case limfadenopati icha
DESCRIPTION
caseTRANSCRIPT
BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama : Ny. YNo. RM : 346246Tanggal lahir : Lebak, 18 Agustus 1988 sia saat masuk : 27 TahunAlamat : Jalan Matraman Dalam 1 – Menteng, Jakarta PusatStatus pernikahan : MenikahPekerjaan : Ibu rumah tanggaTanggal masuk : 29/02/2016 Tanggal pemeriksaan : 02/03/2016 Ruang perawatan : R. Cempaka
B. SUBJEKTIF
AnamnesisDilakukan secara : AutoanamnesisTanggal : 02 Maret 2016Pukul : 11.30 WIB di ruang Cempaka
Keluhan Utama : Benjolan pada leher kanan
Keluhan Tambahan : Pusing, gatal pada benjolan
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien wanita berusia 27 tahun datang ke poli Bedah Umum dengan keluhan
benjolan di leher kanan sejak ± 1 tahun yang lalu. Awalnya pasien merasa benjolan lebih jelas ketika capek namun tidak bertambah besar. Benjolan tidak terasa nyeri ataupun gatal serta tidak memerah. Kemudian pasien berobat ke klinik Rawasari, dan saat itu dokter meresepkan obat anti radang dan antibiotik (pasien lupa nama obat) dan benjolan kemudian menghilang.
Beberapa bulan kemudian pasien merasakan keluhan yang sama dan berobat ke klinik yang sama dan diberi obat yang sama. Benjolan kemudian hilang timbul beberapa kali. Saat ini benjolan timbul lagi namun semakin membesar dari ukuran awalnya yang
1
hanya sebesar kacang, terlihat memerah dan terasa panas. Benjolan juga bertambah banyak dan nyeri juga gatal pada benjolan diakui oleh pasien. Selain itu pasien juga merasa pusing sehingga akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit.
Pasien menyangkal riwayat sakit paru yang memerlukan obat dalam waktu yang lama. Keluhan batuk-batuk, keringat malam, dan berat badan yang menurun drastis disangkal. Tidak ada yang sedang menderita sakit TBC di lingkungan rumah pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :Benjolan diakui hilang timbul selama 1 tahun belakangan ini.
Riwayat Penyakit Lainnya : a. DM (-) b. Hipertensi (-)c. Asma (-) d. Penyakit Jantung (-) e. Penyakit paru (-) f. Penyakit hepar (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : a. DM (-) b. Hipertensi (-)c. Asma (-) d. Penyakit Jantung (-) e. Penyakit paru (-) f. Penyakit hepar (-)
C. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIKTanggal pemeriksaan : 02 Maret 2016 (pukul 11.30 WIB)
Keadaan umum : Tampak Sakit sedangKesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vitalTekanan darah : 110/60 mmHgNadi : 84x/menitLaju pernafasan : 20x/menitSuhu : 36.9oC
2
Tinggi badan : 153 cm Berat badan : 50 kg Gizi : normo-weight/Ideal-weight (BMI 21.36 kg / m2)
Pemeriksaan GeneralisataKepala : Normochepal, deformitas (-)
Mata- Anemis : (-/-)- Sclera ikterik : (-/-)- Exopthalmus : (-/-)- Enopthalmus : (-/-)- Edema kelopak : (-/-)- Pupil isokor, Ø 3mm / 3mm - Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Telinga
- Pendengaran : Baik- Membran timpani : Tidak dilakukan- Darah : Tidak ada- Cairan : Tidak ada
Mulut : Mukosa kering (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), T1-T1
Leher = Status Lokalis
ThoraxParu(I) : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis (P) : fremitus taktil dan vokal, kiri dan kanan sama(P) : sonor +/+ di seluruh lapang paru(A) : bunyi nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung(I) : iktus kordis tidak terlihat(P) : iktus kordis tidak teraba(P) : batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
batas kiri : ICS V linea mid-klavikula sinistra(A) : bunyi jantung S1 dan S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
3
Abdomen(I) : tampak datar(P) : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-), hepar dan lien tidak teraba,
massa (-)(P) : timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-)(A) : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)
EkstremitasAtas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/- Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
Status Lokalis (e/r colli dextra):(I) : Tampak massa, berukuran 3 x 3 x 2,5 cm, hiperemis (-), pada palpasi teraba
kenyal, mobile, nyeri tekan (-).(II) : Tampak massa kistik, berukuran 2,5 x 2,5 x 2 cm, hiperemis (+), pada palpasi
teraba keras, panas, nyeri tekan (+), fluktuasi (+)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium
15 Februari 2016 HEMATOLOGI Hasil Nilai Referensi
Hemoglobin 11.6 g/dl 11.7 – 15.5 g/dl
Leukosit 6.200 /ul 3,600 - 11,000 /ul
Hematokrit 35% 40 - 48%
Trombosit 297.000 /ul 150,000-400,000 /ul
Laju endap darah 40 mm/jam < 20 mm/jam
HEMOSTASIS
Waktu perdarahan 2’00” 1’00” – 3’00”
Waktu Pembekuan 5’00” 2’00” – 6’00”
KIMIA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 112 mg/dl <140 mg/dl
2. Foto ThoraxKesan : tak tampak kelainan pada foto thorax
4
E. DIAGNOSIS
Limfadenopathy colli dextra ec. Susp. TB Abses colli dextra
F. DIAGNOSIS BANDING-
G. TATALAKSANA
Medika mentosa :Inj. Cefoperazone 2 x 1g i.vInj. Ranitidin 3 x 1 amp i.vInj. Ketorolac 3 x 30mg i.vNon Medika mentosa : Biopsi eksisi dan insisi drainase
Laporan operasi
Operator : dr. Wiganda, SpB Ahli anestesi : dr. Agus, Sp. An Jenis anestesi : General anastesi Diagnosis pre – operatif : Limfadenopathy colli dextra dan abses colli dextra Diagnosis post – operatif : Limfadenopathy colli dextra dan abses colli dextra Tanggal operasi : 01 Maret 2016 Laporan jalannya operasi : (Pkl. 10.00 s/d 10.30 WIB)
- Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis- Pasang Duk steril- Tampak massa Limfadenopathy colli dextra dan abses colli dextra - Dilakukan diseksi tajam- Massa diangkat- Dilakukan insisi drainase, pus dikeluarkan sebanyak ± 3 cc- Luka dicuci dengan NaCL 0,9 %- Luka operasi ditutup dengan meninggalkan penrose drain- Operasi selesai. DO : e/r colli dextra
1. Ditemukan massa 3 x 3 x 2,5 cm ; kenyal, sebagian nekrotik berisi pus berwarna kuning kehijauan.
5
2. Ditemukan massa fluktuatif ukuran diameter 2,5 cm ; berisi pus ± 3 cc.
Instruksi pasca bedah
o Observasi Tanda Vitalo Puasa sampai bising usus positifo Infus RL 20 tpmo Cefoperazone 2 x 1g i.vo Ketorolac 3x30 mg i.vo Ranitidin 2 x 1 amp i.vo Ondansetron 4 mg (bila mual)
6
FOLLOW-UP
Tanggal Perkembangan Tindakan
29.02.2016 S : benjolan leher kanan, merah (+), gatal (+), nyeri (+), pusingO : Ku/ kes: TSS / Compos Mentis
TD : 110/60 mmHgN : 84x/menitRR : 20x/menitT : 36.9°C
Mata : Konjungtiva pucat -/- ; sklera ikterik -/- ; pupil isokor, Ø 3mm / 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Mulut : Mukosa kering (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-)
Thorax :o Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-o Cor : Bunyi jantung I/II reguler,
murmur (-), gallop (-)Abdomen
(I) : tampak datar,(P) : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba, massa (-)(P) : timpani pada seluruh kuadran,
shifting dullness (-)(A) : Bising usus (+) normal
Status lokalis :At regio colli dextra :
(I) Tampak massa, berukuran 3 x 3 x 2,5 cm, hiperemis (-), pada palpasi teraba kenyal, mobile, nyeri tekan (-).
(II) Tampak massa kistik, berukuran 2,5 x 2,5 x 2 cm, hiperemis (+), pada palpasi teraba keras, panas, nyeri
- Puasakan (persiapan operasi)- IVFD RL 20 tpm- Inj. Cefoperazone 2 x 1 g i.v- Inj. Ranitidine 3 x 1 amp i.v- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v
7
tekan (+), fluktuasi (+)
A : Limfadenopati colli dextra + abses colli dextra
01.03.2016 S : Mual (+), Nyeri luka operasi (+), pusing pada saat dudukO : Ku/ kes: TSS / Compos Mentis
TD : 110/70 mmHgN : 108x/menitRR : 24x/menitT : 36.5°C
Mata : Konjungtiva pucat -/- ; sklera ikterik -/- ; pupil isokor, Ø 3mm / 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Mulut : Mukosa kering (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-)
Thorax :o Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-o Cor : Bunyi jantung I/II reguler,
murmur (-), gallop (-)Abdomen
(I) : tampak datar,(P) : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba, massa (-)(P) : timpani pada seluruh kuadran,
shifting dullness (-)(A) : Bising usus (+) lemah
Status lokalis :At regio colli dextra : terpasang verband,
nyeri jika ditekan, rembesan darah (-)
A : Post biopsi eksisi dan insisi drainase a/i limfadenopathy colli dextra dan abses colli dextra. (POD-O)
- Observasi Tanda vital- Puasa sampai bising usus
positif- Infus RL 20 tpm- Cefoperazone 2 x 1g i.v- Ketorolac 3 x 30 mg i.v- Ranitidin 2 x 1 amp i.v- Ondansetron 2 x 4 mg i.v- GV 1x/hari
02.03.2016 S : Mual (-), Nyeri luka operasi (+) ↓↓, - Observasi Tanda vital
8
pusing (-)O : Ku/ kes: Baik / Compos Mentis
TD : 120/80 mmHgN : 88x/menitRR : 20x/menitT : 36.6°C
Mata : Konjungtiva pucat -/- ; sklera ikterik -/- ; pupil isokor, Ø 3mm / 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Mulut : Mukosa kering (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-)
Thorax :o Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-o Cor : Bunyi jantung I/II reguler,
murmur (-), gallop (-)Abdomen
(I) : tampak datar,(P) : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba, massa (-)(P) : timpani pada seluruh kuadran,
shifting dullness (-)(A) : Bising usus (+) normal
Status lokalis :At regio colli dextra :Verban (+) ; pada drain : Pus (-), Darah (-), udem (-), hiperemis (-), nyeri <<.
A : Post biopsi eksisi dan insisi drainase a/i limfadenopathy colli dextra dan abses colli dextra. (POD-1)
- Infus RL 20 tpm- Cefoperazone 2 x 1g i.v- Ketorolac 3 x 30 mg i.v- Ranitidin 2 x 1 amp i.v- Ondansetron 2 x 4 mg i.v- GV 1x/hari
Terapi Pulang :- Ciprofloxacin 2 x 500 mg- Asam mefenamat 3 x 1 tab- GV 1x/hari- Pertahankan drain sampai hari
jumat
9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan fisiologi
Sistem limfatik mempunyai peranan penting dalam sistem kekebalan tubuh.
Limfonodus/Kelenjar Getah Bening (KGB) menyaring cairan limfe yang beredar di sistem limfe
dalam seluruh tubuh. Limfonodus berkerja sama dengan limpa, timus, tonsil, adenoid, agregat
jaringan limfoid di lapisan dalam saluran pencernaan yang disebut bercak peyeri atau gut
associated lymphoid tissue (GALT) terorganisir sebagai pusat sel–sel imun untuk menyaring
antigen dari cairan ekstraseluler.2
Gambar 1. Anatomi sistem limfatik
Limfe adalah cairan yang dikembalikan dari cairan interstitium ke plasma melalui sistem limfe,
tempat cairan tersebut disaring melalui kelenjar limfe untuk pertahanan imun.2 Sistem limfe ini
terdiri dari jaringan pembuluh satu arah yang luas dan merupakan rute tambahan untuk
10
mengembalikan cairan interstitium ke dalam darah.2 Pembuluh-pembuluh limfe yang kecil dan
buntu (Kapiler limfe) berada hampir pada semua jaringan tubuh. Tekanan cairan di bagian luar
dari pembuluh mendorong tepi-tepi tersebut masuk, membuka katup dan memungkinkan cairan
interstitium tersebut masuk.2
Fungsi dari sistem limfe ini adalah 2
1. Pertahanan terhadap penyakit
Limfe disaring oleh KGB yang terletak di sepanjang perjalanan sistem limfe. Sebagai
contoh bakteri yang diserap dari cairan interstitium dihancurkan oleh sel-sel fagosit
khusus yang terletak dalam kelenjar limfe.
2. Mengembalikan kelebihan cairan filtrasi.
3. Transportasi lemak yang diserap.
Produk akhir pencernaan lemak terlalu besar untuk memperoleh akses ke kapiler darah
tetapi mudah masuk ke pembuluh limfe terminal.
4. Mengembalikan protein plasma yang difiltrasi oleh kapiler.
11
Tubuh mempunyai sekitar 600 KGB, tetapi hanya KGB yang terletak di regio submandibula,
aksila atau inguinal yang dapat normal dipalpasi pada orang sehat. 2 Fungsi dari KGB sebagai
tempat pertukaran limfosit dengan limfe (menyingkirkan, menyimpan, memproduksi dan
menambahkan).2 Limfosit dalam KGB menghasilkan antibodi dan mensensitisasi sel T yang
kemudian dikeluarkan ke limfe. Makrofag dalam KGB membersihkan mikroba dan debris
lain berupa partikel dari limfe.2
Gambar 2. Diagram Kelenjar getah bening
Bagian-bagian KGB terdiri dari subkapsular, korteks (folikel primer, foliker sekunder dan zona
interfolikuler) folikel di korteks ada tempat sel B proliferasi, interfolikuler adalah tempat
diferensiasi dan prolferasi antigen-dependent T-cell. Bagian terdalam dari KGB adalah bagian
medulla yang terdiri dari sel plasma dan small B lymphocytes yang memfasilitasi sekresi
immunoglobulin keluar dari kelenjar limfe.2
12
Ukuran KGB tergantung dari umur seseorang, lokasi dari KGB dalam tubuh dan kejadian
imunologis sebelumnya.2 Pada neonatus KBG hampir tidak terlihat, sistem limfatik anak akan
mencapai puncak pertumbuhannya pada saat anak berusia 12 tahun.2
Definisi limfadenopati
Limdenopati menandakan adanya limfonodus yang abnormal dari segi ukuran, konsistensi atau
jumlah.12 Kelenjar getah bening yang memiliki garis tengah terpanjang > 10 mm dikategorikan
sebagai suatu limfadenopati, dengan pengecualian untuk kelenjar getah bening epitroklear (bila
garis tengah terpanjang > 5 mm) dan inguinal (bila garis tengah terpanjang > 15 mm). Apabila
kelenjar getah bening supraklavikula, iliaka maupun poplitea dapat teraba juga sudah
dikategorikan sebagai suatu yang abnormal.9 Namun demikian, perlu diingat bahwa pada anak
sehat kelenjar getah bening aksila dan inguinal dapat teraba.12 Secara klinis limfadenopati dapat
dibedakan menjadi limfadenopati lokalisata dan limfadenopati generalisata. Limfadenopati
lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB hanya pada satu regio saja, sedangkan
limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB terjadi pada dua atau lebih region yang
berjauhan dan simetris.12 Klasifikasi ini bertujuan untuk penentuan diferensial diagnosis. Sekitar
75% pasien didapatkan limpadenopati lokalisata, sedangkan limfadenopati generalisata 25%.
13
Gambar 3. Klasifikasi Kelenjar getah bening
2.2. Patofisiologi Limfadenopati
Patofisiologi limfadenopati berdasarkan dari etiologi yang mendasari. Beberapa plasma dan sel
(misalnya sel kanker dan mikroorganisme) dalam ruang interstitial, bersama dengan bahan
selular tertentu, antigen, dan partikel asing masuk ke pembuluh limfatik, menjadi cairan limfe.
Kelenjar getah bening menyaring cairan limfe dalam perjalanan ke sirkulasi vena sentral,
menghilangkan sel-sel dan bahan lainnya. Proses penyaringan juga menyajikan antigen kepada
limfosit terkandung dalam KGB. Respon imun dari limfosit melibatkan proliferasi sel limfosit
dan makrofag, yang dapat menyebabkan KGB untuk membesar (limfadenopati reaktif). Patogen
mikroorganisme dibawa dalam cairan limfe dapat juga langsung menginfeksi KGB,
menyebabkan limfadenitis), dan apabila terdapat sel-sel kanker dapat menginfiltrasi langsung
atau proliferasi sel di KGB.4
14
2.3 Epidemiologi 13
Studi yang dilakukan di US, infeksi virus dan bakteri adalah penyebab tersering dari
limfadenopati. Limfadenitis lokalisata lebih banyak disebabkan streptococcus β hemolitikus.
Penyebab lain seperti HIV, keganasan penyakit autoimun lebih jarang menyebabkan
limfadenopati. 13
Pada Negara berkembang seperti indonesia penyebab tersering dari limfadenopati adalah infeksi
tuberculosis, demam typhoid, trypanosomiasis, leishmaniasis, schistosomiasis, filariasis dan
infeksi jamur. 13
Mortalitas
Di United States, Keganasan seperti leukemia, lymphoma dan neuroblastoma adalah penyebab
mortalitas utama.13
Ras dan jenis kelamin
Ras dan jenis kelamin tidak berhubungan dengan kejadian limfadenopati.13
Usia
Limfadenopati paling sering terjadi pada anak-anak, dan satu pertiga pada neonatus dan infant. 13
2.4 Pendekatan Klinis Limfadenopati
Diferensial diagnosis pada limfadenoapati itu sangat luas. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
seksama sangat penting untuk menyempitkan kemungkinan diagnosis.
2.4.1 Anamnesis
Dari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala–gejala penyerta, riwayat penyakit,
riwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan.
Lokasi dan durasi
Lokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi
virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran
15
KGB hanya satu sisi saja.6 Apabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh
Mikobakterium, Toksoplasma, Ebstein Barr Virus atau Citomegalovirus. Durasi dari
limfadenopati ketika sudah persisten (lebih dari 4 minggu) merupakan indikasi adanya infeksi
kronik, collagen vascular disease atau keganasan, sedangkan linfadenopati lokalisata yang akut,
sering menyertai dari infeksi mononukleus dan faringitis bakterialis.6
Gejala penyerta
Gejala infeksi selain demam, dicari kemungkinan adanya faringitis (nyeri menelan batuk),
konjungtivitis (keluar sekret, mata merah), ulserasi kulit, tinea (gatal pada daerah lipatan), nyeri
lokal, luka genital, keluar cairan dari genital, dan berkeringat di malam hari menandakan
kemungkinan tuberculosis.6,12,13
Gejala keganasan metastasis: gejala konstitusional keganasan seperti penurunan berat badan dan
keringat malam.
Gejala konstitusional : demam keringat malam, dan / atau penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan lebih besar dari 10% dari berat badan selama 6 bulan mengenai untuk limfoma,
arthralgia, ruam, dan mialgia menunjukkan adanya penyakit vaskular kolagen.8,13
Riwayat penyakit
Riwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan tonsil sebelumnya,
mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus; luka lecet pada wajah atau leher atau tanda
tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi Staphilococcus; dan adanya infeksi gigi dan gusi
juga dapat mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya dapat
mengarahkan kepada Citomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV. 5,13
Riwayat pemakaian obat
Penggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti
fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril,
carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida,
sulindac. Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopati generalisata).
16
Pemakaian obat-obatan secara intravena merupakan risiko dari HIV, endokarditis, infeksi
hepatitis B.12
Riwayat pekerjaan
Paparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang dengan infeksi saluran napas
atas, faringitis oleh Streptococcus, atau tuberculosis turut membantu mengarahkan penyebab
limfadenopati. Riwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah di
Afrika dapat mengakibatkan penyakit Tripanosomiasis, orang yang bekerja dalam hutan dapat
terkena Tularemia.12
Berikut adalah kemungkinan penyakit penyebab limfadenopati berdasarkan epidemiologik:
17
Sumber: http://www.aafp.org/afp/1998/1015/p1313.html
2.4.2 Pemeriksaan Fisik
Lokasi
Pada limfadenopati lokalisata, maka kita harus memeriksa infeksi, lesi kulit atau tumor di daerah
yang dilewati aliran drainase kelenjar getah bening tersebut.12
Gambar 4. Diferensial diagnosis limfadenopati berdasarkan lokasi dan drainase aliran limfe
18
Sumber: http://www.aafp.org/afp/2002/1201/p2103.html
20
Gambar 5. Evaluasi Penyebab Limfadenopati dan Gejala Penyerta
Limfadenopati supraclavikular mempunyai risiko tinggi terjadinya keganasan, diperkirakan 90%
pada dewasa usia > 40 tahun, 25% pada usia < 40 tahun. Supraklavikula menerima aliran
limfatik dari torak dan abdomen, dan dapat juga adanya sinyal patologis pada testis, ovarium,
ginjal, pankreas, prostat, GIT atau kandung empedu. Limfadenopati supraklavikula kanan
berhubungan dengan lesi dalam mediastinum, paru-paru atau esophagus, contohnya pada
tuberculosis. Supraklavikula kiri mendrainase regio intra abdominal dan behubungan keganasan
ditempat tersebut.13
Pada pasien dengan limfadenopati generalisata, pemeriksaan fisik harus fokus dalam mencari
tanda-tanda penyakit sistemik. Temuan yang paling membantu adalah ruam, lesi selaput lendir,
hepatomegali, splenomegali atau arthritis. Splenomegali dan limfadenopati terjadi dalam
22
berbagai kondisi, termasuk mononucleosis-type syndromes, leukemia limfositik, limfoma dan
sarkoidosis.12
Ukuran
Ukuran dari KGB bervariasi tergantung lokasinya. Kelenjar getah bening yang memiliki garis
tengah terpanjang > 10 mm dikategorikan sebagai suatu limfadenopati, dengan pengecualian
untuk kelenjar getah bening epitroklear (bila garis tengah terpanjang > 5 mm) dan inguinal (bila
garis tengah terpanjang > 15 mm). Apabila kelenjar getah bening supraklavikula, iliaka maupun
poplitea dapat teraba juga sudah dikategorikan sebagai suatu yang abnormal. Pada anak-anak,
limfadenopati yang diameternya > 2cm (disertai dengan foto toraks abnormal dan tidak ada
kelainan pada telinga, hidung, tenggorok) dapat dicurigai penyakit granulamotosa (Tuberkulosis)
atau kanker.9
Nyeri tekan
Pembesaran KGB menyebabkan kapsul meregang dan mengakibatkan adanya nyeri. Nyeri
biasanya disebabkan dari proses inflamasi atau supurasi, tetapi nyeri juga dapat disebabkan oleh
perdarahan di jaringan nekrotik karena keganasan, sehingga ada atau tidaknya nyeri tidak dapat
dijadikan indikasi adanya keganasan. 5,12
Konsistensi
Secara umum konsistensi tidak dapat menentukan etiologi. Keras seperti batu mengarahkan
kepada keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada
proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.12,13
Mobilitas
KGB yang terfiksasi menunjukkan karsinoma metastatik, sedangkan KGB yang mobile dapat
terjadi pada infeksi, penyakit kolagen vaskular dan limfoma. Evaluasi mobilitas KGB
supraklavikula dapat dibantu dengan pasien melakukan manuver Valsava.12
2.5 Etiologi
23
Etiologi
Penyebab yang paling sering limfadenopati adalah:
• Infeksi
- Infeksi virus
Infeksi virus sistemik paling sering menyebabkan limfadenopati generalisata.13 Infeksi yang
disebabkan oleh virus pada saluran pernapasan bagian atas seperti Rinovirus, Parainfluenza
Virus, influenza Virus, Respiratory Syncytial Virus (RSV), Coronavirus, Adenovirus ataupun
Retrovirus. Virus lainnya Ebstein Barr Virus (EBV), Cytomegalo Virus (CMV), Rubela,
Rubeola, Varicella-Zooster Virus, Herpes Simpleks Virus, Coxsackievirus, dan Human
Immunodeficiency Virus (HIV).12
Limfadenopati generalisata yang persisten (persistent generalized lymphadenopathy/PGL)
adalah limfadenopati pada lebih dari dua tempat KGB yang berjauhan, simetris dan bertahan
lama 3 lebih dari 3 bulan hingga bertahun-tahun.17 PGL adalah gejala khusus infeksi HIV yang
timbul pada lebih dari 50% Orang.
Dengan HIV/AIDS (ODHA) dan PGL ini sering disebabkan oleh infeksi HIV-nya itu sendiri.
PGL biasanya dialami waktu tahap infeksi HIV tanpa gejala, dengan jumlah CD4 di atas 500,
dan sering hilang bila kadar CD4 menurun hingga kadar CD4 200. Kurang lebih 30% orang
dengan PGL juga mengalami splenomegali. Batasan limfadenopati pada infeksi HIV adalah
sebagai berikut:
• Melibatkan sedikitnya dua kelompok kelenjar getah bening
• Sedikitnya dua kelenjar yang simetris berdiameter lebih dari 1 cm dalam setiap kelompok
• Berlangsung lebih dari tiga bulan
• Tidak ada infeksi lain yang menyebabkannya
Pembengkakan kelenjar getah bening bersifat tidak sakit, simetris dan kebanyakan terdapat di
leher bagian belakang dan depan, di bawah rahang bawah, di ketiak serta di tempat lain, tidak
termasuk di inguinal.17
- Infeksi bakteri
24
Pada infeksi bakteri biasanya menyebabkan limfadenopati lokalisata, tetapi dapat juga terjadi
limfadenopati generalisata pada penyakit demam tifoid, endokarditis, tuberculosis dan sifilis.13
Peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptokokus beta hemolitikus Grup A atau
stafilokokus aureus. Bakteri anaerob bila berhubungan dengan caries dentis dan penyakit gusi,
radang apendiks atau abses tubo-ovarian.
Pada awal infeksi, aspirat mengandung campuran neutrofil dan limfosit. Kemudian mengandung
bahan pirulen dari neutrofil dan massa debris. Limfadenitis bakterial akut biasanya menyebabkan
KGB berwarna kemerahan, teraba hangat dan nyeri tekan. Biasanya penderita demam dan terjadi
leukositosis neutrofil pada pemeriksaan darah tepi. Pada infeksi oleh Mikobakterium
tuberkulosis, aspirat tampak karakteristik sel epiteloid dengan latar belakang limfosit dan sel
plasma.3
Sel epiteloid berupa sel bentuk poligonal yang lonjong dengan sitoplasma yang pucat, batas sel
yang tidak jelas, kadang seperti koma atau inti yang berbentuk seperti bumerang yang pucat,
berlekuk dengan kromatin halus.
Gambar 6 Limfadenitis granulomatosa. Tampak sel epiteloid pada aspirat penderita limfadenitis
tuberkulosis.
• Keganasan seperti leukemia, neuroblastoma, rhabdomyo-sarkoma dan limfoma juga dapat
menyebabkan limfadenopati. Diagnosis definitif suatu limfoma membutuhkan tindakan biopsi
eksisi, oleh karena itu diagnosis subtipe limfoma dengan menggunakan biopsi aspirasi jarum
halus masih merupakan kontroversi. Aspirat Limfoma non-Hodgkin berupa populasi sel yang
25
monoton dengan ukuran sel yang hampir sama. Biasanya tersebar dan tidak berkelompok.
Diagnostik sitologi Limfoma Hodgkin umumnya dibuat dengan ditemukannya tanda klasik yaitu
sel Reed Sternberg dengan latar belakang limfosit, sel plasma, eosinofil dan histiosit. Sel Reed
Sternberg adalah sel yang besar dengan dua inti atau multinucleated dengan sitoplasma yang
banyak dan pucat. 17
Gambar 7. Limfoma Hodgkin. Tampak sel Reed Sternbergklasik dengan latar belakang limfosit
dan eosinofil. Metastasis karsinoma merupakan penyebab yang lebih umum dari limfadenopati
dibandingkan dengan limfoma. Dengan teknik biopsi aspirasi jarum halus lebih mudah
mendiagnosis suatu metastasis karsinoma daripada limfoma.
Gambar 8. Metastasis keratinizing squomous cell carcinoma. Tampak sel-sel yang mengalami
keratinisasi pada aspirat dari penderita karsinoma laring.
26
Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati adalah penyakit Kawasaki,
penyakit Kimura, penyakit Kikuchi, penyakit Kolagen, penyakit Cat-scratch, penyakit
Castleman, Sarcoidosis, Rhematoid arthritis dan Sistemic lupus erithematosus (SLE).
• Obat-obatan dapat menyebabkan limfadenopati generalisata. Limfadenopati dapat timbul
setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti
allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin,
pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac). 12,13,17
• Imunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan limfadenopati di daerah leher, seperti setelah
imunisasi DPT, polio atau tifoid. Meskipun demikian, masing-masing penyebab tidak dapat
ditentukan hanya dari pembesaran KGB saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang
menyertai pembesaran KGB tersebut.
27
Laboratorium:
• Darah Tepi Lengkap, Apusan Darah, LED (Laju Endap Darah)
Darah lengkap dan apusan untuk melihat kemungkinan infeksi atau keganasanan darah.
LED untuk melihat adanya tanda inflamasi akut, infeksi akut dan kronis, kerusakan
jaringan (nekrosis), penyakit kolagen, rheumatoid, malignansi.5,7
• Fungsi Hati dan Analisis Urin
Untuk mencari penyebab penyakit sistemik penyebab limfadenopati. Sebagai tambahan
dapat diperiksa dari Lactat dehidrogenase (LDH), asam urat, kadar kalsium dan fosfat,
untuk melihat adanya tanda keganasan.5,16
• Biakan Darah
Untuk melihat adanya penyebab infeksi dengan bakteri yang spesifik.5
• Serologi (Toxoplasma, EBV, CMV, HIV dll)
Biasanya untuk limfadenopati generalisata.12
Tes mantoux
Jika pada anamnesis dan PF dicurigai adanya infeksi tuberculosis.3
Rongent toraks
Rongent toraks diperlukan pada kecurigaan adanya kelainan dari paru seperti pada
tuberculosis, lymphoma dan neuroblastoma, untuk melihat adanya limfadenopati
mediastinal.3
29
Gambar 10. Limfadenopati mediastinum bilateral pada rongent toraks
Ultrasonografi (USG)
USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis limfadenopati
servikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran
mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsifikasi. USG dapat dikombinasi dengan
biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih
memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98% dan spesifisitas 95%.13
30
Gambar 11.Contoh USG Kelenjar Getah Bening
Gray-scale sonogram metastasis pada KGB. Tampak adanya hypoechoic, round, tanpa
echogenic hilus (tanda panah). Adanya nekrosis koagulasi (tanda kepala panah).
CT Scan
CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih.
Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati supraklavikula pada penderita
non-small cell lung cancer menunjukkan tidak ada perbedaan sensitivitas yang signifikan
dengan pemeriksaan menggunakan USG atau CT scan.13,12
Biopsi
Biopsi dapat dilakukan dengan mengambil sel keluar melalui jarum atau dengan operasi
menghapus satu atau lebih kelenjar getah bening. Sel-sel atau kelenjar getah bening akan
dibawa ke lab dan diuji. Biopsi KGB memiliki nilai sensitivitas 98 % dan spesifisitas 95
%. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk
dilaksanakan biopsi KGB. Biopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang
mengarahkan kepada keganasan.16
31
BAB III
KESIMPULAN
Fungsi utama limfonodus adalah sebagai filtrasi dari berbagai mikroorganisme asing dan partikel-partikel akibat hasil dari degradasi sel-sel atau metabolism, mengembalikan cairan & protein dari jaringan ke sirkulasi darah, mengangkut limfosit, membawa lemak emulsi dari usus, menyaring & menghancurkan mikroorganisme untuk menghentikan penyebaran, menghasilkan zat antibodi.
Secara klinis limfadenopati dapat dibedakan menjadi limfadenopati lokalisata dan limfadenopati generalisata. Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB hanya pada satu regio saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB terjadi pada dua atau lebih region yang berjauhan dan simetris.
Penyebab Limfadenopari adalah infeksi virus, bakteri, parasit, keganasan, obat-obatan, storage disease dan imunisasi. Pada negara berkembang seperti Indonesia penyebab tersering dari limfadenopati adalah infeksi tuberculosis, demam typhoid, trypanosomiasis, leishmaniasis, schistosomiasis, filariasis dan infeksi jamur.
Diferensial diagnosis pada limfadenoapati itu sangat luas. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama sangat penting untuk menyempitkan kemungkinan diagnosis.
Dari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala–gejala penyerta (gejala infeksi, konstitusional, kegansan) riwayat penyakit, riwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan.
Dari Pemeriksaan Fisik dapat diperoleh Lokasi Limfadenopati, ukuran, nyeri tekan, konsistensi dan mobilitas. Pada limfadenopati lokalisata, maka kita harus memeriksa infeksi, lesi kulit atau tumor di daerah yang dilewati aliran drainase kelenjar getah bening tersebut. Pada pasien dengan limfadenopati generalisata, pemeriksaan fisik harus fokus dalam mencari tanda-tanda penyakit sistemik. Temuan yang paling membantu adalah ruam, lesi selaput lendir, hepatomegali, splenomegali atau arthritis.
Limdenopati menandakan adanya limfonodus yang abnormal dari segi ukuran, konsistensi atau jumlah. Kelenjar getah bening yang memiliki garis tengah terpanjang > 10 mm dikategorikan sebagai suatu limfadenopati, dengan pengecualian untuk kelenjar getah bening epitroklear (bila garis tengah terpanjang > 5 mm) dan inguinal (bila garis tengah terpanjang > 15 mm). Apabila kelenjar getah bening supraklavikula, iliaka maupun poplitea dapat teraba juga sudah dikategorikan sebagai suatu yang abnormal
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan jika tidak dapat disingkirkan dari anamnesis dan pemeriksaaan fisik. Dapat dilakukan Pemeriksaan Darah lengkap, LED, Biakan Darah, Serologi (Toxoplasma, EBV, CMV, HIV dll), Rongent toraks, Ultrasonografi (USG), CT Scan, Biopsi.
32
DAFTAR PUSTAKA
1. Dorland W. A. N. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Terjemahan Huriawati
Hartanto. Edisi pertama. Jakarta : EGC. Hal : 181
2. Sherwood, L. Fisiologi Manusia : Dari Sel ke Sistem. EGC. Jakarta.
2001
3. Rahajoe et al. Tuberkulosis. Dalam Buku Ajar Respirologi Anak. IDAI. 2010.
4. Price, A. Sylvia. Patofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta:2007
5. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Buku Ajar Infeksi & Pediatri
Tropis Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit IDAI. 2008
6. Roberts KB, Tunnessen WW. Lymphadenopathy. In: Signs and Symptoms in Pediatrics.
3rd ed. Lippincott, Williams, and Wilkins; 1999:63-72
7. Moore SW, Schneider JW, Schaaf HS. Diagnostic aspects of cervical lymphadenopathy in children in the developing world: a study of 1,877 surgical specimens. Pediatr Surg Int. Jun 2003;19(4):240-4. [Medline].
8. Miller DR. Hematologic malignancies: leukemia and lymphoma (Differential diagnosis of lymphadenopathy). In: Miller DR, Baehner RL, eds. Blood Diseases of Infancy and Childhood. Mosby Inc; 1995:745-9
9. Gatot, Djajadiman Prof. Dr. Sp.A(K). Pendekatan Diagnostik Limfadenopati pada
Anak.2010 diunduh dari. http://www.idai.or.id/buletinidai/view.asp?
ID=799&IDEdisi=73 pada tanggal 20 februri 2013
10. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/838/diagnosis.html
11. Abba, AA .Khalil, MZ . Clinical approach to lymphadenopathy. 2012 diunduh dari
http://www.anmjournal.com/temp/AnnNigerianMed6111-1917974_051939.pdf pada
tanggal 24 februari 2013
12. Ferrer, Robert. Lymphadenopathy: Differential diagnosis and evaluation. 1998. diunduh
dari http://www.aafp.org/afp/1998/1015/p1313.html pada tangggal 20 februari 2013
13. Vikramjit SK, Richard HS, Gary JS. Lymphadenopathy. 2012 diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/956340-overview pada tanggal 20 februari 2013
14. Robertson TI .. Clinical diagnosis in patients with lymphadenopathy. 2007.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/492028
33
15. Bates, Barbara. 1998. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Edisi 2.
Jakarta : EGC
16. Bazemore, Andrew Lymphadenopaty and malignancy. 2002. Diundur pada tanggal 2
februatri dari http://www.aafp.org/afp/2002/1201/p2103.html
17. Boswell SL. Approach to the Patient with HIV Infection. In: Goroll AH, Mulley AG,
eds. Principles of Primary Care, 5th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 2005;78-91.
34