case fraktur tibia t.pustaka.docx
DESCRIPTION
frakitur tibiaTRANSCRIPT
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Definisi dan Penyebab Fraktur
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis dan
atau tulang rawan sendi. Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan
yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik)(3).
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan,
yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan.
Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau tidak langsung. Trauma langsung berarti
benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila
titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.
Tekanan yang berulang-ulang dapat menyebabkan keretakan pada tulang.
Keadaan ini paling sering ditemui pada tibia, fibula, atau metatarsal. Fraktur dapat pula
terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau
tulang itu sangat rapuh misalnya pada penyakit paget(3).
II.2. Anatomi(3)
Fraktur pada cruris merupakan akibat terbanyak dari kecelakaan lalu lintas. Hal ini
diakibatkan susunan anatomi cruris dimana permukaan medial tibia hanya ditutupi
jaringan subkutan, sehingga menyebabkan mudahnya terjadi fraktur cruris terbuka yang
menimbulkan masalah dalam pengobatan.
Secara anatomi terdapat 4 grup otot yang penting di cruris:
1.otot ekstensor
2.otot abductor
3.otot triceps surae
4.otot fleksor
Keempat grup oto tersebut membentuk 3 kompartemen
Grup I
Grup II
:memebentuk kompartemen anterior
:membentuk kompartemen lateral
Grup III+IV :membentuk kompartemen posterior yang terdiri dari kompartemen
superficial dan kompartemen dalam.
Arteri:
1.arteri tibialis anterior
2.arteri tibialis posterior
3.arteri peroneus
Saraf:
1.n.tibialis anterior dan n.peroneus mempersarafi otot ekstensor dan abductor
2.n.tibialis posterior dan n.poplitea untuk mempersarafi otot fleksor dan otot triceps
surae.(3)
II. 3 Klasifikasi Fraktur(3)
a. Komplit - tidak komplit
- Fraktur komplit : garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua
korteks tulang seperti terlihat pada foto.
- Fraktur tidak komplit : garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti:
1. Hairline fracture (patah retak rambut)
2. Buckle fracture atau torus fracture (terjadi lipatan dari satu
korteks dengan kompresi tulang spongiosa dibawahnya).
3. Greenstick fracture (mengenai satu korteks dengan angulasi
korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak)
b. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma
- garis patah melintang
- garis patah oblique
- garis patah spiral
- fraktur kompresi
- fraktur avulsi
c. Jumlah garis patah
- fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling
berhubungan
- fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak
berhubungan. Bila dua garis patah disebut pula fraktur
bifokal.
- fraktur multipel : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan
tempatnya.(6)
d. Bergeser - tidak bergeser (displaced-undisplaced)
- fraktur undisplaced (tidak bergeser) : garis patah komplit tetapi kedua fragmen
tidak bergeser. Periosteumnya masih utuh.
- Fraktur displaced (bergeser) : terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang
juga disebut dislokasi fragmen.
1. dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan
overlapping)
2. dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut)
3. dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi).
e. Terbuka - tertutup
- Fraktur tertutup : bila tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara
luar atau permukaan kulit.
- Fraktur terbuka : bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur
dengan udara luar atau permukaan kulit.
Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya
luka dan berat ringannya patah tulang.(6)
Grade I
Grade II
: luka biasanya kecil, luka tusuk yang bersih pada tempat tulang
menonjol keluar. Terdapat sedikit kerusakan pada jaringan
lunak, tanpa penghancuran dan fraktur tidak kominutif.
: luka > 1 cm, tetapi tidak ada penutup kulit. Tidak banyak terdapat
kerusakan jaringan lunak, dan tidak lebih dari kehancuran atau
kominusi fraktur tingkat sedang.
Grade III : terdapat kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak dan
struktur neurovaskuler, disertai banyak kontaminasi luka.
III A
III B
: tulang yang mengalami fraktur mungkin dapat ditutupi secara
memadai oleh jaringan lunak.
: terdapat pelepasan periosteum dan fraktur kominutif yang berat.
III C : terdapat cedera arteri yang perlu diperbaiki, tidak peduli berapa
banyak kerusakan jaringan lunak yang lain.(3)
Klasifikasi fraktur menurut Muller dkk,1990(3)
Angka pertama menunjukkan tulang :
1=humerus
2=radius ulna
3=femur
4=tibia fibula
Angka kedua menunjukkan segmen
1=proksimal
2=diafisial
3=distal
4=maleolar
Suatu huruf menunjukkan jenis fraktur
Diafisis
Proksimal dan distal
A=sederhana
B=berbentuk baji
C=kompleks
A=ekstra artikular
B=artikular sebagian
C=artikular lengkap
Nomor selanjutnya menunjukkan morfologi fraktur secara rinci.
-OA system
Femur Tengah (Diafise)
(32-A) fraktur simple
(32-B) fraktur wedge
(32-C) fraktur kompleks(3)
II. 4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologis
Dilakukan foto rontgen sinar X minimal harus 2 proyeksi yaitu AP dan lateral.
Pemeriksaan radiologis pada fraktur femur selain proyeksi AP dan lateral, proyeksi
panggul dan lutut ipsilateral, termasuk AP pelvis juga harus didapatkan. Fraktur
intertrochanter dan femoral neck ipsilateral telah dilaporkan pada 10% pasien dengan
fraktur femur.
Untuk fraktur-fraktur dengan tanda-tanda klasik, diagnosis dapat dibuat secara
klinis sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi
fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya.
Untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan tanda-tanda klasik memang
diagnosanya harus dibantu pemeriksaan radiologis baik rontgen biasa ataupun
pemeriksaan canggih seperti MRI, contohnya untuk fraktur tulang belakang dengan
komplikasi neurologis.(3)
II. 5 Diagnosis
Menegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap dan
melakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk dikonfirmasikan
dengan melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk membantu
mengarahkan dan menilai secara objektif keadaan yang sebenarnya.(6)
1. Anamnesa : ada trauma
Bila tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci
jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas
yang bersangkutan (mekanisme trauma).
Dari anamnesa saja dapat diduga :
- Kemungkinan politrauma.
- Kemungkinan fraktur multipel.
- Kemungkinan fraktur-fraktur tertentu, misalnya : fraktur colles, fraktur
supracondylair humerus, fraktur collum femur.
- Pada anamnesa ada nyeri tetapi tidak jelas pada fraktur inkomplit
- Ada gangguan fungsi, misalnya : fraktur femur, penderita tidak dapat berjalan.
Kadang-kadang fungsi masih dapat bertahan pada fraktur inkomplit dan fraktur
impacted ( impaksi tulang kortikal ke dalam tulang spongiosa).
2. Pemeriksaan umum
Dicari kemungkinan kompikasi umum, misalnya : shock pada fraktur multipel,
fraktur pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi.
3. Pemeriksaan status lokalis
Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk tulang panjang. Fraktur tulang-
tulang kecil misalnya: naviculare manus, fraktur avulsi, fraktur intraartikuler, fraktur
epifisis. Fraktur tulang-tulang yang dalam misalnya odontoid-cervical, cervical, dan
acetabulum mempunyai tanda-tanda tersendiri.(6)
II. 6 Penatalaksanaan
Secara umum prinsip pengobatan fraktur ada 4(6):
1. Recognition, diagnosis dan penilaian fraktur
Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan
anamnesis, pemeriksan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu
diperhatikan:
# Lokalisasi fraktur
# Bentuk fraktur
# Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan
# Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan
2. Reduction; reduksi fraktur apabila perlu
Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat
diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat
mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti
kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari.
Posisi yang baik adalah :
-alignment yang sempurna
-aposisi yang sempurna
3. Retention; imobilisasi fraktur
4. Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin(6)
Pilihan Terapi(3)
Ada 2 terapi, pilihan berdasarkan banyak faktor seperti bentuk fraktur, usia penderita,
level aktivitas, dan pilihan dokter sendiri(6).
a. Terapi pada fraktur tertutup
Pilihannya adalah terapi konservatif atau operatif .
- Terapi konservatif
1. Proteksi saja
Untuk penanganan fraktur dengan dislokasi fragüen yang minimal atau dengan
dislokasi yang tidak akan menyebabkan cacat di kemudian hari.
2. Immobilisasi saja tanpa reposisi
Misalnya pemasangan gips pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan
kedudukan yang baik.
3. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips
Ini dilakukan pada fraktur dengan dislokasi fragmen yang berarti. Fragüen
distal dikembalikan ke kedudukan semula terhadap fragüen proksimal dan
dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips.
4. Traksi
Ini dilakukan pada fraktur yang akan terdislokasi kembali di dalam gips. Cara
ini dilakukan pada fraktur dengan otot yang kuat. Traksi dapat untuk reposisi
secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips setelah tidak
sakit lagi. Pada anak-anak dipakai traksi kulit (traksi Hamilton Russel/traksi
Bryant). Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg, untuk anak-
anak waktu dan beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai traksi
definitif, bilamana tidak maka diteruskan dengan immobilisasi gips. Untuk
orang dewasa traksi definitif harus traksi skeletal berupa balanced traction.(5)
- Terapi operatif
Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis.
1. Reposisi tertutup – fiksasi externa
Setelah reposisi berdasarkan control radiologis intraoperatif maka dipasang
fiksasi externa. Untuk fiksasi fragmen patahan tulang, digunakan pin baja yang
ditusukkan pada fragmen tulang, kemudian pin baja tadi disatukan secara
kokoh dengan batangan logam di luar kulit.
2. reposisi tertutup dengan control radiologis diikuti fiksasi interna.
Fragmen direposisi secara non operatif dengan meja traksi. Setelah tereposisi
dilakukan pemasangan pen secara operatif.
Terapi operatif dengan membuka frakturnya(3)
1. Reposisi terbuka dan fikasasi interna /ORIF (Open Reduction and Internal
Fixation)
fiksasi interna yang dipakai bisa berupa pen di dalam sumsum tulang panjang,
bisa juga berupa plat dengan skrup di permukaan tulang. Keuntungan ORIF
adalah bisa dicapai reposisi sempurna dan bila dipasang fiksasi interna yang
kokoh, sesudah operasi tidak perlu lagi dipasang gips dan segera bisa dilakukan
immobilisasi. Kerugiannya adalah reposisi secara operatif ini mengundang
resiko infeksi tulang.
Indikasi ORIF:
a) fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi.
b) Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup
c) Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan.
d) Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik
dengan operasi, misalnya fraktur femur.
2. Excisional arthroplasty
Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi.
3. Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis
dilakukan pada fraktur kolum femur.(3)
b. Terapi pada fraktur terbuka
Fraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan
segera. Tindakan harus sudah dimulai dari fase pra rumah sakit:
- pembidaian
- menghentikan perdarahan dengan perban tekan
- menghentikan perdarahan dengan perban klem.(4)
Tiba di UGD rumah sakit harus segera diperiksa menyeluruh oleh karena 40%
dari fraktur terbuka merupakan polytrauma. Tindakan life-saving harus selalu di
dahulukan dalam kerangka kerja terpadu.
Tindakan terhadap fraktur terbuka:
1. Nilai derajat luka, kemudian tutup luka dengan kassa steril serta pembidaian
anggota gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan.
2. Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan kedudukan fraktur serta tindakan
reposisi terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam
(golden period 4 jam)
3. penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin.
Tindakan reposisi terbuka:
1. Pemasangan torniquet di kamar operasi dalam pembiusan yang baik.
2. Ambil swab untuk pemeriksaan mikroorganisme dan kultur/ sensitifity test.
3. Dalam keadaan narkose, seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur.
4. Luka diirigasi dengan cairan Naci steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3
harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi.
5. Tutup luka dengan doek steril
6. Ahli bedah cuci tangan dan seterusnya
7. Desinfeksi anggota gerak
8. Drapping
9. Debridement luka (semua kotoran dan jaringan nekrosis kecuali neirovascular vital
termasuk fragmen tulang lepas dan kecil) dan diikuti reposisi terbuka, kalau perlu
perpanjang luka dan membuat incisi baru untuk reposisi tebuka dengan baik.
10. Fiksasi:
a. fiksasi interna untuk fraktur yang sudah dipertahankan reposisinya (unstable
fracture) minimal dengan Kischner wire
b. Intra medular nailing atau plate screw sesuai dengan indikasinya seperti pada
operasi elektif, terutama yang dapat dilakukan dalam masa golden period untuk
fraktur terbuka grade 1-2
c. Tes stabilitas pada tiap tindakan. Apabila fiksasi interna tidak memadai (karena
sifatnya hanya adaptasi) buat fiksasi luar (dengan gips spalk atau sirkular)
d. Setiap luka yang tidak bisa dijahit, karena akan menimbulkan ketegangan,
biarkan terbuka dan luka ditutup dengan dressing biasa atau dibuat sayatan
kontra lateral.
Untuk grade 3 kalau perlu:
Pasang fikasasi externa dengan fixator externa (pin/screw dengan K nail/wire
dan acrylic cement). Usahakan agar alignment dan panjang anggota gerak
sebaik-baiknya. Apabila hanya dipasang gips, pasanglah gips sirkuler dan
kemudian gips dibelah langsung (split) setelah selesai operasi.
e. Buat x-ray setelah tindakan(4)
II. 7 Prognosis
Prognosis dari fraktur tibia fibula untuk kehidupan adalah bonam. Pada sisi fungsi
dari kaki yang cedera, kebanyakan pasien kembali ke performa semula, namun hal ini
sangat tergantung dari gambaran frakturnya, macam terapi yang dipilih, dan bagaimana
respon tubuh terhadap pengobatan.
Komplikasi infeksi yang menyebabkan osteomielitis biasanya merupakan akibat
dari fraktur terbuka meskipun tidak jarang terjadi setelah reposisi terbuka(3).
II. 8 Penyembuhan Fraktur
Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis. Tidak seperti jaringan
lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Proses
penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan
apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor
mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting
dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktor yang
sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada
tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang
atau tulang-tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan fraktur ini harus
dibedakan(5).
1. Penyembuhan fraktur pada tulang kortikal
Proses penyembuhan pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu:
a. Fase Hematoma
Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang
melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur
dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar
diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan
akibat tekanan hematoma sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan
lunak.
Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur
akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin
avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.
b. Radang dan proliferasi seluler
Dalam delapan jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut disertai proliferasi
sel di bawah periosteum dan di dalam saluran medulla yang tertembus. Ujung
fragmen dikelilingi oleh jaringan sel, yang menghubungkan tempat fraktur.
Hematoma yang membeku perlahan-lahan diabsorpsi dan kapiler baru yang halus
berkembang ke daerah itu.
c. Fase pembentukan kalus
Sel yang berkembang biak memiliki potensi krondrogenik dan osteogenik.
Apabila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan
dalam beberapa keadaan juga kartilago. Populasi sel sekarang juga mencakup
osteoklas (mungkin dihasilkan pembuluh darah baru) yang mulai membersihkan
tulang yang mati. Massa sel yang tebal, dengan pulau-pulau tulang yang immatur dan
kartilago, membentuk kalus atau bebat pada permukaan periosteal dan endosteal.
Sementara tulang fibrosa yang immature (atau anyaman tulang) menjadi lebih padat,
gerakan pada tempat fraktur semakin berkurang dan pada empat minggu setelah
cedera, fraktur menyatu.
d. Fase konsolidasi
Bila aktivitas osteoklastik dan osteoblastik berlanjut, anyaman tulang berubah
menjadi tulang lamelar. Sistem itu sekarang cukup kaku untuk memungkinkan
osteoklas menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan dekat dibelakangnya
osteoblas mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru.
Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang
cukup kuat untuk membawa beban yang normal.
e. Fase remodeling
Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa
bulan, atau bahkan beberapa tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses
resorpsi dan pembentukan tulang yang terus menerus.lamela yang lebih tebal
diletakkan pada tempat yang tekanannya tinggi, dinding-dinding yang tidak
dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk. Akhirnya, dan terutama pada anak-
anak tulang akan memperoleh bentuk yang mirip bentuk normalnya.(3)
2. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa
Tulang kanselosa yang berlokasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta
tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan fraktur pada daerah tulang
kanselosa melalui proses pembentukan kalus internal atau endosteal, walaupun eksternal
kalus atau periosteal juga memiliki peranan yang penting. Trabekula dari tulang
kanselosa memiliki vaskularisasi yang baik sehingga nekrosis yang terjadi pada
permukaan daerah fraktur berlangsung minimal. Proses osteogenik penyembuhan sel dari
bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone
primer di dalam derah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna
mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi
pada daerah dimana terjadi kontak lansung diantara kedua permukaan fraktur yang berarti
satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara
klinis. Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamelar dan tulang mengalami
konsolidasi.
Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa
faktor, yaitu :
1) Vaskularisasi yang baik
2) Terdapat permukaan yang lebih luas
3) Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat
4) Hematoma memegang peranan dalam penyembuhan fraktur(6)
3. Penyembuhan fraktur pada tulang rawan persendian
Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuannya untuk
regenerasi. Pada fraktur intraartikuler penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan
hialin, tetapi terbentuk melaui fibrokartilago.(6)
II. 9 Komplikasi penyembuhan fraktur
1. Malunion
Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi
terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan atau
union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna(3).
Etiologi
Fraktur tanpa pengobatan, pengobatan yang tidak adekuat, reduksi dan imobilisasi
yang tidak baik, pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal
pengobatan, osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma.
Gambaran Klinis
Deformitas dengan bentuk yang bervariasi, gangguan fungsi anggota gerak, nyeri dan
keterbatasan pergerakan sendi, ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus
ulnaris, Osteoartritis apabila terjadi pada daerah sendi, bursitis atau nekrosis kulit
pada tulang yang mengalami deformitas.
Radiologis
Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi dalam posisi yang tidak
sesuai dengan keadaan yang normal.
Pengobatan
Konservatif dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan diimobilisasi
sesuai dengan fraktur yang baru, apabila ada kependekan anggota gerak dapat
dipergunakan sepatu ortopedi. Operatif dilakukan osteotomi koreksi (osteotomi Z)
dan bone graft disertai dengan fiksasi interna, atau dengan osteotomi dengan
pemanjangan bertahap misalnya pada anak-anak, atau dengan osteotomi yang bersifat
baji.(3)
2. Delayed Union
Delayed Union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan (3
bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah).
Etiologi
Sama dengan nonunion.
Gambaran Klinis
Nyeri anggota gerak dan pergerakan pada waktu berjalan, terdapat pembengkakan,
nyeri tekan, terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur, pertambahan
deformitas.
Radiologis
Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur, gambaran kista pada
ujung-ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang, gambaran kalus yang kurang
disekitar fraktur.
Pengobatan
Konservatif dilakukan pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2-3
bulan. Operatif dilakukan bila union diperkirakan tidak akan terjadi maka segera
dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft.(3)
3. Non union
Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak
didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Pseudoartrosis
dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi bersama-sama infeksi disebut
infected pseudoartrosis. Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung-
ujung fragmen tulang yaitu :
hipertrofik ujung-ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang
disebut gambaran elephant’s foot, garis fraktur tampak dengan jelas, ruangan antar
tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa, pada jenis ini vaskularisasi
baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone
graft.(3)
Atrofik/oligotrofik tidak ada tanda-tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur, ujung
tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskuler, pada jenis ini disamping
dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft.
Etiologi
Vaskularisasi yang kurang pada ujung-ujung fragmen, reduksi yang tidak adekuat,
imobilisasi yang tidak adekut sehingga terjadi pada kedua fragmen, waktu imobilisasi
yang tidak cukup, infeksi, distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang
berlebihan, interposisi jaringan lunak di antara kedua fragmen, terdapat jarak yang
cukup besar antara kedua fragmen, destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau
osteomielitis (fraktur patologis), disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia
(fraktur intrakapsuler), kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau
operasi, fiksasi interna yang tidak sempurna, delayed union yang tidak diobati,
pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan, terdapat benda
asing diantara kedua fraktur misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.
Gambaran Klinis
Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada, gerakan abnormal pada daerah fraktur yang
membentuk sendi palsu yang disebut pseudoartrosis, nyeri tekan sedikit atau sama
sekali tidak ada, pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat
pembengkakan sama sekali, pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua
fragmen.
Radiologis
Terdapat gambaran sklerotik pada ujung-ujung tulang, ujung-ujung tulang berbentuk
bulat dan halus, hilangnya ruangan meduler pada ujung-ujung tulang, salah satu ujung
tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (pseudoartrosis).
Pengobatan
Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft, eksisi fragmen kecil dekat sendi
misalnya kepala radius dan prossesus styloideus ulna, pemasangan protesis misalnya
pada fraktur leher femur, stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.
II. 10 Komplikasi Fraktur Femur
1. Komplikasi Dini
-
-
-
-
-
-
Syok: dapat terjadi perdarahan sebanyak 1-2 liter walaupun fraktur bersifat
tertutup.
Emboli lemak.
Trauma Pembuluh darah.
Trauma Saraf.
Trombo-emboli.
Infeksi.(4)
2. Komplikasin Lanjut(4)
-
-
-
-
-
Delayed union: fraktur femur pada orang dewasa mengalami union dalam 4 bulan.
Nonunion: apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai adanya
nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft.
Malunion: bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen, maka diperlukan
pengamatan terus menerus selama perawatan. Angulasi sering ditemukan.
Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga dieprlukn koreksi
berupa osteotomi.
Kaku sendi lutut: setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitsn pergerakan pada
sendi lutut. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi
intrmuskuler. Hal ini dapat dihindari apabila fisioterapi yang intensif dan sistematis
dilakukan lebih awal.
Refraktur: terjadi apabila imobilisasi dilakukan sebelum terjadi union yang solid.(4)
SKIN GRAFT
Skin graft merupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan pemindahan sebagian
atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal (donor) tanpa disertai vaskularisasinya kedaerah
lainnya (resipien) untuk menutupi suatu defek. Pada umumnya skin graft digunakan ketika metode
tindakan bedah rekonstruksi lainnya tidak sesuai atau penyembuhan luka tidak menunjukkan
keberhasilan. Skin graft biasanya digunakan pada kasus-kasus seperti luka yang luas, luka bakar
derajat tiga, luka yang tidak menunjukkan penyembuhan seperti ulkus diabetik, ulkus pembuluh
darah, yang berfungsi untuk mencegah kehilangan cairan, mencegah infeksi, mencegah perluasan
lebih lanjut dari luka tersebut.(7)
Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap luka yang tidak dapat ditutup primer
mempunyai indikasi untuk dilakukan skin graft. Jaringan yang dapat ditutup dengan skin graft
adalah semua jaringan terbuka yang memiliki permukaan luka dengan vaskularisasi yang cukup
seperti otot, fasia, dermis, perikondrium, periosteum, peritoneum, pleura dan jaringan granulasi.
Luka yang kurang suplai pembuluh darah sulit untuk dapat menghidupi skin graft, misalnya
tulang,tulang rawan, tendon, saraf, maka tidak dapat dilakukan teknik skin graft. Atau daerah yang
seharusnya dilakukan skin graft tetapi karena mengalami trauma berat menyebabkan vaskularisasi
daerah tersebut menjadi berkurang sehingga tidak baik untuk dilakukan skin graft.(7)
Teknik skin graft pertama kali diperkenalkan sekitar 2500-3000 tahun yang lalu oleh kasta
hindu Tilemaker, dimana skin graft digunakan untuk merekonstruksi hidung setelah suatu tindakan
amputasi sebagai hukuman pengadilan (Hauben,1982), penggunaan modern selanjutnya yaitu
Reverdin pada tahun 1869 melakukan eksisi kulit kecil dan tipis yang diletakkan pada jaringan
granulasi. Kemudian Olliver dan Thiersch mengembangkan teknik split-thickness graft pada tahun
1872 dan 1886 dan Wolfe dan Krause menggunakan teknik full- thickness graft pada tahun 1875
dan 1893.
Skin graft pada umumnya menggunakan kulit dan individu yang sama sebagai upaya untuk
meningkatkan keberhasilan tindakan. Kulit yang digunakan dapat digunakan dari bagian tubuh
mana saja, namun lazimnya dari daerah paha, pantat, punggung, atau perut. Keberhasilan skin graft
juga ditentukan oleh perawatan pre operatif dan post operatif dari tindakan skin graft.(7)
PEMBAGIAN SKIN GRAFT
1. Autograft
Graft berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama). Hal ini dilakukan jika
cukup tersedianya kulit sehat dan jika kesehatan pasien memenuhi untuk perawatan
tambahannya yaitu perawatan donor.
2. Allograft
Graft berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh yang lain).
3. Xenograft
Berasal dari makhluk lain yang berbeda spesies (binatang)(8)
Allograft dan Xenograft hanya mencakup untuk sementara, dan bila ditolak oleh sistem
kekebalan tubuh resipen dalam tujuh sampai sepuluh hari harus diganti dengan autograft.
Berdasarkan ketebalannya, skin graft dibagi atas : (lihat gambar 3)
1. Split Thickness Skin Graft (STSG)
Skin graft yang dilakukan mencakup dermis dan sebagian dermis. Terbagi atas tiga yaitu:
a. Thin Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,008-0,012 mm, terdiri dari epidermis
dan ¼ bagian lapisan dermis.
b. Intermedict (medium) Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,012-0,018 mm, terdiri
dari epidermis dan ½ bagian dermis.
c. Thick Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,018-0,030 mm, terdiri dari epidermis
dan ¾ bagian dermis.
2. Full Thickness Skin Graft (FTSG)
Skin Graft yang terdiri dari epidermis dan seluruh bagian dermis.(8)
SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG)
STSG merupakan tindakan definitive sebagai penutup defek yang permanen atau hanya
sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan yang defenitif. Tindakan ini
dimaksudkan untuk mengontrol serta mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dan menutup
struktur vital tubuh.(8)
STSG diindikasikan untuk menutup defek kulit yang luas. STSG digunakan pada saat
kosmetik tidak menjadi pertimbangan utama atau jika ukuran defek terlalu luas sehingga tidak
dapat dilakukan FTSG. Penggunaan lainnya untuk menutup ulkus kulit yang kronik yang tidak
sembuh-sembuh serta menutup menutup daerah luka akibat luka bakar yang bertujuan untuk
mengurangi tubuh kehilangan cairan. Kontraindikasi penggunaan STSG yaitu tidak digunakan
jika dari segi kosmetik sangat diperhatikan seperti daerah wajah atau leher.(8)
A. Keuntungan dari STSG yaitu :
Kemungkinan take lebih besar
Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas
Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja
Daerah donor dapat sembuh sendiri/reepitelisasi
B. Kerugian dari STSG yaitu :
Mempunyai kecendrungan kontraksi lebih besar
Memiliki kecenderungan terjadi perubahan warna
Permukaan kulit mengkilat
Secara estetik kurang baik
C. Keuntungan dari penggunaan Thin STSG yaitu :
Vaskularisasi lebih mudah terjadi dan transplatasi lebih bertahan lama
Penyembuhan daerah donor lebih cepat terjadi dan bisa digunakan kembali dalam waktu
singkat, sekitar tujuh sampai sepuluh hari.
D. Kerugian dari penggunaan Thin STSG yaitu :
Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih besar
Kurang menyamai tekstur kulit asli
E. Keuntungan Thick STSG yaitu :
Lebih sedikit terjadi kontraksi, lebih tahan terhadap trauma
Lebih menyamai seperti kulit normal
F. Kerugian dati Thick STSG yaitu :
Vaskularisasi lebih sedikit
Penyembuhan daerah donor lebih lambat, sekitar sepuluh sampai delapan belas hari
Untuk mengambil STSG dari tempat donor dilakukan dengan menggunakan :
Pisau/Blade : semua pisau yang tajam, tipis dan rata
Pisau khusus : ketebalan graft yang diambil dapat diatur dan merata (Humby, Braithwaite,
Bodenham, Watson )
Dermatome : Dermatome tangan, dermatome listrik dan tekanan udara(8)
INDIKASI
Indikasi skin graft
1. Luka yang luas
2. Luka bakar
3. Operasi yang membutuhkan skin graft untuk penyembuhan
4. Area yang pernah terinfeksi dengan skin loss
5. Kosmetik dan pembedahan rekonstruksi
Skin-thickness skin graft digunakan untuk setiap luka yang tidak dapat ditutup secara primer.
Full-thickness skin graft digunakan jika banyak kulit yang hilang seperti pada fracture terbuka
pada tungkai bawah.(9)
FASE PENYEMBUHAN SKIN GRAFT SECARA FISIOLOGIS
Terdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu :
1. Imbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah graft)
Dalam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui penyerapan plasma dari
kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler, sehingga STSG dikatakan memiliki kemungkinan
berhasil yang lebih besar karena cairan plasma yang diserap lebih efektif.
2. Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft)
Kelenjar limfe akan terbentuk pada jaringan graft kira-kira 1 minggu, dan reinervasi graft
akan mulai pada minggu-minggu pertama. Proses revaskularisasi skin graft sebagai berikut:
a. Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipen (autoinokulasi)
b. Pertumbuhan dari pembuluh darah resipie ke dalam saluran endothelial graft.
c. Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis graft.(10)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL SKIN GRAFT
Yang beresiko mengalami komplikasi selama operasi skin graft diantaranya :
Usia lanjut ( > 60 tahun ) atau bayi baru lahir
Merokok
Penderita penyakit kronis
Menggunakan obat hipertensi, insulin, relaksan otot(11)
KOMPLIKASI
Komplikasi dari penggunaan skin graft yaitu :
Perdarahan
Infeksi
Hematoma atau seroma
Kontraktur
Penyembuhan yang tidak sesuai dengan tekstur, warna atau topografi(12)
DAFTAR PUSTAKA
1. Snell, Anatomi Klinik. Bagian 2. Edisi ketiga. Jakarta: EGC. 1998
2. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi ketiga. Jakarta: MediaAesculapius. 2000.
3. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC. 2004.
4. Keany E. James. Femur Fracture. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/824856-treatment
5. Bergman, Ronald, Ph.D. Anatomy of First Aid: A Case Study Approach. Available from:http://www.anatomyatlases.org/firstaid/ThighInjury.shtml
6. Apley AG, Solomon L. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta: WidyaMedika. 1995.
7. Grabde D. Skin Grafting [online].Sept 19th 2006 [cited 2008 Agustus 10th]; Available fromt URL: http://www.emedicine.com/plastic/TOPIC382.HTM
8. Skin Graft-Reconstructive Plasric Surgery [online].March 5rd 2007 [cited 2008 Agustus 10th]. Available from URL : http://www.penhealth.com/medlineplus/encyclopedia.htm.
9. Skin Grafting.[online]. March 14th 2006 [cited 2008 Agustus 10th] . Available from : URL : http://www.healthztoz.com. healthatoz/atoz/common/standard/trans.ht M
10. Revis DR .Skin Graft. [online]. Feb17th2006 [cited 2008 Agustus 10th]; Available from URL: http://www.emedicine.com/plastic/TOPIC392 .HTM
11. Skin Graft. [online]. Jun 17th2005 [cited 2008 Agustus 10th],Available from URL : http://www.childrensnyp.org/mschony/P01760.html.