Cardiologia e Trabalho

José Carlos Dias Carneiro

Declaro que não há conflito de interesses de qualquer natureza nesta apresentação.

SedentarismObesity

Underweight↑ Level Colesterol

TabagismHypertension

Source: WHO 2002 Peka Puskas

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000

Occupational Risk FactorsUnsafe injections in health care

Vitamin A deficiencyZinc deficiency

Urban air polluyionIron deficiency

Smoke from solid fuel ("indoor")Unsafe water

Alcoholism

Low vegetable comsumptionUnsafe sex

Deaths (000s)

World DataDeaths in 2000 and selected risk factors

Business or Operating Unit/Franchise or Department

Deaths attributed to 19 leading factors, by country income level, 2012

Adapado de:WHO. Global Health Risks. Mortality and burden of disease attributable toselected major risks. 2009.2

Source: WHO - Preventing chronic disease, a vital investment. WHO global report, Geneva, 2005.

Number and causes of death worldwide, 2005

AIDS Tuberc Malaria CVD Cancer Resp Others

Cardiovascular diseases, cancer, chronic respiratory diseases and diabetes mellitus are the major chronic diseases in the world

ADOECIMENTO DOS TRABALHADORES

“Doenças Profissionais” e “Acidentes do Trabalho”relação com condições de trabalho

“Doenças Relacionadas ao Trabalho”frequência,

incidência ou gravidade modificados pelo trabalho

“Doenças Comuns ao Conjunto da População”Não se relacionam com o trabalho, mas impactam sobre a saúde, a qualidade

de vida e a capacidade de trabalho dos trabalhadores

Normas Regulamentadoras

As DCNT respondem por cerca de 75% da carga de adoecimento e quase 80% das mortes na população em idade de trabalho

Fatores de Risco Modificáveis

- Tabagismo- Alimentação Inadequada- Álcool- Inatividade física

Fatores de Risco Não-Modificáveis

- Sexo- Idade- herança genética

Determinantes Macro

- Condições sócioeconômicas, culturais e ambientais

Fatores de Risco Intermediários

− Hipertensão arterial

− Dislipidemia

− Obesidade

− Intolerância à glicose

Desfechos

História Natural das DCNT

− D. Cerebrovascular

− DCV

− DAOP

− DPOC

− Diabetes

− Cancer

TRANSIÇÃO MODIFICAÇÃO RESPOSTASURBANA PERFIL DOS RISCOS METABÓLICAS

•↑ Urbanização

•↓ Mortalidade por doenças infecciosas

• ↑ Expectativa de vida

• ↑ Tabagismo

• ↓ Atividade física

• Mudanças no padrão alimentar (↑gorduras saturadas e ↑ calorias)

• ↑ Estresse

• Obesidade

• Dislipidemia

• Hipertensão

• Diabetes

DCV

Ôunpuu, S; Anand,S; Yusuf, S. EHJ, 2000; 21: 880-883Avezum,A.; Piegas, L.S. Arq Bras Card, 2005; 84:206-213

1950- 70% Zona Rural Anos 60/70 – Onda migratória

Fundamentos da Prevenção das DCV

- Coorte iniciada em 1948, 5209 ptes de 30-60 anos e reavaliados a cada 2-4 anos e seguidos desde então

- Tabagismo; - elevação da PA; - níveis elevados de LDL; - níveis baixos de HDL; - diabetes mellitus;- história familiar; - obesidade;- obesidade central;- Sedentarismo; - sindrome metabólica...

Estudo de Framingham

HIPERTENSÃO ARTERIAL

Pressão Sistólica → Risco Relativo de AVC

• 130 a 139 mmHg → 2,98

• 140 a 149 mmHg → 4,16

• 150 a 159 mmHg → 6,50

• 160 a 169 mmHg → 7,40

• 170 a 179 mmHg → 12,09

• ≥ 180 mmHg → 20,00*Framingham

Fundamentos da Prevenção das DCV

n Estudo INTERHEART (*) – DAC 52 paises ≠ etnia; ≈ 80% média e baixa renda, (15152 casos de IAM e14820 controles), Obesidade abdominal, dislipidemia e tabagismo foram associados com alto risco atribuível na população de 48,5%; 40,8% e 38,4% respectivamente. Conjuntamente, todos os fatores de risco responderam por 88% do risco atribuível na população para infarto do miocárdio.

• 9 FR globalmente associados ao IAM - simples de detectar e modificáveis (HAS, Diabetes, Dislip, Tabag, Obesidade, Fatores Psicossociais, Alimentfrutas/verd, Consumo discreto de álcool e Atividade física regular)

• Alterações lípides e tabagismo são os FR mais relevantes (dieta saudável, atividade física e cessar tabagismo são cruciais para prevenção da DCV)

n Estudo AFIRMAR (IDPC) (**)– 3500 ind, 51 cidades, 22 estados • FR : tabagismo, obesidade abd, glicemia>125, HAS, hist fam DAC

(*)Yusuf S Eur Heart J, 2004(**)Avezum e cols. Arq Bras Card, 2005

INTERHEARTFR e Risco Relativo

§ dislipidemia ↑ 3.25 vezes

§ Tabagismo ↑ 2.87 “

§ Diabete melittus ↑ 2.37 “

§ Hipertensão ↑ 1.91 “

§ Obesidade ↑ 1.62 “

§ Estresse e depressão - ↑ 2.67

Cardiologia e Trabalho

n Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

n Diabetes Mellitus

n Dislipidemias

n Excesso de peso → SAV

Prevenção de Doenças Cardiovasculares

Epidemiologia - HAS

n HAS – dados de 2015 – USA

– 77% dos casos de AVE e 51% das mortes por AVE

– 69% dos pacientes no IAM

– 75% das IC

– 60% das DAP

– 45% das mortes cardiovasculares

– A mortalidade por DCV aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e independente.

(*) 7ª Diretriz de HAS/SBC e 2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults

Epidemiologia - HAS

n HAS no Brasil – 36 milhões de hipertensos (32,5% dos adultos)

– Principal causa de morte

– > 60% dos idosos

– Cerca de 50% dos óbitos são relacionados às DCV

– No mundo: 1,6 bilhões → 2 bilhões de hipertensos

– HAS + DM → perda de produtividade e renda familiar de 2006 a 2015 de US$ 4,18 bilhões

– Controle insuficiente – pacientes não atingem as metas das diretrizes

(*) 7ª Diretriz de HAS/SBC e 2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention,Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults

Qual % de pacientes que atinge as metas de controle da PA segundoas diretrizes?

61,79 38,51 21,26

About 70% of patients in Europe do not reach the desired target blood pressure*

Wolf-Maier K, et al. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United States. Hypertension 2004;43:10-17.

*PA < 140/90 mmHg

Paci

ents

(%)

England Sweden Germany Spain Italy

60 79 70 81 72

0

20

40

60

80

100

BP controlled BP uncontrolled

Taxa de Mortalidade por DCV no Brasil – 2000 a 2013

HYPERTENSION Percentual decline in rates of age-adjusted mortality for stroke, by gender

and race: USA, 1972-94

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-701971 1975 1980 1985 1990 1994

ANO

HOM EM B R A N C OM ULHER B R A N C AHOM EM N EGR OM ULHER N EGR A

DECLÍNIO

HYPERTENSIONPercentual decline in rates of age-adjusted mortality for coronary heart disease, by

gender and race: USA, 1972-94

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-701971 1975 1980 1985 1990 1994

ANO

HOM EM B R A N C OM ULHER B R A N C AHOM EM N EGR OM ULHER N EGR A

DECLÍNIO

Fatores Impactantes na Prevalência – HAS1. Idade - existe relação direta e linear da PA com a idade, devido:

i) ao aumento da expectativa de vida da população brasileira (74,9 anos)ii) aumento na população de idosos ≥ 60 anos na última década (2000 a 2010), de 6,7%

para 10,8%iii) Meta-análise de estudos realizados no Brasil incluindo 13.978 indivíduos idosos mostrou

68% de prevalência de HA

2. Excesso de peso e obesidadeO excesso de peso se associa com maior prevalência de HAS desde idades jovens. A obesidade central também se associa com PA.

3. Gênero e etniaNa PNS de 2013, a prevalência de HA autorreferida foi maior na raça negra (24,2%) comparada a adultos pardos (20,0%) e brancos (22,1%).

O estudo ELSA-Brasil mostrou prevalências de 30,3% em brancos, 38,2% em pardos e 49,3% em negros.Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto: func. Fiocruz, UFB, UFES, UFMG, UFRGS e USP

n 4. Ingestão de sal excesso de sódio → elevação da PA

n 5. Ingestão de álcool

n 6. SedentarismoAtividade física reduz a incidência de HAS, mesmo em indivíduos pré-hipertensos, bem como a mortalidade e o risco de DCV.

n 7. Genética

n 8. Fatores socioeconômicos

7a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83

7ª. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial

§ PA NORMAL - <120/<80 mm Hg

§ PA Elevated – PAS=120-129 mmHg e PAD >80 mm Hg

§ HIPERTENSÃO ESTÁGIO 1 = 130-139 mmHg e/ou PAD 80-89 mm Hg

§ HIPERTENSÃO ESTÁGIO 2 = ≥140 mmHg e/ou PAD ≥90 mm Hg

Escore de

Framingham

Qual valor de PA?n Normotensão

- medidas de consultório ≤ 120/80 mmHg

n Pré-hipertensão

- presença de PAS entre 121 e 139 e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg.

- os pré-hipertensos têm maior probabilidade de se tornarem hipertensos e

maiores riscos de desenvolvimento de complicações CV quando comparados a indivíduos com PA normal - ≤ 120/80 mmHg

- necessitam de acompanhamento periódico

7ª Diretriz de HAS/SBC

Estratificação do risco cardiovascular global: risco adicional atribuído à classificação de HAS de acordo com fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e condições clínicas associadas

7ª. Diretriz Bras Hipertensão Arterial

TRATAMENTO DA HAS

Condições clínicas associadas a hipertensão

ü Doença cerebrovascular (AVE:AVEI/AVEH; alteração da função cognitiva)

ü Doença cardíaca (infarto, angina, revascularização coronária, insuficiência cardíaca)

ü Doença renal: nefropatia diabética, déficit de função (clearance < 60 ml/min)

ü Retinopatia avançada: hemorragias ou exsudatos, papiledema

ü Doença arterial periférica

ü Diabetes mellitus

LOA

7ª Diretriz de HAS/SBC

RISCO

ADICIONAL

ALTO

7ª. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial

n ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NO HIPERTENSO:

- história clínica

- exame físico

- exames complementares

n O que valorizar:

• Coexistência de outros FRCV

• Presença de Lesão em Órgão(s) Alvo(s)

• DM, DCV ou doença renal já estabelecida

Business or Operating Unit/Franchise or Department

Médico Generalista, Pronto-atendimento, Médico do Trabalho

• Qual a meta pressórica recomendada?

• Quais classes de fármacos são recomendadas para tratamento da HA?

• Como prevenir as complicações renais e CV?

• Como enfrentar o desafio da adesão ao tratamento ?

39

7ª Diretriz Brasileira de HAS

# Para pacientes com doença coronariana, a pressão arterial não deve ficar <120/70 mmHg, particularmente com a diastólica abaixo de 60mmHg pelo risco de

hipoperfusão coronariana, lesão miocárdica e eventos cardiovasculares40

Business or Operating Unit/Franchise or Department

Número de fármacos necessário para o controle pressórico de acordo com os valores basais da PA

Zanchetti A. J Hypertens 2001;6:1-27.

% de pacientes que atingiram a meta pressórica

Estágio 1(140-159 x 90-99)

Estágio 2(169-179 x 100-109)

Estágio 3(> 179 x 109)

3 Fármacos

2 Fármacos

1 Fármaco

HA sist isolada(> 140 x < 90)

Business or Operating Unit/Franchise or Department

Aumentar a dose ou associar?Efeitos do Controle da PA na Redução de Eventos CV – Metanálise de 354 estudos

-6,7

-13,3

-19,9-25

-10

-15

-20

0

-5

-29-46

-63

-19

-34

-46

0

-10

-20

-30

-40

-50

PAS (mmHg)21 3

DAC (%)21 3

AVC (%)21 3

Nº fármacos Nº fármacos

Nº fármacosAssociação de fármacos em doses baixas

Adaptado de: Law MR et al, BMJ. 2003,326:1427-34.11

0

-20

-40

-60

-80

Epidemiologia

ü Segundo dados da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a epidemia de diabetes é uma realidade. Em 2000, havia 171 milhões de pessoas no mundo com DM.

ü A estimativa atual é de 425 milhões de portadores de DM e que metade desconhece a doença.

ü Na maior parte dos casos, as pessoas só descobrem que têm a enfermidade quando as complicações estão instaladas (vasculares, renais, etc).

DIABETES MELLITUS

Diagnóstico do DM

ü Glicemia de jejum ≥126 (2 x)

ü Glicemia casual (≥200 )

ü TOTG (> 200, com 75 g dextrose VO)

ü HbA1c (ADA, ≥6,5%)

PRÉ-DIABETES

- Cerca de 25% da população mundial tem pré-diabetes- Apenas 11% conhecem a condição

HbA1c – Hemoglobina glicada

DISLIPIDEMIA

POCT- há vantagens para o perfil lipídico neste sistema em programas de saúde para avaliação de funcionários nas empresas.

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Indivíduos que apresentem doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular, vascular periférica, com ou sem eventos clínicos, ou obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial. - meta de LDL-c < 50 mg/dL - Risco muito alto

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

Alto risco: LDL< 70 mg/dL• US carótidas com placa; • escore CAC > 100 ou placas ateroscleróticas na angiotomo de coronárias. • Aneurisma de aorta abdominal. • Doença renal crônica -TFG < 60 mL/min • LDL-c ≥ 190 mg/dL. • DM 1 ou 2; • LDL-c entre 70 e 189 mg/dL e presença de Estratificadores de Risco (ER) ou Doença Aterosclerótica Subclínica (DASC).

Risco intermediário: LDL< 100 mg/dL Indivíduos com ERG entre 5 e 20% no sexo masculino e entre 5 e 10% no sexo feminino ou ainda os diabéticos sem os critérios de ER (idade, tempo DM, HAS, SM, albuminúria, TFG<60) ou DASC (placas carótidas ou angio-CT) .

Baixo risco: LDL<130 mg/dL - Pacientes do sexo masculino e feminino com risco em 10 anos < 5%, calculado pelo Escore de Risco Global

Escore de Risco Global (ERG): estima o risco de infarto do miocárdio, AVC, ou insuficiência cardíaca, fatais ou não fatais, ou insuficiência vascular periférica em 10 anos. Ele deve ser utilizado na avaliação inicial, ou mesmo em pacientes em uso de estatinas

39

31

70

44

41

42

48

55

49

66

49

41

52

65

54

0 20 40 60 80 100

+Colesterol total < 190 mg/dL (5 mmol/L )

Adaptado do EUROASPIRE II study group. Eur Heart J 2001;22:554-572.

BÉLGICA

REPÚBLICA TCHECA

FINLÂNDIA

FRANÇA

ALEMANHA

GRÉCIA

HUNGRIA

IRLANDA

ITÁLIAHOLANDA

POLÔNIA

ESLOVÊNIA

ESPANHA

SUÉCIA

REINO UNIDO

TODOS

EUROASPIRE II: apenas 51% dos pacientes sob tratamento com redutores de lípides atingiram a meta+

Loca

l do

estu

do

PACIENTES (%)

51

LTAP-2 :Lipid Treatment Assessment Project 2: A Multinational Survey, 2009. Foram avaliados mais de 9.000 indivíduos, em 9 países diferentes. Dos 2993

pacientes com DAC, somente cerca de 30% estavam dentro da meta de LDL < 70mg/dl (26% das mulheres e 31% dos homens).

26%74%

31%69%

Santos RD et al. Am Heart J 2009

Fora das metas

Na meta

Muitos pacientes ainda estão fora das metas de LDL-C apesar do tratamento com estatinas

Cardiometabolismo

§~ 1/3 da população adulta com HAS

§425 milhões de DM no mundo – 1/11 adultos(12 milhões de adultos no Brasil) – quase 20 milhões em 2035(36% DAC, 33% DAP, 73% HAS)

§Dislipidemia

§Excesso de Peso/Obesidade - 52,5% IMC>25 - 17,9% IMC>30 (Vigitel)

PREVENÇÃO DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES

Tratamento da obesidade, dislipidemia, DM e da HAS:

n MEV

• Alimentação balanceada• Incentivo ao exercício físico

COMBATER A OBESIDADE E O SEDENTARISMO

O MÉDICO DO TRABALHO E A PREVENÇÃO DE DCV

Não deve ser pensada como um fator limitante ao trabalho, mas de forma inclusiva, já que o trabalho deve ser compatível com a saúde e as eventuais limitações do trabalhador.

A prevenção de DCV deve ser pensada em todos os programas de saúde e o Gerenciamento das DCNT é ferramenta indispensável na gestão da saúde.

Planilhe, acompanhe e utilize ferramentas e indicadores claros para demonstração do ROI.

Take Home Message

OBRIGADO !

jccarneiro@esame.com.br