cardiomegalia

Prez-Hervada Pay A, et al. Exploracin otorrinolaringolgica en Atencin Primaria

318 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 58

en atencin primariaexploraciny pruebascomplementarias

Exploracin otorrinolaringolgicaen Atencin PrimariaA. Prez-Hervada Pay y P. Jadraque Jimnez

Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Hospital General Universitario. Guadalajara.

INTRODUCCINUn elevado nmero de consultas efectuadas en el mbitode la Atencin Primaria estn motivadas por patologa queasienta en la esfera otorrinolaringolgica (ORL). Para uncorrecto manejo de las mismas es imprescindible el usoadecuado de las tcnicas exploratorias a nuestro alcance.

En este trabajo abordaremos detalladamente las tcnicasde exploracin en ORL, las principales pruebas comple-mentarias a las que tenemos acceso y los signos explorato-rios fundamentales que nos ayudan en el diagnstico dife-rencial de las distintas patologas.

ODOInspeccin del odo externoDebe ir dirigida al hallazgo de inflamaciones, enrojeci-mientos, lceras, neoformaciones, malformaciones y cica-trices (endaurales o retroauriculares).

PalpacinEs importante a tres niveles: palpacin de la mastoides bi-manual y bilateral en busca de edema, dolor a la presino a la percusin del plano mastoideo; palpacin del pa-belln auricular para detectar dolor a la presin en el tra-go o a la traccin del pabelln, y palpacin de los ganglioslinfticos regionales preauriculares y retroauriculares a nivel del ngulo de la mandbula para descartar adeno-megalias.

OtoscopiaExploracin del conducto auditivo externo, del tmpano y,a travs de sus defectos, de la caja del tmpano.

Para su correcta realizacin es preciso sostener el man-go del otoscopio con la mano que coincida con el lado delodo explorado; por ejemplo, al explorar el odo derechodel paciente, sostener el otoscopio con la mano derecha. Ala vez, con la otra mano, enderezar el conducto auditivo

externo (porcin cartilaginosa) por medio de una traccindel pabelln hacia arriba y atrs para a continuacin in-troducir el otoscopio en el eje de la porcin sea de ma-nera prudente y sin formar ngulos bruscos en su extremo.En el lactante y en el nio pequeo ha de desplazarse elpabelln auricular hacia abajo y hacia atrs para poder in-troducir el otoscopio.

Para la realizacin de la otoscopia se deben utilizar es-pculos acordes con el tamao del conducto auditivo,evitando los demasiado estrechos que se introducen pro-fundamente y determinan una sensacin dolorosa. Es con-veniente adems utilizar otoscopios de intensidad de luzconstante, si es posible de batera recargable. La disminu-cin progresiva de la luz del otoscopio (pilas desechables)dificulta al exploracin.

En la imagen otoscpica normal, el tmpano aparececon una coloracin en su pars tensa perlada, griscea oamarillenta, su superficie es lisa, a excepcin de los relie-ves que forma el martillo y su transparencia es discreta (re-sulta especialmente transparente cuando existen cicatricesatrficas). Existe tambin una porcin triangular anteroin-ferior perpendicular al eje del conducto auditivo externo,a partir de la cual los haces luminosos se reflejan como unazona mucho ms clara, es el tringulo luminoso. En la re-traccin de la membrana timpnica desaparece este trin-gulo luminoso.

Las imgenes timpnicas patolgicas que podemos ob-tener a travs de la otoscopia son:

Congestin vascular y enrojecimiento: en la otitis exter-na (en ocasiones), en la miringitis y en la otitis media.

Trasudado seroso: niveles lquidos, burbujas de aire enel lquido, aspecto brillante en caso de trasudado en la ca-ja, que cuando est completamente ocupada, puede pre-sentarse un tmpano azul, sobre todo en los estadios avan-zados de la otitis seromucosa.

Retraccin timpnica como expresin de hipopresin en lacaja: apfisis corta del martillo muy saliente, desplaza-miento del mango del martillo retrado hacia atrs y arriba(acortamiento aparente), interrupcin o desaparicin delreflejo luminoso.

Abombamiento por la formacin de exudados por detrsdel tmpano: superficie irregular rugosa, con abombamien-tos sacciformes y superficie turbia.

Correspondencia:A. Prez-Hervada Pay.Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pblica.Hospital General de Guadalajara.Avda. Donantes de Sangre s/n.19002 Guadalajara.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Atrofia timpnica: con formacin de bolsas de retrac-cin secundarias a inflamacin crnica e hipopresin tim-pnica. El punto donde ms frecuentemente se produce esa nivel del cuadrante posterosuperior.

Engrosamientos timpnicos: superficie turbia, mate odeslustrada como expresin de alteraciones degenerativaso de inflamaciones.

Cicatrices timpnicas: engrosamientos con inclusionescalcreas (blanquecinas) y sin ellas.

Perforaciones timpnicas: pueden clasificarse segn sulocalizacin en centrales (a nivel de la parte inferior deltmpano o pars tensa) o marginales (a nivel de la parte su-perior del tmpano o pars flcida y/o del anillo fibroso); lasprimeras son la expresin de una supuracin crnica (oti-tis media crnica) y producen una mayor afectacin de laaudicin; las segundas aparecen frecuentemente asociadasa la formacin de un colesteatoma y producen menor hi-poacusia.

Todos estos hallazgos exploratorios contribuyen al diag-nstico diferencial de la patologa del odo externo y delmedio, muy prevalente en Atencin Primaria, como que-da recogido en las tablas 1 y 2.

Funcin auditivaLa hipoacusia o sordera se refiere a la prdida o disminu-cin de la audicin, y puede ser de tres tipos bsicos:

De conduccin o transmisin, ocasionada por algndefecto en el odo externo, tmpano u odo medio que di-ficultan la transmisin del sonido. Su causa ms frecuentees el tapn de cerumen.

De percepcin o neurosensorial, debidas a lesiones delodo interno en su porcin coclear o del nervio auditivo y


59 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 319

zona cortical auditiva. Su causa ms frecuente es la sorde-ra profesional (lesin coclear relacionada con el ruido).

Mixtas, cuando se afectan simultneamente ambos nive-les en igual o distinto grado.

Para su correcta valoracin, adems de realizar unaanamnesis exhaustiva en la que se recojan antecedentes fa-miliares, personales, laborales, forma de instauracin de lasordera, antecedentes de barotrauma (buceo, viaje enavin) y coexistencia de otros sntomas (dolor, otorrea,vrtigo, acfenos, etc.) contamos con tiles exploracionescomplementarias. La otoscopia ser el primer paso paraestablecer el origen de una prdida auditiva ya que infec-ciones del conducto auditivo externo, tapones de cerumen

Tabla 1. Diagnstico diferencial de la patologa del odo externo

Etiologa Clnica y exploracin

Otitis externa Pseudomona Otalgia, trago positivo, edemadifusa aeruginosa del CAE, en ocasiones

otorreaOtitis externa Staphylococcus aureus Fornculo en CAE

circunscritaOtomicosis Aspergillus niger, Prurito: signo caracterstico

el ms frecuente Observacin de bolitasAspergillus fumigatus negras en A. niger

y Candida y como algodnen Candida

Otitis externa Pseudomonas Antecedentes personalesmaligna aeruginosa de inmunodepresin

o diabetes. Caractersticasgranulaciones en el istmodel CAE

CAE: conducto auditivo externo.

Tabla 2. Diagnstico diferencial de la patologa de odo medio

Patologa Etiologa Clnica Pruebas diagnsticas

Ototubaritis Disfuncin de la trompa de Eustaquio Hipoacusia de conduccin Otoscopia: tmpano deprimido.por obstruccin Sensacin de presin Timpanometra hacia ()

Otitis media serosa Cmulo de moco en OM por Hipoacusia de conduccin. Sensacin Otoscopia: tmpano azuladoobstruccin tubrica de presin En fases crnicas: fibrosis y retraccin.

Timpanograma planoOtitis media aguda Neumococo el ms frecuente Fiebre, MEG, otalgia creciente que cede Fase de coleccin: tmpano abombado,

H. Influenza el segundo al producirse la otorrea enrojecido y con contenido purulentoFase de otorrea: salida de material

purulentoOtitis media crnica simple Hipoacusia de conduccin. Otorrea no Otoscopia: perforacin timpnica

ftida y que cede con el tratamiento centralOtitis media colesteatomatosa Epitelio queratinizante en OM que Hipoacusia de conduccin (puede Otoscopia: perforacin timpnica

invade estructuras vecinas. convertirse en perceptiva marginalOtorrea ftida intermitente Escamas blanquecinas o un plipo

aticalOtosclerosis Fijacin de la platina del estribo Hipoacusia de conduccin bilateral Otoscopia: a veces mancha

y progresiva de Schwartze (hiperemiaAcfenos. Ms frecuentemente del promontorio)

en mujeres Reflejo estapedial ausenteEmpeora con el embarazo

Tumor glmico Tumor ms frecuente del OM. Acfenos unilateral sincrnico Otoscopia: masa violcea que lateBenigno con el pulso. Ms frecuentemente

en mujeres y en lado derecho

OM: odo medio; MEG: mal estado general.


o infecciones localizadas en el odo medio sern frecuen-temente la causa de un dficit auditivo. Una vez realizadasta, recurriremos a otras exploraciones:

AcumetraTiene por objetivo diferenciar las hipoacusias de percep-cin de las conductivas. En Atencin Primaria para estaevaluacin auditiva se utiliza el diapasn de 500 Hz y serealizan dos pruebas fundamentales:

Prueba de Weber: se realiza para la comparacin dela conduccin por va sea entre ambos odos colocando eldiapasn en el centro de la cabeza, a nivel de la lnea del ca-bello. Cuando se trata de odos sanos o de hipoacusias sim-tricas, el sonido se localiza en el centro o con igual intensi-dad en ambos odos. En la hipoacusia de conduccin unilate-ral, el sonido se lateraliza al odo enfermo; en la hipoacusia depercepcin o de odo interno se lateraliza al odo sano.

Prueba de Rinne: se realiza para la comparacin enel mismo odo entre la va area y la va sea. Se preguntaal paciente si el sonido emitido por el diapasn colocado aun par de centmetros del pabelln auricular (audicin porva area) es percibido ms intensamente que cuando secoloca en el mismo odo sobre la mastoides (audicin porva sea). Cuando el paciente no puede contestar con se-guridad, entonces debemos proceder a la determinacinexacta del tiempo de percepcin sonora del diapasn, tan-to por va area como por va sea, es decir, hay que de-terminar durante cunto tiempo oye la vibracin sonorapor una y otra va.

Un Rinne positivo supone mejor audicin por va areaque por va sea y puede corresponder o a una audicinnormal o a una hipoacusia de percepcin o del odo interno;en este ltimo caso la audicin por va area es mejor, pe-ro el tiempo de percepcin auditiva est acortado.

Un Rinne negativo supone audicin por va area peorque por va sea, y corresponde a una hipoacusia de con-duccin o del odo medio.

Ambas pruebas acumtricas permiten orientar el diag-nstico ante cualquier alteracin de la audicin, por lo quese consideran de gran importancia para la exploracin oto-lgica en Atencin Primaria. Una vez que se sospecha laexistencia de una hipoacusia de percepcin, debe realizar-se siempre una audiometra.

Audiometra tonal liminalEs la herramienta bsica que permite valorar de una formarpida y fiable la capacidad auditiva del paciente, sus ne-cesidades teraputicas y su pronstico funcional. Adems,al ser la grfica audiomtrica a menudo caracterstica deciertas patologas otolgicas, permite la confirmacin de un diagnstico clnico de sospecha.

La audiometra tonal liminal (ATL) cuantifica la capaci-dad auditiva del paciente para los tonos puros explorandolas siguientes frecuencias: 125, 250, 500, 1.000, 2.000,3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz (ciclos/seg). La unidad deintensidad utilizada es el decibelio (dB) HL (hearing level).Se considera una audicin normal cuando el sujeto oye entodas las frecuencias exploradas entre los 0 y los 30 dB HL.


320 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 60

La respuesta del paciente se representa grficamente enel audiograma, en el que las abscisas representan a las fre-cuencias en ciclos/seg (Hz) y las ordenadas a las intensida-des del sonido en decibelios. Los signos que correspondena cada odo se representan con una x de color azul para elodo izquierdo y con una o de color rojo para el odo de-recho. Estos signos, umbral de audicin para cada fre-cuencia, se unen con lneas continuas, conformando la re-presentacin grfica de la va area del audiograma. Cuan-do se representa en el audiograma la va sea, los signosutilizados sern > y < para el odo izquierdo y el derecho,respectivamente, unindose estos signos con lneas dis-continuas del mismo color (odo derecho rojo, odo iz-quierdo azul).

El trazado superior corresponde siempre a la va sea yel inferior a la va area y es importante destacar que am-bos trazados no se cruzan nunca. Los resultados obtenidosdeben ser coherentes con los datos aportados por las prue-bas con diapasn y se debe desconfiar de los resultadospoco concordantes con el resto del trazado o en conflictocon alguno de los principios que acaban de ser menciona-dos.

En funcin de los trazados la audicin de cada odo sepuede catalogar como normal, hipoacusia perceptiva oneurosensorial (HNS), hipoacusia de conduccin o trans-misiva (HT) o hipoacusia mixta (HM).

Cuando la audiometra es normal (fig. 1), ambos traza-dos son paralelos y horizontales y se mantienen entre 0 y30 dB.

Cuando existe una HT el trazado de la va sea es hori-zontal y se mantiene entre 0 y 30 dB y el trazado de la vaarea desciende separndose de la va sea ms de 30 dBen tres o ms frecuencias consecutivas (gap).

Cuando existe una HNS ambos trazados permanecenjuntos y paralelos, pero la va sea desciende en todo oparte de su recorrido por debajo de los 30 dB arrastrandocon ella a la va area.

Cuando existe una HM, ambos trazados estn separa-dos como en una HT y, adems, la va sea desciende pordebajo de los 30 dB como en una HNS.

Algunas enfermedades otolgicas presentan peculiari-dades audiomtricas tan caractersticas que, como comen-tamos, permiten su diagnstico con gran certeza. Entreellas citamos:

La presbiacusia, que aparece en el trazado como unaHNS bilateral ms intensa en las frecuencias agudas.

La otoesclerosis, que cursa la mayora de las veces co-mo una HT con predominio en las frecuencias bajas, aun-que en casos avanzados es posible observar un compo-nente neurosensorial que modifica la ATL hacia una HM.Es muy caracterstica la cada de la va sea en 2.000 Hz(muesca de Cahart).

El trauma acstico, que se presenta como una HNScon un descenso bilateral de la va sea en 4.000 Hz. Escaracterstico de los conductores profesionales el presentarun trauma acstico unilateral izquierdo.

Sordera brusca, que se presenta como una HNS idio-ptica unilateral de inicio sbito.


Dado que la ATL se presenta como una tcnica explora-toria complementaria esencial para el diagnstico y controlde numerosas enfermedades del odo, es necesario su co-nocimiento y correcta interpretacin en el mbito de laAtencin Primaria.

Quedan resumidos los hallazgos de la acumetra y la au-diometra en lo referente a exploracin de las hipoacusiasen la tabla 3.

Exploracin funcional cualitativa de la trompade EustaquioEn todos los casos de hipoacusia de conduccin, es necesa-ria la demostracin de la permeabilidad tubrica, mediantela maniobra de Valsalva o espiracin forzada con la boca ce-rrada y la nariz tapada. Si otoscpicamente se aprecia unabombamiento del tmpano ser un Valsalva positivo.

Para la realizacin de esta prueba el tmpano ha de es-tar ntegro y no presentar cicatrices atrficas de la pars ten-sa, ya que podra desgarrarse. Adems en las infeccionesde la rinofaringe, existe el peligro de originar una otitismedia tubrica como consecuencia de la extensin al odomedio del exudado infectado.

Para una exploracin ms fina de permeabilidad de latrompa de Eustaquio tendremos que recurrir a la timpano-metra, la cual est indicada en nios con otitis serosa.

Exploracin del equilibrioPara el diagnstico de los trastornos del equilibrio, laanamnesis y la exploracin fsica son claves a la hora de


61 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 321

distinguir entre vrtigos perifricos y centrales (tabla 4). Losprimeros denotan una alteracin a nivel del odo interno,mientras que los segundos son debidos a afectacin deltronco enceflico o cerebelo.

Dentro de los vrtigos, el 75% es de tipo perifrico (ta-bla 5), correspondiendo el 50% de ellos al vrtigo posicio-nal benigno.

Como caractersticas del vrtigo perifrico destacamosque se suele acompaar de sntomas vegetativos (nu-seas y vmitos) y puede que de sntomas cocleares (hipo-acusia y acfenos), pero nunca de otros sntomas neurol-gicos.

El vrtigo de origen central no es tan claramente rotato-rio, es ms mantenido, no se suele acompaar de hipoa-cusia y se acompaa con frecuencia de otros sntomas neu-rolgicos: diplopa, disartria, ataxia, paresias, etc.

En la exploracin fsica del equilibrio, una vez recogidoslos sntomas acompaantes ya descritos, pasaremos a rea-lizar una serie de pruebas diagnsticas:

Figura 1. Imagen de audiometra normal.

Tabla 3. Audicin y semiologa: hallazgos en la acumetray la audiometra.

Hipoacusia HipoacusiaPatologa Audicin normal

de transmisin de percepcin

Weber Indiferente Al lado enfermo Al lado sanoRinne Positivo Negativo Positivo

(area < sea) (area > sea) (area> sea)Audiometra Va sea-area Gap seo areo Va sea y area

tonal superpuestas en frecuencias alteradasgraves en frecuencias

agudas

Tabla 4. Diagnstico diferencial entre vrtigo perifrico y central

Perifrico Central

Comienzo Sbito LentoEvolucin Episdica ProgresivaMorfologa Sensacin de giro Mareo e inestabilidad

de objetos mal definidosRomberg Lateropulsin al lado Cada sin regla fija

y marcha enfermoNistagmo Horizontorotatorio No perodo de latencia.

al lado sano No es fatigable. VerticalPerodo de latencia o bidireccional

Se inhibe porfijacin. Fatigable

Sntoma Otolgicos: hipoacusia, Neurolgicos: disminucinasociados acfenos de conciencia, dismetra

Cortejo vegetativoimportante

Causas Vrtigo posicional Accidente cerebrovascular,principales paroxstico benigno esclerosis mltiple,

Mnire. OMA tumores troncoenceflicosNeurinoma del VIII par

OMA: otitis media aguda.


Exploracin del nistagmo espontneoEl nistagmo es un indicador muy til de disfuncin vesti-bular, que resulta de gran ayuda para diferenciar los vrti-gos perifricos de los centrales. Consiste en una oscilacininvoluntaria, rtmica y conjugada de los globos oculares. Siun laberinto se encuentra lesionado, se produce una des-viacin conjugada de los ojos hacia el lado opuesto que, siel sujeto est consciente, es bruscamente interrumpidopor una sacudida rpida hacia el lado opuesto. Frecuente-mente no aparece ms que en la mirada lateral. El nistag-mo se define normalmente por el sentido de la sacudidarpida y por su direccin (horizontal, vertical o rotatoria).El nistagmo espontneo vestibular puede ser inhibido oanulado de forma casi completa mediante la fijacin visual(supresin por fijacin visual).

Para su exploracin es necesario dirigir la mirada del pa-ciente al frente con fijacin de la misma y sin ella, para re-conocer la existencia de un nistagmo de fijacin, as comodirigir la mirada a un lado y a otro y arriba y abajo para des-cubrir nistagmos direccionales o parlisis de la mirada.

Pruebas posicionales o vestibulares

Prueba de RombergSe mantiene al paciente en posicin ortosttica, con lospies juntos y los ojos cerrados. Si hay afectacin del siste-ma propioceptivo caer nada ms cerrar los ojos. Si la afec-tacin es vestibular, presentar lateropulsin hacia el ladoafectado tras unos segundos. Obsrvese tambin si amplala base de sustentacin y cmo se recupera de un peque-o empujn hacia atrs.

Prueba de HallpikeEs positiva si se desencadena el vrtigo y el nistagmo alpasar el paciente de la posicin sentado a tumbado a 45bajo el plano de la camilla y con la cabeza girada hacia ellado afectado. Es diagnstica de vrtigo posicional benigno.

Prueba de los ndices de BrnyEl examinador se sita delante del paciente con los brazosextendidos y los dedos ndices en direccin al paciente.ste har coincidir sus ndices con los del examinador ycerrar los ojos. Si los ndices se desvan indicar afecta-cin laberntica del mismo lado.


322 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 62

Reflejo oculovestibularSe le da al paciente a leer un texto al tiempo que se le ha-ce girar la cabeza rtmicamente de un lado a otro. Si hayafectacin vestibular, no podr leer (osciloscopia).

Prueba de ndice-narizCon los ojos cerrados y manteniendo el brazo en posicinhorizontal se dirige lentamente el dedo ndice a la puntade la nariz; la ataxia y alteraciones de la coordinacin (hi-permetra) indican la existencia de lesiones cerebelosas ip-silaterales.

Prueba de la marcha con ojos cerradosSlo sern valorables las desviaciones notables de la mar-cha; se tiende a la desviacin como en la prueba de Rom-berg.

CAVIDAD ORAL Y FARINGECon una buena iluminacin y utilizando un depresor delengua realizaremos:

Inspeccin de la cavidad oralEn la que debe prestarse atencin a:

Coloracin y movilidad simtrica y normal de los labios:estado de la piel y de la mucosa de los labios; alteracionesde la superficie, ulceraciones, induraciones, sensibilidaddolorosa.

Dentadura y funcin de la articulacin temporomandi-bular, cuya disfuncin puede ser el origen de dolor locali-zado en el rea otolgica.

Forma y movilidad de la lengua; en la paresia del ner-vio hipogloso la lengua se desva hacia el lado paralizado.

Estado de la mucosa de la cavidad oral: coloracin, hu-medad, desecacin, exudados, ulceraciones, neoformacio-nes y alteraciones de la sensibilidad.

Estado del velo del paladar seo y blando, inervacincomparativa de ambos lados. En la parlisis unilateral delvelo del paladar, la vula se desva hacia el lado sano.

Inspeccin de la faringe. Exploracin amigdalinaCon la mano izquierda y con la ayuda del depresor, se de-prime el dorso de la lengua y se desplaza hacia abajo, sinalcanzar la base lingual, para no provocar un estmulonauseoso. A continuacin se examina el tamao de las

Tabla 5. Diagnstico diferencial de los vrtigos perifricos

Patogenia Clnica

Vrtigo posicional paroxstico benigno Cupulolitiasis Vrtigo desencadenado por los cambios posturalesCausa ms frecuente de vrtigo perifrico

Mnire Hidrops endolinftico idioptico Trada tpica: acfenos, vrtigo e hipoacusiafluctuante para tonos graves durante la crisis

Es unilateral. Sntomas vegetativosNeuronitis vestibular Alteracin de primera motoneurona Episodio nico de vrtigo sin hipoacusia

En jvenes con antecedentes de infeccinNeurinoma del acstico Schwanoma benigno Hipoacusia de percepcin retrococlear,

Tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso. inestabilidad y clnica de vecindad (VII, V par)Localizacin ms frecuente en el CAI (intracanalicular)

CAI: conducto auditivo interno.



63 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 323

amgdalas, la coloracin y constitucin de la mucosa devecindad (lesiones, vesculas o lceras), as como la colo-racin y constitucin de la superficie amigdalina (eritema-tosas, pultceas, exudado necrtico). En la tabla 6 apareceel diagnstico diferencial de la patologa que podemos en-contrar ms frecuentemente a este nivel.

Palpacin de adenopatas regionalesA nivel del ngulo mandibular, en el borde inferior de lamandbula, as como en los espacios submandibulares ysubmentonianos.

LARINGESu exploracin comprende los siguientes apartados:

InspeccinNormalmente slo en el hombre se aprecia la prominencialarngea (nuez de Adn). sta se desplaza durante la de-glucin en sentido craneal. Si falta la movilidad activa dela laringe durante la deglucin, esto puede constituir indi-cio de una fijacin inflamatoria o tumoral de la laringe.

El hundimiento del hueco supraclavicular durante lainspiracin, unido a estridor inspiratorio, suele traduciruna obstruccin laringotraqueal (cuerpos extraos, tumor,edema).

PalpacinDeben estudiarse el esqueleto larngeo y las zonas vecinasdurante la deglucin y la respiracin: cartlago tiroides,membrana cricotiroidea y anillo cricoideo, arteria cartiday bifurcacin carotdea y glndula tiroides (la laringe y laglndula tiroides se mueven durante la deglucin conjun-tamente).

Laringoscopia indirectaExploracin del interior larngeo con ayuda de un espejosiguiendo la siguiente tcnica: con la ayuda de una gasa lalengua se recoge y tracciona entre el dedo pulgar y el de-do medio de la mano izquierda. El dedo ndice se separahacia arriba y eleva simultneamente el labio superior. El

haz luminoso debe orientarse contra la vula. El espejillolarngeo (cuya temperatura debe comprobarse por pal-pacin manual antes de introducirse) es aplicado por sucara metlica contra la vula y el velo del paladar, soste-nindolo en la mano como si fuera una pluma. La caraposterior del espejillo larngeo desplaza la vula hacia arri-ba y hacia atrs. En el espejillo pueden verse entonces lapared posterior de la lengua, la faringe y la laringe. Paraver mejor el interior larngeo conviene que el paciente pro-nuncie la vocal i.

La laringoscopia indirecta es una tcnica potencialmen-te til en Atencin Primaria, que permite afinar en la etio-loga de las disfonas (parlisis, inflamacin y ndulos deuna o ambas cuerdas principalmente) (tabla 7).

NARIZ Y SENOSPara su exploracin realizaremos:

Inspeccin y palpacin externaDebiendo considerar:

Caractersticas de la piel: alteraciones de la coloracin,signos inflamatorios.

Deformaciones externas visibles de la estructura cartila-ginosa y/o de la sea: malformaciones congnitas o defectosadquiridos de la fosa nasal, por ejemplo: nariz en silla demontar, en giba, secuelas inmediatas o tardas de un trau-matismo, tumefaccin dolorosa como sntoma acompa-ante de una inflamacin, tumefaccin no dolorosa comosntoma asociado a un tumor.

Estudio del vestbulo nasal, el bode anterior del tabiquenasal y el interior de las narinas, mediante la elevacin de lapunta de la nariz.

Exploracin del esqueleto nasal, analizando crepitaciny capacidad de desplazamiento o dislocacin.

Sensibilidad a la percusin sobre el seno maxilar, el se-no frontal, la raz nasal y la calota ceflica.

Rinoscopia anteriorSe lleva a cabo con la ayuda de un espculo nasal y de unapotente fuente de luz. Habitualmente es la mano izquier-

Tabla 6. Diagnstico diferencial de amigdalitis

Etiologa Exploracin

Bacteriana Estreptococo del grupo A Placas de pus no adheridasAdenopatas cervicales dolorosas

Vrica Los ms frecuentes adenovirus y rinovirus Hiperemia farngeaEn MI: VEB el ms frecuente En MI: grandes placas bilaterales, adenopatas generalizadas,

hepatoesplenomegalia, rash cutneoUlceromembranosa de Plaut-Vincent Asociacin fusoespirilar lcera unilateral no dolorosa con exudado caracterstico

blanquecino. No fiebre ni MEG. Boca sptica.Agranuloctica de Schultze Gramnegativos saprfitos en inmunodeprimidos lcera necrtica sobre fondo sanioso, halitosis, dolor cervical

intenso sin adenopatasGingivoestomatitis herptica VHS-1 en nios y jvenes lceras con fondo eritematoso, pero amgdalas indemnesEscarlatina Estreptococo del grupo A Amgdalas rojas, lengua aframbuesada, enantemaDifteria Corinebacterium difteriae Falsas membranas grisceas que sangran al desprenderlasAngina de Ludwig Afectacin del suelo de la bocaHerpangina Coxackie Vesculas en pilar anterior y paladar de forma bilateral

MI: mononucleosis infecciosa; VEB: virus Epstein Bar; VHS-1: virus herpes simple tipo 1; MEG: mal estado general.



324 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 64

da la que sostiene el espculo y lo introduce cerrado en el vestbulo nasal, con la punta dirigida en sentido lateral.La extraccin del instrumento se realiza mantenindolo li-geramente entreabierto, para evitar el arrancamiento dolo-roso de las vibrisas. La mano derecha se utiliza para orien-tar la cabeza del paciente en la direccin deseada. Con lacabeza del paciente al principio en una posicin verticalpueden verse la coana y la pared posterior de la epifa-ringe.

Para visualizarse el cornete medio y el meato medio, seinclina la cabeza del paciente hacia atrs y con una mayorhiperextensin observaremos la hendidura olfatoria. Ade-ms de visualizar las estructuras citadas, mediante esta tc-nica valoraremos el estado de la mucosa nasal.

Es importante tener en cuenta que el otoscopio tambines de gran ayuda para realizar una rinoscopia anterior, uti-lizando para ello espculos amplios que se introducen enel vestbulo nasal mientras el paciente inspira lentamentepara evitar que empae la lente del otoscopio.

En la rinoscopia anterior debe prestarse atencin espe-cialmente a:

Secrecin nasal: coloracin, cantidad, mucosa, puru-lenta, etc.

Localizacin de los exudados patolgicos. Estado de ingurgitacin de los cornetes; amplitud o es-

trechez de los meatos nasales. Caractersticas de la mucosa de la fosa nasal: hmeda,

seca, rugosa, coloracin, etc. Situacin del tabique nasal y deformidades septales. Puntos sangrantes: rea de Kiesselbach. Neoformaciones hsticas. Ulceraciones y perforaciones. Cuerpos extraos.

Rinoscopia posteriorEsta tcnica permite el examen de la coana posterior, la na-sofaringe, la parte posterior del tabique y los extremosposteriores de los cornetes inferiores. Sin embargo, es unatcnica difcil de realizar, que exige habilidad y entrena-miento por parte del explorador, y en ocasiones se debatesu realizacin en Atencin Primaria, por lo que no ahon-daremos en su tcnica de realizacin.

Con la utilizacin adecuada de las tcnicas descritas se-r ms fcil el diagnstico diferencial de los distintos tiposde rinitis (tabla 8).

Tabla 7. Diagnstico diferencial de la patologa funcional de laringe

Epidemiologa Clnica Laringoscopia

Ndulos vocales Ms frecuentes en mujeres, Disfona Pequeos ndulos casi siempre bilaterales en la zonacantantes, profesores y nios, de confluencia entre el 1/3 anterior y el 1/3 mediopor sobrecarga fonatoria de la cuerda vocal

Plipos Formacin benigna ms frecuente Disfona, tos irritativa, disnea Generalmente unilateralesen general y en hombres Asientan en el borde libre de las cuerdas vocales,

pediculados o ssilesEdema de Reinke Fumadores o alcohlicos Voz grave, disfona, estridor Cuerdas vocales totalmente deformadas por una

formacin polipoide y gelatinosa de ampliabase de implantacin

Granulomas Tras 2-8 semanas de la intubacin Habla dolorosa y tos irritativa Asientan sobre la parte posterior de las cuerdas vocalespor intubacin Disnea larngea Ulceraciones, granulaciones, estenosis

TBC larngea Casi siempre asociada a una TBC Disfona y tos durante meses Ndulos rojizos submucosos, ulceraciones, proliferacionespulmonar activa La cuerda conserva movilidad

Papilomas Ms frecuente en la infancia. Por virus Dolor, tos, recidivas frecuentes Papilomas pediculados, superficie variable

TBC: tuberculosis.

Tabla 8. Diagnstico diferencial de las rinitis

Etiologa Clnica Rinoscopia

Rinitis alrgica Alrgica Estornudos en salvas, rinorrea acuosa, Cornetes plidos y edematososprurito nasal y ocular

Ms frecuente en jvenesRinitis vasomotora Hiperfuncin parasimptica Similar a la anterior, pero ms frecuente Cornetes tumefactos y enrojecidos

(hipotiroidismo, reserpina) en la edad mediaRinitis hipertrfica Hipertrofia cornete inferior (frmacos Obstruccin, rinolalia, exudado denso Luz nasal estenosada, tumefaccin,

crnica inhalados, vasoconstrictores) incoloro coloracin violceaRinitis seca Agresiones fsicas (polvo, temperatura Sequedad, costras, picor, epistaxis frecuente Atrofia, costras, lceras, sangrados, etc.

elevada, etc.)Ocena Primaria: ocena Mujer joven asitica con sequedad, costras Atrofia, costras verdosas, ftidas,

Secundaria: RT de cabeza y cuello, y cacosmia cavidad nasal anchaciruga nasal previa.

RT: radioterapia.


La patologa sinusal, sin embargo, exige a menudo deexploraciones complementarias radiogrficas que ayudana confirmar la sospecha diagnstica de sinusitis y seguir suevolucin durante el tratamiento.

Como queda reflejado a lo largo del presente texto, laexploracin fsica debe estar siempre al servicio del diag-nstico diferencial, resultando clave para el adecuadodiagnstico y tratamiento de cualquier tipo de patologa.De ah que el bienestar de nuestros pacientes dependa di-rectamente del buen conocimiento y manejo de las tcni-cas exploratorias en nuestro quehacer diario.


65 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 325

BIBLIOGRAFA RECOMENDADABecker W, Naumann H, Pfaltz CR. Otorrinolaringologa. Manual Ilus-

trado. 2.a ed. Barcelona: Ediciones Doyma, 1992.Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Barcelona: Semfyc, 1998.Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin Primaria: Conceptos, organi-

zacin y prctica clnica. 4.a ed. Madrid: Harcourt Brace, 1999; p.1473-88.

Noguer L, Balcells A. Exploracin clnica prctica. 23.a ed. Barcelona:Editorial Cientfico-Mdica, 1987.

Raboso E, Pantoja C, Cuesta J, lvarez F. Audiometras. Concepto e in-terpretacin. FMC 2000;7(8):529-37.

Rozman C. Semiologa y mtodos de exploracin en medicina. Barce-lona: Salvat editores, 1986.


cardiomegalia

Documents