Presentasi Kasus

F19. GANGGUAN MENTAL dan PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ZAT MULTIPEL dan PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF LAINNYA

Disusun oleh:ELVA GABRIELLA DEPARI0908113640

PEMBIMBING:dr. DJUSNIDAR DJAFAR Sp.KJ

BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU2014

LAPORAN KASUS Dokter muda: Elva Gabriella DepariNomor Status: 05 86 32Tahun: 20114Datang ke poliklinik RSJ Tampan pada hari Kamis, tanggal 13 Maret 2014

IDENTITAS PASIENNama: Tn. FJenis kelamin: Laki-lakiTanggal Lahir/umur: 4 April 1995/ 19 tahunTempat Lahir: Bagan Besar-DumaiStatus Perkawinan: Belum menikahAgama: IslamWarga Negara: IndonesiaSuku: MelayuPekerjaan: MahasiswaAlamat: Dumai-Riau KELUARGA TERDEKATNama: Nn. SAAlamat: Dumai-RiauHubungan: Ibu Kandung

STATUS INTERNUSKeadaan umum: BaikBentuk badan: AstenikusNadi: 84 x/menitSuhu tubuh: AfebrisTekanan darah: 120/80 mmHgSistem kardiovaskuler: Dalam batas normalSistem gastrointestinal: Dalam batas normalSistem respiratorius: Dalam batas normalSistem urogenital: Dalam batas normalKelainan khusus: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS1. Urat saraf kepala (Panca indera)a. Gejala rangsangan selaput otak: Tidak ditemukanb. Gejala peningkatan tekanan intrakranial: Tidak ditemukanc. Mata - Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb): Normal- Persepsi (diplopia, visus, dsb): Normal- Bentuk pupil: Bulat, isokor, 3 mm- Reaksi cahaya: +/+- Reaksi konvergensi: +/+- Reaksi kornea: +/+- Pemeriksaan oftalmoskopik: Tidak dilakukan2. Motorika. Tonus: Normalb. Turgor: Kembali cepatc. Kekuatan: 5/5/5/5d. Koordinasi: Baike. Refleks fisiologis: +/+3. Sensibilitas: Dalam batas normal4. Susunan saraf vegetatif: Dalam batas normal5. Fungsi luhur: Dalam batas normal6. Kelainan khususa. Kaku: (-)b. Tremor: (-) c. Nasal stiffness: (-) d. Oculogiric crisis: (-) e. Tortikolis: (-)ANAMNESA (AUTOANAMNESA)Keluhan UtamaPasien menggunakan NAPZA sejak 5 tahun yang lalu (2009) dan berniat ingin berhenti menggunakan.

Riwayat Penyakit Sekarang5 tahun yang lalu pasien mengaku menggunakan NAPZA yang didapat dari teman sepergaulan sekitar rumahnya. Pasien sering menggunakan NAPZA jenis shabu-shabu yakni 10 kali dalam sebulan. Pasien mengaku terakhir kali menggunakannya 5 hari yang lalu. Selain shabu, pasien juga mengaku kadang-kadang menggunakan ganja, dan terakhir digunakan 1 minggu yang lalu.2 tahun yang lalu, pasien sempat berhenti menggunakan NAPZA selama 6 bulan karena pasien mengikuti pelatihan mekanik, namun kembali menggunakan NAPZA jenis shabu-shabu, ganja, dan inex karena diajak oleh teman-temannya.Pasien mengaku tidak ada keluhan yang berarti selama penggunaan obat-obat tersebut, hanya mengeluhkan malas, mengantuk, sering terlambat bangun dan mudah emosi.Keluarga pasien yang mengantar, yakni ibu kandung pasien mengaku belakangan terakhir anaknya suka marah-marah di rumah, emosinya susah dikendalikan, dan tidak mau menuruti perintah orangtuanya. Ibu pasien sudah mencurigai tingkah anaknya yang menggunakan NAPZA sejak dulu, dan baru saat ini berkesempatan mengantar anaknya untuk berobat karena keinginan anaknya sendiri untuk berhenti menggunakan.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat kejang tidak ada.Riwayat trauma kepala tidak ada.Riwayat pemakaian NAPZA - merokok (+) sejak 8 tahun yang lalu - alkohol (+), 5 tahun yang lalu - shabu-shabu (+) sejak 5 tahun yang lalu sampai sekarang, terakhir 5 hari yang lalu. - Lem (+) dari usia 10-11 tahun - ekstasy (+) - ganja (+) terakhir 1 minggu yang lalu

Riwayat Kehidupan PribadiPasien merupakan anak ke-7 dari 7 bersaudara.Pasien lahir cukup bulan, normal dengan bantuan bidan kampung.Saat kanak-kanak pasien mudah bergaul dan memiliki banyak teman.Tinggal dengan ayah dan ibu sejak berusia kecil.Merupakan anak yang pembangkang terhadap nasihat orangtua.Kakak pasien yang ke-5 dan ke-6 sempat dipenjara karena penggunaan NAPZA.Sekolah SD tamat, SMP tamat namun berpindah-pindah sekolah karena masalah, SMA berpindah-bindah sekolah dan tamat dengan ijazah Paket C. Pasien mengaku kesulitan mengikuti proses pembelajaran sejak kecil.Pasien belum menikah.Pasien memiliki kekasih dan mengaku sudah berhubungan seksual.Pasien mengaku kesulitan dalam belajar sejak kecil sehingga dia stress, namun pasien masih memiliki niat untuk meneruskan cita-citanya.Pasien memiliki hobi mengoleksi gambar-gambar potretannya (fotografer)

GenogramRiwayat Penyakit KeluargaKakak pasien ke-5 dan ke-6 pernah mengeluhkan keluhan yang sama dan sempat dipenjara.. AUTOANAMNESIS DM: Selamat pagi, saya dokter muda Elva Gabriella. Nama kamu siapa?P: F (sambil memandang ke bawah)DM: Umurnya F berapa?P: 19 tahun. DM: Tahu kan F sekarang dimana?P: Tau lah. Di Rumah Sakit Jiwa.DM: Kenapa memilih berobat ke sini?P: Entahlah, ibu yang bawa kesiniDM: Dibawa ke sini F mau saja?P: IyaDM: Kenapa mau? Memangnya F merasa sakit? P: Saya gak sakit cuma saya makek obat.DM: O, ngomong-ngomong mata F kok merah gitu? Ngantuk ya?P: Mata aku emang gini. Iya aku ngantuk kali. Kalau pagi sampai siang ngantuk kali, malam susah tidurDM: Kamu kuliah kan. Trus gimana kuliahnya kalau ngantuk gitu?P: Ya gitulah, aku memang agak malas belajar dari kecil. SMA aja aku paket C.DM: Tadi katanya F makai obat ya. Jenis apa?P: Iya, aku pakai shabu-shabu.DM: Memang kapan pertama pakai dan terakhir kali? P: Pertama pakai 5 tahun yang lalu, terakhir 5 hari yang lalu. Pernah vakum 6 bulan, karena aku ikut magang.DM: Emang enak pakai shabu-shabu, apa ga ada efeknya sama kesehatan kamu?P: Enak,pikiran menjadi tenang, ga ada efeknya sama kesehatan aku. Cuma kadang- kadang susah tidur malam, susah bangun pagi aja untuk pergi kuliah, selain itu aku rasa emosi ku ahir-akhir ini mudah naikDM: Selain shabu ada memakai jenis lain?P: Ada, lem, inex, ganja.DM : Yang ketiga jenis itu kapan terakhir makai?P: Ganja terakhir dipakai 1 minggu yang lalu.DM: F merokok?P: YaDM: Sudah berapa lama?P: Sudah lama,dari umur 12 tahun sampai sekarangDM: F minum alkohol? P: Ya sejak SMP, umur 15 tahunanDM : Kenapa F bisa terjerumus memakai shabu-shabu dan jenis lain itu?P : Dari teman-teman dekat rumahku. Mereka kasi gratisan pertama. Siap itu aku beli, sekali pakai aku beli 50 ribuan, kayak shabu-shabu tu.DM: F ada ga efek yang mengganggumu selama bertahun-tahun menggunakannya seperti halusinasi misalnya dengar suara-suara bisikan?P: Ga adaDM: F merasa ada masalah ga dalam hidup F, misalnya beban dikeluarga, disekolah, atau dilingkungan makanya kembali jadi pemakai, padahal kan sempat berhenti 6 bulan?P: Abang aku makai juga kok. Mamak juga udah tau dari dulu. Kalau sekolah, dari dulu aku emang ga suka, Cuma aku masih niat melanjutkan.DM: F tahu NAPZA itu bisa merusak kesehatan dan masa depan?P: Tahu, makanya aku mau berobat. Mau berhenti aku, banyak pengeluaran.DM : Yaudah, kalau gitu Firman harus bisa diajak bekerja sama dan bersedia diobati yaP : Oke (sampai akhir anamnesis, pasien lebih sering memandang ke bawah, hanya sekali-kali memandang pemeriksa)

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRII. Deskripsi umuma. Penampilan : cukup rapi, cukup bersih, menggunakan pakaian serba hitam dan menggunakan anting-anting dikedua telinga.b. Perilaku dan aktivitas psikomotor: tenang c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatifII. Keadaan spesifika. Mood: Hipotimb. Afek: Luasc. Keserasian: serasid. Empati : dapat dirabarasakanIII. Pembicaraan: spontan dan bisa dimengertiIV. Gangguan persepsi: Halusinasi disangkalV. Pikirana. Proses pikiran: logisb. Bentuk pikiran: koheren c. Isi pikiran: waham (-)VI. Kesadaran dan kognisia. Taraf kesadaran dan kesigapan: komposmentis b. Orientasi (tempat, waktu, orang): baikc. Daya ingat- Jangka panjang: baik- Jangka pendek: baik- Segera: baikd. Konsentrasi dan perhatian: baike. Kemampuan visuospasial: baikf. Kemampuan baca dan menulis: baikg. Pikiran abstrak: baikh. Intelegensia dan kemampuan informasi: baikVII. Pengendalian impuls: baikVIII. Daya nilai dan tilikan: tilikan derajat 6IX. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS Aksis I: F 19.5 Gangguan Mental Dan Prilaku Akibat Penggunaan Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya Aksis II: F 60.3 Gangguan kepribadian emosional tidak stabil Aksis III: tidak ditemukan kelainan Aksis IV: stressor : primary support group + masalah pendidikan Aksis V: GAF 80-71 : gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, dan sekolah, dll

ANJURAN TERAPI Psikoterapi - Psikoterapi suportif Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan beribadah dan berdoa. Psikoterapi ventilasi yaitu dengan memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya dan menjadi pendengar yang baik dan penuh perhatian. Psikoterapi reassurance yaitu dengan meyakinkan pasien bahwa ia mampu mengatasi masalahnya. Edukasi tentang penghentian NAPZA Rujuk pusat rehabilitasi NAPZA

PROGNOSISDubia ad bonam1