Cardiopatie Cardiopatie emboligene:emboligene:

quale la terapia?quale la terapia?M. DiomediM. Diomedi

UOS Centro per lo Studio delle Malattie UOS Centro per lo Studio delle Malattie CerebrovascolariCerebrovascolari

UTN Policlinico Tor VergataUTN Policlinico Tor Vergata

Dip. Di Neuroscienze, Università di Roma Tor Vergata

Sorgenti emboligene

Fattori di rischio per la ricorrenza precoce

Prevenzione della ricorrenza

Risultati di trials e livelli di evidenza

Rischio di complicanze emorragiche

Rischio di emorragia intracranica sintomatica

Trattamento della patologiaCardioembolica

Guidelines 2008Stroke 2006 Guidelines 2007

Raccomandazioni

Alto Rischio Medio Rischio Rischio Bassoo Incerto

PFO

Aneurisma setto interatriale

eco contrasto spontaneo

Calcificazione anulus mitralico

Prolasso valvola mitralica

Escrescenza gigante di Lambl

Sorgenti CardioembolicheRischio di embolizzazione ricorrente

Valvole meccaniche

Stenosi mitralica con FA

FA (esclusa la FA isolata)

Trombosi atrio/auricola sn

Trombosi VS

Sindrome del seno malato

IMA recente (< 4 sett)

Cardiomiopatia dilatativa

Acinesia segmentaria VS

Mixoma atriale

Endocardite infettiva

Stenosi mitralica senza FA

Turbolenza atriale sinistra

Flutter atriale

FA isolata

Valvole biosintetiche

Endocarditi trombotiche non batteriche

Scompenso cardiaco congestizio

Ipocinesia segmentaria VS

IMA pregresso (>4 sett, <6 m)

AFASAK, SPAF and BAATAF prospective studies

Fibrillazione Atriale (FA)Fibrillazione Atriale (FA)

Schemi di stratificazione del rischio per pazienti con FA

Stratificazione del rischio in pazienti con FA

[European Society of Cardiology and Other Societies on CardiovascularDisease Prevention in Clinical Practice]

•valvulopatia•eventi precedenti:

•Stroke / TIA•Embolia sistemica

Nei pazienti con FA non valvolare in prevenzione primariaLa TAO riduce il rischio di stroke di 1/3 rispetto alla terapia antiaggregante.

L’antiaggregante riduce del 20% il rischio di stroke nei pz con FA rispetto ai pz non in tp

AspirinAspirin reduces stroke (RR 0.78) in patients with non- reduces stroke (RR 0.78) in patients with non-valvular AFvalvular AF11

WarfarinWarfarin (INR 2.0-3.0) is more effective than aspirin at (INR 2.0-3.0) is more effective than aspirin at reducing stroke (RR 0.36; 95%CI 0.26-0.51)reducing stroke (RR 0.36; 95%CI 0.26-0.51)11

CombinationCombination of aspirin and clopidogrel is less of aspirin and clopidogrel is less effective than warfarin and has a similar bleeding rateeffective than warfarin and has a similar bleeding rate22

Anticoagulation with an INR below 2.0 is not effectiveAnticoagulation with an INR below 2.0 is not effective Increased risk for bleeding complications with an INR > Increased risk for bleeding complications with an INR >

3.53.5

Background Background Prevenzione PrimariaPrevenzione Primaria

1: Hart RG et al.: Ann Intern Med (2007) 146:857-8672: Connolly S et al.: Lancet (2006) 367:1903-1912

Guidelines 2008

65-75 anni e con FA NV cronica o parossistica isolata: TAO: INR 2-3 purchè non presenti rischi emorragici (grado

A) >75 anni e con FA NV cronica o parossistica +

fatt. rischio (diabete, IA, scompenso cardiaco, dilatazione atriale sinistra, disfunzione sistolica ventricolare sinistra): TAO: INR 2-3, caso per caso (grado A)

<65 anni e con FA NV cronica o parossistica isolata (basso rischio embolico): non è indicato nessun trattamento di profilassi. In presenza di fattori di rischio embolico aggiuntivi, questi

dovranno essere valutati nel singolo caso ASA o con TAO. (grado B)

Prevenzione primariaPrevenzione primariaRaccomandazioniRaccomandazioni

In pazienti con FA associata a valvulopatia: TAO: INR 2-3. (grado B)

In alternativa a TAO: ASA 325 mg/die

Prevenzione primariaPrevenzione primariaRaccomandazioniRaccomandazioni

L’età avanzata non è di per sé una controindicazione alla TAO (Class I, Level A)

TAO non raccomandata in pazienti con co-morbidità come cadute, scarsa compliance, epilessia non controllata, sanguinamento gastro intestinale (Class III, Level C).

RaccomandazioniRaccomandazioni

Guidelines 2008

I I dicumarolicidicumarolici sono i farmaci più efficaci sono i farmaci più efficaci nella prevenzione secondaria dell'ictus nella prevenzione secondaria dell'ictus ischemico in pazienti con FA. ischemico in pazienti con FA.

All'analisi di sottogruppi non pianificati degli All'analisi di sottogruppi non pianificati degli studi SPORTIF III e IV, la terapia associata di studi SPORTIF III e IV, la terapia associata di ASAASA (<100 mg/die) e (<100 mg/die) e warfarinwarfarin (INR tra 2 e (INR tra 2 e 3) per la prevenzione di recidive in pazienti 3) per la prevenzione di recidive in pazienti con FA non valvolare aumentava il rischio con FA non valvolare aumentava il rischio annuo di emorragie maggiori dell'1,6%. annuo di emorragie maggiori dell'1,6%.

Background Background Prevenzione SecondariaPrevenzione Secondaria

Prevenzione secondariaPrevenzione secondaria Nell'ictus o TIA embolico associato a FA NV

TAO: INR di 2-3. (grado A) Nell'ictus o TIA embolico associato a FA NV

che non possono essere sottoposti a TAO: ASA 325 mg/die. (grado A) indobufene 100-200 mg x 2 al giorno (grado B)

In pazienti con FA già in TAO e che presentino un INR al di sotto del range terapeutico: TAO con la scelta del timing. (grado D)

RaccomandazioniRaccomandazioni

Altre cardiopatie Altre cardiopatie emboligeneemboligene

Prevenzione secondariaPrevenzione secondaria

ictus o TIA cardioembolico associato a cardiopatie e valvulopatie emboligene (cardiomiopatia dilatativa isolata o associata a FA-NV o trombo ventricolare): TAO: INR 2-3. (Grado C)

elevato rischio di recidiva precoce (trombi in auricola sinistra, ecocontrasto spontaneo denso, ridotta velocità di flusso in auricola sinistra, placche aortiche complicate, isolatamente o in associazione): eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale) o eparina a

bpm a dosi terapeutiche, seguita da TAO (INR 2-3) (valvulopatie con o senza FA), e TAO (INR 2,5- 3,5) (protesi valvolari meccaniche). (Grado D)

RaccomandazioniRaccomandazioni

Altre cardiopatie Altre cardiopatie emboligeneemboligene

Prevenzione secondariaPrevenzione secondaria in tutti i casi di ictus cardioembolico nei

quali la TAO sia controindicata o non possa essere adeguatamente monitorata al momento della dimissione. ASA 300 mg/die come terapia di prevenzione

secondaria precoce (Grado B)

RaccomandazioniRaccomandazioni

Prevenzione secondariaPrevenzione secondaria pazienti con ictus cardioembolico non

correlato a FA dovrebbero ricevere terapia anticoagulante (INR 2.0-3.0) se il rischio di recidiva e alto. (Classe III, Livello C)

E’ indicato che la combinazione di ASA + dipiridamolo debba essere somministrata se l’anticoagulazione orale è controindicata (Classe IV, GCP)

Guidelines 2008

Altre cardiopatie Altre cardiopatie emboligeneemboligene

Prevenzione primaria Prevenzione primaria

protesi valvolari cardiache meccaniche: TAO: INR 2,5-3,5 (INR 3-4 nelle vecchie protesi

a palla o a disco ingabbiato). (Grado C)

protesi valvolari cardiache biologiche: TAO: INR 2-3 per i primi 3 mesi poi ASA

(ASA/AHA)

ValvulopatieValvulopatieRaccomandazioniRaccomandazioni

Prevenzione secondariaPrevenzione secondaria

elevato rischio di recidiva precoce: eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale) o eparina a

basso peso molecolare a dosi terapeutiche, seguita da TAO con obiettivo INR 2-3 (valvulopatie con o

senza FA), e 2,5 - 3,5 (protesi valvolari meccaniche).

protesi valvolari cardiache biologiche (FA, trombo AS, embolia): TAO: INR 2-3

In pazienti con protesi valvolari già in TAO ben condotta: associazione TAO INR (2,5-3,5) + dipiridamolo 400 mg/die o

ASA 100 mg/die (Grado C)

ValvulopatieValvulopatieRaccomandazioniRaccomandazioni

TimingTiming

Il timing del trattamento dello stroke cardiombolico in fase acuta è ancora controverso

In pazienti con ictus cardioembolico l’introduzione di TAO < 48 h non appare complessivamente vantaggiosa: stratificazione del rischio?

La tempistica ottimale di inizio della TAO>48 h rimane indeterminata.

Rischio di ricorrenza massimo < 2 settimane Rischio massimo di trasformazione emorragica tra 2° e 4°

giorno Rischio maggiore legato a: dimensioni lesione,

leucoaraiosi, età, ipertensione arteriosa Major stroke/infarcimento: suggerito timing 5-15 gg

iniziare il trattamento anticoagulante orale tra 48 h e 14 gg tenendo conto di:• gravità clinica;• estensione della lesione alle neuroimmagini;• comorbidità cardiologica. (Grado D)

EndocarditiEndocarditi INFETTIVEINFETTIVE

Antibiotici o antifunginiAntibiotici o antifungini Su protesi meccanica: prosegue TAO Su protesi meccanica: prosegue TAO

considerando presenza ed estensione lesione considerando presenza ed estensione lesione cerebralecerebrale

Se vegetazioni persistenti, recidiva embolica Se vegetazioni persistenti, recidiva embolica durante terapia: chirurgiadurante terapia: chirurgia

NON INFETTIVENON INFETTIVE Valutazione patologia di base (neoplastica, Valutazione patologia di base (neoplastica,

lupus): eparina iv o sc a dosaggio pieno poi lupus): eparina iv o sc a dosaggio pieno poi TAOTAO

Controllo dei fattori di rischio Rischio ricorrenza: ateroma >4mm di spessore, ulcerato,

mobile Antiaggreganti, statine, ACE inibitori TAO

The Aortic arch-related cerebral hazard trial ( ARCH): clopidogrel + ASA vs Warfarin

Ateroma Arco AorticoAteroma Arco Aortico

Forame Ovale PervioForame Ovale Pervio

Nei pazienti con ictus ischemico o TIA e FOP, al primo evento tromboembolico: ASA 325 mg/die (Grado D)

ictus o TIA con FOP + ASA e primo evento; FOP + TVP o diatesi trombofilica; con shunt di grosse dimensioni, e multipli eventi ischemici: è indicato scegliere, sulla base del rapporto tra rischi e benefici, tra

TAO (INR 2-3) e la chiusura transcatetere (Grado D)

Forame Ovale PervioForame Ovale Pervio

ictus o TIA con FOP + ASA al primo evento + TVP o diatesi trombofilica e

controindicazioni alla TAO; FOP e sintomi recidivanti nonostante TAO: chiusura transcatetere e, in caso di fallimento,

chirurgica (Grado D)

Table 2. Two-Year Rates of Recurrent Stroke or Death in Patients With Different PFO Size From:   Homma: Circulation, Volume 105(22).June 4, 2002.2625-2631

La ricorrenza di stroke non si correla alla presenza o dimensione del PFO

Antithrombotic Therapy Antithrombotic Therapy for for

PFO-Associated Stroke PFO-Associated Stroke The PICSS Sub-study of WARSS

Antithrombotic Therapy Antithrombotic Therapy for for

PFO-Associated Stroke PFO-Associated Stroke

Group Group Stroke or Death (2 Stroke or Death (2 yrs)yrs)

Warfarin (N = 97)Warfarin (N = 97) 16.5% 16.5%

Aspirin (N = 106)Aspirin (N = 106) 13.2% 13.2%

Nessuna differenza nel rischio di ricorrenza tra pazienti trattati con ASA vs TAO

The PICSS Sub-study of WARSS

Cardiopatie emboligene Quale terapia ?

Valutare i fattori di

rischio per la

ricorrenza precoce

Valutare il rischio di

complicanze

emorragiche

sistemiche e

inracraniche

Caratteristiche cliniche e

strumentali per la stratificazione

del rischio