Carcinoma de vesícula biliar

• El cáncer de vesícula biliar es una enfermedad poco frecuente por la que se encuentran células malignas (cancerosas) en los tejidos de la vesícula biliar.

La pared de la vesícula biliar tiene tres capas principales de tejido.

• Capa de mucosa (interna). • Capa muscularis (media, muscular).• Capa Serosa (externa).

• Entre estas capas se encuentra tejido conjuntivo de sostén.

• El cáncer de vesícula biliar primario comienza en la capa interna y se disemina a través de las capas externas mientras crece.

Epidemiologia

• En algunos países latinoamericanos como Chile, Perú, Bolivia, México y algunos grupos étnicos de estados unidos(indios del suroeste de E.U), el tumor es endémico y su frecuencia es elevada.

• En México, es mas común en mujeres que en hombres, se asocia generalmente a colelitiasis.

• Es el cuarto lugar de frecuencia entre tumores malignos del aparato digestivo.

• Es mas frecuente en mujeres entre 60 y 70 años, la relación mujer-hombre varia de 2 a 1 o de 3 a 1.

Etiología y factores de riesgo (aun se conoce poco sobe su etiológica)

Etiología y factores de riesgo1. Litiasis vesicular (sobretodo

sintomática).*mas importante2. Colecistitis crónica.3. Género femenino.4. Obesidad.5. Carcinógenos químicos.6. Ácidos biliares.7. Infecciones bacterianas.8. Pólipos vesiculares > 1 cm.9. Vesícula en porcelana.10.Adenoma del ámpula de Vater.

*Ingesta de frutas, verduras y vitaminas A, C y E tienen efecto protector.

i. Enfermedades autoinmunes.j. Colangitis esclerosante

primaria.k. Cirrosis biliar primaria.l. Colitis ulcerativa crónica.m. Menarca tardía.n. RR 2.48o. Multipariedad.p. RR 6.6q. Hábitos dietéticos deficientes.

a) Anomalías anatómicas.b) Quistes biliares congénitos.c) Enfermedad de Caroli. *multiples

quistes de las vías biilaresd) Uniones pancreatobiliares anómalas.e) Afecciones inflamatorias crónicas.f) Infecciones.g) Clonorchis sinensis.h) Salmonella typhi

También se relaciona con:

Patogénesis.

• Identificado alteraciones moleculares y genéticas relacionadas con:

a) Inicio.

b) Progresión.

c) Proliferación.

d) Metástasis de las neoplasias en las vías biliares.

• *Daño directo DNA por la presencia de óxido nítrico.

• *Disfunción de enzimas reparadoras del DNA.

• *Mutaciones en diversos oncogenes (K-ras en 39 a 59%, c-myc, c-neu, c-erb-b2 y c-met).

• *Mutaciones de genes supresores (p-53 en 35 a 92%, p-27 y bcl-2).

• *Alteraciones de los receptores celulares, sobre todo en la familia de las cinasas de tirosina.

• Inflamación crónica (parece ser el elemento clave).Entre los trastornos que anteceden el desarrollo de neoplasias malignas de la vía biliares.

• Producción de citocinas (factor de necrosis tumoral e interleucinas) por macrófagos activados ejerce efectos citotóxicos y mutágenos.

• Explica en parte la secuencia entre la inflamación crónica, displasia y el desarrollo de carcinoma.

Anatomía patológica y patrón de diseminación.

• Entre los tumores de vesícula y vías biliares.

70 a 90% Adenocarcinomas.

El resto = carcinomas epidermoides o mixtos (adenomatosos).

Extraordinariamente raro = carcinomas mucoepidermoides y leiomiosarcomas.

• 3 variedades de adenocarcinomas

1.Papilar.

2.Nodular.Más frecuente en las vías biliares distales.

3.Esclerosante.Común en las vías biliares proximales.

Diseminación más común es la extensión directa a órganos adyacente.

Extensión directa al

hígado

Linfática regional A distancia y raras

Intraperitoneal

25% de los casos

25 a 75% de los casos al momento del diagnóstico

32% pulmón y 5% cerebro

Manifestaciones clínicas

• Diagnostico temprano es difícil.Asintomáticos hasta que la enfermedad es avanzada.

1. Dolor, síntoma más frecuente (60 a 95%).

Eh indistinguible del provocado por la enfermedad litiásica.

2. Ictericia (37 a 50%), y causa de consulta médica en más de 90% de pacientes.

3. Otras manifestaciones frecuentes son pérdida de peso, anorexia,

fiebre, masa palpable, náusea y vómito.

• Pacientes de alto riesgo.Marcadores tumorales: Dx temprano.

• Antígeno carcinoembrionario (ACE)

Diagnostico y evolución de la extensión de la enfermedad

-Útil para el Dx de ca. de vesícula.-Máxima utilidad de CA-19-9 y CA-25 se da en el seguimiento y detección de recaídas posquirúrgicas.-Valores mayores de 40 ng/ml especificidad

• Ultrasonido Doppler

• Sitio de obstrucción biliar.

• Sensibilidad de 93% y especificidad 99%.

• Compromiso de la vena porta.

• Sirve para diagnosticar hasta el 50% de los casos de cáncer de vesícula y 86% de colangiocarcinomas.

Identificar

TC: sensibilidad en tumores mayores de 2 cm.

• Utilidad: detección de enfermedad locoregional y metastásica

Colangiografia percutánea transhepatica (CPT) y la colangiopancretografia retrograda endoscópica (CPRE).

• Procedimientos para evaluar las vías biliares proximales y distales.

• Permiten valorar la resecabilidad de la lesión.

• Tomar muestra para citología mediante cepillado o tomar biopsias.

Tratamiento

• Carcinoma de vesícula biliar• El tratamiento de estos pacientes debe individualizarse en

relación con las manifestaciones clínicas, resecabilidad y condiciones generales del paciente.

• tres grupos clínicos:1. Pacientes con diagnóstico realizado durante o después de la

colecistectomía.2. Pacientes cuyo diagnóstico se sospecha con recursos clínicos

y se confirma antes de la operación.3. Pacientes con cáncer de vesícula avanzado desde el punto de

vista clínico y confirmados antes de la operación.

• Si se diagnostica cáncer de vesícula de manera casual durante la intervención quirúrgica (1 a 2% de los casos), se debe evaluar la extensión de la enfermedad y decidir el mejor procedimiento quirúrgico.

• En la mayoría de los casos se puede realizar colecistectomía radical.

• Cuando el diagnóstico se realiza después del estudio histopatológico definitivo, el tratamiento subsecuente depende de la profundidad de invasión del tumor.

• Los tumores en la mucosa y capa muscular sólo requieren colecistectomía.

• El tratamiento para los tumores que invaden todas las capas de la vesícula pero no se extienden al hígado es la colecistectomía radical.

• Para lesiones T3 y T4 está indicada la colecistectomía radical extendida con resección hepática segmentaría formal o hepatectomía.

• El tratamiento quirúrgico del cáncer de vesícula diagnosticado de manera preoperatoria se planea de acuerdo con los hallazgos quirúrgicos.

• Los tumores T3 y T4 se tratan mejor con colecistectomía radical, con una sobrevida a 5 años de 15 a 16% en T3 y de 7 a 25% en T4; en contraste, los pacientes sometidos a colecistectomía simple no se encuentran vivos en el mismo tiempo.

• El tratamiento de quienes se someten a colecistectomía laparoscópica debe incluir resección de los sitios de los puertos, debido al riesgo de implantes tumorales. Las metástasis a ganglios linfáticos paraaórticos ocurren en 19 a 25% de los casos, con enfermedad localmente avanzada, y la resección no mejora la supervivencia.

• Los pacientes con cáncer de vesícula irresecable que cursan con ictericia obstructiva pueden requerir paliación mediante derivaciones bilioentéricas o drenaje biliar percutáneo o endoscópico. Es importante tratar el dolor porque constituye un problema mayor.

• A menudo se logra mejoría sintomática importante en casos de tumores francamente irresecables (entre los que se cuentan aquellos con evidencia de enfermedad fuera de los ganglios pericoledocianos, tumores con gran afección hepática mayores de 2 cm o con afección locorregional extensa, así como los metastásicos) cuando se alivia la obstrucción biliar.

• La intervención quirúrgica paliativa suele aliviar la obstrucción de los conductos biliares; se justifica cuando los síntomas producidos por el bloqueo biliar (prurito, disfunción hepática, colangitis) predominan sobre otros síntomas del cáncer, aunque en la mayoría de pacientes se prefieren las técnicas menos invasivas, como la colocación de endoprótesis por CPRE.

• No existen agentes quimioterápicos útiles en el tratamiento del cáncer de vesícula.

• Al igual que en otros tumores del tracto gastrointestinal, las fluoropirimidinas son las más estudiadas, con tasas de respuesta menores a 20%.

• Otros agentes probados son mitomicina C, gemcitabina, taxanos, irinotecán y vinorelbina.

• La radioterapia se utiliza con fines paliativos, sobre todo para controlar el dolor.

• Algunos estudios proponen radioterapia transoperatoria con fines coadyuvantes, pero los resultados no son consistentes.

Colangiocarcinoma• Epidemiologia

– Hombre > Mujer– En México, en 2001 se reportaron 704 casos con

0.7% de los casos de cáncer – 60 Años– Japon, China, Sudoriente de Asia

– Clonorchis sinensis– Opisthorchis viverrini

Etiología y Factores de Riesgo

• Desconocida• Mutación P53• Mutación K-ras• Parasitosis• Colangitis esclerosante primaria• Colitis Ulcerativa

Enfermedad colestásica crónica caracterizada por

inflamación en parches, fibrosis y

estenosis.

Clasificación

Intra Hepaticos

/Perifericos

Peri Hiliares / Klatskin

Clasificacion de Bismuth-

Corlette

Distales

Clasificación

Intra Hepaticos

1) Masa

2) Infiltración peri ductal

3) Masa con infiltración peri

ductal

4) Intraductal

Extra Hepaticos

Tumor hiliar o Klatskin

2) tumor medio

3) tumor distal.

Anatomía Patologica

• CCA ExtraHepaticos

– Nodulos firmes/Gris• Lesiones infiltrantes Difusas• Polipoides Papilares

CCA IntraHepaticos

Adenocarcinomas esclerosantes con estructuras glandulares y tubulares recubiertas por Cs cubicas

Desmoplasicas

Datos/Signos/ Sintomas

• Ictericia • Coluria, Hipocolia, Prurito y Pérdida de peso • Dolor en cuadrante superior Derecho• Colestasis con aumento de la fosfatasa alcalina

y bilirrubinas• Marcadores tumorales como el CA 19-9

Tripsinógeno-2

Diagnostico

• Ultrasonografia • TAC• La colangiopancreatografia por resonancia

magnética (CPRM) • Tomografia por emisión de positrones (TEP) • Colangiopancreatografia retrógrada

endoscópica y endosonografia • Ultrasonido endoscópico y sondas intraductales

Ultrasonografia

• Define la dilatación de los conductos biliares intrahepáticos en lesiones proximales o de los intrahepáticos y extrahepáticos en lesiones más distales

La colangiopancreatografia por resonancia magnética (CPRM)

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DILATADOS A CAUSA DE OBSTRUCCIÓN.

Estadificación

Tratamiento

• Qx• CCA Extrahepáticos requieren hepatectomía

parcial • Tratamiento paliativo

– Endoprotesis– Terapia fotodinámica – Braquiterapia intraluminal /iridium-192 – Farmacológico

Colangiosarcoma hiliar (tumor de klatskin)

• Los tipos I y II => resección de toda la vía biliar extrahepática, colecistectomía, linfadenectomía y anastomosis hepático-yeyunal

en Y de Roux.

• Los tipo III => lobectomía hepática derecha o izquierda

• Los tipo IV resección de la vía biliar, vesícula biliar, linfadenectomía más lobectomía hepática extendida.

La hemihepatectomía con o sin pancreatoduodenectomía + resección del conducto biliar y la linfadectomia

Colangiosarcoma intrahepático

• Resección hepática con márgenes libres puede ser curativo.

• Una hepatectomía parcial incluye parénquima hepático y conductos biliares afectados

COLANGIOCARCINOMA EXTRAHEPATICO

• Tercio proximal: resección hiliar +linfadenectomía + resección hepática en bloque.

• Tercio medio: Escisión del conducto biliar mayor con linfadenectomía

• Tercio distal: pancreatoduodenectomía con linfadenectomía