“Ictus cerebraleIctus cerebrale

iprevenzionsecon

UNIVERSITA’ DEGL

“TOR VE

e cardioembolicoe cardioembolico

i ine primaria e d i ”ndaria”

LI STUDI DI ROMA

ERGATA”

Su

BoBo

LaLa

Cran

Arem

Aoath

Ca

ubtype

orderzone 5 %orderzone 5 %

acunar 20 %acunar 20 %

ryptogenicnd rare causes 20 %

rtery-to-arterymbolism 20 %

ortic archheroma 15 %

ardiac

Sorgenti card

Trombosi atriale Alto Alto RischioRischio-Trombosi atriale

Aritmie atriali Fibrillazione Atriale

Flutter atrialeFlutter atrialeSick sinus syndrome

Stenosi mitralica-Trombosi endoventricolare sn

IMACardiomiopatie dilatativeCardiomiopatie dilatative

-Tumori cardiaciPrimitivi (mixoma fibroelastoma)Primitivi (mixoma, fibroelastoma)

Metastasi- Vegetazioni g

InfettiveNon infettive

P t i l l i-Protesi valvolari-Ateromasia aortica complicata

dioemboliche

A li d l i i l

Medio o incerto Rischio-Anomalie del setto interatriale

PFOPFODIA

Aneurisma SIA- Ecocontrasto spontaneo

Prolasso valvolare mitralico co- Prolasso valvolare mitralico comixomatosi

C l ifi i i l l i- Calcificazioni valvolariCalcificazioni anulus mitralicoCalcificazioni anulus mitralicoStenosi/sclerosi valv. Aortica

- Strands valvolari- Strands valvolari

Sorgenti card

b ill i t i lbrillazione atrialenon valvolare

50%

dioemboliche

Infarto acuto

10%T b i t i l

10%

Trombosi ventricolare

10%

10%10% Patologia valvo

15% Protesi valvolar5%

15% Protesi valvolar

Atre cause

Entità del

Studio FraStudio Fra

3030

Studio FraStudio Fra

PPSS

2020

%%

1010

005050––5959 6060––6969

l rischio

aminghamaminghamaminghamamingham

Prevalenza FAPrevalenza FAStroke secondari a FAStroke secondari a FA

7070––7979 8080––8989

Stroke from AStroke from AAF is the most pre

tstro

12 16 illi i12-16 million witreatment by 2

Clinical trials have shownClinical trials have shown

ea e by

Clinical trials have shownClinical trials have shown

Placebo vs ASA = 19% ASA f i 30% Placebo vs ASA = 19% ASA f i 30% ASA vs warfarin = 30% Placebo vs warfarin = 62ASA vs warfarin = 30% Placebo vs warfarin = 62Dabigatran vs warfarin

Atrial FibrillationAtrial Fibrillationeventable cause of

koke:

ll b f ill be on warfarin 2050 in the US

n stroke can be reduced:n stroke can be reduced:

050 e US

n stroke can be reduced:n stroke can be reduced:

% % n = 34%

48% degli eventi trom48% degli eventi trom

TTRTTR ~~ 60%60%TTR TTR ~ ~ 60% 60%

boemboliciboembolici

44% degli eventi emorrag44% degli eventi emorrag

Nell’ictus o TIA cardioembolico associat

a cardiopatie e valvulopatemboligene è indicata

la terapia anticoagulanteorale mantenendo l’INR

tra 2 e 3.

Similar Yett Different

of Patients With Atrial Fibrillattion (Update on Dabigatran)( g )

of Patients With Atrial Fibrillattion (Update on Dabigatran)( g )

Dabigatran: Not

1. No anticoagulant effect if mg• 2% discontinuation rate • Cost of drug ($240/mo v• Cost of drug ($240/mo v

2. No test to assess anticoag33. Difficult to modulate dose4. Bleeding in the elderly andg y5. ‘Real world’ untested popu6 Drug interactions6. Drug interactions7. Limited data on bridging be88. No specific antidote 9. 0.2% increase in myocardiy10. Off-label use

t Without Issues

missed dosedue to GI distress

vs $4/mo for warfarin)vs $4/mo for warfarin)gulation

d renal impaired patientsp pulations

etween anticoagulants

ial infarction

Who is NOT a good canndidate for dabigatran?

Patients in whom dabigstudiedstudied

gatran has not been well

QUESTIONI A

••Mancanza di antidoti specifiMancanza di antidoti specifi•• Semplificazione eccessiva dSemplificazione eccessiva dinappropriato ?inappropriato ? ))inappropriato ?inappropriato ? ))•• Mancanza di test coagulativMancanza di test coagulativd’urgenzad’urgenza•• Monitoraggio della “Monitoraggio della “compliacomplia•• Monitoraggio della “Monitoraggio della “compliacomplia

•• Comportamento nell’insuffiComportamento nell’insuffipp•• Gestione Gestione perioperatoriaperioperatoria•• CostiCosti

Q l i t t tt ?Q l i t t tt ?•• Quale paziente trattare ? Quale paziente trattare ?

APERTE:

cicidella terapia (della terapia (uso uso

vi efficaci in circostanze vi efficaci in circostanze

anceance”” dei pazientidei pazientianceance dei pazienti dei pazienti cienza renalecienza renale

(ACP)(ACP)

Release Release CriteriaCriteriaaa DetailsDetails (PASS)(PASS)( )( )

Pervietà del b liembolia

Forame Ovale: dparadossa

Meccanismi

Embolia paradossa a pap pdimostrata in 5-10% casi

Trombosi in situ nel “tun

Aritmie atriali

Stato di ipercoagulabilità

i di stroke

rtenza da TVP

nnel”

à

Prevalenza nella “popIncidence of asymptomatic p

in 13 261 patients undergo

17.317.3

polazione generale”patent foramen ovale, by age, oing cardiothoracic surgery

3%3%

ei pazienti con ictus ischemicei pazienti con ictus ischemicervio, esenti da trombosi venvento tromboembolico è indicatvento tromboembolico è indicat

Nei casi di ictus o TIA e:

–FOP associato ad ASI e primop–FOP e TVP o diatesi trombofilic–FOP isolato, con shunt di gr, geventi ischemici;

dopo avere escluso altre eziologbase del rapporto tra rischibase del rapporto tra rischianticoagulante (INR 2-3) e la chi

co o TIA e forame ovaleco o TIA e forame ovaleose profonde e al primo

to il trattamento con ASAto il trattamento con ASA

evento;;ca;rosse dimensioni, e multipli, p

gie è indicato scegliere, sullae benefici, tra terapiae benefici, tra terapia

iusura transcatetere

ei casi di ictus o TIA e:

FOP associato ad ASI al primombofiliche controindicazioni allaombofiliche controindicazioni allaFOP con sintomatologia recidiva

opo avere escluso altre ezanscatetere in caso di fallimentoanscatetere, in caso di fallimento

mo evento ma con TVP o diatea TAO;a TAO;

ante nonostante TAO;

ziologie è indicata la chiusuo la chiusura chirurgicao, la chiusura chirurgica

RANDOMIZED EVALUATIONRANDOMIZED EVALUATIONCOMPARING PFO CLOSURE

STANDARD OF CSTANDARD OF C

JOHN D. CARROLL, MD, JEFFREY L. SRICHARD W SMALLING MD PHD SCRICHARD W. SMALLING, MD, PHD, SC

MD, DAVID S. MARKS, MD, M

N OF RECURRENT STROKEN OF RECURRENT STROKE TO ESTABLISHED CURRENT ARE TREATMENTARE TREATMENT

SAVER, MD, DAVID E. THALER, MD, PHCOTT BERRY PHD LEE A MACDONALCOTT BERRY, PHD, LEE A. MACDONAL

MBA, DAVID L. TIRSCHWELL, MD

ubpopulation Differential TTreatment Effect

onclusion

r carefully selected patients with hiO the RESPECT Trial provides evO, the RESPECT Trial provides ev

duction from closure with the AMPLanagement aloneanagement alonerimary analysis of ITT cohort was not

owards superiority while secondary anowards superiority while secondary antroke risk reduction was observed ac

anging from 46.6% - 72.7%anging from 46.6% 72.7%

O closure with the AMPLATZER Pry low risk of device or procedurery low risk of device- or procedure-

sults of the RESPECT Trial have stients with a history of cryptogenic

low-up of patients is on-going andlow up of patients is on going andger term information regarding bent t ff t i b l ti

story of cryptogenic stroke and vidence of benefit in stroke riskvidence of benefit in stroke risk LATZER PFO Occluder over medic

t statistically significant but trended nalyses suggested superioritynalyses suggested superiority ross the totality of analyses with rates

FO Occluder exposes patients to arelated complications-related complications

substantial import for the treatmentstroke and PFO

will continue to provide additional will continue to provide additional nefits, risks, and differential

55

nno

4

1- 4.5%

ke/ A

n

3AF=16% AF

% S

tro

2 AF=0%TAO 63%

AF=10%TAO=87%

TAO=37% TA

%

1

TAO=63%

0

AF=42%

AF=NA

TAO=26%

AF=NATAO=81%

AF=0%%

F=13%

AF=0%TAO=?

AO=68%

Quali sono i fat

Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale Storia di tromboem Fibrillazione atriale Storia di tromboem Trombosi ventrico Trombosi ventrico Severità dello scom E tità d ll di f Severità dello scom E tità d ll di f Entità della disfunz Sesso femminile Entità della disfunz Sesso femminile Sesso femminile Eziologia ischemic Sesso femminile Eziologia ischemicgg

ttori di rischio?

eeembolia (9-10%/aa)embolia (9-10%/aa)lare sinistralare sinistrampenso

i VSmpenso

i VSzione VSzione VS

ca vs non ischemicaca vs non ischemica

Quali pz tratta

W f i iWarfarin is re

with HF and permanent, persistent or

s I, level of evidence A

ents with intracardiac thrombus detecization

s I, level of evidence C

atients with severe systolic disfunctioatients with severe systolic disfunctio

atients with high risk cardiomyopathy

are con TAO?

d deccomended:

r paroxismal AF (without contraindicat

cted by imaging or evidence of system

on ??? WATCH, WARon ??? WATCH, WAR

y (p e non compaction cmp) ???

Trombosi ventr

00 casi descritti di Takotsubo (2.5%)5 li di b li h (0 8%)5 complicanze cardiemboliche (0.8%)

years) 64.3±12.1

en (%) 86.7

F mean value (%) 37.6±7.7

tion of thrombus apex

thrombus (%) 46.7

v. of LV dysfunction (days) 41.4±34.9

lution of TF (days) 28.9±25.9ut o o (days) 8 9 5 9

mic embolization (%) 33.3

ricolare sn

PFO e stroke cri

Patent foramen Ovale and crypt

503 pts (227 cryptogenetic st

5 P=03.74

4,55

ssra

tiora

tio P=0

3.12

2 53

3,5

Odd

Odd

1,52

2,5

0,51

1,5

0All pts Pts<55

iptogenetico

togenetic stroke in older patient

troke; 276 stroke of known cause

00870 P<0.001.008

3.0

5yrs Pts55yrs

Trombosi ven

IMA CON TVS 5 studi5 studi

# TVS 387 # TE 90 (23%)# TVS 387 # TE 90 (23%)70706363 # TVS 387 # TE 90 (23%)# TVS 387 # TE 90 (23%)

6060

6363

50505151

4040

2020

3030

1010

20201111

88

00

ntricolare sn

1 t di1 t diTVS CRONICA 1 studioStratton, 19871 studioStratton, 1987

# TVS 85 # TE 11 (13%)# TVS 85 # TE 11 (13%)7070# TVS 85 # TE 11 (13%)# TVS 85 # TE 11 (13%)

6060

5050

TETE

4040

valen

za T

valen

za T

3535

2020

3030Prev

Prev

2222

1010

2020

55

00M bilM bil I bilI bil P dP d S ifiS ifi

5533

Entità della disLVD TrialLVD Trial MenMen

p = 0.42

MenMen

p 0.42

2 02 1.962.021.831.7

≥ 30 29-21 20-11 ≤ 10≥ 30 29 21 20 11 ≤ 10

sfunzione Vsn

WomenWomen

45

WomenWomen

3.804

4p = 0.02

year

s

2.413

pat

ient -

y

1.782

E pe

r 100

1

TE

0

≥ 30 29-21 20-11 ≤ 10≥ 30 29 21 20 11 ≤ 10