TRASTORNOS HEMODINÁMICOS

Dr. Daniel Enrique Castro Vela

Servicio de Patología Quirúrgica y Necropsias

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

HEMORRAGIA Escape de sangre de un vaso sanguíneo Ocurre de 2 maneras: de grandes vasos

(arteriolas o más grandes) o de capilares En los grandes vasos ocurre por defectos en

factores de la coagulación, trauma, ruptura de aneurisma aterosclerótico o erosión de una arteria por inflamación o tumor

En los pequeños vasos usualmente asociado con anomalías plaquetarias o defectos de factores vasculares

HEMORRAGIA Las hemorragias confinadas a los tejidos se

clasifican en: Petequias, 1-2 mm, frecuentemente visibles

en piel o mucosas. Asociadas a presión intravascular localmente incrementada, trombocitopenia o defectos en función plaquetaria (uremia)

Púrpura, ligeramente más grandes (≥3mm), asociadas a lo mismo que petequias, trauma, vasculitis, fragilidad vascular (amiloidosis)

HEMORRAGIA Equimosis, <1-2cm, la sangre es degradada,

hemoglobina a bilirrubina y luego a hemosiderina

Hematomas, grandes colecciones de sangre usualmente resultado de trauma y usualmente no ponen en riesgo la vida, sin embargo el hematoma intracraneal puede ser fatal

Sangre en cavidades corporales toma nombre según ubicación: hemotórax, hemopericardio, hemoperitoneo, o hemartrosis

HEMORRAGIA El significado clínico depende del volumen de

sangre y la velocidad de sangrado Pérdida rápida de hasta 20% del volumen

sanguíneo o pérdidas lentas de volúmenes mayores pueden tener poco impacto en adultos saludables; las pérdidas mayores pueden causar shock hipovolémico

La localización es importante, como la hemorragia intracraneal

Sangrado externo crónico y recurrente (úlcera péptica o sangrado menstrual) puede conducir a anemia ferropénica

TROMBOSIS

Coagulación intravascular de la sangre, frecuentemente causando interrupción significativa del flujo sanguíneo

Patológicamente predispuesta por muchas condiciones incluyendo estasis venoso; ICC; policitemia; enfermedad de sickle cell; cánceres viscerales; uso de anticonceptivos orales, especialmente en asociación con tabaco

TROMBOSIS

A. Trombogénesis Resulta de interacción de plaquetas, células

endoteliales dañadas y la cascada de la coagulación

1. Plaquetasa. Funciones

○ Mantener la integridad física del endotelio vascular○ Participar en la reparación endotelial a través del

PDGF○ Forma tapones plaquetarios○ Promueve la cascada de la coagulación a través del

complejo plaquetario de fosfolípidos

TROMBOSIS

2. Reacciones que involucran plaquetas1. Adhesión

La injuria a los vasos sanguíneos expone al colágeno subendotelial, conduciendo a adhesión plaquetaria

Interacción de receptores glucoproteicos específicos en la superficie plaquetaria y colágeno mediado por factor de von Willebrand

2. Reacción de liberación Las plaquetas liberan ADP, histamina, serotonina,

PDGF y otros constituyentes de sus gránulos

TROMBOSIS

3. Activación de la cascada de coagulación Cambio conformacional en la membrana

plaquetaria hace disponible el complejo plaquetario de fosfolípidos, contribuyendo a la activación de la cascada de coagulación (formación de trombina)

4. Metabolismo del a. araquidónico Procede a través de la vía ciclooxigenasa para la

producción de TxA2 (inhibido por aspirina)

5. Agregación plaquetaria Las plaquetas se pegan una a otra Plaquetas adicionales son reclutadas de la

circulación para producir el tapón plaquetario hemostático inicial

TROMBOSIS Agonistas: ADP, trombina, TxA2, colágeno,

epinefrina y factor activador plaquetario derivado de basófilos y mastocitos

6. Estabilización del tapón plaquetario Puentes de fibrinógeno se fijan juntos a las

plaquetas agregadas, la masa de plaquetas es estabilizada por fibrina

7. Limitación de formación del tapón plaquetario PGI2, sintetizada por células endoteliales,

antagonista de TxA2 y productos de la degradación de la fibrina

TROMBOSIS

2. Células endoteliales Resistentes a la influencia trombogénica de

plaquetas y proteínas de la coagulación Las c. endoteliales intactas actúan modulando

varios aspectos de hemostasis y se oponen a coagulación después de la injuria (tromboresistencia)

a. Producen moléculas parecidas a la heparina, proteoglicanos endoteliales que activan antitrombina III, la cual neutraliza la trombina y otros factores de la coagulación, incluyendo factores IXa y Xa

TROMBOSIS

b. Secretan activadores del plasminógeno, como el activador del plasminógeno tisular (TPA)

c. Degrada ADP

d. Toma, inactiva y limpia la trombina

e. Sintetiza trombomodulina, una proteína de superficie celular que se fija a la trombina y la convierte en un activador de la proteína C, una proteína plasmática dependiente de vitamina K, la proteína C activada (APC) bloquea factores Va y VIIIa, así inhibiendo la coagulación

f. Sintetiza proteína S, cofactor para APC

TROMBOSIS

g. Sintetiza y libera PGI2

h. Sintetiza y libera NO, el cual tiene acciones similares a PGI2

3. Cascada de la coagulación 2 vías distintas pero interconectadas

a. Vía Extrínseca

b. Vía Intrínseca

TROMBOSIS

B. Fibrinolisis Concurrente con trombogénesis y modula

coagulación Restaura flujo sanguíneo en vasos ocluidos por un

trombo y facilita curación después de inflamación e injuria

1. La proenzima plasminógeno es convertida por proteólisis a plasmina, la proteasa fibrinolítica más importante

2. La plasmina fragmenta la fibrina

3. El factor XII a XIIa vincula el sistema fibrinolítico, sistema de coagulación, sistema del complemento y sistema de kininas

TROMBOSIS

C. Enfermedades Trombóticas Pueden ser antitrombóticos

(hemorrágicos), conduciendo a sangrado patológico como la hemofilia, enfermedad de Christmas y enfermedad de von Willebrand

Pueden ser protrombóticos, conduciendo a hipercoagulabilidad con trombosis patológica

Triada de Virchow de la Trombosis

ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADPRIMARIOS (GENÉTICOS)

Común Mutación del factor V (mutación G1691A; factor V Leiden) Mutación de protrombina (variante G20210A) Mutación de 5,10-Methylenetetrahydrofolate (mutación de C677T

homocigota) Niveles incrementados de factores VIII, IX, XI, ó fibrinógeno

Raro Deficiencia de antitrombina III Deficiencia de proteína C Deficiencia de proteína S

Muy Raro Defectos en la fibrinolisis Homocistinuria homocigota (deficiencia de cistationa β-sintetasa)

ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADSECUNDARIOS (ADQUIRIDOS)

Alto Riesgo de Trombosis Inmovilización o reposo en cama prolongado Infarto de miocardio Fibrilación auricular Injuria tisular (cirugía, fractura, quemadura) Cáncer Prótesis de válvulas cardíacas Coagulación intravascular diseminada Trombocitopenia inducida por heparina Síndrome de anticuerpos anti fosfolípidos

ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD

Bajo Riesgo de Trombosis Cardiomiopatía Síndrome nefrótico Estados hiperestrogénicos (embarazo y

post parto) Uso de anticonceptivos orales Anemia sickle cell Tabaquismo

TROMBOSIS

1. Síndrome de trombocitopenia inducida por heparina (HIT)

Ocurre después de la administración de heparina no fraccionada la cual puede inducir formación de anticuerpos que reconocen complejos de heparina y factor plaquetario 4 sobre la superficie plaquetaria, como también complejos de moléculas heparina-like y proteínas factor plaquetario 4-like sobre las células endoteliales

La fijación de dichos anticuerpos a las plaquetas en su activación, agregación y consumo

TROMBOSISEste efecto sobre las plaquetas y daño

endotelial se combinan para producir un estado protrombótico, aún recibiendo la heparina y bajo recuento plaquetario

Las nuevas preparaciones de heparina de bajo PM inducen formación de anticuerpos frecuentemente pero pueden causar trombosis si se han formado los anticuerpos

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2. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos Enfermedad protrombótica caracterizada por

autoanticuerpos dirigidos contra un número de proteínas antígenos en complejo con fosfolípidos

Adicionalmente caracterizado por tromboembolia recurrente venosa y arterial, pérdida fetal, trombocitopenia y una variedad de manifestaciones neurológicas

Más frecuentemente diagnosticada debido a hallazgo incidental de TTP prolongado

A veces asociado a LES. Por ello, un anticuerpo antifosfolípido que prolongue el TTP a veces es llamado anticoagulante lúpico. Otro anticuerpo asociado a LES es el anticuerpo anticardiolipina

TROMBOSIS

3. Coagulación intravascular diseminada Trastorno tanto protrombótico como

antitrombótico caracterizado por trombosis diseminada y hemorragia resultante del consumo de plaquetas y factores de la coagulación

TROMBOSIS

D. Características morfológicas de trombos y coágulos

1. Trombo arterial○ Formado en áreas de flujo sanguíneo activo○ Cuando es maduro, demuestra capas alternas

gris oscuro de plaquetas entremezcladas con capas más claras de fibrina. Estas capas constituyen las líneas de Zahn

○ Eventualmente se licuan y desaparecen o se organizan con formación de tejido fibroso. Recanalización, formación de neovasos dentro de un trombo restaura el flujo sanguíneo

TROMBOSIS

2. Trombo venoso (flebotrombosis)○ Formados en áreas de flujo sanguíneo

menos activo, más frecuentemente en las venas de las extremidades inferiores y en venas periprostáticas u otras pélvicas

○ Predispuestos por estasis venoso, con una alta incidencia en pacientes hospitalizados en cama

○ Son rojo oscuro con una más alta concentración de glóbulos rojos que en trombos arteriales. Línea de Zahn no prominentes o ausentes

TROMBOSIS- Frecuentemente asociados con cambios inflamatorios

venosos asociados. Inflamación de venas con formación de trombos (tromboflebitis)

3. Coágulos postmortem- Aparecen pronto después de la muerte y no son

trombos verdaderos- En contraste con los trombos verdaderos, no están

adheridos a la pared del vaso- La disposición de los glóbulos rojos resulta en

apariencia de 2 capas: mermelada de pasas en la capa inferior rica en glóbulos rojos y apariencia de grasa de pollo en la capa superior pobre en glóbulos rojos

TROMBOSIS

Consecuencias de la Trombosis Propagación, el trombo acumula plaquetas

adicionales y fibrina Embolización, los trombos se desprenden y viajan

a otros sitios de la vasculatura Disolución, resultado de la fibrinolisis Organización y recanalización, los trombos más

antiguos se organizan por crecimiento de células endoteliales, musculo liso y fibroblastos. Canales capilares eventualmente se forman reestableciendo la continuidad del lumen original en grado variable