cas clinique bordeaux 2017 - arcothova.com · • valve mitrale pathologique, im 4/4,...
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Casclinique
• Enfantde2ans,12kg,97cm.SC:0,54m2• IC2,5l/min/m2=1,35l/min• SéquencedeShone• ValveMitralepathologique,IM4/4,valvuloplastiemitrale
• EchecdesevragedeCEC,VGdilaté,hypokinétique.IMrésiduelle1à2/4
• SortiesousECMOcentrale,CanuleV:OD,24fr,CanuleA:Ao,12fr.
• Sternumpartiellementrefermé
H3• Enfant:
– FC148/min,PA57/45(48)mmHg;SpO298%,extémitésfroides.PVC(Jugulaireinternedroite)6mmHg.Courbepulsatile
– Adrénaline0,08mcg/Kg/min,Milrinone0,75mcg/kg/min– Lactates2,4mmol/L– ETT:
• Hypocinésiesévère,ouverturedelaVao• CanulesAetVenplace• VCIfine
– Saignementparlesdrains3mL/kg/heuresur3h.• ECMO(XeniosDeltaStream®):
– CanuleVbattante.RPM:4500/min,Qecmo0,64l/min.– SVO248%,SaO2100%,FiO260%,Ht36%
• J’augmentelavitessederotationdelapompe• JebaisseledébitdeMilrinone• J’administreunremplissagevasculaire• Leslactatesétantà2,4mmol/L,jeréévaluedansuneheure
H4• Après3x10mL/kgdecristalloïdes,15ml/kgPFC• Enfant:– Fc130/min,PA65/37(54mmHg),SpO298%,Extrémitésfraiches.PVC14mmHg.
– Adré0,05mcg/kg/min,Milrinone0,5mg/kg/min,– Lactates2,4mmol/L– Saignement4,5ml/kg/hdepuis4h.– Coagulation(Avantplasma):TP65%,Fg2.4g/L,plaquettes110G/L.
• ECMO:– RPM5000/min,Qecmo1,2l/min,SvO248%,SaO298%,Ht26%.
• LaréponseauremplissageestbonneetlesupportparECMOestoptimal
• Laréponseauremplissageestadéquatetjediminuelesaminespourbaisserlapostcharge
• Jepoursuisleremplissageparcristalloïdes• Jepoursuisleremplissagepar15à20ml/kgdeculotglobulaire
• JeréévalueàH8
H8• Aprèstransfusionsanguine20mL/kg,plasma20ml/kg,
Plaquettes1unité,laSVO2està60%àH6,Ht35%.Brutalement,àH8:• Enfant:
– FC165/min,PA55/42(46)mmHg,SpO298%,PVC21mmHg– Adré0,05mcg/kg/min,milrinone0,5mg/kg/min– Lactates3,2mmol/L– Saignement5ml/kg/hdepuisl’admission,rienladernièreheure
• ECMO– Rpm5000/min,Qecmo0,5l/min,canuleVbatdeplusenplus.SvO240%,SaO2100%,Ht29%.
• J’évoqueunehémolyseaiguë• J’évoqueunemobilisationdelacanuleartérielle
• J’évoqueunemobilisationdelacanuleveineuse
• J’évoqueunhémopéricardepostopératoire
H18• Aprèsdrainaged’unhémopéricarde,lasituationsestabilise
pourlanuit.• À6hlelendemainmatin:
– Enfant:FC145/min,PA49/45(52)mmHg,pulsatilitédiscrète.PVC16mmHg.SpO294%.Sécrétionssérohématiquesabondantes.
– Lactates2,9mmol/L– Adrénaline0,02mcg/kg/min,Milrinone0,3mg/kg/min
• ECMO:– RPM5000/min,Qecmo1,1l/min,SvO252%,SaO2100%,Ht32%
• EnETT:majorationdel’IM,del’hypocinésie,laVaones’ouvrequediscrètement.
Quepuisjefaire?
• Monterledébitd’ECMOpourdéchargerlecœur
• Augmenter/reprendrelesaminespourrouvrirlaVao
• Baisserl’adrénalinepourbaisserlapostcharge• Ajouterunecanulededécharge(L-VENT)• Proposeruneatrioseptostomie
J3• Aprèsajoutd’unedéchargeG,larécupérationmyocardique
estobservéeenETT.Lafuitemitraleestà1à2/4.L’enfantseréveille
• Enfant– FC166/min,PA88/52(64)mmHg,SpO286%aumembresupérieur
droit.– FRespi:FR16,Peep8,Vt4ml/kg,Ti01sec.fiO230%– Lactates1,8mmol/L
• ECMO– RPM5000/min,Qecmo1,0l/min,SvO260%,SaO296%,Fio260%,Ht
34%
Commentexpliquercettedésaturation?
• Lamembranedoitêtrechangée• Lepatientdoitêtretransfusé• Lepatientdoitêtrereventilé• Ledébitd’ECMOdoitêtreaugmenté
Commentorganiseruneépreuvedesevrage?
• Jebaisseledébitdegazà0• Jediminueledébitsangà0,4l/minetledébitdegazà0
• Jediminueledébitsangà0,4l/minsoitinférieurauquartdudébitthéorique
• J’arrêteledébitdepompeetlaissetournerlapompeenartérioveineux
• Jeclampelescanules30minutes
Simon,1an• Intubé,sédaté.
– Dobutamine20mcg/kg/min– Adrénaline0,25mcg/kg/min
• Etatdechoc.– FC200/minsinusal.– Extrémitésfroides,TRC5sec– Oligurie– PA70/35(45)mmHg.
• pH7,10,pCO260mmHg,Bicarbonates15mmol/l,SvO235%.Lactate8mmol/l
• PoseECMOVAjugulocarotidienne(XeniosDeltaStream®)
H6ECMO
– Catécholamines• Dobutamine20mcg/kg/min• Adrénaline0,3mcg/kg/min
– ECMO• 5000rpmsurDeltaStream,débit0,6l/min(1,3l/min/m²)• Balayage0,8l/min• Ht35%• Pasdemonitoringdespressions
– Clinique:• Extrémités«fraiches»,TRC2sec• Diurèse0,5ml/kg/h• PA80/45(55)mmHg• PVC14mmHg
– pH7,25,PCO240mmHg,SvO245%,bicarbonates18mmol/l,lactate6mmol/l
• 1.Jesuissatisfait,jenetoucheàrien• 2.Jesuismoyennementsatisfait,réévaluationdans4h
• 3.Jenesuispassatisfait.Ilfautoptimiserlapriseencharge
– Echographie:• canulebienpositionnée• Pasdetamponnade
– Augmentationdevitesseinefficacesurledébit– Pasdebattementdelaligneveineuse
Quefaitesvous?
• 1.Augmentationdelavitessedelapompe• 2.Diminutiondelavitessedelapompe• 3.Testauremplissage• 4.Augmentationdel’adrénaline• 5.Diminutiondel’adrénaline• 6.Jetolère
J8ECMO
• Bonneperfusion,diurèse4ml/kg/h.• Saturation90%vs98%àJ4• Absencederécupérationmyocardique• ECMO:
– 7000rpm,débit0,9l/minconstant(1,9l/min/m²)vs1,1l/minàJ4– Pasdemouvementanormaldestubulures– Balayage2l/min(4,2l/min/m²ou200ml/kg/min)– FiO2100%– MesurescircuitSaO292%,SvO265%,Ht28%
• Respirateur:VT6ml/kg,FR10/min,PEEP10,FiO260%• GDSpatient
– Artériel:ph7,24,PCO270mmHg,pO270mmHg,bicarbonates30mmol/l
– SvO270%,Hb9g/dl.
Quelleestlacauselaplusprobabledeladésaturation?
• 1.Anémie• 2.Ventilationinsuffisantesurlerespirateur• 3.Débitd’ECMOinsuffisant• 4.Balayageinsuffisant• 5.Dysfonctiondel’oxygénateur
Nour,12ans
• Intubée.Curarisation24h.Décubitusventral• Ventilationenvolume6ml/kg,Peep15,pressiondeplateau35,
Saturation78%sousFiO2100%(OSI>30)• Chocseptiqueaveccomposantemyocardique:
– Hémodynamiqueinstable– FE40%
• ECMOVAfémorale• StabilisationrapidesousECMO
J2ECMOVAfémorale
• Hémodynamiquesousmilrinone0,5mcg/kg/min– PA110/60(76mmHg).BonnepulsatilitésurlaPAS– NetteaméliorationéchographiqueFE60%
• Respiratoire:• Ventilationenpression:PI25mmHg,PEEP12,FR10/min,
FiO280%,VTm3ml/kg• Saturationbrasdroit78%
• Anticoagulationéquilibrée• ECMO:
– 6500RPM,débit2,5l/min,– Balayage2,5l/min,FiO2100%– Saturationssurlecircuit:
• artérielle100%,• veineuse65%
• 1.Jesuissatisfait,jenetoucheàrien• 2.Jesuismoyennementsatisfait,réévaluationdans4h
• 3.Jenesuispassatisfait.Ilfautoptimiserlapriseencharge
Quelmécanismesuspectezvousenpriorité?
1. Recirculation2. Débutdysfonctionoxygénateur3. Syndromearlequin4. Emboliepulmonaire
Queproposezvousàcestade?
1. Augmentationdudébitd’ECMO2. Augmentationdubalayage3. Augmentationdesinotropes4. Diminutiondesinotropes5. Changementdecircuit6. PassageenECMOVV
M30ECMOVV• Hémodynamiquesousmilrinone0,5mcg/kg/min
– PA110/60(76mmHg).BonnepulsatilitésurlaPAS– PVC6mmHg
• Ventilation:– Ventilationenpression:PI25mmHg,PEEP12,FR10/min,FiO280%,VTm3ml/kg
– Saturationbrasdroit78%• ECMO
– 8000rpm,débit1,6l/min(1,6l/min/m2)– Saturationcircuit:SaO2100%,SvO265%
Quefaitesvous?
• 1.Majorationdelavitessederotation• 2.Diminutiondelavitessederotation• 3.Majorationdelaventilationsurlerespirateur
• 4.Remplissage
M60ECMOVV• Après20ml/kgderemplissage• Hémodynamique
– PA100/50(65)mmHg– PVC12mmHg
• Respiration– VentilationPI25mmHg,PEEP12,FR10/min,FiO280%,VTm3ml/kg– Saturationmembresupérieurdroit78%– GDSartérielpH7,2,pO270mmHg,PCO245mmHg,bicarbonates20
mmHg• ECMO
– 7500rpm.Débit3l/min(3l/min/m²),– Balayage3l/min,FiO2100%– Saturationssurcircuit:SaO298%,SvO292%
Quesuspectezvousenpriorité?
• 1.Recirculation• 2.Syndromearlequin• 3.Balayageinsuffisant• 4.Débitinsuffisant
Quefaitesvousàcestade?
• 1.Mobilisationdelacanule• 2.Augmentationdubalayage• 3.Augmentationdudébitd’ECMO• 4.Reventilationsurlerespirateur• 5.RepassageenECMOVA