emedicine.medscape. com0article0$%$%/
overvie- (;kses % =ktober $%&$)
. 4anda M.M.# 4ectal prolapse Diagnosis and Clinical Management 'orld A *astroenterol
$%&% May 6H&(&6) $&F+/$&F
,. P ivalingam. "est ;pproach for Management of 4ectal Prolapse "ombay 9ospital Aournal#
@ol. ,%# 7o. +# $%%8. 9lm &/&$
. Madhulika @.# Aanice 4.# Donald ".# Practice Parameters for the Management of 4ectal
Prolapse. Disease of Colon 4ectum $%&&H , &++F&+
6. :ung A.. urgical 1reatment of 4ectal Prolaps. Aournal of Korean ociety of Coloproctol
$%&&H $6(&)H,/&$
8. e-efy ;.M# ;bobeeh 9.M# aleh M.*# Mohammed 4.;# 'agdy M ; dan Kamal ;.
5aparoscopic 4ectopeGy for Complete 4ectal Prolapse. :l/Minia Med. "ul.$%&%. $& (&) &/8
F. 9et!er 29# 4oushan ;9# 'olf K# "eutner 3# "orovicka A# 5ange A# et al. 2unctional
outcome after perineal stapled prolapse resection for eGternal rectal prolapse. "MC urg.
Mar 8 $%&%H&%F. $
&%. 5atief ;# uryadi K;# Dachlan M4. Petunjuk Praktis ;nestesiologi. :disi kedua. Aakarta
2K3?.$%&&