BAB I TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Meningitis adalah inflamasi pada membran yang menutupi central nervous system, yang biasanya dikenal dengan meningens (radang pada arachnoid dan piamater). Meningitis dapat berkembang sebagai respon dari berbagai kasus, seperti agen infeksi, trauma, kanker, atau penyalahgunaan obat. Agen infeksi dapat berupa bakteri, virus, ricketsia, protozoa, dan jamur. Meningitis adalah penyakit serius karena letaknya dekat otak dan tulang belakang, sehingga dapat menyebabkan kerusakan kendali gerak, pikiran bahkan kematian. Perjalanan penyakit meningitis dapat terjadi secara akut dan kronis

ANATOMI DAN FISIOLOGI Otak dan sumsum otak belakang diselimuti meningen yang melindungi struktur saraf yang halus, membawa pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal. Meningen terdiri dari tiga lapis, yaitu : a. Piamater Yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk struktur-struktur ini. b. Arachnoid Merupakan selaput halus yang memisahkan piameter dan duramater. c. Duramater Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat.

1

ETIOLOGI Kebanyakan kasus meningitis disebabkan oleh mikroorganisme, seperti virus, bakteri, jamur, atau parasit yang menyebar dalam darah ke cairan otak. Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas : 1. Bakteri:

Pneumococcus Meningococcus Haemophilus influenza Staphylococcus Escherichia coli Salmonella Mycobacterium tuberculosis

2. Virus : Enterovirus 3. Jamur : Cryptococcus neoformans Coccidioides immitris

2

PATOFISIOLOGI Agen penyebab Invasi ke susunan saraf pusat melalui aliran darah Bermigrasi ke lapisan subarachnoid Respon inflamasi di piamater, arachnoid, cairan cerebrospinal, dan ventrikuler Eksudat menyebar di seluruh saraf cranial dan saraf spinal Kerusakan neurologist

Selain dari adanya invasi bakteri, virus, jamur maupun protozoa, port dentry masuknya kuman juga bisa melalui trauma tajam, prosedur operasi, dan abses otak yang pecah, penyebab lainnya adalah adanya rhinorhea, otorhea pada fraktur basis cranii yang memungkinkan kontaknya cairan cerebrospinal dengan lingkungan luar.

MANIFESTASI KLINIK Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otototot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Pada keadaan lebih lanjut dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, hemiparesis, dan lain-lain. Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta mikroorganisme penyebab. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit

3

kepala, mual, muntah, dan kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas. Gejala pada bayi yang terkena meningitis, biasanya menjadi sangat rewel muncul bercak pada kulit tangisan lebih keras dan nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku, dan terjadi gangguan kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan. Gejala meningitis meliputi : Gejala infeksi akut Demam tinggi Nafsu makan tidak ada Lesu Gejala kenaikan tekanan intracranial Kesadaran menurun Kejang Gejala rangsangan meningeal kaku kuduk Kernig Brudzinky I dan II positif

DIAGNOSIS Diagnosis kerja ke arah meningitis dapat dipikirkan apabila menemukan gejala dan tanda-tanda klinis meningitis. Gejala dan tanda dari infeksi akut, peningkatan tekanan intrakranial dan rangsang meningeal perlu diperhatikan. Untuk mengkonfirmasi diagnosis meningitis dilakukan tes laboratorium berupa tes darah dan cairan sumsum tulang belakang.

4

Cairan sumsum tulang belakang diambil dengan proses yang disebut pungsi lumbal (lumbal puncture atau spinal tap). Sebuah jarum ditusukkan pada pertengahan tulang belakang, pas di atas pinggul. Jarum menyedap contoh cairan sumsum tulang belakang. Tekanan cairan sumsum tulang belakang juga dapat diukur. Bila tekanan terlalu tinggi, sebagian cairan tersebut dapat disedot. Tes ini aman dan biasanya tidak terlalu menyakitkan. Namun setelah pungsi lumbal beberapa orang mengalami sakit kepala, yang dapat berlangsung beberapa hari. KLASIFIKASI MENINGITIS BAKTERI atau PURULENTA Meningitis bakteri atau purulenta adalah radang selaput otak yang menimbulkan proses eksudasi berupa pus yang disebabkan oleh kuman non spesifik dan non virus. Meningitis bakteri merupakan salah satu penyakit infeksi yang menyerang susunan saraf pusat, mempunyai risiko tinggi dalam menimbulkan kematian dan kecacatan. Diagnosis yang cepat dan tepat merupakan tujuan dari penanganan meningitis bakteri. Penyebab meningitis purulenta yang tersering adalah Haemophilus influenza, Diplococcus pneumonia, Neisseria meningitides, Streptococcus B haemolitikus, Staphylococcus aureus, Escherichia coli dan Salmonella sp.

ETIOLOGI1. Neonatus : Escherichia coli, Streptokokus, Listeria 2. Anak : Haemophilus influenza, Neisseria meningitides (meningokokus),

Pneumokokus3.

Dewasa

: Neisseria meningitides, Pneumokokus, Streptococcus,Staphylococcus

PATOGENESA Bakteri mencapai selaput otak dan ruang subarachnoid melalui : - Trauma terbuka kepala - Operasi - Fraktur basis kranium - Langsung dari infeksi telinga, sinus paranasalis, tulang

5

- Hematogen: sepsis, radang paru, infeksi jantung, infeksi kulit, infeksi gigi dan mulut Patogenesa dari meningitis dapat terjadi melalui beberapa fase : 1. Penyebaran kuman ke tuan rumah 2. Pembentukan kolonisasi pada nasofaring 3. Invasi ke dalam traktus respiratorius 4. Penyebaran hematogen 5. Invasi ke susunan saraf pusat Bila bakteri mencapai ruang subarachnoid akan terjadi proses inflamasi. Neutrofil masuk ke dalam ruang subarachnoid menghasilkan eksudat yang purulen. Dalam penilaian secara dasar tampak eksudat berwarna kuning keabu-abuan atau kuning kehijauan. Eksudat paling banyak terdapat dalam sisterna pada daerah basal otak dan seluruh permukaan dari hemisfer dalam mulkus Sylvii dan Rolandi. Eksudat purulen terkumpul dalam sisterna ini dan meluas ke dalam sisterna basal dan di atas permukan posterior dari medulla spinalis. Eksudat juga dapat meluas ke dalam selubung arachnoid dari saraf cranial dan ruang perivaskuler dari korteks. Dalam jumlah kecil eksudat dapat ditemukan dalam cairan ventrikel dan melekat pada dinding ventrikel dan pleksus choroideus, sehingga cairan ventrikel tampak berawan dan hal ini terjadi pada akhir minggu pertama. GEJALA KLINIS TRIAS MENINGITIS :

Demam Sakit kepala

Tanda rangsang meningeal (+)

- Muntah, photophobia - Kejang, defisit fokal neurologik (hemiparesis, paresis saraf cranial) - Letargi, iritabilitas, gangguan intelektual, penurunan kesadaran - Gambaran klinis yang khas

6

Rash ( petechia, purpura ) Eksantema

: -Meningococcus : -Pneumococcus

-Haemophilus influenza

Artritis, artralgia

: -Meningococcus -Haemophilus influenza

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Lumbal pungsi meningkat) -Pemulasan gram -Kultur dan sensitivitas 2. EEG 3. 4. : perlambatan difus Darah : Leukosit, Hitung jenis, Elektrolit Radiologik : CT scan otak, cari fokus infeksi (rontgen kepala, rontgen dada) Diagnosa pasti ditegakkan melalui pemeriksaan lumbal pungsi dan terdapatnya organisme atau antigennya dalam cairan cerebrospinal. Pada pemeriksaan cairan cerebrospinal didapatkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Warna opalesen atau keruh dapat terjadi pada hari pertama atau kedua Jumlah sel meningkat lebih dari 100 sel/ml Jenis sel terutama PMN Kadar gula darah turun antar 0-20 mg/ml Kadar protein meningkat, tergantung lama sakit Pada sediaan gram bakteri (+) hampir pada 80% kasus bila belum mendapat pengobatan sebelumnya. 7. Kadar asam laktat dan pH meningkat : -Pemeriksaan LCS (warna keruh, sel meningkat, dominan PMN, protein

7

8.

Pada sediaan dengan methylene blue (+)

PENATALAKSANAAN Terapi bertujuan memberantas penyebab infeksi disertai perawatan intensif suportif untuk membantu pasien melalui masa kritis. Sementara menunggu hasil pemeriksaan terhadap kausa diberikan obat sebagai berikut: 1. Meningitis yang disebabkan pneumokok, meningokok. Ampisilin 12-18 gram intravena dalam dosis terbagi per hari, selama minimal 10 hari atau hingga sembuh. 2. Meningitis yang disebabkan Haemophylus influenzae. Kombinasi ampisilin dan kloramfenikol seperti di atas, kloramfenikol disuntikkan intravena 30 menit setelah ampisilin. Lama pengobatan minimal 10 hari. Bila pasien alergis terhadap penisilin, berikan kloramfenikol saja. 3. Meningitis yagn disebabkan enterobacteriaceae. Sefotaksim 1-2 gram intravena tiap 8 jam. Bila resisten terhadap sefotaksim, berikan: campuran trimetoprim 80 gram dan sulfametoksazol 400 mg per infuse 2 kali 1 ampul per hari, selama minimal 10 hari. 4. Meningitis yang disebabkan Staphylococcus aureus yang resisiten terhadap penisilin. Berikan sefotaksim atau seftriakson 6-12 gram intravena. Bila pasien alergi terhadap penisilin: Vankomisin 2 gram intravena per hari dalam dosis terbagi. 5. Bila etiologi tidak diketahui. Pada orang dewasa berikan ampisilin 12-18 gram intravena dalam dosis terbagi dikombinasi dengan kloramfenikol 4 gram per hari intravena. Pada anak ampisilin 400 mg/kgBB ditambah kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari intravena. Pada neonatus ampisilin 100-200 mg/kgBB disertai gentamisin 5 mg/kgBB perhari. Bila setelah diberi terapi yang tepat selama 10 hari pasien masih demam, cari sebabnya di antaranya: 1. Efusi subdural 2. Abses 3. Hidrosefalus 4. Empiema subdural 5. Trombosis 8

6. Sekresi hormone antidiuretik yang berkurang 7. Pada anak-anak: ventrikulitis KOMPLIKASI Komplikasi akut meningitis adalah kejang, pembentukan abses, hidrosefalus, sekresi hormon antidiuretik yang tidak sesuai, dan syok septik. Manifestasi berat syok septik dengan koagulasi intravaskular diseminata dan perdarahan adrenal adalah komplikasi meningitis meningokokal (sindrom Waterhouse Friderichsen). Komplikasi penyakit meningokokal lainnya adalah artritis, baik artritis septik atau diperantarai kompleks imun.

MENINGITIS TUBERCULOSA Untuk meningitis tuberkulosa sendiri masih banyak ditemukan di Indonesia karena morbiditas tuberkulosis masih tinggi. Meningitis tuberkulosis terjadi sebagai akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis primer, biasanya di paru. Terjadinya meningitis tuberkulosa bukanlah karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, melainkan biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga arakhnoid. Pada pemeriksaan histologis, meningitis tuberkulosa ternyata merupakan meningoensefalitis. Peradangan ditemukan sebagian besar pada dasar otak, terutama pada batang otak tempat terdapat eksudat dan tuberkel. Eksudat yang serofibrinosa dan gelatinosa dapat menimbulkan obstruksi pada sisterna basalis. Meningitis tuberculosa adalah penyulit dari tuberkulosa yang mempunyai morbiditas dan mortalitas yang tinggi, bila tidak diobati. Oleh karena itu penyakit ini memerlukan diagnosa dini dan pemberian pengobatan yang cepat, tepat dan rasional. Insidensi meningkat pada pasien dengan : - resistensi obat - program pemberantasan tidak adekuat - infeksi HIV / AIDS

9

ETIOLOGI Mycobacterium tuberculosis

PATOFISIOLOGI

BTA masuk tubuh Tersering melalui inhalasi Jarang pada kulit, saluran cerna Multiplikasi Infeksi paru / focus infeksi lain Penyebaran hematogen Meningens Membentuk tuberkel BTA tidak aktif / dorman

Bila daya tahan tubuh menurun

10

Rupture tuberkel meningen Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid MENINGITIS

Terjadi peningkatan inflamasi granulomatous di leptomeningen (piamater dan arachnoid) dan korteks serebri di sekitarnya menyebabkan eksudat cenderung terkumpul di daerah basal otak.

GEJALA KLINIS Stadium I : Stadium awal - Gejala prodromal non spesifik : apatis, iritabilitas, nyeri kepala, malaise, demam, anoreksia Stadium II : Intermediate - Gejala menjadi lebih jelas - Mengantuk, kejang, - Defisit neurologik fokal : hemiparesis, paresis saraf kranial (terutama N.III dan N. VII, gerakan involunter - Hidrosefalus, papil edema Stadium III : Advanced - Penurunan kesadaran - Disfungsi batang otak, dekortikasi, deserebrasi

11

DIAGNOSIS 1. Lumbal pungsi LCS :

-Warna jernih / xantokrom -Sel meningkat -Limfositer -Protein meningkat -Glukosa menurun Periksa : -Ziehl-Neelsen ( ZN ) -PCR ( Polymerase Chain Reaction )2.

Rontgen thorax -TB apex paru -TB milier

3.

CT scan otak - Penyengatan kontras ( enhancement ) di sisterna basalis - Tuberkuloma - Komplikasi 4. MRI : massa nodular, massa ring-enhanced : hidrosefalus

TERAPI 1. Rifampicin ( R )

12

Efek samping 2. INH ( H ) Efek samping 3. Pyrazinamid ( Z ) Efek samping 4. Streptomycin ( S ) Efek samping 5. Ethambutol ( E ) Efek samping Nama Obat INH

: Hepatotoksik

: Hepatotoksik, defisiensi vitamin B6

: Hepatotoksik

: Gangguan pendengaran dan vestibuler

: Neuritis optika DOSIS Dewasa : 10-15 mg/kgBB/hari + piridoksin 50 mg/hari Anak : 20 mg/kgBB/hari

Streptomisin Etambutol

20 mg/kgBB/hari i.m selama 3 bulan 25 mg/kgBB/hari p.o selama 2 bulam pertama Dilanjutkan 15 mg/kgBB/hari

Rifampisin

Dewasa : 600 mg/hari

Anak 10-20 mh/kgBB/hari

Disamping itu, tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan deksametason untuk menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak.

Steroid Diberikan untuk: Menghambat reaksi inflamasi

13

Indikasi:

Mencegah komplikasi infeksi Menurunkan edema serebri Mencegah perlekatan Mencegah arteritis/infark otak Kesadaran menurun Defisit neurologist fokal

MENINGITIS VIRAL

Disebut juga dengan meningitis aseptic, terjadi sebagai akibat akhir / sequel dari berbagai penyakit yang disebabkan oleh virus seperti campak, mumps, herpes simpleks dan herpes zooster. Pada meningitis virus ini tidak terbentuk eksudat dan pada pemeriksaan cairan cerebrospinal tidak ditemukan adanya organisme. Inflamasi terjadi pada korteks cerebri, white matter, dan lapisan menigens. Terjadinya kerusakan jaringan otak tergantung dari jenis sel yang terkena. Pada herpes simpleks, virus ini akan mengganggu metabolisme sel, sedangkan jenis virus lain bisa menyebabkan gangguan produksi enzyme neurotransmitter, dimana hal ini akan berlanjut terganggunya fungsi sel dan akhirnya terjadi kerusakan neurologis.

ETIOLOGI - Sering : ENTEROVIRUS Coxsackie dan Echovirus termasuk dalam family Enterovirus merupakan hampir 50% penyebab dari meningitis virus (meningitis aseptic). - Virus neurotropik

GAMBARAN KLINIS - TRIAS MENINGITIS :

14

o Sakit kepala o Demam o Tanda rangsang meningeal (kaku kuduk, Kerniq, Brudzinski)

- Muntah, irritabilitas, malaise, photophobia, myalgia

DIAGNOSA Pungsi lumbal LCS : - Tekanan meningkat - Sel meningkat (awal PMN limfositer) - Warna jernih - Peotein normal/ sedikit meningkat - Glukosa normal Periksa :

-PCR ( Polymerase Chain Reaction ) : DNA / RNA virus -Kultur virus -Titer antibodi

TERAPI Simptomatik

MENINGITIS JAMUR

Meningitis oleh karena jamur merupakan penyakit yang relatif jarang ditemukan, namun dengan meningkatnya pasien dengan gangguan imunitas, angka 15

kejadian meningitis jamur semakin meningkat. Problem yang dihadapi oleh para klinisi adalah ketepatan diagnosa dan terapi yang efektif. Sebagai contoh, jamur tidak langsung dipikirkan sebagai penyebab gejala penyakit / infeksi dan jamur tidak sering ditemukan dalam cairan cerebrospinal (CSS) pasien yang terinfeksi oleh karena jamur hanya dapat ditemukan dalam beberapa hari sampai minggu pertumbuhannya.

ETIOLOGI 1. Cryptococcus neoformans

Cryptococcus neoformans adalah jamur seperti ragi (yeast like fungus) yang ada dimana-mana di seluruh dunia. Jamur ini menyebabkan penyakit jamur sistemik yang disebut cryptococcis, dahulu dikenal dengan nama Torula hystolitica. Jamur ini paling dikenal sebagai penyebab utama meningitis jamur dan merupakan penyebab terbanyak morbiditas dan mortalitas pasien dengan gangguan imunitas. Cryptococcus neoformans dapat ditemukan pada kotoran burung (terutama merpati), tanah, binatang juga pada kelompok manusia (colonized human). Dengan adanya AIDS, insiden Cryptococcal meningitis meningkat drastis. Di Amerika, meningitis ini termasuk lima besar penyebab infeksi opportunistik pada pasien AIDS.

2. Coccidioides immitris

PATOGENESA Ada tiga pola dasar infeksi jamur pada susunan saraf pusat yaitu, meningitis kronis, vaskulitis, dan invasi parenkimal. Pada infeksi Cryptococcal jaringan menunjukkan adanya meningitis kronis pada leptomeningen basal yang dapat menebal dan mengeras oleh reaksi jaringan penyokong dan dapat mengobstruksi aliran likuor dari foramen luschka dan magendi sehingga terjadi hydrocephalus. Pada jaringan otak terdapat substansia gelatinosa pada ruang subarachnoid dan kista kecil di dalam parenkim yang terletak terutama pada ganglia basalis pada distribusi arteri lentikulostriata. Lesi parenkimal terdiri dari agregasi atau gliosis. Infiltrate meningen terdiri dari sel-sel inflamasi dan fibroblast yang bercampur dengan Cryptococcus. 16

Bentuk granuloma tidak sering ditemukan, pada beberapa kasus terlihat reaksi inflamasi kronis dan reaksi granulomatosa sama dengan yang terlihat pada Mycobacterium tuberculosa dengan segala bentuk komplikasinya.

GEJALA KLINIS Gejala klinis infeksi jamur pada susunan saraf pusat tidak spesifik seperti akibat infeksi bakteri. Pasien paling sering mengalami gejala sindroma meningitis atau sebagai meningitis yang tidak ada perbaikan atau semakin progresif selama observasi (paling kurang empat minggu). Manifestasi klinis lainnya dapat berupa kombinasi beberapa gejala seperti demam, nyeri kepala, lethargi, confuse, mual, muntah, kaku kuduk atau defisit neurologis. Sering kali hanya satu atau dua gejala utama yang dapat ditemukan pada gejala awal.

DIAGNOSA Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan tambahan seperti laboratorium cairan cerebrospinal. Gambaran cairan cerebrospinal infeksi Cryptococcus sama dengan meningitis tuberculosa. Diagnosa dapat dibuat dengan menemukan Cryptococcus dalam cairan cerebrospinal dengan pewarnaan tinta India, kultur dalam media sabouraud dan berdasarkan hasil inokulasi pada hewan percobaan. Jamur ini juga dapat dikultur dari urine, darah, feses, sputum, dan sumsum tulang. Pemeriksaan antigen Cryptococcus pada serum dan cairan cerebrospinal dapat menegakkan diagnosa, dapat dikultur dari urine, darah, feses, sputum, dan sumsum tulang.

Karakteristik LCS yang ditemukan pada meningitis jamur 10-500 sel/mm3 (dengan dominasi limfosit) Peningkatan kadar protein

17

Penurunan kadar gula biasanya sekitar 15-35 mg Kultur bakteri yang negatif membedakan dengan meningitis bakterial TERAPI Terapi dengan Amfoterisin B memperlihatkan hasil yang baik. Amfoterisin B diberikan tiap hari intravena dengan dosis 0,5 mg/Kg, diberikan enam sampai sepuluh minggu, tergantung dari perbaikan klinis dan kembalinya cairan cerebrospinal ke arah normal. Amfoterisin B dapat diberikan dengan 5-flurocytosine 150 mg/Kg per hari (dalam empat dosis). Kombinasi ini memberikan hasil yang baik.

PERBANDINGAN GAMBARAN LCS ANTARA MENINGITIS PURULENTA, TB, VIRAL, DAN JAMUR PURULENTA TUBERKULOSA VIRUS JAMUR

Tekanan >180 mm H2O Bila didiamkan terbentuk pelikula Mikroskopis : kuman TBC Warna Sel Protein Klorida Glukosa Keruh sampai purulen Leukosit meningkat 95 % PMN Meningkat, >75 mg% Menurun,