askep rhd sgd 5
DESCRIPTION
keperawatanTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
RHEUMATIC HEART DISEASE (RHD)
OLEH :
SGD 5
Ni Putu Aries Susanti (0802105002)
Ni Luh Putu Shinta Devi (0802105010)
Ni Putu Prima Wulandari (0802105016)
Ni Wayan Budi Arthini (0802105023)
I Putu Wira Pradana (0802105027)
Ni Komang Ayu Ariati (0802105035)
Si Ayu Dwipayani (0802105047)
Komang Yogi Triana (0802105055)
A.A Sg. Istri Kusumadewi (0802105064)
Putu Agus Sugiartama (0802105066)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2009
TINJAUAN TEORI
a. Pengertian
Penyakit Jantung Rematik (PJR) atau dalam bahasa medisnya Rheumatic Heart
Disease (RHD) adalah suatu kondisi dimana terjadi kerusakan pada katup jantung
yang bisa berupa penyempitan atau kebocoran, terutama katup mitral (stenosis
katup mitral) sebagai akibat adanya gejala sisa dari Demam Rematik (DR).
b. Etiologi / penyebab
Rheumatic Heart Disease terjadi setelah terinfeksi bakteri streptoccus beta
hemolyticus grup A
c. Epidemiologi
Prevalensi penyakit jantung rematik yang diperoleh dan penelitian WHO mulai
tahun 1984 di 16 negara sedang berkembang di Afrika, Amerika Latin, Timur
tengah, Asia Tenggara dan Pasifik Barat berkisar 0,1 sampai 12,6 % dari jumlah
penduduk keseluruhan, dengan prevalensi rata-rata sebesar 2,2 %.
pada tahun 1990-an berkisar Dari suatu penelitian yang dilakukan di India Selatan
diperoleh prevalensi sebesar 4,9 %, sementara angka yang didapatkan di Thailand
sebesar 1,2 sampai 2,1 %.Prevalensi jantung rematik di Indonesia menunjukkan
bahwa Prevalensi penyakit jantung rematik berkisar 0,3 sampai 0,8 % setiap
tahunnya. Di AS setiap tahun dilaporkan sekitar 10.000 – 15.000 penderita
dengan jantung rematik
d. Manifestasi klinis / tanda dan gejala
Penderita umumnya megalami sesak nafas yang disebabkan jantungnya sudah
mengalami gangguan, nyeri sendi yang berpindah- pindah, bercak kemerahan di
kulit yang berbatas, gerakan tangan yang tak beraturan dan tak terkendali (korea),
atau benjolan kecil-kecil dibawah kulit. Selain itu tanda yang juga turut
menyertainya adalah nyeri perut, kehilangan berat badan, cepat lelah dan tentu
saja demam.
e. Patofisiologi
Streptococcus
Kuman melekat pada sel epitel saluran pernafasan bagian atas
Sel ß memproduksi anti bodi antistreptococcus
Reaksi antigen anti bodi
Demam rematik Hipertermia
Streptococcus menghasilkan enzim yang bersifat merusak, menyebar ke seluruh jaringan tubuh melalui darah hingga sampai ke katup jantung
Enzim merusak katup jantung
RHD
Akut Kronik
Menyebebkan infeksi Terbentuk jaringan parutpada pericardium, miokardium,endokardium
Inflamasi
Oedema pada jantung
Obstruksi pembentukan darah
Ganguan aliran atau sirkulasi darah jantung
Gangguan Gangguan aliran Ganguan Penurunan
aliran darah darah ke jaringan aliran darah curah jantung perifer ke muskoloskeletal
Substansi pengangkut O2 Kekurangan O2 Kekurangan O2
berkurangSubstansi Kekurangan O2 Kekurangan O2
pengangkut O2
berkurang terjadi
sianosis
Metabolisme basalGangguan tergangguperfusi jaringan
Energi yang terbentuk O2 menuju Metabolisme anaerob berkurangparu-paru berkurang Kelelahan
Sesak nafas Penimbunan Intoleransi aktivitasAsam laktat
Gangguan rasa nyaman/ nyeri
Pola nafas Tidak efektif
f. Pemeriksaan diagnostic
Selain dengan adanya tanda dan gejala yang tampak secara langsung dari fisik,
umumnya akan dilakukan beberapa pemeriksaan laboratorium, misalnya;
pemeriksaan darah rutin, ASTO, CRP, dan kultur ulasan tenggorokan. Bentuk
pemeriksaan yang paling akurat adalah dengan dilakukannya echocardiografi
untuk melihat kondisi katup-katup jantung dan otot jantung.
g. Penatalaksanaan
Apabila diagnosa penyakit jantung rematik sudah ditegakkan dan masih ada
infeksi oleh kuman Streptococcus, maka hal utama yang dilakukan adalah
pemberian antibiotika dan anti radang. Misalnya pemberian obat antibiotika
penicillin secara oral atau benzathine penicillin G. Pada penderita yang allergi
terhadap kedua obat tersebut, alternatif lain adalah pemberian erythromycin atau
golongan cephalosporin. Sedangkan antiradang yang biasanya diberikan adalah
Cortisone and Aspirin.
Penderita dianjurkan untuk tirah baring dirumah sakit, selain itu Tim Medis akan
terpikir tentang penanganan kemungkinan terjadinya komplikasi seperti gagal
jantung, endokarditis bakteri atau trombo-emboli. Pasien akan diberikan diet
bergizi tinggi yang mengandung cukup vitamin.
Penderita Penyakit Jantung Rematik (PJR) tanpa gejala tidak memerlukan terapi.
Penderita dengan gejala gagal jantung yang ringan memerlukan terapi medik
untuk mengatasi keluhannya. Penderita yang simtomatis memerlukan terapi
surgikal atau intervensi invasif. Tetapi terapi surgikal dan intervensi ini masih
terbatas tersedia serta memerlukan biaya yang relatif mahal dan memerlukan
follow up jangka panjang.
h. Prognosis
Prognosis RHD terdiri dari lama penyakit, kesempatan komplikasi dari penyakit,
kemungkinan hasil, prospek untuk pemulihan, pemulihan periode untuk penyakit,
harga hidup, tingkat kematian, dan hasil kemungkinan lainnya dalam keseluruhan
prognosa dari penyakit jantung reumatik.
ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 April 2009, pkl 07.30 wita, dengan sumber data dari
pasien, keluarga, dan catatan medik.
1. Identitas
Pasien Penanggung jawab
Nama AN JK
Umur 10 tahun 48 tahun
Jenis kelamin Perempuan Laki-laki
Pendidikan SD SLTA
Pekerjaan Siswa pegawai swasta
Agama Hindu Hindu
Status belum kawin kawin
Suku bangsa Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Alamat Jalan Imam Bonjol 338X
Dps
Jalan Imam Bonjol 338X
Dps
Hubungan dengan pasien Ayah kandung
2. Keluhan Utama
Saat MRS (Masuk Rumah Sakit) : Pasien mengatakan demam dan nyeri sendi dan
nyeri bertambah saat sendi digerakkan
3. Riwayat penyakit
Berdasarkan riwayat kesehatan dari ibunya, anak mengalami nyeri di tenggorokan
sekitar sebulan yang lalu dan sembuh sendiri sehingga pemeriksaan diarahkan
pada kemungkinan demam rematik.
4. Data Biopsikososial-spiritual
a. Oksigen
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami sesak napas baik
inspirasi maupun ekspirasi.
Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa ia sulit bernafas dan pola
nafasnya tidak teratur.
b. Nutrisi
Pasien mengatakan biasa makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk,
sayur, kadang-kadang buah. Pasien minum 6-8 gelas sehari air putih ±
(1200 cc – 1600 cc).
Saat pengkajian ibu pasien mengatakan merasa mual, tidak nafsu makan,
makanan hanya habis 1/4 porsi. Pasien hanya makan 2 kali sehari. Pasien
mengatakan minum air putih 3-5 gelas sehari ± (600 cc – 1000 cc)
c. Eliminasi (BAB / BAK)
Pasien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari di kamar mandi dengan
konsistensi lembek berwarna kuning, bau khas faeses. Pasien BAK 5-6
kali sehari ± (1100 cc – 1300 cc), bau pesing, warna kuning.
Saat pengkajian pasien mengatakan BAB 1 kali sehari di kamar mandi
dengan konsistensi lembek berwarna kuning, bau khas faeses. Pasien BAK
5-6 kali sehari ± (1100 cc – 1300 cc), bau pesing, warna kuning.
d. Gerak dan aktifitas
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti biasa (sekolah,
dan bermain).
Saat pengkajian pasien mengatakan merasa nyeri yang sangat hebat
sehingga menolak untuk disentuh. Pasien mengeluh nyeri pada sekitar
umbilical sampai ke area diafragma,pasien tampak meringis akibat nyeri,
tampak lesu, dan tidak bergairah.
e. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit pasien biasa tidur ± 8 jam sehari yaitu dari pukul 22.00-
06.00 wita. Pasien tidak biasa tidur siang.
Saat pengkajian ibu pasien mengatakan pasien megalami susah tidur
akibat nyeri yang dirasakan. Pasien terbangun tiap 2 jam sekali.
f. Pengaturan suhu tubuh
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami peningkatan suhu
tubuh.
Saat pengkajian pasien mengalami peningkatan suhu tubuh. Pasien tampak
menggigil.
g. Rasa Nyaman
Pasien mengeluh merasa nyeri yang sangat hebat sehingga menolak untuk
disentuh. Pasien mengeluh nyeri pada sekitar umbilical sampai ke area
diafragma,sendi pergelangan tangan, pergelangan kaki, lutut, sikut yang
muncul bergantian, pasien tampak meringis.
h. Kebersihan Diri
Pasien mengatakan biasa mandi 2 kali sehari dengan sabun dan
dikeringkan dengan handuk, mencuci rambut 2 kali seminggu, gosok gigi
2 kali sehari, pasien mengganti pakaian 1 kali sehari, pasien mengatakan
memotong kuku apabila panjang.
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak bisa ke kamar mandi sendiri dan
memakai pakaian sendiri, pasien mengatakan susah keramas dan
menggosok gigi sehingga membutuhkan bantuan orang lain.
i. Rasa Aman
Pasien mengatakan merasa aman di Rumah sakit karena ada keluarga dan
petugas yang siap membantunya.
j. Sosialisasi
Hubungan pasien dengan petugas baik, dengan keluarga baik,
berkomunikasi inter dan antar keluarga baik.
k. Melaksanakan ibadah
Pasien beragama Hindu. Pasien sering berdoa.Pasien mengatakan
penyakitnya bukan disebabkan oleh ilmu hitam. Pasien yakin penyakitnya
karena masalah kesehatan.
l. Rekreasi
Pasien mengatakan memiliki hobi bermain bersama teman sebayanya.
m. Prestasi
Pasien mengatakan memiliki prestasi sebagai peringkat 10 besar di
kelasnya..
n. Belajar
Pasien mengatakan tidak memahami mengenai pencegahan penyakitnya,
perawatan dan tindakan yang harus dilakukan, pasien tampak bertanya
pencegahan, perawatan dan pengobatannya.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : kesadaran compos mentis, bangun tubuh sedang, postur
tubuh tegak, turgor kulit menurun, warna kulit sawo matang, BB 23 kg,
TB 127cm.
b. Gejala kardinal 385 0C, nadi 55 kali/menit, respirasi 35 kali/menit, tekanan
darah 90/55 mmHg
c. Keadaan fisik
1) Kepala
Bentuk normochepali, warna rambut hitam, keriting, tidak ada
ketombe, nyeri tekan ada.
2) Wajah
Bentuk simetris, ada pembengkakan di bagian mata.
3) Mata
Konjungtiva palbebra merah muda +/+, sklera putih +/+, kornea
bening, reflek pupil +/+, pergerakan bola mata baik.
4) Telinga
Bentuk simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen
5) Hidung
Bentuk simetris, ada pernapasan cuping hidung, mukosa hidung
merah muda, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan, kebersihan
cukup.
6) Gigi dan Mulut
Mukosa bibir kering, gigi lengkap, caries tidak ada, gusi pucat,
kebersihan gigi cukup.
7) Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, serta tidak ada bendungan
vena jugularis.
8) Thorax
Bentuk simetris, gerakan simetris, frekuensi nafas 35 kali/menit,
ada nyeri tekan.bunyi jantung melemah, terdengar murmur mid-
diastolik pada daerah apeks.
9) Abdomen
Bentuk simetris, ada nyeri tekan.
10) Ekstremitas
Atas : bentuk simetris, ada sianosis, edema ada.
Bawah : bentuk simetris, ada sianosis, edema ada.
Kekuatan otot 222 222
222 222
6. Pemeriksaan diagnostik
1) Friction rub (+)
2) Pemeriksaan EKG
Terdapat P-R interval 0,24 mm
3) Pemeriksaan darah
LED : 20/35
CRP : (+)
ASTO : 350 Tood Unit
Leukosit : 27000
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Analisis Data
No
Hari /
tanggal
Waktu
Data StandarMasalah
Keperawatan
1 Selasa/7 April
2009
Pk 08.00 wita
DS : -
DO :
Suhu tubuh pasien
meningkat yaitu : 38,5
°C
Pasien tampak
menggigil.
DS : -
DO :
Suhu tubuh
pasien normal
(36,7 ± 0,5 ) °C
Pasien tidak
menggigil
Hypertermi
2 Selasa/7 April
2009
Pk 08.00 wita
DS :
Ibu pasien mengatakan
pasien mudah lelah dan
tidak bergairah
Pasien mengeluh sesak
napas
DO :
Tekanan darah menurun
90/55 mmHg
Nadi menurun 55 kali
permenit
Pasien tampak pucat
DS :
pasien tidak
mudah lelah
Pasien tidak
sesak napas
DO :
Tekanan darah
normal yaitu
110/65 kali
permenit
Nadi normal 75-
Penurunan
Curah Jantung
Ada sianosis
Ada edema
100 kali
permenit
Tidak ada
sianosis
Tidak ada edema
3 Selasa/7 April
2009
Pk 08.00 wita
DS :
Pasien mengeluh sesak
nafas
DO :
Frekuensi pernapasan 35
kali permenit.
DS :
Pasien tidak
sesak nafas
DO :
Frekuensi
pernapasan
normal 20-30
kali permenit
Pola nafas tidak
efektif
4 Selasa/7 April
2009
Pk 08.00 wita
DS :
Pasien mengeluh nyeri
pada bagian persendian,
sekitar umbilical sampai
ke area diafragma
sehingga menolak untuk
disentuh
DO :
Pasien tampak meringis
DS :
Tidak ada nyeri
DO :
Pasien tidak
meringis
Gangguan rasa
nyaman
5 Selasa/7 April
2009
Pk 08.00 wita
DS :
Ibu pasien mengatakan
pasien mudah lelah dan
tidak bergairah
Pasien mengeluh nyeri
pada bagian persendian,
sekitar umbilical sampai
ke area diafragma
DS :
Pasien tidak
mudah lelah
Pasien tidak
nyeri
Intoleransi
aktivitas
sehingga menolak untuk
disentuh
DO :
Pasien tampak meringis
Pasien tampak lemas
Pasien tampak pucat
DO :
Pasien tidak
meringis
Pasien tidak
lemas
Pasien tidak
pucat
6. Selasa/7 April
2009
Pk 08.00 wita
DS :
Pasien mengeluh nyeri
pada bagian persendian,
sekitar umbilical sampai
ke area diafragma
sehingga menolak untuk
disentuh
DO :
Ada sianosis
Pasien terlihat pucat
Ada edema
DS :
Pasien tidak
merasa nyeri
DO :
Tidak ada
sianosis
Pasien tidak
pucat
Tidak ada edema
Gangguan
perfusi jaringan
II. Analisa Masalah
1. Hypertermi berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu sekunder akibat
infeksi penyakit.
Gangguan saaraf pusat (kejang)
Hypertermi
Kerusakan kontrol suhu sekunder akibat infeksi penyakit
Suhu tubuh pasien meningkat yaitu : 38,5 °C, pasien tampak menggigil
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan disfungsi miokardium.
Sesak nafas
Penurunan curah jantung
Disfungsi miokardium
Pasien mudah lelah dan tidak bergairah, tekanan darah menurun (90/55 mmHg),
nadi menurun (55 kali permenit), pasien tampak pucat, ada sianosis, pasien mengeluh
sesak napas, ada edema
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen
menuju paru-paru
Kerusakan neurovaskuler
Pola nafas tidak efektif
Ketidakadekuatan oksigen menuju paru-paru
Pasien sesak nafas, frekuensi pernapasan 35 kali permenit
4. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penimbunan asam
laktat pada sendi
Shock dan stres
Gangguan rasa nyaman (nyeri)
Penimbunan asam laktat pada sendi
Pasien nyeri pada bagian persendian, sekitar umbilical sampai ke area diafragma
sehingga menolak untuk disentuh, serta pasien tampak meringis
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan metabolisme basal terganggu
Ttidak bisa beraktivitas secara mandiri
Intoleransi aktivitas
Metabolisme basal terganggu
Pasien mudah lelah dan tidak bergairah, nyeri pada bagian persendian, sekitar
umbilical sampai ke area diafragma, tampak meringis, lemas, pucat.
6. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah
sekunder akibat inflamasi
Sianosis
Gangguan perfusi jaringan
Gangguan aliran darah sekunder akibat inflamasi
Pasien nyeri pada bagian persendian, sekitar umbilical sampai ke area diafragma
sehingga menolak untuk disentuh, ada sianosis, pasien terlihat pucat, ada edema
III. Rumusan Diagnosa Keperawatan
1. Hypertermi berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu sekunder akibat infeksi
penyakit ditandai dengan suhu tubuh pasien meningkat yaitu : 38,5 °C, pasien
tampak menggigil.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan disfungsi miokardium ditandai
dengan pasien mudah lelah dan tidak bergairah, tekanan darah menurun (90/55
mmHg), nadi menurun (55 kali permenit), pasien tampak pucat, ada sianosis,
pasien mengeluh sesak napas, ada edema.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen menuju
paru-paru ditandai dengan pasien mengeluh sesak nafas, frekuensi pernapasan 35
kali permenit.
4. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penimbunan asam laktat
pada sendi ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada bagian persendian, sekitar
umbilical sampai ke area diafragma sehingga menolak untuk disentuh, serta
pasien tampak meringis.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan metabolisme basal terganggu ditandai
dengan pasien mudah lelah dan tidak bergairah, pasien mengeluh nyeri pada
bagian persendian, sekitar umbilical sampai ke area diafragma sehingga menolak
untuk disentuh, pasien tampak meringis, pasien tampak lemas, dan pasien tampak
pucat.
6. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder
akibat inflamasi ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada bagian persendian,
sekitar umbilical sampai ke area diafragma sehingga menolak untuk disentuh, ada
sianosis, pasien terlihat pucat, ada edema.
III. INTERVENSI
I. Menyusun Prioritas
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen menuju
paru-paru.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan disfungsi miokardium.
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder
akibat inflamasi.
4. Hypertermi berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu sekunder akibat infeksi
penyakit.
5. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penimbunan asam laktat
pada sendi.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan metabolisme basal terganggu.
II. Rencana Keperawatan
N
o
Hari
Tanggal
/
Waktu
Diagnosa
keperawatan
Tujuan /
Out comeIntervensi Rasional
1. Selasa/7
April
2009
Pk
08.30
wita
Pola nafas
tidak efektif
berhubungan
dengan
ketidakadekuat
an oksigen
menuju paru-
paru ditandai
dengan pasien
Setelah
diberikan
askep
selama
2x24 jam
diharapkan
pola nafas
efektif
dengan out
Mandiri
- Evaluasi frekuensi
pernapasan dan
kedalaman. Catat
upaya pernapasan,
contoh adanya
dispnea,
penggunaan obat
bantu napas,
Mandiri
- Respon pasien
bervariasi.
Kecepatan dan
upaya mungkin
meningkat
karena nyeri,
takut, demam,
penurunan
mengeluh
sesak nafas,
frekuensi
pernapasan 35
kali permenit
come :
Pasien
tidak
sesak
nafas
Frekuensi
pernapasa
n normal
(20-30
kali
permenit)
pelebaran nasal.
- Auskultasi bunyi
napas. Catat area
yang menurun
atau tidak adanya
bunyi napas dan
adanya bunyi
napas tambahan,
contoh krekels
atau ronki
volume sirkulasi
(kehilangan
darah atau
cairan),
akumulasi
secret, hipoksia
atau distensi
gaster.
Penekanan
pernapasan
(penurunan
kecepatan) dapat
terjadi dari
penggunaan
analgesic
berlebihan.
Pengenalan dini
dan pengobatan
ventilasi
abnormal dapat
mencegah
komplikasi.
- Auskultasi
bunyi napas
ditujukan untuk
mengetahui
adanya bunyi
napas tambahan.
Kolaborasi
- Bant
u dalam
pemasangan
kembali selang
dada atau
torakosentesis bila
diindikasikan
Kolaborasi
- Re
ekspansi paru
dengan
pelepasan
akumulasi
darah atau
udara dari
tekanan
negative
pleural.
2. Selasa/7
April
2009
Pk
08.30
wita
Penurunan
curah jantung
berhubungan
dengan
disfungsi
miokardium
ditandai
dengan, pasien
mudah lelah
dan tidak
bergairah,
Tekanan darah
menurun 90/55
mmHg, nadi
menurun 55
kali permenit,
pasien tampak
pucat, ada
sianosis, Pasien
mengeluh
Setelah
diberikan
askep
selama
3x24 jam
diharapkan
curah
jantung
normal.
Dengan out
come :
pasien
tidak
mudah
lelah
Pasien
tidak
sesak
napas
Tekanan
Mandiri
- Kaji/
pantau tekanan
darah. Ukur pada
kedua tangan
/paha untuk
evaluasi awal.
Gunakan ukuran
manset yang tepat
dan teknik yang
akurat.
Mandiri
- Perbandingan
dari tekanan
memberikan
gambaran yang
lebih lengkap
tentang
keterlibatan/bida
ng masalah
vaskular.
Hipertensi berat
diklarifikasikan
pada orang
dewasa sebagai
peningkatan
tekanan
diastolik sampai
130; hasil
pengukuran
diastolik diatas
sesak napas,
ada edema.
darah
normal
yaitu
110/65
kali
permenit
Nadi
normal
75-100
kali
permenit
Tidak ada
sianosis
Tidak ada
edema
- Catat
keberadaan,
kualitas denyutan
sentral dan
perifer.
130
dipertimbangka
n sebagai
peningkatan
pertama,
kemudian
maligna.
Hipertensi
sistolik juga
merupakan
faktor resiko
yang ditentukan
untuk penyakit
serebrovaskular
dan penyakit
iskemi jantung
bila tekanan
diastolik 90
sampai 115.
- Denyutan
karotis,
jugularis,
radialis, dan
femoralis
mungkin
teramati/
terpalpasi.
Denyut pada
tungkai
mungkin
menurun,
- Amat
i warna kulit,
kelembaban,
suhu, dan masa
pengisian kapiler.
- Catat
edema umum/
tertentu
- Anju
rkan teknik
relaksasi, panduan
mencerminkan
efek dari
vasokontriksi
(peningkatan
SVR), dan
kongesti vena.
- Adanya pucat,
dingin, kulit
lembab dan
masa pengisian
kapiler lambat
mungkin
berkaitan
dengan
vasokontriksi
atau
mencerminkan
dekompensasi
/penurunan
curah jantung.
- Dapat
mengindikasika
n gagal jantung,
kerusakan ginjal
atau vaskular.
-Dapat
menurunkan
rangsangan yang
menimbulkan
stres, membuat
efek tenang,
imajinasi,aktivitas
pengalihan
- Catat edema
umum/tertentu.
- Anju
rkan teknik
relaksasi, panduan
imajinasi,
aktivitas
pengalihan.
- Panta
u respon terhadap
obat untuk
mengontrol
tekanan darah.
sehingga akan
menurunkan
TD.
- Dapat
mengindikasika
n gagal jantung,
kerusakan ginjal
atau vaskuler.
- Dapat
menurunkan
rangsangan yang
menimbulakan
stres, membuat
efek tenang,
sehingga akan
menurunkan
TD.
- Respon
terhadap terapi
obat “steppen”
(yang terdiri
atas neureting,
inhibitor
simpatis dan
vasodilator)
tergantung pada
individu dan
efek sinergis
obat. Karena
efek samping
tersebut, maka
Kolaborasi
- Berik
an pembatasan
cairan dan diet
natrium sesuai
indikasi
penting untuk
menggunakan
obat dalam
jumlah paling
sedikit dan dosis
paling rendah
Kolaborasi
- Pembatasan ini
dapat
menangani
retensi cairan
dengan respon
hipertensif,
dengan
demikian
menurunkan
beban gagal
jantung.
3. Selasa/7
April
2009
Pk
08.30
wita
Gangguan
perfusi jaringan
berhubungan
dengan
gangguan
aliran darah
sekunder akibat
inflamasi
ditandai
dengan pasien
mengeluh nyeri
pada bagian
Setelah
diberikan
askep
selama
3x24 jam
diharapkan
tidak ada
gangguan
perfusi
jaringan
dengan out
come :
Mandiri
- Selid
iki perubahan
tiba-tiba atau
gangguan mental
kontinyu, contoh:
cemas, bingung,
letargi, pingsan.
Mandiri
- Perfusi serebral
secara langsung
sehubungan
dengan curah
jantung dan juga
dipengaruhi oleh
elektrolit atau
variasi asam
basa, hipoksia,
atau emboli
sistemik.
persendian,
sekitar
umbilical
sampai ke area
diafragma
sehingga
menolak untuk
disentuh, ada
sianosis, pasien
terlihat pucat,
ada edema.
Pasien
tidak
merasa
nyeri
Tidak ada
sianosis
Pasien
tidak
pucat
Tidak ada
edema
- Lihat
pucat, sianosis,
belang, kulit
dingin atau
lembab. Catat
kekuatan nadi
perifer.
- Kaji
tanda edema.
- Panta
u pernapasan,
catat kerja
pernapasan.
Kolaborasi
- Pantau data
laboratorium,
- Vasokontriksi
sistemik
diakibatkan oleh
penurunan curah
jantung
mungkin
dibuktikan oleh
penurunan
perfusi kulit dan
penurunan nadi.
- Indikator
trombosis vena
dalam.
- Pompa jantung
gagal dapat
mencetuskan
distress
pernapasan.
Namun dispnea
tiba-tiba atau
berlanjut
menunjukkkan
komplikasi
tromboemboli
paru.
Kolaborasi
- Indikator
perfusi atau
fungsi organ.
contoh: GDA,
BUN,
creatinin, dan
elektrolit.
4. Selasa/7
April
2009
Pk
08.30
wita
Hypertermi
berhubungan
dengan
kerusakan
kontrol suhu
sekunder akibat
infeksi
penyakit
ditandai
dengan suhu
tubuh pasien
meningkat
yaitu : 38,5 °C,
pasien tampak
menggigil
Setelah
diberikan
askep
selama
1x24 jam
diharapkan
suhu tubuh
kembali
normal
dengan out
come :
Suhu
tubuh
pasien
normal
(36,7 ±
0,5 ) °C
Pasien
tidak
menggigil
Mandiri
- Panta
u suhu pasien
(derajat dan pola)
perhatikan
menggigil atau
diaforesis.
Mandiri
- Suhu 38,9o –
41,1o C
menunjukan
proses penyakit
infeksius akut.
Pola demam
dapat
membantu
dalam
diagnosis ;
misal kurva
demam lanjut
berakhir lebih
dari 24 jam
menunjukkan
pneumonia
pnuemokokal,
demam scarlet
atau tifoit ;
demam remiten
(bervariasi
hanya beberapa
derajat pada
arah tertentu)
menunjukan
- Berik
an kompres mandi
hangat ; hindari
penggunan
infeksi paru ;
kurva
intermiten atau
demam yang
kembali normal
sekali dalam
periode 24 jam
menunjukan
episode septic,
endokarditis
septic, atau TB.
Menggigil
sering
mendahului
puncak suhu.
Catatan :
penggunaan
antipirektik
mengubah pola
demam dan
dapat dibatasi
sampai
diagnosis
dibuat atau bila
demam tetap
lebih besar dari
38,9o C.
- Dapat
membantu
mengurangi
demam.
alcohol.
Kolaborasi
- Berik
an antipirektik,
misalnya : ASA
(aspirin),
asetaminofen
(Tylenol).
Catatan :
penggunaan air
es atau alcohol
mungkin
menyebabkan
kedinginan,
peningkatan
suhu secara
actual. Selain
itu, alcohol
dapat
mengeringkan
kulit.
Kolaborasi
- Digunakan
untuk
mengurangi
demam dengan
aksi sentralnya
pada
hipotalamus,
meskipun
demam mungkin
dapat berguna
dalam
membatasi
pertumbuhan
organisme, dan
meningkatkan
outodestruksi
dari sel-sel yang
terinfeksi.
5. Selasa/7
April
2009
Pk
08.30
wita
Gangguan rasa
nyaman (nyeri)
berhubungan
dengan
penimbunan
asam laktat
pada sendi
ditandai
dengan pasien
mengeluh nyeri
pada bagian
persendian,
sekitar
umbilical
sampai ke area
diafragma
sehingga
menolak untuk
disentuh, serta
pasien tampak
meringis.
Setelah
diberikan
askep
selama
2x24 jam,
diharapkan
pasien
merasa
nyaman
dengan out
come :
Tidak ada
nyeri
Pasien
tidak
meringis
Mandiri
- Keta
hui adanya nyeri.
Dengarkan
dengan penuh
perhatian
mengenai nyeri.
- Beri
tahu teknik untuk
menurunkan
ketegangan otot
rangka, yang
dapat menurunkan
intensitas nyeri.
- Ajar
kan strategi
relaksasi khusus
(missal: bernafas
perlahan, teratur
atau nafas dalam
– kepalkan tinju –
menguap).
Mandiri
- Dengan
mengetahui dan
mendengarkan
penuh perhatian
mengenai nyeri,
akan dapat
dilakukan
tindakan yang
tepat untuk
mengatasi nyeri.
- Teknik
penurunan
ketegangan otot
rangka dapat
menurunkan
intensitas nyeri.
- Str
ategi relaksasi
dapat
meningkatkan
rasa nyaman
6. Selasa/7
April
2009
Intoleransi
aktivitas
berhubungan
Setelah
diberikan
askep
Mandiri
- Perik
sa tanda vital
Mandiri
- Hipertensi
ortostatik dapat
Pk
08.30
wita
dengan
metabolisme
basal terganggu
ditandai
dengan pasien
mudah lelah
dan tidak
bergairah,
pasien
mengeluh nyeri
pada bagian
persendian,
sekitar
umbilical
sampai ke area
diafragma
sehingga
menolak untuk
disentuh,
pasien tampak
meringis,
pasien tampak
lemas, dan
pasien tampak
pucat.
selama
2x24 jam,
diharapkan
pasien dapat
melakukan
aktivitas
dengan
mandiri
dengan out
come :
Pasien
tidak
mudah
lelah
Pasien
tidak
nyeri
Pasien
tidak
meringis
Pasien
tidak
lemas
Pasien
tidak
pucat
sebelum dan
segera setelah
aktivitas,
khususnya bila
pasien
menggunakan
vasolidator,
diuretik, penyekat
beta.
- Catat
respon
kardiopulmonal
terhadap aktifitas,
catat takikardi,
disritmia, dispnea,
berkeringat, pusat.
- Kaji
presipitator
terjadidengan
aktivitas karena
efek obat
(vasodilasi),
perpindahan
cairan (diuretik)
atau pengaruh
fungsi jantung
- Penurunan
/ketidakmampua
n miokardium
untuk
meningkatkan
volume
sekuncup
selama aktivitas,
dapat
menyebabkan
peningkatan
segera pada
frekuensi
jantung dan
kebutuhan
oksigen, juga
peningkatan
kelelahan dan
kelemahan.
- Kelemahan
adalah efek
samping dari
beberapa obat
/penyebab
kelemahan contoh
pengobatan, nyeri,
obat.
- Eval
uasi peningkatan
intoleran aktivitas.
- Berik
an bantuan dalam
aktivitas
perawatan diri
sesuai indikasi.
Selingi periode
aktivitas dengan
periode istirahat.
Kolaborasi
- Implementasikan
(beta bloker,
traquilizer dan
sedatif). Nyeri
dan program
penuh stres juga
memerlukan
energi dan
menyebabkan
kelemahan.
- Dapat
menunjukkan
peningkatan
dekompensasi
jantung daripada
kelebihan
aktivitas.
- Pemenuhan
kebutuhan
perawatan diri
pasien tanpa
mempengaruhi
stres miokard/
kebutuhan
oksigen
berlebihan.
Kolaborasi
- Peningkatan
bertahap pada
aktivitas
menghindari
kerja
program
rehabilitasi
jantung/aktifitas.
jantung/konsum
si oksigen
berlebihan.
Penguatan dan
perbaikan fungsi
jantung dibawah
stres, bila
disfungsi
jantung tidak
dapat membaik
kembali.
IV. EVALUASI
No.
Dx
Hari/Tanggal
JamDiagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif
1. Kamis/9
April 2009
Pk 08.30
wita
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
ketidakadekuatan oksigen
menuju paru-paru.
- S :
Pasien tidak sesak nafas
- O :
Frekuensi pernapasan normal
(20 kali permenit)
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi pasien.
2. Jumat/10
April 2009
Pk 08.30
wita
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan disfungsi
miokardium.
-S :
Pasien mengatakan sudah
tidak mudah lelah
Pasien mengatakan sudah
tidak sesak napas
-O :
Tekanan darah normal yaitu
110/65 kali permenit
Nadi normal (80 kali
permenit)
Tidak ada sianosis
Tidak ada edema
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi pasien.
3. Jumat/10
April 2009
Pk 08.30
wita
Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan gangguan
aliran darah sekunder akibat
inflamasi.
- S :
Pasien mengatakan sudah
tidak merasa nyeri
O :
Tidak ada sianosis
Pasien tidak pucat
Tidak ada edema
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi pasien.
4. Rabu/8 April
2009
Pk 08.30
wita
Hypertermi berhubungan
dengan kerusakan kontrol suhu
sekunder akibat infeksi
penyakit.
- S : -
- O :
Suhu tubuh pasien normal
(36,7°C)
Pasien tidak menggigil
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi pasien.
5. Kamis/9
April 2009
Pk 08.30
wita
Gangguan rasa nyaman (nyeri)
berhubungan dengan
penimbunan asam laktat pada
sendi.
- S :
Pasien sudah merasa tidak ada
nyeri
- O :
Pasien tidak meringis
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi pasien.
6. Kamis/9
April 2009
Pk 08.30
wita
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
metabolisme basal terganggu.
- S :
Pasien mengatakan sudah
tidak mudah lelah
Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
- O :
Pasien tidak meringis
Pasien tidak lemas
Pasien tidak pucat
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L. J. 2003. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC
Doenges, Marilynn. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Ners Semarang. 2008. Penyakit Jantung Rematik.
http://keperawatan-gun.blogspot.com/2008/05.html [4 April 2009]
Putra Jati Melayu. 2008. Penyakit Jantung Rematik.
http://jundul.wordpress.com/2008/09/15/penyakit-jantung-rematik-pjr/. [4 April 2009]