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Cas cliniques - DCEM
Max GuillotRéanimation Médicale
Hôpital de Hautepierre
reamed-htp.org
Histoire de la Maladie
ACR, Chocs,...
ATCD
Patient
Evolution défavorable, Complications, Autre
Histoire de la Maladie
ACR, Chocs,...
ATCD
Patient
Evolution défavorable, Complications, Autre
ACR, Chocs
ACR, Chocs,...
Prise en charge codifiée en urgence
de
Pathologies variées
Urgences vitales
Synthèse clinique en quelques minutes : hypothèses ?
Diagnostic positif
Diagnostic négatif : ne pas oublier d’éliminer les hypothèses erronées
Assurer les fonctions vitales pendant la démarche diagnostique et la réalisation des examens complémentaires
Cas clinique n° 1
Patiente admise aux urgences pour détresse respiratoire
ATCD : néant
Allergie : néant
Traitement : néant
Anamnèse : inhalation de cocaïne il y a 2 heuresDepuis : apparition brutale d’un prurit, d’une tension au niveau des lèvres et du visage.Puis difficultés pour respirer
Mme F, 22 ans
Examen clinique :Patiente consciente (Glasgow 15), PA 145/56 mmHg, FC 124/minFR à 25/min, SpO2 à 97% en Air ambiant
Inspection :Oedème du visage, prédominant au niveau des lèvres. Eruption érythémateuse au visage et au niveau du cou.Ampliation thoracique symétrique. Tirage sus-sternal
Auscultation :Sibilants diffus bilatéraux, Stridor
Mme F, 22 ans
Que voyez vous ?
Mme F, 22 ans
Kestler et al. NEJM 2003
Quel est votre diagnostic ?
Mme F, 22 ans
Quel est votre diagnostic ?
Oedème de Quincke secondaire à la prise de cocaïne
Réaction anaphylactique de grade III :détresse respiratoire (tirage, polypnée)stridor, sibilants
Mme F, 22 ans
Quels signes pourriez vous observer ?
Mme F, 22 ans
Quels signes pourriez vous observer ?
(Atteinte variable selon le terrain et la gravité)
Signes cutanéo-muqueux (fréquents) : urticaire - érythème maculo-papuleux souvent prurigineux prédominant à la face au cou et au torse
Signes respiratoires (40% des cas) : rhinorrhée, toux sèche, bronchospasme
Signes cardiovasculaires : hypotension artérielle, tachycardie, bradycardie, choc anaphylactique
Mme F, 22 ans
Quels signes pourriez vous observer ?
(Atteinte variable selon le terrain et la gravité)
Signes digestifs : hypersialorrhée, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales
Mme F, 22 ans
Classification des réactions anaphylactiques :
Grade I : signes cutanéo-muqueux isolés
Grade II : Atteinte cutanéo-muqueuse, Toux, Dyspnée, Nausées, Tachycardie et hypotension modérée
Grade III : Détresse Respiratoire, Stridor, Wheezing, Etat de choc
Grade IV : Arrêt cardio-respiratoire
Mme F, 22 ans
Signes cutanés parfois absents
Quels mécanismes physiopathologiques sont responsables de cet épisode ?
Mme F, 22 ans
Quels mécanismes physiopathologiques sont responsables de cet épisode ?
Liaison des IgE membranaires des mastocytes et des basophiles avec un allergène
Dégranulation des mastocytes et des basophiles : libération d’histamine, de facteurs chimiotactiques, de leucotriènes, de tryptases, de prostaglandines, de thromboxanes.
L’effet de ces médiateurs : vasodilatation, augmentation de la perméabilité capillaire, bronchospasme, hypersécrétion des muqueuses
Mme F, 22 ans
Quels sont les diagnostics différentiels ?
Mme F, 22 ans
Quels sont les diagnostics différentiels ?
Angio-oedème héréditaire
Corps étranger, Traumatisme
Médicaments (IEC), Inhalation de fumées toxiques
Infections
Processus tumoral
Mme F, 22 ans
Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Mme F, 22 ans
Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Eviction de l’allergène
Oxygénothérapie, Contrôle des voies aériennes
Voie veineuse efficace
Adrénaline IV toutes les 2 minutes :
Mme F, 22 ans
Adrénaline (posologie) : toutes les 2 minutes
Grade I : pas d’adrénaline - Anti-histaminiques
Grade II : bolus de 10 à 20 µg
Grade III : bolus de 100 à 200 µg
Grade IV : bolus de 1 mg
Mme F, 22 ans
Quelle est votre prise en charge immédiate ?
En cas de bronchospasme : Aérosols de Broncho-dilatateurs
Corticoïdes : en cas d’échec ou de récidive
Hydratation - Remplissage vasculaire en cas d’hypotension
Hospitalisation pour une durée de 24 heures au minimum
Mme F, 22 ans
Pourquoi l’adrénaline est elle le médicament de premier choix ?
Mme F, 22 ans
Pourquoi l’adrénaline est elle le médicament de premier choix ?
Effet alpha : Vaso-constriction
Effet ß1 : Inotrope positif
Effet ß2 : Bronchodilatation
Inhibition de la dégranulation des mastocytes et des basophiles
Mme F, 22 ans
Quelle est votre prise en charge à distance ?
Mme F, 22 ans
Quelle est votre prise en charge à distance ?
Consultation en allergologie
Eviction de l’allergène supposé puis confirmé
Education de la patiente
Port d’une carte de risque allergique et des substances allergènes
Port d’un stylo d’adrénaline
Consultation en addictologie
Mme F, 22 ans
Cas clinique n° 2
Mme V, 56 ans
Hospitalisée depuis 72 heures pour intoxication volontaire aux Benzodiazépines
ATCD :Surcharge pondéraleHTA essentielleHypercholestérolémieProthèse totale de Hanche droite - 5 ans
Pas d’allergie
Traitement : Triatec, Lexomil, Tahor
Secrétaire, Mariée, 2 enfants
Mme V, 56 ans
Electrocardiogramme réalisé à l’admission :
Traitements depuis son admission :HydratationIPP simple doseHBPM à dose prophylactique adaptée au poids
Appel du médecin de garde en réanimation car retrouvée au sol en arrêt cardio-respiratoire lors de la mise au fauteuil.
Mme V, 56 ans
Détaillez votre prise en charge immédiate :
Mme V, 56 ans
Détaillez votre prise en charge immédiate :
Massage cardiaque externe : 100 compressions par minutes
Libération des voies aériennes supérieure
Ventilation au masque : 2 insufflations toutes les 30 compressions
Pose du défibrillateur externe pour éliminer une TV ou une FV
Pose d’une voie veineuse périphérique ou intra-osseuse
En l’absence d’une reprise d’une activité cardiaque : injection d‘1mg d’adrénaline toutes les 4 minutes
Mme V, 56 ans
Détaillez votre prise en charge immédiate : (suite)
En cas d’asystolie ou de dissociation : injection d’adrénaline toutes les 4 minutes
En cas de Fibrillation ventriculaire, Tachycardie ventriculaire : injection d’adrénaline seulement en cas d’inefficacité de 3 chocs électriques externes inefficaces, au bout de 6 minutes de massage
En cas de FV ou de TV : choc immédiat de 360J monophasique toutes les 2 minutes avec reprise immédiate du massage et vérification d’une reprise de l’activité cardiaque avec le choc suivant
Mme V, 56 ans
Détaillez votre prise en charge immédiate : (suite)
En cas de FV ou de TV persistante après 4 CEE : Cordarone 300mg IVD
En cas de torsade de pointes, de FV avec hypomagnésémie :Sulfate de magnésium 3 g IVD
Mise en place d’une sonde d’intubation oro-trachéale ne devant pas faire arrêter les compressions thoraciques plus de 30 secondes
Surveillance continue du tracé ECG et du signal de saturation
Mme V, 56 ans
Détaillez votre prise en charge immédiate : (suite)
Réalisation d’un ECG dès l’obtention d’une activité cardiaque avec pouls perçus
Transfert en réanimation dès que la patiente est stabilisée
Mme V, 56 ans
La patiente était en asystolie. Votre réanimation a été efficace après 30 minutes de massage cardiaque externe.
La patiente demeure instable hémodynamiquement avec une tachycardie paraoxystique à complexes fins à 160/min, une chute de la pression artérielle à 60/35 mmHg. Une perfusion continue d’adrénaline est débutée
La radiographie de thorax est non modifiée
L’ECG réalisé immédiatement :
Mme V, 56 ans
ECG : décrivez l’ECG. Quel diagnostic faites vous ?
Mme V, 56 ans
Mme V, 56 ans
Electrocardiogramme réalisé à l’admission :
ECG : décrivez l’ECG. Quel diagnostic faites vous ?
Mme V, 56 ans
ECG : décrivez l’ECG. Quel diagnostic faites vous ?
Tachycardie sinusale à 180/minApparition d’un bloc de branche droit completApparition d’un aspect S1Q3
Au décours d’un arrêt cardio-circulatoire,Absents sur l’ECG d’admission
Survenu lors d’une mise au fauteuil après 48 heures d’alitement
Diagnostic : ACR sur Embolie pulmonaire
Mme V, 56 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Mme V, 56 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Protocole de thrombolyse :
Actilyse : 10 mg en IVD puis 90 mg sur 2 heures
Puis Héparinothérapie à dose curative
Surveillance de l’hémostase : TCA - 2,5
Surveillance continue de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la saturation
Mme V, 56 ans
Votre prise en charge a permis une amélioration de l’état hémodynamique. Vous arrivez progressivement à diminuer le débit d’adrénaline (mise en place au décours de l’arrêt cardio-circulatoire).
Mme V, 56 ans
ECG réalisé 2 heures après la thrombolyse :
Mme V, 56 ans
Toutefois, 2 heures après la thrombolyse, vous observez une augmentation de la fréquence cardiaque et une chute de la pression artérielle : 82/53 mmHg.
Les extrémités sont froides. Des marbrures apparaissent. Il n’y a pas de turgescence des jugulaires. On note une décoloration des conjonctives. L’abdomen est distendu. Les bruits hydro-aériques sont absents. La SNG n’est pas productive.
Mme V, 56 ans
Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?
Mme V, 56 ans
Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?
Choc hémorragique (hypotension, tachycardie, marbrures, extrémités froides, Conjonctives pales)
sur hémorragie intra-abdominale (abdomen distendu, bruits hydro-aériques absents)
secondaire à la réalisation d’une thrombolyse
Mme V, 56 ans
Quel examen demandez vous pour confirmer votre hypothèse ?
Mme V, 56 ans
Quel examen demandez vous pour confirmer votre hypothèse ?
Un scanner abdominal avec injection de produit de contraste et réalisation de coupes aux temps artériel et veineux
Mme V, 56 ans
Scanner abdominal avec injection de PdC au temps veineux :
Mme V, 56 ans
Cet examen confirme votre hypothèse.
Enumérez les éléments principaux de votre prise en charge ?
Mme V, 56 ans
Cet examen confirme votre hypothèse.
Enumérez les éléments principaux de votre prise en charge ?
Transfert en urgence au bloc opératoire pour laparotomie d’hémostase
Remplissage vasculaire
Bilan pré-opératoire : NFS, TP, TCA Groupe ABO/Rhesus - RAI
Arrêt de l’héparinothérapie
Mme V, 56 ans
Cet examen confirme votre hypothèse.
Enumérez les éléments principaux de votre prise en charge ?
Commande de culots de O- dans l’attente de la carte de groupeCommande de PFC et Concentrés plaquettaires
Objectifs transfusionnels :Hémoglobine > 10g/dLPlaquettes > 75.000TP > 75%TCA < 1,5
Mme V, 56 ans
Cet examen confirme votre hypothèse.
Enumérez les éléments principaux de votre prise en charge ?
Perfusion d’amines vaso-actives
Objectif de pression artérielle jusqu’à la réalisation de l’hémostase chirurgicale : PAM entre 50 et 65 mmHg
Poursuite de la surveillance continue, de la sédation
Mme V, 56 ans
Votre prise en charge a permis un arrêt de l’hémorragie
Une héparinothérapie à visée prophylactique est débutée 12 heures après l’intervention. Celle-ci n’est pas compliquée par la récidive d’une hémorragie ou d’une thrombose veineuse.
La patiente est extubée après 7 jours de réanimation
La patiente présente une encéphalopathie post-anoxique sévère
La patiente est transférée en soins de long séjour à J+21
Mme V, 56 ans
Cas clinique n° 3
Mr F, 38 ans
Appel du SAMU pour troubles de conscience à domicile
ATCD : Syndrome dépressifTabagisme non sevré : 15 paquets-annéesAlcoolisme chronique : 50 grammes par jour
Pas de médicament
Pas d’allergie
Vit en concubinage - pas d’enfant
Mr F, 38 ans
A votre arrivée, le patient est retrouvé au sol, inconscient
Mr F, 38 ans
Que recherchez vous à l’examen clinique ?
Mr F, 38 ans
Que recherchez vous à l’examen clinique ?
Ces éléments sont absents
Quel est votre diagnostic ?
Mr F, 38 ans
Que recherchez vous à l’examen clinique ?
Une respiration spontanée
Une activité cardiaque :- par la prise du pouls carotidien ou fémoral
Ces éléments sont absents
Quel est votre diagnostic ?
Mr F, 38 ans
Que recherchez vous à l’examen clinique ?
Une respiration spontanée
Une activité cardiaque :- par la prise du pouls carotidien ou fémoral
Ces éléments sont absents
Quel est votre diagnostic ?
Arrêt cardio-respiratoire pré-hospitalier au domicile
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Massage cardiaque externe sur un support rigide100 Compressions par minute
Ventilation au masque avec de l’air enrichi en oxygène : 2 insufflation toutes les 30 compressions
Pose la plus rapide possible du défibrillateur. En cas de FV ou de TV : choc électrique externe de 200 J en biphasique immédiatement suivi par une reprise du massage cardiaque. Vérification d’une reprise du pouls après 2 minutes de massage.
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ?
En cas de persistance d’une TV ou d’une FV : répéter le CEE toutes les 2 minutes : 200 J en biphasique, 360 J en monophasique
Injection d’1 mg d’adrénaline toutes les 4 minutes sans discontinuer le MCE
Pose d’une voie veineuse périphérique. En cas d’échec : pose d’une voie intra-osseuse
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Intubation oro-trachéale dès que possible. Celle-ci doit être effectuée le plus rapidement possible et gêner au minimum le massage cardiaque externe.
En cas de FV ou de TV persistante après 4 CEE : Cordarone 300mg IVD
En cas de torsade de pointes, de FV avec hypomagnésémie :Sulfate de magnésium 3 g IVD
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Surveillance continue de la saturation, de la fréquence cardiaque, du CO2 expiré
Mr F, 38 ans
Votre prise en charge est efficace.
Quel examen réalisez vous immédiatement ?
Mr F, 38 ans
Votre prise en charge est efficace.
Quel examen réalisez vous immédiatement ?
Un Electrocardiogramme 12 dérivations
pour rechercher des signes en faveur :d’un syndrome coronaire aigud’une embolie pulmonaired’une péricardited’un trouble du rythme graved’un trouble de conduction grave
Mr F, 38 ans
L’examen est sans particularité
Le patient est transféré en réanimation médicale
Vous êtes le réanimateur de garde
Le patient ne présente pas de signe d’éveil malgré l’absence de sédation
Mr F, 38 ans
Examen clinique :
Patient intubé, sédaté, Glasgow à 3, T° à 38,5°C
SpO2 à 96% sous ventilation mécanique avec une FiO2 à 80%
Crépitants en base droite
Pouls Présents, Auscultation cardiaque normale
Abdomen souple, pas d’organomégalie
ROT présents, Babinski bilatéral
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge à l’arrivée du patient ?
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge à l’arrivée du patient ?
Hypothermie thérapeutique : obtention d’une température entre 32 et 34 °Cpendant une durée de 12 à 24 heures
Sédation - En cas de frissons : curarisation
Surveillance continue par scope - ECG répétés
Hydratation
Bilan étiologique
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge à l’arrivée du patient ?
Bilan étiologique :Radiographie de thoraxElectrocardiogrammeBilan sanguin :
Ionogramme sanguin, Urée, CréatinineGaz du Sang, LactatesTroponinesBilan hépatiqueCRP
Mr F, 38 ans
Electrocardiogramme :
Mr F, 38 ansRadiographie de thorax :
Mr F, 38 ans
Bilan sanguin : Ionogramme sanguin : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L, Glycémie 7,5mmol/L Urée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LGaz du sang : pH = 6,95, PaO2 = 85 mmHg, PaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L, Lactates = 1,5 mmol/LBiochimie : Troponines < 0,14, CRP =220Numération : Hémoglobine 11,5g/dL, Leucocytes à 14.500, Plaquettes à 230.000Hémostase : TP à 75%, TCA 1,3, Fibrinogène à 6, DD > 500
Mr F, 38 ans
Premiers résultats biologiques :
Gaz du sang : sous ventilation mécanique avec une FiO2 à 80%
pH = 6,95PaO2 = 85 mmHgPaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L
Mr F, 38 ans
Premiers résultats biologiques :
Gaz du sang : sous ventilation mécanique avec une FiO2 à 80%
pH = 6,95PaO2 = 85 mmHgPaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L
Comment interprétez vous ces résultats ?
Mr F, 38 ans
Premiers résultats biologiques :
Gaz du sang : sous ventilation mécanique avec une FiO2 à 80%
pH = 6,95PaO2 = 85 mmHgPaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L
Comment interprétez vous ces résultats ?Acidose métaboliqueHypoxie profonde
Mr F, 38 ans
Comment interprétez vous ces résultats ?Acidose métabolique
Quels éléments allez vous rechercher sur le bilan pour analyser les gaz du sang ?
Mr F, 38 ans
Bilan sanguin : Ionogramme sanguin : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L, Glycémie 7,5mmol/L Urée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LGaz du sang : pH = 6,95, PaO2 = 85 mmHg, PaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L, Lactates = 1,5 mmol/LBiochimie : Troponines < 0,14, CRP =220Numération : Hémoglobine 11,5g/dL, Leucocytes à 14.500, Plaquettes à 230.000Hémostase : TP à 75%, TCA 1,3, Fibrinogène à 6, DD > 500
Mr F, 38 ans
Comment interprétez vous ces résultats ?Acidose métabolique
Quels éléments allez vous rechercher sur le bilan pour analyser les gaz du sang ?
Calcul du Trou anionique : (Na + K) - (Cl + HCO3)Norme : 16 +/- 2 mmol/L
Mr F, 38 ans
Bilan biologique : Ionogramme : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L
Trou Anionique = ?
Mr F, 38 ans
Bilan biologique : Ionogramme : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L
Trou Anionique = 35,5mmol/L
Acidose métabolique à trou anionique élevé
Mr F, 38 ans
Quelles sont les causes possibles de cette acidose ?
Mr F, 38 ans
Quelles sont les causes possibles de cette acidose ?
Acidose Lactique Acidocétose diabétique
Autres sources de corps cétoniques : Jeun, Alcoolisme
Insuffisance rénale
Intoxication : Méthanol, Ethylène-Glycol, Aspirine, ...
Mr F, 38 ans
Bilan sanguin : Ionogramme sanguin : Na 142mmol/L, K 4,5mmol/L, Cl 102mmol/L,Ca 2,1mmol/L, Mg 1,2mmol/L, Pi 1,15mmol/L, Glycémie 7,5mmol/L Urée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LGaz du sang : pH = 6,95, PaO2 = 85 mmHg, PaCO2 = 34 mmHgBicarbonates = 9 mmol/L, Lactates = 1,5 mmol/LBiochimie : Troponines < 0,14, CRP =220, Alcoolémie < 0,1 g/LNumération : Hémoglobine 11,5g/dL, Leucocytes à 14.500, Plaquettes à 230.000Hémostase : TP à 75%, TCA 1,3, Fibrinogène à 6, DD > 500 BU : Corps cétoniques 0
Mr F, 38 ans
Bilan sanguin : Glycémie 7,5 mmol/L Lactates à 1,5 mmol/L
Quelles conditions doivent être réunies au moment du prélèvement pour pouvoir interpréter la lactatémie ?
Mr F, 38 ans
Bilan sanguin : Glycémie 7,5 mmol/LLactates à 1,5 mmol/L
Quelles conditions doivent être réunies au moment du prélèvement pour pouvoir interpréter la lactatémie ?
Prélèvement artérielConservé sur glaceImmédiatement transporté au laboratoire de biochimie
Mr F, 38 ans
Bilan sanguin :Glycémie 7,5 mmol/LLactates à 1,5 mmol/LUrée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LAlcoolémie < 0,1g/L
Quelle hypothèse retenez vous ?
Mr F, 38 ans
Bilan sanguin :Glycémie 7,5 mmol/LLactates à 1,5 mmol/LUrée 5,7 mmol/L, Créatinine 115 µmol/LAlcoolémie < 0,1g/L
Quelle hypothèse retenez vous ?
Arrêt Cardio-Respiratoire sur Intoxication : Méthanol, Ethylène-Glycol, Aspirine, ...
Mr F, 38 ans
Quel examen vous permettra de confirmer la cause de l’arrêt cardiaque en urgence?
Mr F, 38 ans
Quel examen vous permettra de confirmer la cause de l’arrêt cardiaque en urgence?
Osmolarité mesurée
Différence entre l’osmolarité calculée et l’osmolarité mesurée supérieure à 10 mmol/L
L’association d’une acidose métabolique avec TA élevé et d’une différence OsmoM-OsmoC > 10 mmol/L
confirme la présence d’une substance osmotique active
dans l’attente du dosage des toxiques les plus fréquents
Mr F, 38 ans
Quel examen vous permettra de confirmer la cause de l’arrêt cardiaque en urgence?
Osmolarité mesurée = 330 mosmol/L
Osmolarité calculée = 2 x Na + Glycémie + Urée = 298 mosmol/L
Différence > 10 mosmol/L
Présence d’une substance osmotique active
Confirme l’intoxication : Méthanol, Ethylène-Glycol, ...
Mr F, 38 ans
Au décours (H+6) de l’admission :
Le patient développe : - une hypotension artérielle à 65/32 mmHg persistante malgré le remplissage vasculaire - des marbrures au niveau des rotules
Quel est votre diagnostic ?
Mr F, 38 ans
Quel est votre diagnostic ?
Etat de choc car
il existe des signes d’insuffisance circulatoire :Hypotension artérielleMarbrures
Mr F, 38 ans
L’examen clinique objective :
une hypoxie avec une SpO2 à 88% avec une FiO2 à 80%des crépitants en base droiteune température à 36,5° malgré l’hypothermie thérapeutiqueradiographie de thorax et ECG
Mr F, 38 ans
L’examen clinique objective :
une hypoxie avec une SpO2 à 88% avec une FiO2 à 80%des crépitants en base droiteune température à 36,5° malgré l’hypothermie thérapeutiqueradiographie de thorax et ECG
Quel est votre diagnostic le plus probable ?
Mr F, 38 ans
L’examen clinique objective :
une hypoxie avec une SpO2 à 88% avec une FiO2 à 80%des crépitants en base droiteune température à 36,5° malgré l’hypothermie thérapeutiqueradiographie de thorax et ECG
Quel est votre diagnostic le plus probable ?
Choc septique sur Pneumopathie infectieuse
- Hypotension malgré le remplissage- Tableau d’infection pulmonaire
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Antibiothérapie large spectre probabiliste couvrant les germes les plus fréquemment observés lors d’une pneumopathie infectieuse communautaire grave et les germes anaérobies du fait d’une probable inhalation :Claforan, Tavanic, Flagyl
Poursuite du remplissage vasculaire
Perfusion d’Amines Vaso-actives : Noradrénaline début à 0,5 µg/kg/min IVSE sur VVCObjectif PAM > 65 mmHg
Mr F, 38 ans
Quelle est votre prise en charge ? (suite)
Pose d’une voie veineuse centrale et d’un cathéter artériel
Prélèvements bactériologiques multi-sites : Hémoc, ECBU, AT,...
Majoration de la FiO2 et des paramètres ventilatoires Objectif SpO2 > 90%
Surveillance continue de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la saturation
Mr F, 38 ans
Quelles sont les propriétés pharmacologiques de la noradrénaline :
Mr F, 38 ans
Quelles sont les propriétés pharmacologiques de la noradrénaline :
Sympathomimétique direct
activité alpha plus : vasoconstriction
demi vie courte
Mr F, 38 ans
Votre prise en charge permet l’amélioration des paramètres hémodynamiques et d’oxygénation.
Les amines sont sevrées en 48 heures
Le patient est extubé à J+3
Il ne présente pas de séquelle neurologique
Mr F, 38 ans
Le diagnostic retenu au final est :
Arrêt Cardio-Respiratoire
sur intoxication à l’Isopropanol
compliqué par une pneumopathie infectieuse
et par un choc septique
Isopropanol ?
Cas clinique n° 4
Hospitalisé pour bilan de chute.
Ce jour : chute sans prodrome, avec perte de connaissance transitoire, sans traumatisme crânien associé
Transféré par ambulance pour prise en charge
ATCD :Cancer de l’estomac - 4 moisMétastases cérébrales découvertes il y a 10 jours sur céphalées : CorticothérapieCardiopathie ischémique : Stent sur la coronaire droite - 6 ansDiabète de type 2 non insulino-requérant
Mr P, 72 ans
Traitement à domicileAspegic, Plavix, Tahor, Triatec, CardensielSolumédrol 40 mgDaonil
Examen clinique :PA : 132/75 mmHg, FC 87/min, FR 18/min, SpO2 à 95% AaExamen cardiaque sans particularitéExamen pulmonaire sans particularitéExamen neurologique : patient confus avec alternance de phases d’agitation et de somnolence. Pas de signe de localisation
Mr P, 72 ans
Quelles sont les principales causes de chute que vous devez éliminer ?
Mr P, 72 ans
Quelles sont les principales causes de chute que vous devez éliminer ?
Hyperglycémie, Hypoglycémie
Accident vasculaire cérébral hémorragique / ischémique
Majoration des lésions tumorales cérébrales
Majoration de l’oedème cérébral péri-lésionnel
Epilépsie
Troubles du rythme cardiaque
Mr P, 72 ans
Le bilan objective :
Biochimie : Glycémie 32mmol/L, Na 138mmol/L, K 4,2mmol/L, Cl 102mmol/L, Urée 8mmol/L, Créatinine 98µmol/L, Alcoolémie < 0,1g/LGaz du sang : pH 7,25, PaO2 86 mmHg (Aa), PaCO2 32 mmHg, HCO3- 12 mmol/L, Lactates 9 mmol/LNFS : Hb 11,3g/dL, Leucocytes 12.000, Plaquettes 175.000Hémostase : TP 85%, TCA 1,1 Fibrinogène 3,4
Bandelette urinaire :Glucose +++Corps cétoniques +++
Mr P, 72 ans
Le scanner cérébral sans injection : pas de modification
Mr P, 72 ans
Pouvez vous retenir une des hypothèses initiales ? Si oui laquelle ?
Mr P, 72 ans
Pouvez vous retenir une des hypothèses initiales ? Si oui laquelle ?
Troubles de conscience
sur
Acidocétose diabétique
secondaire
à la Corticothérapie
Mr P, 72 ans
Vous débutez le traitement adéquat. Celui-ci s’avère efficace sur le plan biologique
Toutefois, le patient demeure confus. Vous remarquez qu’il est anurique depuis son admission.De même, vous remarquez que les extrémités sont froides.Il existe un RHJ et une turgescence des jugulairesTemps de recoloration cutanée > 3 secondesPA : 115/78mmHg, FC 120/min, SpO2 95% sous O2 : 5L/min
Vous réalisez un nouveau bilan biologique
Mr P, 72 ans
Le deuxième bilan objective (H+6):
Biochimie : Glycémie 7,5mmol/L, Na 138mmol/L, K 4,2mmol/L, Cl 102mmol/L, Urée 8mmol/L, Créatinine 115µmol/L,Gaz du sang : pH 7,25, PaO2 86 mmHg (Aa), PaCO2 32 mmHg, HCO3- 12 mmol/L, Lactates 12 mmol/LNFS : Hb 11,3g/dL, Leucocytes 12.000, Plaquettes 175.000Hémostase : TP 85%, TCA 1,1 Fibrinogène 3,4
Bandelette urinaire :Glucose +Corps cétoniques +
Mr P, 72 ans
Quel diagnostic faites vous ?
Mr P, 72 ans
Quel diagnostic faites vous ?
Etat de choc cardiogénique :
Insuffisance circulatoire :Troubles de conscience, oligurie, extrémités froidesLactatémie élevée
TRC > 3 secondes : hypovolémique, hémorragique ou cardiogénique
RHJ et TJ, Hémoglobine normale : Pas d’hypovolémie, ni d’hémorragie a priori
Mr P, 72 ans
Quel examen réalisez vous en urgence ?
Mr P, 72 ans
Quel examen réalisez vous en urgence ?
Un électrocardiogramme 12 dérivations
à la recherche notamment de signes en faveur :
d’un syndrome coronaire aigud’un épanchement péricardiqued’une embolie pulmonaired’un trouble du rythme graved’un trouble de conduction grave
Mr P, 72 ans
ECG :
Mr P, 72 ans
Quel est votre diagnostic ?
Mr P, 72 ans
Quel est votre diagnostic ?
Choc cardiogénique
sur Infarctus du myocarde antéro-septal
Présence d’un sus-décalage du ST de V1 à V4Présence d’une Onde Q de nécrose de V1 à V4
Pas d’argument pour une embolie pulmonaire, un épanchement péricardique,...
Compliqué par une acidocétose diabétique
Mr P, 72 ans
Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Mr P, 72 ans
Quelle est votre prise en charge ? Urgence médicale
Revascularisation coronaire immédiate :Thrombolyse contre indiquée : métastases cérébralesIndication de Coronarographie diagnostique et thérapeutique : angioplastie primaire, thrombo-aspiration, dilatation et implantation d’une endo-prothèse.
Traitement anti-agrégant :Aspegic 250mg, Plavix 600mg
Traitement anti-coagulant à dose curative (surveillance TCA):Héparine IVSE : 60 ui/kg IVD puis IVSE : 200 à 300 ui/kg/j
Mr P, 72 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Oxygénothérapie : SpO2 > 90%. En cas de majoration des troubles de conscience et d’aggravation de l ’état hémodynamique : Intubation et ventilation mécanique
Support inotrope : Dobutamine IVSE débuter à 5 µg/kg/min
Surveillance continue
Pose d’une voie veineuse centrale et d’un cathéter artériel
Transfert en réanimation
Mr P, 72 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Poursuite de l’Insulinothérapie IVSE :Objectif de Glycémie < 1,2 g/L
Surveillance biologique : troponine, Gaz du sang, Lactates, Ionogramme (K), Urée Créatinine, BIlan hépatique, TCA, TP
Surveillance ECG
Mr P, 72 ans
Le patient est intubé, sédaté et mis sous ventilation mécanique.Une perfusion continue de dobutamine est débutée.
Au moment où vous contactez le cardiologue d’astreinte pour réaliser la revascularisation :
Le patient présente une chute de la pression artérielle à 32/23 mmHg avec l’apparition du tracé suivant :
Mr P, 72 ans
ECG :
Mr P, 72 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Mr P, 72 ans
Quelle est votre prise en charge ?
Arrêt cardio-circulatoire
sur tachycardie ventriculaire au décours d’un infarctus du myocarde
Urgence médicale, Patient mis sur un support rigide pour améliorer l’efficacité du massage
Choc électrique externe en urgence : 360 J
Massage cardiaque externe dans l’attente du choc électrique et au décours immédiat du choc électrique
Chocs électriques délivrés toutes les 2 minutes
Mr P, 72 ans
Quelle est votre prise en charge ?
En l’absence d’une reprise d’une activité cardiaque après 6 minutes de massage de cardiaque et 3 chocs électriques délivrés : injection d’Adrénaline : bolus de 1 mg.
En cas de FV ou de TV persistante après 4 CEE : Cordarone 300mg IVD
Prélèvement sanguin en urgence d’un ionogramme pour vérifier la kaliémie.
Ventilation avec FiO2 à 100%
Mr P, 72 ans
Malgré la réalisation de 10 choc électriques externes, le patient développe une asystolie.
La décision d’arrêt du massage cardiaque est prise après 60 minutes de réanimation.
Le patient est déclaré décédé.
La famille est informée
La troponine dosée à l’admission est à 72
Mr P, 72 ans