case ii rhd
TRANSCRIPT
Case Report IICase Report II
Diare cair akut dengan Diare cair akut dengan
dehidrasi ringan - sedangdehidrasi ringan - sedang
Pembimbing : Pembimbing :
dr. Shinta Riana, Sp. A., M. Kes.dr. Shinta Riana, Sp. A., M. Kes.
Presentan: Mufida.APresentan: Mufida.A
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. D
• Jenis kelamin :Laki-laki
• Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 2 Februari 2010
• Umur : 14 bulan
• Nama Ayah : Tn. T (30 tahhun)
• Pendidikan Ayah : SD
• Nama Ibu : Ny. A (28 tahun)
• Pendidikan Ibu : SD
• Alamat : Sukoharjo
• Masuk RS tanggal : 1 Mei 2011
• Diagnosis masuk : diare cair akut dgn dehidrasi ringan sedang
• Tanggal pemeriksaan : 2 Mei 2011
Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 2 Mei 2011
• Keluhan Utama : diare cair
• Keluhan Tambahan : muntah,demam,rewel
• 2 HSMRS : Pasien sejak pagi bangun tidur mengalami buang air
besar cair(+), warna bening kekuningan, tidak ada ampas (-) tidak
ada lendir(-) tidak ada darah (+) tidak berbau amis (-),
banyaknya 1/5 gelas belimbing, siang harinya Pasien demam
kemudian diminumin obat, kemudian demam turun, tidak disertai
dengan muntah, tidak disertai dengan kejang(-), pasien sejak pagi
rewel, menangis terus (mengeluarkan air mata) dari pagi hingga
malam hari ± 10x buang air besar cair. BAK (+) normal, pasien
masih kuat minum asinya, sebentar-bentar minta minum.
1HSMRS : pasien masih buang air besar cair(+),
warna bening kekuningan, tidak ada ampas (-)
tidak ada lendir(-) tidak ada darah (+) tidak
berbau amis (-), banyaknya 1/6 gelas belimbing,
setiap makan dan minum selalu diare, saat
tidurpun pasien diare, ± 12 kali, pasien tidak
muntah, tidak demam, pasien masih mau makan
dan minumnya kuat.
HSMRS: Pasien masih buang air besar cair(+) tidak membaik, warna bening kekuningan, tidak ada ampas (-) tidak ada lendir(-) tidak ada darah (+) tidak berbau amis (-), banyaknya 1/6 gelas belimbing, setiap makan dan minum selalu diare, saat tidurpun pasien diare, ± 15 kali sejak malam jam 00.00 sampai saat masuk rumah sakit jam 13.00, kembung (-) pasien muntah (+) 1x saat bangun tidur hanya cairan putih bening seperti air ± 1/3 gelas belimbing, demam sumer sumer, pasien tidak kejang, tidak mengalami penurunan kesadaran, pasien nampak rewel nangis mengeluarkan air mata, pasien masih mau makan dan minumnya kuat (asi dan susu formula), ibu pasien mengganti susu formula (-) , bak (+) N, pasien tidak batuk, tidak pilek sebelumnya.
Kesan : Terdapat diare cair, demam, muntah, rewel, minum masih kuat, dan Bak N
Riwayat penyakit dahulu• Riwayat mondok disangkal.
• Riwayat Diare sebelumnya disangkal
• Riwayat post op tutup colostomi megacolon, tgl
14/04/11
• Riwayat alergi disangkal.
Kesan: Terdapat riwayat post op tutup colostomi e/c
megecolon
Riwayat Penyakit
Lingkungan• Riwayat penyakit diare disangkal
• Riwayat penyakit batuk lama disangkal
• Riwayat penyakit demam berdarah disangkal
• Riwayat penyakit demam tifoid disangkal
Kesan: tidak ada riwayat penyakit di lingkungan
tempat tinggal pasien.
Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat batuk lama disangkal.
• Riwayat asma disangkal.
• Riwayat alergi disangkal.
• Riwayat tekanan darah tinggi disangkal.
• Riwayat kencing manis disangkal.
Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit
keluarga yang diturunkan
Skema keluarga
-
: laki-laki
: perempuan
: pasien
Kesan: tidak ada penyakit keluarga yang diturunkan
Riwayat Pribadi
1. Riwayat kehamilan dan persalinan:
a. Riwayat kehamilan ibu pasien.
Ibu G2P1A0, hamil anak kedua pada usia 26 tahun. Ibu
pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.
Setiap kontrol, tekanan darah dan kenaikan BB ibu
dinyatakan normal. Ibu mendapatkan vaksinasi ibu,
Pertumbuhan dan perkembangan bayi dinyatakan normal.
Ibu tidak mengalami muntah-muntah berlebih saat hamil.
Tidak terdapat riwayat infeksi dan trauma selama
kehamilannya.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan anak pertama dibantu oleh bidan, persalinan normal, bayi cukup bulan, langsung menangis dengan berat bayi (pasien) lahir 2900 gram dan panjang badan 48 cm
c. Riwayat paska lahir
Bayi perempuan dengan BB: 2900 gram, lahir secara normal, langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah , tidak demam, tidak kuning. ASI langsung keluar, langsung diberikan ASI.
Kesan: ANC, proses persalinan, dan PNC baik.
2. Riwayat makanan:
0 – 6 bulan : Asi
6-12 bulan: ASI+susu formula+bubur semaunya
anak
1th-sekarang : asi +nasi tim ditambah sayur
semaunya anak, kurang lebih 5 sendok makan
Kesan: kualitas , kuantitas baik sesuai dgn usia
3. Perkembangan dan kepandaian
Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai usia
Motorik kasar
Motorik halus
Bahasa Personal sosial
•Merangkak usia 9 bulan•Mulai berdiri sempurna usia 1 tahun
•Memegang dan memainkan mainan usia 5 bulan•Mulai mencoret2 usia 1than
•Menoleh ke arah suara usia 5 bulan
•Senyum dan tertawa kepada orang tua usia 5 bulan
4. Vaksinasi Jenis I II III IV V VI
BCG 1 (d=0,2cm) - - - - -
DPT 2 4 6 - - -
POLIO 0 2 4 6 - -
CAMPAK 9 - - - - -
HEPATITIS B
0 2 4 6 - -
Kesan: Imunisasi lengkap, tidak ada pengulangan
6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan
a. Sosial, ekonomi
Ayah seorang supir angkutan dan penghasilan
tidak menentu tiap hariny RP
30.000-40.000/harinya,Ibu pasien seorang ibu
rumah tangga ( penghasilan rata-rata keluarga
Rp. 900.000,-/bln) Menurut orang tua pasien
penghasilannya per bulan kurang untuk
menghidupi kebutuhan sehari-hari.
b. Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakaknya. Rumah pasien terdiri
dari 1 ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 dapur, dan 4 jendela, setiap kamar
terdapat 1 jendela,1 kamar mandi + WC yang berada di dalam rumah,
jarak pembuangan dengan sumur ± 3meter. Air yang digunakan untuk
sehari-hari dengan menggunakan sumber air sumur. Rumah
menggunakan tembok. Di sebelah rumah terdapat ternak ayam yang
tidak dipagari. Lantai rumah terdiri lantai ubin+ semen pada bagian
dapur, setiap hari disapu. Sampah sehari-hari dikumpulkan di tempat
sampah dan dibakar setiap hari.
Kesan: keadaan sosial ekonomi kurang dan kondisi lingkungan rumah
kurang.
7. Anamnesis sistem
1. Sistem serebrospinal : demam (-), kejang (-)
2. Sistem kardiopulmoner : pucat (-), kebiruan (-)
3. Sistem respiratorius : batuk (-), sesak napas (-)
4. Sistem gastrointestinal : diare (+), mual (+), muntah (+)
5. Sistem urogenital : BAK (+) jumlah dan warna normal
6. Sistem integumentum : bintik merah di kulit (-), memar
(-)
7. Sistem muskuloskeletal : nyeri (-)
Kesan: terdapat masalah pada sistem Gastrointestinal.
Pemeriksaan Jasmani • Tanda utama : Compos mentis, tampak lemas• HR : 126 x/ menit• Respirasi : 30 x/ menit; Tipe: Thoracoabdominal• Suhu badan : 37, 7 o C• Kesan : Compos mentis, tampak lemas• Status gizi :
BB: 8,3 kg ; Umur: 14 bulan ; Tinggi Badan: 73 cmBMI = BB = 8,3 = 18,48
(TB)2 0,4489Z- scores: -2 < BB//U < 0 SD
-2 <TB//U < 0 SD -1 < BMI//U < 0SD BB//TB =-1 SD
Kesimpulan: status gizi kurang
• Lingkar kepala : 50 cm• Lingkar dada : 50 cm• Lingkar lengan atas : 8 cm• Ratio : Lingkar kepala =50 = 1
Lingkar dada = 50
Kesan Umum
• Kulit : warna coklat, ptekie (-), sianosis (-), ikterik
(-), turgor kulit (+) menurun
• Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran limfonodi
pada leher
• Otot : eutrofi
• Tulang : tidak terdapat deformitas dan patah tulang
• Sendi : pembengkakan (-), nyeri sendi (-)
Kesan : Terdapat ↓ turgor kulit
Kepala : normocephalBentuk : mesocephalUbun-ubun: menutupMata : mata cowong (+/+), air mata (+/+), CA (-/-),
SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor Hidung : sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)Telinga : serumen (-/-)Mulut : mukosa bibir basah (+), sianosis (-)Pharing : hiperemis (-), tonsil membesar (-)Gigi : radang (-), caries (-), calculus (-)
Kesan: Terdapat mata cowong
Pemeriksaan Khusus
• Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening(-), massa abnormal (-), kaku kuduk (-)
• Thoraks : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
• Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Kuat angkat
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : SIC II LPS dextra
Batas kanan bawah : SIC IV LPS dextra
Batas kiri atas : SIC II LPS sinistra
Batas kiri bawah : SIC V LMC sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, Bising jantung (-)
Kesan: Batas dan suara jantung dalam batas normal
Paru-paruKanan Depan Kiri
Simetris(+),retraksi(-) Inspeksi Simetris(+),retraksi(-)
Ketinggalan gerak (-)Fremitus (+) sama
Palpasi Ketinggalan gerak (-)Fremitus (+) sama
Sonor Perkusi Sonor
SDV(+),Rh (-/-), Wh (-) Auskultasi SDV(+),Rh (-/-), Wh (-)
Kanan Belakang Kiri
Simetris(+) retraksi(-) Inspeksi Simetris(+),retraksi(-)
Ketinggalan gerak (-)Fremitus (+) sama
Palpasi Ketinggalan gerak (-)Fremitus (+) sama
Sonor Perkusi Sonor
SDV(+), Rh (-/-), Wh (-) Auskultasi SDV(+), Rh (-/-), Wh (-)
Kesan: tidak terdapat retraksi dan tidak terdapat suara tambahan paru.
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), terdapat luka post op tutup colostomi e/c
megacolon
Auskultasi : peristaltik (+) meningkat
Perkusi : timpani
Palpasi : supel (+), turgor kulit (+) menurun, nyeri tekan (-)
• Hepar : tidak teraba membesar
• Lien : tidak teraba membesar
• Anogenital : tidak ada kelainan
Kesan :Terdapat luka post op , turgor kulit menurun
Ekstremitas
Tungkai Lengan
kanan kiri kanan kiri
Gerakan bebas bebas bebas bebas
Tonus normal normal normal normal
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Clonus negatif negatif - -
Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-), ikterik (-), edema (-)
Kesan: Ekstremitas superior et inferior dalam batas normal
Status Neurologis• Reflek fisiologis : bisep (+), trisep (+), reflek achilles
(+)
• Reflek patologis: Babinski (-), chaddock (-)
• Meningeal sign : kaku kuduk (-), Brudzinsky I dan II
(-), Kernig (-)
• Sensibilitas : sentuhan (+), rasa nyeri (+)
Kesan : status neurologis dalam batas normal
Pemeriksaan hasil laboratorium (tanggal 2 Mei 2011)
• Hasil pemeriksaan Darah Rutin:o Hb : 11,2 gr/ dl (11,5 – 13,5)o Eritrosit : 4,93x 10 6 / µL (4,0 – 5,0)o Hematokrit : 34,2 % (35 – 40)o Index eritrosit : MCV : 67,6 pf ( 77-86)
MCHC : 32,3 pg (31 – 34) MCH : 35,6 (32 – 36)
o Leukosit : 13.500 Limfosit :30Monosit : 8Granulosit : 90.0Eosinofil : -
o Trombosit : 365.000 (150.000 – 300.000)Kesan: kadar AL meningkat
Anamnesis Pemeriksaan fisik Px penunjang
• Bab cair ±2hri SMRS, tanpa ampas, lendir(-) darah (-) berbau amis(-)•Muntah 1x• Demam sumer-sumer•Rewel/menangis trus•Minum kuat•Bak N
Compos mentis, tampak rewel,suhu sub febrisStatus gizi kurangKepala : mata cowong, ubun –ubun cekung (-)Mulut : Mukosa bibir basahLeher: dbnJantung :dbnParu:dbnAbd: Tugor kulit ↓ , luka post op tutup colostomi (+) , peristaltik meningkatEkstremitas :dalam batas normal
Lab:AL meningkat
RESUME
Daftar masalah aktif dan inaktif
Aktif
Diare cair Vomitus Demam Mata cowong Turgor kulit ↓ Leukositosis Post op tutup colostomi e/c
megacolon
Inaktif
• Kondisi lingkungan rumah kurang.
• Sosial ekonomi yang kurang
Kemungkinan Penyebab Masalah
• Diare cair akut
• Post op colostomi e/c
megacolon
Rencana Pengelolaan • Rencana terapi:• Diare acutRehidrasi 3jam pertamaKebutuhan cairan 75cc/kgbb =622,5/3jam207,5/jamCairan oral : 2/3 . 207,5 =138,3ccCairan iv: 69cc 18tpm makroL bio 2x1zink1x1
VomitusInj Ondancetrol 1mg k/p
Luka post op megacolon konsul bedah
• Rencana penegakan diagnosis:1. Pemeriksaan feses
• Rencana monitoring:1. Keadaan umum2. Tanda dehidrasi
• Rencana edukasi:
1. Menjelaskan tentang penyakit kepada
keluarga
2. Memperhatikan dan menjaga kebersihan
lingkungan rumah maupun makanan dan
minuman
3. Memberikan makanan 4 sehat 5 sempurna.
4. Istirahat yang cukup.
• Kebutuhan kalori berdasarkan usia:x = kalori
• Kebutuhan kalori dengan seashore :BMR ( 55-(2x 1,2)x1,2) = Maintenance 20% x BMR = Activity 50% x BMR = Sepsis = -Simple trauma 20% x BMR = Pertumbuhan anabolisme 100% x BMR = kalori/hari
Protein = 1-2gr/kgbb = 8,3 gr/hariLemak: 30%x total kalori= gr