PENDAHULUAN

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan

epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. Berbagai penelitian di

Eropa, Amerika Serikat, dan Australia menunjukkan bahwa resiko terjadinya

patah tulang tidak hanya ditentukan oleh densitas massa tulang,melainkan juga

oleh faktor-faktor lain yang berkaitan dengan kerapuhan fisik (frailty) dan

meningkatnya risiko untuk jatuh. Densitas massa tulang dan ayunan tubuh (sway),

keduanya, merupakan faktor prediktor untuk risiko terjadinya patah tulang yang

lebih tinggi.(1,2)

Faktor-faktor risiko terjadinya patah tulang pada mereka yang mengalami jatuh

juga telah diteliti.Didapatkan data bahwa ada hubungan yang kuat antara frekuensi

(jumlah) kejadian jatuh dengan risiko terjadinya patah tulang.Untuk mengetahui

dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik

tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Kebanyakan

fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan

membengkok, memutar, dan tarikan.(1,2)

Fraktur terdiri dari : (1) luka; (2) stress yang berulang; atau (3) kelemahan

abnormal pada tulang (fraktur patologis). Kebanyakan fraktur terjadi secara tiba-

tiba dan trauma, yang terlalu banyak mungkin terjadi secara direct atau

indirect.Trauma langsung (direct) menyebabkan tekanan langsung pada tulang

dan terjadi fraktur pada daerah tekanan, fraktur yang terjadi biasanya bersifat

komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. Trauma tidak langsung

(indirect) disebut trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah

yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat

menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak

tetap utuh.(1,3)

Leher femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada usia lanjut.

Sebagian besar pasien adalah wanita berusia delapan puluh atau sembilan

puluhan, dan kaitannya dengan osteoporosis sangat nyata sehingga insidensi

fraktur leher femur digunakan sebagai ukuran osteoporosis yang berkaitan dengan

umur dalam pengkajian kependudukan.Faktor risiko lainnya termasuk penyakit

bone-losing atau bone weakening seperti osteomalacia, diabetes, stroke, alkoholik

dan penyakit kronik. Selain itu, orang yang tua sering mengalami kelemahan otot

dan keseimbangan tubuh yang buruk menyebabkan peningkatan

kecenderunganuntuk jatuh.(3)

Hubungan antara fraktur leher femur dengan post-menopausal bone loss dapat

menstimulasi ketertarikan pada screening untuk osteoporosis dan tindakan

profilaktik pada penduduk yang beresiko. Fraktur leher femur jarang terjadi pada

orang berkulit hitam (negro) daripada orang berkulit putih dan orang Asia. Alasan

untuk fenomena ini belum diketahui secara pasti.(3)

EPIDEMIOLOGI

Lebih dari 250.000 fraktur panggul yang ditemukan oleh United States setiap

tahun (50% melibatkan leher femur), dan angka tersebut dua kali lipat akan

berkembang hingga tahun 2040. Rata-rata umur terjadinya sekitar 77 tahun pada

wanita dan 72 tahun pada pria. Insidennya terjadi 80% pda wanita, dan terjadi dua

kali lipat setiap 5 sampai 6 tahun pada wanita dengan umur > 30 tahun. Insiden

pada pasien yang lebih muda sangat jarang dan hal ini berhubungan dengan

trauma high-energic.(4)

Faktor risiko meliputi jenis kelamin perempuan, ras kulit putih, usia lanjut,

kesehatan yang buruk, penggunaan tobacco dan alcohol, fraktur terdahulu,

riwayat jatuh, kadar estrogen yang rendah.(4)

ANATOMI

Bagian-bagian khas dari tulang panjang terdiri dari 3 bagian: (5,6)

Diafisis (batang) adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian

ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar dan tebal,

penuh dengan sumsum tulang. Pada anak-anak sumsum merah mengisi

sebagian besar bagian dalam tulang panjang, tetapi kemudian diganti oleh

sumsum kuning sejalan dengan semakin dewasanya anak tersebut. Sumsum

kuning yang terdapat pada diafisis tulang orang dewasa, terutama terdiri dari

sel-sel lemak.

Metafisis adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang.

Daerah ini terutama disusun oleh tulang kanselus (tulang trabekular atau

tulang spongiosa) yang mengandung sel-sel hematopoetik. Pada orang

dewasa, aktifitas hematopoietic menjadi terbatas hanya pada sternum dan

krista iliaka, walaupun tulang-tulang yang lain masih berpotensi untuk aktif

lagi bila diperlukan. Metafisis juga menopang sendi dan menyediakan daerah

yang cukup luas untuk perlengketan tendon dan ligamen pada epifisis.

Epifisis adalah tulang akhir (biasanya artikular), bentuk dari pusat osifikasi

sekunder. Sumsum merah terdapat juga di bagian epifisis. Lempeng epifisis

adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan

hilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan sendi

tulang panjang yang bersatu dengan metafisis. Sehinga pertumbuhan

memanjang tulang berhenti.

Gambar 1. Struktur Tulang.(6)

Karakteristik tulang femur :(6)

Merupakan tulang panjang

Proksimal femur

Caput : hampir bulat (2/3)

Collum : anteversi dari batang

Trochanter mayor : lateral

Trochanter minor : postero-medial

Batang : tubular, arah anterior

Linea aspera posterior : insersi pada fascia dan otot

Femur distal : 2 kondilus

Medial : terbesar, paling posterior

Lateral : lebih anterior dan proksimal

Troklea : anterior artikular depresi diantara kondilus

Suplai darah

Caput/collum : arteri primer femoralis sirkumfleks medialis (juga lateral

arteri Femoralis sirkumfleks dan arteri ligamentum teres)

Batang : arteri nutrient (dari femur profunda)

Gambar 2. Tulang Femur.(6)

Gambar 3. Hip dan Femur.(6)

Kaput femur mendapatkan aliran darah dari tiga sumber, yaitu: (1, 6)

a. Pembuluh darah intramedular di dalam leher femur

Arteri sirkumflex lateral yang mensuplai daerah anterior

Arteri sirkumflex medial yang mensuplai daerah posterior

b. Pembuluh darah servikal asendens dalam retinakulum kapsul sendi

Di sepanjang extracapsularfemoral neck, merupakan percabangan dari

extracapsular ring

Di sepanjang intracapsular femoral neck, lanjutan intracapsular pada arteri

servikal untuk second intracapsular ring pada dasar caput.

c. Pembuluh darah dari ligamentum teres (arteri teres kapitis)

Melewati ligamentum teres pada percabangan fovea interosseous terminal.

Pada saat terjadi fraktur pembuluh darah intramedular dan pembuluh darah

retinakulum selalu mengalami robekan, bila terjadi pergeseran fragmen. Fraktur

transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas

yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh

darah, periosteum yang rapuh serta hambatn dari cairan sinovia.(1)

Gambar 4.Suplai darah pada caput femur.(6)

FISIOLOGI BONE HEALING

1. Fase hematoma

Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil

yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada

daerah fraktur dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur.

Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong

dan dapat mengalami robekan akibat teanan hematoma yang terjadi sehingga

dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan

lakunanya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan

kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin

avaskuler tulang yang mati pada sisi fraktur segera setelah trauma.1

2. Fase proliferasi seluler subperiostenal dan endosteal

Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi

penyembuhan.Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik

yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta

pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler

dalam kanalis medularis.Apabila terjadi robekan yang hebat pada

periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel

mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak.Pada tahap

awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel

osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik

sifatnya lebih cepat dari tumor ganas.Jaringan seluler tidak terbentuk dari

organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa

minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi

jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung

tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen.1

3. Fase pembentukan kalus

Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen

sel dapat yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblas

membentuk tulang rawan.Tempat osteoblast diduduki oleh matriks

interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium

membentuk suatu tulang yang imatur.Bentuk tulang ini disebut sebagai

woven bone.Pada pemeriksaan radiologis kalus atau woven bone sudah

terlihat dan merupakan indikasi radiologic pertama terjadinya penyembuhan

fraktur.1

4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)

Woven boneakan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah

menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblast yang menjadi

struktur lamellar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.1

5. Fase remodeling

Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian

yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis.

Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorbsi secara osteoklastik

dan tetap terjadi proses osteblastik pada tulang dan kalus eksterna secara

perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediate berubah menjadi tulang

yang kompak dan berisi system Haversian dan kalus bagian dalam akan

mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.1

Gambar 5. Penyembuhan Fraktur.(6)

MEKANISME TRAUMA

Low energy trauma : Jatuh pada daerah trokanter baik karena jatuh dari

tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi

dimana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi

High-energy trauma : Biasanya pada kecelakaan lalu lintas

Stress-fraktur : Biasanya pada atlet, penari balet, atau pasien dengan

osteoporosis atau osteopeni.2,3

KLASIFIKASI

a. Klasifikasi berdasarkan anatomi : (7)

Subcapital

Transcervical

Basocervical

b. Klasifikasi Garden : (1)

Tingkat I : Fraktur tidak lengkap atau tipe abduksi atau impaksi

Tingkat II : Fraktur lengkap tanpa adanya pergeseran

Tingkat III : Fraktur langkap disertai dengan sebagian pergeseran tetapi

masih ada perlekatan

Tingkat IV : Fraktur lengkap disertai dengan pergeseran penuh

Gambar 6. Klasifikasi menurut Garden.6

c. Klasifikalis Pauwels

Berdasarkan sudut fraktur dari bidang horizontal : (1,7,8)

Tipe I : Berdasarkan garis orientasi fraktur. Fraktur dengan garis

fraktur 30ᵒ

Tipe II : Risiko tinggi pada komplikasi dengan peningkatan garis vertikal

fraktur. Fraktur dengan garis fraktur 50ᵒ

Tipe III : Risiko tertinggi pada osteonekrosis dan nonunion.Fraktur dengan

garis fraktur 70ᵒ.

Gambar 7. Klasifikasi menurut Pauwel.7

GAMBARAN KLINIS

Pasien dengan displaced frakturleher femurbiasanyatidak dapat berjalan,

denganshortening danrotasieksternalpada tungkai bawah. Pasien yang

terkena impaksiatau fraktur stresmungkinterlihatkurang jelas, sepertinyeri

pada kapsulanterior, rasa sakitsaat kompresiaksial, sedikit deformitas, dan

mungkin dapatmenanggung berat badan.(4)

Nyerijelas padasaatmenggerakanpinggul, dengan kemungkinannyeritekan

aksialdannyeribilaselangkangan di palpasi.(4)

Riwayat yang akuratsangat pentingdalamfrakturrendah energiyang

biasanya terjadi padaorang yang lebih tua. Didapatkanriwayatkehilangan

kesadaran, sinkopsebelumnya, riwayat kesehatan, nyeri dada, nyeri

pinggulsebelumnya(fraktur patologis), dan statusrawat jalanpre-

injurysangat pentingdan kritisdalam menentukanpengobatan yang

optimaldandisposisi.(4)

Harus dilakukan penilaian padapergelangan tangandan bahupada orang

tuakarena10%berkaitan dengncederaekstremitas atas. (4)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dengan pemeriksaan radiologis dapat diketahui jenis fraktur serta klasifikasi dan

dapat ditentukan jenis pengobatan serta prognosisnya.Pergeserandinilaioleh

bentukabnormal dari garistulang danderajat ketidakcocokangaris

trabekularyangpadacaput femoraldan lehersertasupra-acetabular (innominate)

daribagianpanggul. Impaksi atau Frakturundisplaced sebaiknya

dilakukansetelahinternalfiksasi, sedangkanfraktur displacedmemilikitingkat yang

tinggi padanon-uniondannekrosisavaskular. (1,3)

Gambar 8. Fraktur leher femur sesuai klasifikasi Garden.(3)

PadaGarden Ifractures, caput femurdalam keadaanposisi normal

ataumiringkevalgusdanimpaksi keleher femur. Korteksmedialmungkinutuh.

strestrabekulacaput femoralbiasanyaselarasdengantrabekulainnominate.(3)

Pada Garden IIfractures,caput femoral berada di tempat yang

biasanyadangarisfrakturmungkin sulituntuk dibedakan.(3)

PadaGarden IIIfractures, anteroposteriorx-ray menunjukkancaput

femoralmiringkeluar dari posisidan tandatrabekularyangtidak sejalan

dengantulanginnominate; hal ini karenafragmen proksimalmempertahankan

hubungan denganneck stumpdanterdorong keluardarialignment.(3)

Pada Garden IVfractures,trabekulacaput femoralbiasanyaselarasdengantulang

innominate; alasannya adalah bahwafragmenproksimaltelah kehilangan

kontak denganleher femur danterletak padaposisi yangnormal

dalamsoketacetabular.(3)

PENATALAKSANAAN

Pengobatan tergantung dari jenis dan pergeseran fraktur :(1)

1. Konservatif

Traksi kulit

Spik panggul

2. Tindakan operasi

Operasi dilakukan apabila terjadi pergeseran fraktur. Pengobatan operatif

hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur baik orang dewasa

muda maupun dewasa tua karena :

Perlu reduksi yang akurat dan stabil

Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah

komplikasi.

Jenis-jenis operasi :(1)

Pemasangan pin

Pemasangan plate dan screw

Artroplasti; dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun, berupa :

Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)

Hemiartroplasti

Artroplasti total

KOMPLIKASI

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah :(1)

1. Komplikasi yang bersifat umum ; trombosis vena, emboli paru, pneumonia,

decubitus.

2. Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30% penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran.Apabila lokalisasi fraktur

lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih

besar.

3. Nonunion

Lebih dari 1/3 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser.Komplikasi lebih sering pada

fraktur dengan lokasi yang lebih ke proksimal.Ini disebabkan karena

vaskularisasi yang jelek, reduksi yang tidak adekuat, fiksasi yang tidak

adekuat dan lokasi fraktur adalah intra-artikuler.Metode pengobatan nekrosis

avaskuler tergantung penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita.

4. Osteoartritis

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis

avaskuler.

5. Anggota gerak memendek.

6. Malunion.

7. Malrotasi berupa rotasi eksterna.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: Penerbit PT

Yarsif Watampone; 2006. p. 355-6, 364-5,398, 431-4.

2. Setiati S, Laksi P W. Gangguan Keseimbangan, Jatuh, dan Fraktur. In :

Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I, et.al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, Ed. 5. Jakarta: InternaPublishing; 2009. p. 821-2

3. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedics and

Fractures. 9th Ed. London: Hodder Arnold; 2010. p. 677, 847-852

4. Koval K J, Zuckerman J D. Handbook of Fractures. 3th Ed. Lippincott

Willias & Wilkins; 2006. p. 319-325

5. Carter M A. Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi. In : Price S A,

Wilson L M, editors. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Ed. 6. Jakarta : EGC; 2003. p. 1358

6. Thompson J C. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy. 2nd Ed. New York:

Saunders; 2010. p. 2, 14-5, 251, 253, 255, 274.

7. Mostofi S B. Fracture Classifications in Clinical Practice. London:

Springer; 2006. p.44-5

8. Miller M D. Review of Orthopaedics. 4th Ed. Philadelphia: Saunders; 2004.

p.552-3