case bangsal
DESCRIPTION
cbTRANSCRIPT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI JAWA BARAT
Nama : Imania Lidya Pratiwi
NIM : 11.2014.100
Tanda Tangan
…………………….
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lenny Irawati, SpKJ
…………………….
Nomor rekam medis : 050859
Nama pasien : Ny. SK
Nama dokter yang merawat : dr. Bhinekasari SpKJ
Nama dokter muda : Imania Lidya Pratiwi
Masuk RS pada tanggal : 10 Juni 2015 pukul 12.30
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Diantar oleh keluarga pasien
Riwayat Perawatan :
1. Tahun 2008 Berobat jalan di RS Dustira selama 2 minggu
2. 31 Juli 2013 dirawat di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat selama 1 bulan
3. 10 Juni 2015 pasien kembali di rawat di RSJ Prov. Jawa Barat hingga sekarang.
1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SK
Tempat/Tanggal Lahir : Cimahi, 27 Juni 1972 (42 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SLB
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Tidak kawin
Alamat : Jl. Dra Djulaeha Karmita gg. Margabakti No.9B
RT/RW 02/05 Kel/Desa Cimahi Kec. Cimahi Tengah Kab. Cimahi
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : 11 Juni 2015, pukul 10.25,
Alloanamnesis : 12 Juni 2015, pukul 17.15 dengan Bibi ( Ibu Hj. Kasomi)
16 Juni 2015, pukul 18.30 dengan Kaka sepupu ( Ibu Ani)
A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan tidur kurang (insomnia) dan bicara kacau
(irelevan).
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien lama rujukan dari poliklinik Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
karena sering keluyuran (poriomanic) dan marah-marah (agresifitas verbal) jika
keinginannya tidak dituruti, bicara tidak nyambung (irelevan), bicara sendiri dan
mudah tersinggung (irritable), tidur kurang (insomnia), makan kurang
(anoreksia) hanya 4 sendok makan sejak 2 hari sebelum masuk RS.
2
Pasien memiliki kebiasaan mendengarkan musik sunda. Satu minggu sebelum
masuk rumah sakit pasien mendengarkan musik sunda bertemakan cinta. Tetangga
depan pasien sedang membangun rumah. Pasien sering keluyuran dan nangkring di
depan rumah melihat mandor yang bekerja didepan rumah pasien. Setiap malam
pasien bicara sendiri (autistik) seakan pasien memiliki keluarga dikamarnya.
Pasien mengatakan dia sedang berbicara dengan suami dan anak-anaknya. Pasien
dapat memasak dan seolah-olah dibuat untuk suami dan keluarganya. Pasien marah
bila di nasehati untuk tidak berteriak-teriak.
Kondisi pasien memburuk sebab 2 hari berturut-turut pasien tidak tidur dan
nafsu makan berkurang. Oleh karena itu kakak sepupu pasien membawa pasien ke
Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Sejak usia 15 tahun pasien mulai tampak mudah marah, memukul ibu bila
keinginannya tidak terpenuhi, terutama keinginan membeli barang seperti teman
bermainnya. Pada tahun 2008 pasien dirawat selama 2 minggu di RS Dustira
dengan gejala sering berbicara sendiri (autistik), marah-marah (agresifitas
verbal), bicara tidak nyambung (irelevan), mudah tersinggung (irritable), tidur
kurang (insomnia), makan kurang (anoreksia), mandi lama. Kemudian pasien
berobat jalan dan melakukan kontrol di RS Dustira dengan mendapat terapi
Risperidone 2mg 2x1, Triheksifenidil 2mg 2x1, dan klopromazin 100mg 1x1. 2
minggu setelah pasien kontrol dan mengalami perbaikan, konsumsi obat pasien
menjadi tidak teratur.
Pada tahun 2013 pasien baru datang dengan gejala bicara dan tertawa sendiri
(autistik). Mulai tampak gejala pasien mudah tersinggung (irritable) dan sering
berteriak-teriak (agresifitas verbal), tidur kurang (insomnia), mondar-mandir
(agitasi), makan kurang (anoreksia), dan malas mandi (hendaya). Merasa sudah
menikah. Oleh karena itu pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat.
Setelah dirawat inap 1 bulan, keadaan pasien lebih tenang dan diperbolehkan
3
pulang dengan kontrol tiap bulan dengan pengobatan Risperidone 2mg 2x1 dan
Triheksifenidil 2mg 2x1.
2. Riwayat Gangguan Medik
Darah tinggi, kencing manis, penyakit kuning, riwayat trauma maupun
kecelakaan, riwayat gangguan kesadaran, riwayat kejang, dan riwayat opname di
rumah sakit disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat mengunaan napza, merokok ataupun
mengkonsumsi alkohol.
4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara dan tinggal serumah
dengan kakak sepupu. Kakak sepupu pasien mengatakan, pasien lahir prematur 7
bulan, berat 1,6 kg, persalinan normal oleh bidan, tumbuh dan berkembang
terlambat tidak sesuai dengan anak-anak seusianya. Pasien baru bisa berjalan pada
usia 5 tahun. Tidak pernah mengalami kejang, kecelakaan, operasi, maupun
dirawat di rumah sakit atas indikasi tertentu. Bibi pasien mengatakan pada masa
G
E
J
A
L
A2013 20152008
4
kehamilan ibu pasien mengalami masalah pikiran. Karena adik kandung ibu pasien
saat iu juga mengalami gangguan jiwa.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a) Masa kanak-kanak : tumbuh dan berkembang terlambat tidak sesuai dengan
anak-anak seusianya. Pasien baru bisa berjalan pada usia 5 tahun. Pasien
bersekolah di sekolah dasar selama 2 tahun dan dipindahkan ke SLB karena
pasien tidak ada kemajuan dalam belajar. Pasien sulit untuk membaca, menulis
dan berhitung. Pasien tergolong pendiam namun memiliki beberapa teman.
Pada usia 15 tahun pasien mulai tampak mudah marah dan memukul ibu bila
ada keinginan yang tidak dipenuhi.
b) Masa remaja : pasien sekolah di SLB selama 12 tahun, hingga usia 22 tahun.
Sejak kecil pasien sangat disayang oleh ayah kandung pasien.
c) Masa dewasa : pasien tidak bekerja dan hanya membantu pekerjaan ringan di
rumah, pasien sering mudah marah bila keinginannya tidak terpenuhi. Pasien
memiliki keinginan untuk menikah. Pasien dibawa ke Dustira umur 35 tahun
pada tahun 2008, dirawat 1x selama 2 minggu, dan berobat jalan rutin.
3.Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di Sekolah Dasar selama 2 tahun. Dipindah ke SLB dan
bersekolah selama 12 tahun hingga usia 22 tahun. Pasien saat ini masih sulit untuk
membaca, menulis, dan berhitung.
4. Riwayat Pekerjaan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah memiliki pekerjaan
sebelumnya namun dia dapat bekerja membantu pekerjaan rumah sehari-hari
seperti menyapu, mengepel, dan memcuci.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, belum dapat mengaji dan beribadah sholat namun mau
diajak untuk sholat dan ngaji oleh kakak sepupu pasien.
6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan
5
Pasien belum pernah menikah dan ada keinginan besar untuk menikah. Pasien
cenderung tertutup untuk menceritakan keinginannya tersebut. Namun beberapa
tahun terakhir sejak 2008 hal tersebut terlihat dari tingkah laku pasien yang merasa
seolah-olah sudah menikah dan berkeluarga. Di kamar pasien sering
mendengarkan lagu sunda, berbicara sendiri dan berteriak-teriak. Saat ditanya
pasien mengatakan sedang berbicara dengan pak cecep dan pak kaswan suaminya.
Saat akan tidur pasien merasa tidur bersama suami dan anak-anaknya. Pasien juga
memasak seolah-olah untuk suaminya. Pernah belum pernah menjalani hubungan
kekasih dengan orang lain. Kehidupan sosial pasien dengan tetangga sekitar cukup
baik.
E. Riwayat Keluarga
Pohon keluarga
Keterangan :
Perempuan Cerai
Laki-laki Pasien
Meninggal Riwayat gangguan jiw
6
Berdasarkan informasi yang didapat :
Adik kandung ibu pasien mengalami gangguan jiwa. Hal ini menyebabkan pada
masa kehamilan ibu pasien kepikiran jika anak dalam kandungannya mengalami
hal yang sama.
F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Pasien tinggal serumah dengan Ua dan pamannya. Sehari-hari tidak bekerja namun
membantu menyapu dan melakukan pekerjaan rumah. Hubungan dengan tetangga
sekitar cukup baik.
III. STATUS MENTAL
Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 11 Juni 2015
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seeorang perempuan berusia 42 tahun penampilan fisik sedikit lebih
muda dari usia biologisnya. Raut wajah biasa terlihat senang dan tenang. Cara
berpakaian biasa, tidak terbalik. Postur tubuh biasa, tidak membungkuk.
Rambut kepala pendek, berantakan. Hygiene kurang, kulit tampak kusam.
Kontak mata baik.
2. Kesadaran
Kesadaran neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak Tidak terganggu.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Sebelum wawancara : Pasien tenang, pasien sedang berbaring ke samping.
Selama wawancara : Pasien tenang, pasien duduk di atas tempat tidur
dan mengobrol tanpa berubah posisi dan tidak tampak gelisah. Menjawab
pertanyaan yang diberikan, ada kontak mata namun jawaban terkadang tidak
jelas.7
Sesudah wawancara : Pasien tenang, mengajak bersalaman dan pasien
kembali berbaring.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif namun pasif. Pasien mau diajak bekerja sama dengan menjawab
pertanyaan namun tanpa inisiatif dan hanya menurut saja.
5. Pembicaraan
a. Cara Berbicara : pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan
diajukan. Pasien berbicara lancar, ada keraguan, dengan suara yang
pelan, lambat, dengan keras suara normal.
b. Gangguan Berbicara :tidak terdapat gangguan bicara.
B. Alam Perasaan
1. Mood : Euthym.
2. Afek Ekspresi Afektif
Arus : Normal.
Stabilitas : Stabil.
Kedalaman : Dangkal.
Skala Diferensiasi : Menyempit.
Keserasian : Tidak serasi. Pasien tidak menunjukkan rasa sedih
ketika ia menceritakan bahwa ayah ibunya sudah meninggal.
Pengendalian impuls : Kuat
Ekspresi : Tumpul
Dramatisasi : Tidak ada.
Empati : Tidak dapat diraba-rasakan.
8
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada.
3. Depersonalisasi : Tidak ada .
4. Derealisasi : Tidak ada.
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf Pendidikan : SD selama 2 tahun (tidak tamat)
SLB sejak usaia 12 tahun
2. Pengetahuan Umum : Kurang, pasien menjawab bahwa presiden
Indonesia saat ini adalah SBY
3. Kecerdasan : Kurang, di bawah rata-rata
4. Konsentrasi dan kalkulasi : Kurang, pasien hanya mampu menhitung
penjumlahan dalam batas nilai 10 saja.
5. Daya Orientasi Waktu : Baik (mampu membedakan siang dan
malam)
Daya Orientasi Tempat : Baik (keberadaan di rumah sakit jiwa)
Daya Orientasi Personal : Baik (tahu sedang bicara dengan dokter)
Situasi : Baik, pasien dapat menyesuaikan diri
dengan waktu makan siang
6. Daya Ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat tahun kelahirannya
dan tempat tinggalnya dengan baik.
Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu makanan
besar yang ia makan beberapa jam sebelumnya.
9
Segera : Tidak diperiksa
b. Gangguan: Tidak ditemukan
7. Pikiran Abstrak : Tidak dilakukan
8. Visuospasial : Tidak baik (pasien tidak dapat
menggambarkan jam pukul 10.00)
9. Bakat kreatif : Dapat menyinden
10. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mampu mengurus dirinya
sendiri seperti mandi, makan, berpakaian
sendiri).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a) Produktifitas : Terbatas, pasien hanya menjawab seperlunya bila
ditanya
b) Kontinuitas : Kadang-kadang terdapat perseverasi
c) Hendaya Bahasa : Ditemukan
2. Isi Pikir
a) Preokupasi dalam pikiran : Tidak ditemukan
b) Waham : Tidak ditemukan
c) Obsesi : Tidak ditemukan
d) Fobia : Tidak ditemukan
e) Gagasan rujukan : Tidak ditemukan
f) Gagasan pengaruh : Tidak ditemukan
F. Pengendalian Impuls
Kurang baik, berdasarkan kesimpulan dari pengakuan keluarganya bahwa bila
keinginannya tidak dipenuhi dia akan marah-marah.
G. Daya Nilai
10
a) Daya Nilai Sosial : Baik, pasien dapat menilai bahwa marah-marah adalah
perbuatan yang tidak baik
b) Uji Daya Nilai : Baik, mengatakan akan mengembalikan dompet orang
yang dilihatnya tidak sengaja kejatuhan dompet
c) Daya Nilai Realitas : Baik (tidak ada waham curiga/ kejar) Tidak ada
halusinasi auditorik dan visual.
H. Tilikan
Tilikan derajat 2, ambivalensi terhadap penyakitnya. Pasien merasa tidak sakit
tetapi ada keinginan untuk sembuh.
I. Realibilitas
Pasien kurang dapat dipercaya karena pembicaraan pasien masih disertai
keraguan dan pasien tidak dapat mempertahankan jawabannya akan beberapa hal.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tensi : 100/70 mmHg
4. Nadi : 80x/menit
5. Suhu Badan : 36oC
6. Frekuensi Pernafasan : 18x/menit
7. Bentuk Tubuh : habitus picnicus
8. Sistem Kardiovaskular : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem Respiratorius : BN vesikular, ronki -/-, wheezing -/-
10. Sistem Gastrointestinal : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
11. Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri gerak (-), krepitasi (-)
12. Sistem Urogenital : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik (-)
B. Status Neurologis
11
a. Saraf kranial (I-XIII) : Tidak dilakukan
b. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan
c. Mata : Tidak dilakukan
d. Pupil : Isokor
e. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan
f. Motorik : Tidak dilakukan
g. Sensbilitas : Normal
h. Sistem saraf vegetatif : Normal
i. Fungsi luhur : Normal
j. Gangguan khusus : Tidak dilakukan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 10 Juni 2015
Hb 12 g/dL
Leukosit 15.200/µL
Trombosit 398.00/mm3
Hematokrit 39%
Glukosa sewaktu 140mg/dl
SGOT 22,6 IU/I
SGPT 16,5 IU/I
Ureum 26 mg/dl
Creatinin 1,36 mg/dl
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien lama rujukan dari poliklinik Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat karena
sering keluyuran (poriomanic) dan marah-marah (agresifitas verbal) jika
keinginannya tidak dituruti, bicara tidak nyambung (irelevan), bicara sendiri dan
mudah tersinggung (irritable), tidur kurang (insomnia), makan kurang (anoreksia)
hanya 4 sendok makan sejak 2 hari sebelum masuk RS. Pasien memiliki kebiasaan 12
mendengarkan musik sunda. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien
mendengarkan musik sunda bertemakan cinta. Tetangga depan pasien sedang
membangun rumah. Pasien sering keluyuran dan nangkring di depan rumah melihat
mandor yang bekerja didepan rumah pasien. Setiap malam pasien bicara sendiri seakan
pasien memiliki keluarga dikamarnya. Pasien mengatakan dia sedang berbicara dengan
suami dan anak-anaknya. Pasien dapat memasak dan seolah-olah dibuat untuk suami
dan keluarganya. Pasien marah bila di nasehati untuk tidak berteriak-teriak.
Pada tahun 2008 pasien dirawat selama 2 minggu di RS Dustira dengan gejala
sering berbicara sendiri, marah-marah (agresifitas verbal), bicara tidak nyambung
(irelevan), mudah tersinggung (irritable), tidur kurang (insomnia), makan kurang
(anoreksia). Kemudian pasien berobat jalan dan melakukan kontrol di RS Dustira.
Pasien selalu menganggap dirinya sudah menikah dan memiliki keluarga. Pada tahun
2013 pasien baru datang dengan gejala bicara dan tertawa sendiri (autistik). Mulai
tampak gejala pasien mudah tersinggung dan sering berteriak-teriak (agresifitas
verbal), tidur kurang (insomnia), mondar-mandir (agitasi), makan kurang
(anoreksia), dan malas mandi (hendaya). Merasa sudah menikah. Oleh karena itu
pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat. Setelah dirawat inap 1 bulan,
keadaan pasien lebih tenang dan diperbolehkan pulang dengan kontrol tiap bulan.
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara dan tinggal serumah dengan
kakak sepupu. Kakak sepupu pasien mengatakan, pasien lahir prematur 7 bulan, berat
1,6 kg, partus normal oleh bidan, tumbuh dan berkembang terlambat tidak sesuai
dengan anak-anak seusianya. Pasien baru bisa berjalan pada usia 5 tahun.
Pasien belum pernah menikah dan ada keinginan besar untuk menikah. Pasien
cenderung tertutup untuk menceritakan keinginannya tersebut. Namun beberapa tahun
terakhir sejak 2008 hal tersebut terlihat dari tingkah laku pasien yang merasa seolah-
olah sudah menikah dan berkeluarga. Pernah belum pernah menjalani hubungan
kekasih dengan orang lain. Kehidupan sosial pasien dengan tetangga sekitar cukup
baik.
Penampilan fisik sedikit lebih muda dari usia biologisnya. Raut wajah biasa
terlihat senang. Cara berpakaian biasa, tidak terbalik. Postur tubuh biasa, tidak
membungkuk. Rambut kepala pendek, berantakan. Hygiene kurang, kulit tampak
13
kusam. Kesadaran psikiatrik tidak tampak terganggu, sikap sebelum, selama, dan
sesudah wawancara tampak normal, tenang, berbicara seperlunya, cara berbicara
lambat dan intonasi sedang. Fungsi hidup sehari-hari agak terganggu dimana pasien
masih bisa makan, minum, memasak, BAK-BAB.
Pada sensorium dan kognitif terlihat taraf pendidikan pasien rendah, pasien
bersekolah di SLB selama 12 tahun. Pengetahuan umum pasien kurang, kecerdasan
dibawah rata-rata. Konsentrasi dan kalkulasi pasien kurang. Visuospasial tidak baik,
pasien tidak dapat menggambarkan jam pukul 10.00. Tilikan derajad 2, dimana pasien
merasa tidak sakit tetapi ada keninginan untuk sembuh. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg dan leukositosis. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukositosis.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
A. Axis I (Gangguan klinis dan kondisi lainnya yang menjadi fokus perhatian)
Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :
1.Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan sehari-
hari (hendaya).
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik /GMNO, karena tidak
terdapat gangguan kesadaran neurologic, tidak ditemukan penyakit organik yang berkaitan
dengan gangguan jiwanya, gangguan orientasi dan memori maupun NAPZA.
3. GMNO ini termasuk golongan psikosis karena adanya kelainan halusinasi visual dan
halusinasi auditorik.
4. Menurut PPDGJ-III, GMNO Psikosis ini termasuk skizofrenia hebefrenik karena
kriteria :
a. Memenuhi kriteria skizofrenia yaitu halusinasi visual dan halusinasi auditorik.
Namun halusinasi tersebut tidak menonjol.
14
b. Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas pemalu dan senang menyendiri,
namun tidak harus demikian untuk menentukan diagnosis.
c. Adanya perilaku penderita yang khas yaitu perilaku tanpa tujuan (aimless) dan
tanpa maksud (empty of purpose).
Diagnosis banding dari kasus ini adalah :
F29 Gangguan psikotik non-organik ytt
1.Memenuhi kriteria diagnostik karena adanya gejala psikotik berupa halusinnasi visual
dan halusinasi auditorik namun tidak menonjol.
B. Axis II (Gangguan kepribadian dan retardasi mental)
Tidak ditemukan gangguan kepribadian namun terdapat retardasi mental ringan.
F70 Retardasi Mental Ringan
1.Memenuhi kriteria diagnostik adanya gangguan pemahaman dan penggunaan bahasa
cenderung terlambat. Serta masalah kemampuan bicara yang mempengaruhi
perkembangan kemandirian, tetapi dapat mencapai kemampuan berbicara untuk keperluan
sehari-hari.
2. Kesulitan utama biasanya tampak dalam pekerjaan sekolah yang bersifat akademik, dan
banyak masalah khusus dalam membaca dan menulis.
C. Axis III (Kondisi medis umum)
A00-B99 Penyakit infeksi dan parasit tertentu
D. Axis IV (Problem keluarga, pekerjaan, ekonomi, kepatuhan minum obat)
Problem psikososial kasus ini adalah berkaitan dengan lingkungan sosial,
keinginan besar pasien untuk menikah dan membentuk keluarga. Selain itu
pasien ingin untuk dapat bekerja dan mencari uang.
E. Axis V (Global Assessement Functioning=GAF)
Berdasarkan skala GAF, kasus ini saat dievaluasi memiliki skala GAF 60-51
(gejala sedang, disabilitas sedang)
VIII.EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Axis I : F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik
15
F29 Gangguan psikotik non-organik ytt
B. Axis II : F70 Retardasi Mental Ringan
C. Axis III : A00-B99 Penyakit infeksi dan parasit tertentu
D. Axis IV : Keinginan menikah, Tidak ada pekerjaan
E. Axis V : GAF 60-51
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam, selama pasien tidak melakukan perbuatan yang
mengarah ke tentamentum suicidum
Ad functionam : dubia ad bonam, karena pasien ternyata dapat melakukan fungsi
hidup sehari-hari secara mandiri, namun ada kesulitan dalam membaca, menulis,
berhitung sehingga mengganggu proses komunikasi pasien.
Ad sanationam : dubia ad malam
Faktor yang mendukung prognosis:
Baik Buruk
Presipitasi jelas Muncul pada usia muda 15tahun
Gejala positif Riwayat keluarga (Bibi)
Dukungan baik Belum menikah
Gejala negative
Sering relaps
X. DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik: Faktor genetik yaitu adik kandung ibu pasien juga memiliki
gangguan jiwa.
B. Psikiatri : Tidak ditemukan (setelah rawat inap dan pengobatan)
C. Psikososial : keinginan menikah namun belum ada calon, tidak memiliki
pekerjaan
16
XI. TERAPI
A. Farmakoterapi
R/ Haloperidol tab 5 mg No. XXI
S 3 dd tab 1
R/ Lorazepam tab 0,5 mg No. X
S 1 dd tab 1 malam
Pro: Ny. SK
Umur: 42 tahun
B. Psikoterapi
Psikoterapi supotif: bimbingan (memberi bimbingan cara berhubungan antar
manusia, cara berkomunikasi, bekerja, belajar), menjelaskan tentang
penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan.
Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan
hilang, jika teratur minum obat.
C. Terapi sosial
Motivasi pasien untuk ikut serta dalam aktivitas masyarakat sekitar, motivasi
pasien untuk rajin beribadah
D. Edukasi
- Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien
- Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien dan tidak
mengucilkan pasien
- Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur bila sudah lepas rawat
XII. FOLLOW UP
Follow up 11/06/2015
S: pasien merasa biasa saja, dan mengakui dirinya sakit suka menyinden. Pasien
dapat tidur nyenyak, merasa tidak sakit namun ingin segera sembuh dan kembali ke
rumah.
O: Roman muka : biasa Persepsi : halusinasi (-)17
Kontak/rapport: (+)/inadekuat Pikiran : autistik, waham (-)
Kesadaran : compos mentis Emosi : stabil, afek datar
Orientasi : cukup TL/bicara : hipoaktivitas
A: skizofrenia hebefrenik
P: terapi lanjut
LAMPIRAN
Kutipan percakapan 11 Juni 2015 pukul 10.25
Tanya (Pewawancara) : Selamat pagi bu
Jawab (Pasien) : Selamat pagi
D :Nama saya Imania, dokter muda yang membantu di sini, saya
mau ngobrol-ngobrol sama ibu boleh?
P : Boleh
D : Ibu namanya siapa ?
P : Bu Siti
D : Usianya berapa bu ?
P : Kelahiran tujuh dua (72)
D : Ibu tau tidak ini ada dimana ?
P : Dirumah sakit
D : Rumah sakit apa bu?
P : (Lama berpikir) Rumah sakit ... Cisarua
D : Ibu rumahnya dimana ?
P : Pasar atas, dekat Mesjid Agung
Memori jangka panjang
baik
Orientasi tempat baik
D : Ibu dirumah sakit kenapa ?
P : Biar sembuh
D : Emang ibu sakit apa ?
P : Gak sakit apa-apa. Sehat aja
Tilikan 2
18
D : Diantar kesini sama siapa bu ?
P : Saudara.
D : Saudara siapa ?
P : Ibu
D : Ibunya masih ada ?
P : Udah gak ada (ekspresi biasa saja, tidak ada kesedihan)
D : Sudah gak ada kok bisa antar ibu ?
P : Sama saudara, sama bibi
D : Bapak ibu masih ada ?
P : Udah gak ada (ekspresi biasa saja, tidak ada kesedihan)
D : Ibu sudah menikah ?
P : Belum
D : Sekarang ini pagi atau siang bu ?
P : sudah siang
Orientasi orang dan
orientasi waktu baik
D : Bu, semalam bisa tidur ?
P : Bisa
D : Ibu dengar suara-suara yang mengganggu tidak ?
P : Gak
D : Gak melihat sesuatu yang aneh gitu ?
P : Gak juga
D : Ibu merasa ada sesuatu yang megang, raba ?
P : Gak
D : Tadi pagi makan apa bu ?
P : Makan nasi.
D : Nasi sama apa ?
P : Sama telor
Memori jangka pendek
baik
D : Ibu saudaranya ada berapa ?
P : (Lama berpikir) Sudah gak ada
D : Pergi kemana bu ? Pergi sakit, meninggal atau pergi jauh ?
P : Pergi meninggal
D : Emang ada berapa saudara ibu ?
19
P : Ada 2
D : Saudara ibu siapa namanya ?
P : Ibu Ani
D : Sama siapa lagi ibu ?
P : (diam)
D : Sama ibu, jadi 2 ?
P : Iya
D : Bu senang tinggal disini ?
P : Senang
D : Ibu kangen rumah tidak ?
P : Kangen
D : Mau pulang tidak ibu ?
P : Mau
D : Ibu masuk ke sini kapan ?
P : Kemarin
D : Saya dengar ibu sring marah-marah.
P : Gak, biasa saja
D : Sehari-hari ibu kerja apa ?
P : Nyapu ngepel di rumah
D : Terus ibu dapat uangnya darimana ?
P : Dari uwa... dikasih
D : Ibu dirumah tinggal sama siapa saja ?
P : Rumah saudara
D : Siapa saja ?
P : Banyak ada 3, uwa paman
D : Ibu dulu sekolah apa ?
P : Luar biasa
D : Disana ibu belajar apa saja ?
P : Nulis
D : Dulu waktu kecil bagaimana ibu ?
P : Banyak temen
Memori jangka panjang
baik
20
D : Ibu cita-citanya mau jadi apa ?
P : Sinden
D : Wah, bisa nyinden. Coba saya mau dengar
P : Eslilin macece.. (menyinden)
D : Bagus sekali bu. Yang ngajari ibu siapa ?
P : Gak ada. Ndengerin aja
D : Ibu dulu pernah tinggal disini ?
P : Udah
D : Ibu ingat kapan pernah disini sebelumnya ?
P : Kemaren. Udah lama
D : Kenapa ibu dibawa kesini lagi ?
P : (Diam lama)
D : Ibu apa merokok atau suka minum alkohol ?
P : Gak
D : Ibu belum menikah, mau mencari suami tidak ?
P : Mau. Dicariin saudara
D : Ibu agamanya apa ?
P : Islam
D : Sholatnya rajin tidak bu ?
P : Rajin
D : Tadi pagi sudah sholat ibu ?P : Sudah
Memori jangka pendek
baik
D : Ibu pernah dengar suara dari Allah tidak ?
P : Pernah. Suruh rajin sholat
D : Sudah pernah belum bertemu Allah ?
P : Pernah. Lagi sholat. Doa
D : Bertemu dimana ibu ?
P : Di Allah
21
D : Pernah ngobrol-ngobrol tidak sama Allah ?
P : Pernah. Sembahyang
D : Ibu sering kumpul-kumpul dengan tetangga ?
P : Sering
D : Ibu senang waktu kecil atau sekarang ?
P : Sekarang
D : Kenapa ibu ?
P : Bisa kumpul keluarga, tetangga
D : Ibu ada teman akrab ?
P : Ada. Ibu Ani, keluarga, saudara
D : Ibu sudah minum obat ?
P : Belum dikasih
D : Biasanya obatnya warna apa ?
P : Merah kuning
D : Ibu tahu tidak presiden kita sekarang siapa ?
P : SBY
D : SBY. Sudah ganti belum ?
P : Belum
D :Ibu kenal Pak Jokowi ?
P : (Diam) Hmm.. SBY
D : Presidennya Pak SBY ?
P : Iya SBY
Pengetahuan umum
kurang
Perseverasi
D : Kalo ibu misalnya menemukan uang jatuh dijalan. Uang saya
jatuh. Ibu kembaliin atau ibu simpan ?
P : Kembalikan.
D : Ibu takut sesuatu tidak ? Taku api atau ketinggian ?
P : Gak. Gak ada
D : Paling taku hewan apa ?
P : Gak ada
Uji daya nilai baik
D : Ibu coba gambar jam bisa ? Ini di buku saya
P : (menggambar)
D : Coba tulis nama ibu disini
P : (pasien menulis namanya)
Visuospasial kurang
22
D : Ibu bisa tulis alamat ibu juga disini
P : Pasar atas. Tulis (sambil mengembalikan buku dan pulpen)
D : Ibu tau tidak 1 tambah 1 berapa ?
P : Dua
D : Kalau 2 ditambah 2 berapa bu ?
P : Tiga
D : Tiga. Kalo 4 ditambah 4 jadi berapa bu ?
P : Dua belas
Kemampuan menulis
dan berhitung kurang
D : Oke baik. Ibu abis ini mau ngapain ?
P : Tidur. Istirahat
D : Ya udah ibu istirahat dulu ya. Saya tinggal dlu.
P : Iya (mulai berubah posisi)
D : Terimakasih ibu mau ngobrol dengan saya. Besok saya kesini
ya ibu.
P : Iya. Terimakasih (salaman)
Follow up
14 Juni 2015
S : Pasien tenang, senang
O : Penampilan, Roman muka : silly, kontak (+), Afek terbatas, Mood biasa
Pikiran – pikiran persepsi, halusinasi, dan waham disangkal
A : Skizofrenia Hebefrenik dengan Retardasi Mental Ringan
P :
R/ Trihexylphenidil tab 2 mg No. XIV
S 2 dd tab 1
R/ Haloperidol tab 5 mg No. XXI
S 3 dd tab 1
R/ Lorazepam tab 0,5 mg No. X
23
S 1 dd tab 1 malam
Pro: Ny. SK
Umur: 42 tahun
24