Limfadenopati & Keganasan

Hikari AS

Topik

• Mengenali kemungkinan keganasan

• Algoritma penanganan limfadenopati

Pendahuluan • Kelenjar limfe:

– 600-700 kelenjar/individu – Filter cairan limf sebelum kembali ke sirkulasi

• Limfadenopati: – Proliferasi sel intrinsik (limfosit, sel plasma, monosit,

histiosit) – Infiltrasi sel ekstrinsik: neutrofil, sel kanker

– 38-45% anak normal (+) – 1-2% limfadenopati: malignansi – Benign atau maligna?

• Sistem limfatik terbagi 2 secara tidak equal

• Limfadenopati leher:

– Superfisial: di atas m. sternoleidomastoid – mastoid, parotid, submaksila

• Anterior: sepanjang V. jugular anterior • Posterior: sepanjang V. jugular external

– Deep: di bawah m. sternocleidomastoid • Superior: di bawah angulus mandibula – tonsil, palatin,

submental • Inferior : dasar/basis leher –larinks, trakea, tiroid, esofagus

Bazemore AW. AFP 2002;66:2103-10

Bazemore AW. AFP 2002;66:2103-10

Bazemore AW. AFP 2002;66:2103-10

Poin penting • Anamnesis:

– massa tidak nyeri, neonatus: kelainan kongenital – Akut, eritem, nyeri, progresif: infeksi akut – Malignan: keras, tidak nyeri, gejala sistemik

• Usia <6 th, leher: neuroblastoma • Usia 7-12 th: limfoma, leukemia, KNF

• PF: – Neonatus: umumnya tak teraba; anak: ∅<1 cm: normal – Kista tiroglosus: midline – Tortikolis: fibrosis, area m. sternocleidomastoideus, usia

2-8 mgg

Poin penting • Limfadenopati (+):

– Ukuran: • > 1 cm (leher, kepala, aksila), >1,5 cm (inguinal),

membesar progresif • Neonatus: tidak teraba

– Lokasi: • Normal: leher, preaurikular, inguinal, aksila • Sangat mungkin patologis (supraklavikula)

– Sifat: • konsistensi, perlekatan, nyeri, jumlah

Penyebab limfadenopati Etiology

Infection Bacterial, viral, protozoal, pirochetal, fungal, postvaccination

Connective tissue disorder Rheumatoid arthritis, SLE

Hypersensitivity Serum sickness, drug reaction (phenytoin, allopurinol, INH, antithyroid, antileprosy, dilantin etc)

Lymphoproliferative disorder Lymphomatoid granulomatosis, castleman dis, Sinus histiocytosis, X-linked proliferative syndrome.

Neoplastic disease Lymphomas, leukemia, metastatic disease, histiocytosis

Storage disease Niemann-Pick disease, Gaucher disease, Cystinosis

Immunodeficiency Chronic granulomatous disease, leukocyte adhesion deficiency

Miscellaneous Kawasaki disease, Kikuchi-Fujimoto disease, Hyperthyroidism, sarcoidosis

Curiga malignan • Gejala sistemik (+): BB↓, keringat malam, nyeri tulang • Teraba keras (firm, matted), elastis (rubbery) • Nyeri (-), eritem (-), kecuali tumor yang tumbuh cepat • Lokasi:

– Supraklavikular : hampir pasti malignan • Kiri: kanker dari mediastinum atau abdomen • Kanan: mediastinum atau paru superior

– Posterior leher

• Progresif • Gagal pengobatan antibiotik/TB

Bilateral Supraklavikular

Manajemen

• Generalized lymphadenopathy • Localized lymphadenopathy

Generalized lymphadenopathy

Riwayat: lama, demam, BB↓, keringat malam,

RPD, nyeri tulang

PF: ukuran, lokasi, nyeri, eritema, hangat

DPL +GDT, LED, LDH, asam urat, fungsi hati & ginjal, CX-Ray (gejala +)

Risiko tinggi malignan: BB↓, nyeri tulang, keringat malam, Keras/elastis, tidak nyeri, progresif,

fixed, supraklavikular DPL abnormal, asam urat ↑, LDH ↑, CX-ray abnormal (mediastinal mass)

Biopsi eksisi & atau BMP

Khas infeksi viral/bakterial:

flu-like symptoms

Terapi + observasi Lab: DPL + GDT

Localized lymphadenopathy

Occipital

Infeksi scalp

Malignancy

Preauricular Cervical Submaxilla Supraclavicular Axillar Mediastinal Inguinal Abdominal

Infeksi telinga,

mata, kulit, cat-scratch

disease

ISPA, Kawasaki,

Massa non-limfoid,

Malignancy

Infeksi gigi-mulut,

Limfoma, malignancy,

TBC

Malignancy, TB, histoplasmosis, Koksidioidomikosis

Infeksi lengan, aksila,

cat-scratch disease,

malignancy

ALL, limfoma, neuroblastoma

teratoma, malignancy, TBC, jamur

Limfoma, malignancy, TB, adenitis mesenterik

Infeksi kaki/genital

Adenitis/infeksi bakteri:

Trial antibiotik 2 mgg

Infeksi viral: Obeservasi 2-6 mgg

Diduga maligna: DPL, LED, LDH, asam

urat, Ca, P, CXR, CT scan

Biopsi &/ BMP

Assessment: anamnesis, PF

Gagal Curiga

• Algorithm for the evaluation of peripheral lymphadenopathy. (CBC = complete blood count; RPR = rapid plasma reagin; PPD = purified protein derivative; HIV = human immunodeficiency virus; HbsAg = hepatitis B surface antigen; ANA = antinuclear antibody).

• Adapted with permission from Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998;58:1315.

Ringkasan • Anamnesis lengkap!

– Benjolan: durasi, karakteristik – Gejala sistemik/infeksi lokal & sistemik: ISPA, TB,

lesi kulit, gimul, infeksi lain di regio kelenjar – Riwayat medikasi, travelling, transfusi,

• PF: – Benjolan: lokasi (lokal/general), ukuran, sifat – Tanda infeksi, kelainan hematologi, imunologi

• Lab + penunjang: – DPL+GDT, LED, LDH, Mt test, CXRay, CT scan – Biopsi eksisi

Indikasi biopsi

• Diduga kuat malignansi • ∅>2,5 cm jika tanda infeksi (-) • Persisten > 2mgg atau membesar • Pemberian antibiotika 2mgg tidak berespon • Lokasi patologis: supraklavikula, leher

posterior (segera

Biopsi yang baik

• Hindari leher superior & inguinal • Sebaiknya leher inferior / aksila • Pilih kelenjar TERBESAR, bukan yang termudah • Biopsi in toto + membrannya, hindari FNAB • Segera periksa histopatologi (fresh)

• Gram staining, imunohistokimia (tipe tumor), flowsitometri (leukemia/limfoma)

Kasus 1

• Anak laki-laki, 5 tahun, muncul benjolan di leher & inguinal sejak 3 minggu yl, sebelumnya batuk pilek ±1 minggu.

• Benjolan membesar perlahan, tidak nyeri, anak tetap aktif, konstipasi sejak 2 bln terakhir

• Diagnosis? • Work up?

Kasus 2 • Anak laki-laki, 12 tahun • Didiagnosis anemia aplastik sejak 6 bulan lalu • Sejak 2 minggu lalu demam hilang timbul,

perdarahan kulit, muncul benjolan di leher kanan-kiri yang makin membesar.

• PF: Pucat, petekie, teraba massa di leher bilateral

• Lab: Hb 8 g/dL; leukosit 3000/μL; trombosit 90.000/μL

• Diagnosis & work up?

Kasus 3 • Perempuan, 12 th, demam 1 mgg, sakit

kepala, benjolan di ketiak kanan & kiri. • Diagnosis & work up?

Kasus 1 • Diagnosis kerja:

– Limfadenopati e.c infeksi (tonsilitis, abses gigi..) – Keganasan?

• Work up: – Anamnesis:

• Progresifitas: 3 mgg sebesar telur ayam, • Keluhan ISPA, infeksi gigi-mulut, infeksi daerah kepala, TB

disangkal • Benjolan daerah lain: (-) • Gejala penyakit keganasan: BB↓, nyeri tulang/sendi (-), keringat

malam (-) • BAB tidak lancar, perut kadang teraba keras, baru 2 bln terakhir,

perubahan diet (-)

Kasus 1

• Work up – PF:

• massa kenyal, soliter, ∅4 cm, fixed, tidak nyeri, tidak eritem, ada benjolan lain di sisi leher lain ∅2 cm, soliter, mobile, kenyal, nyeri(-)

• Teraba limfadenopati inguinal ∅2,5 cm, kenyal, nyeri(-), mobile

• Teraba massa di abdomen, mobile, nyeri (-) (skibala?); hepatosplenomegali (-)

Kasus 1

• Work up – Lab: Hb 9 g/dL; leuko 5400/μL; HJ: 1/1/-/30/60/8;

trombosit 168.000/μL – LED 90 mm/jam, – CXR: massa mediastinum (+)

• DIAGNOSIS KERJA: – Limfoma/tumor intraabdomen?

Kasus 1

• Work up: – CT scan abdomen ± kontras (klisma dahulu)

– CT scan abd: massa menyangat kontras di para

aorta mesenterium suspek limfoma Biopsi eksisi (abdomen)

Kasus 2

• Diagnosis kerja: – Anemia aplastik + infeksi sekunder – Leukemia akut

• Work up: – Anamnesis: infeksi, nyeri tulang, gejala leukemia lain – PF: karakteristik benjolan, infeksi lokal/regional,

organomegali – Lab: DPL+ GDT, LED, BMP – Biopsi?

Kasus 2

• Hasil: – Nyeri tulang (+), sakit kepala, benjolan membesar

progresif, flu-like symptoms (-) – Massa leher: ∅ 3,5 cm, keras, fixed, nodular,

teraba hangat, nyeri minimal; hepatomegali (+), limfadenopati inguinal (+)

– Pansitopenia, limfosit 89%, sel blast (+), LED 120 mm/jam

– BMP: LLA-L1

Data tambahan kasus 3

• Re-anamnesis: – 3 mgg muncul benjolan di submandibula, kiri-kanan,

makin membesar, nyeri (-), keras, mulai sering demam ringan

– 2 mgg nyeri badan, terutama tungkai, BB ↓ 3 kg, keringat malam (+),

– 1 mgg yl demam tinggi, muncul benjolan di ketiak kiri-kanan, nyeri (+), kemerahan, spt bisul, ukuran setelur puyuh, fixed

– 1 benjolan kiri pecah, keluar cairan serosa, pus sedikit – Perdarahan kulit sejak 4 hr yl

Data tambahan kasus 3 • PF:

– pucat, petekie – Benjolan:

• Submandibula + leher inferior, leher posterior bilateral, multiple, konfluen, keras, ∅ 3 cm, fixed, eritem (-)

• Aksila: bilateral, kiri: ulkus, eritem, kanan: soliter, keras, fluktuasi (+), eritem, ∅ 4 cm, fixed, nyeri, hangat,

• Inguinal: ∅1 cm bilateral, kenyal, mobile

– Hepatomegali ringan – Infeksi lokal/regional kelenjar leher (-)

Data tambahan kasus 3

• Lab: – Hb 8,5 g/dL; leukosit 106.000/μL, hit jenis -/1/-

/10/88/1 – LED 105 mm/jam

• leukemia akut? Limfoma? • BMP + flowsitometri • Biopsi? tunda