tc vesícula biliar
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Seminário: VESÍCULA BILIAR
19/05/2011
MR2 ROBERTO CORRÊA
Vesícula Biliar
A vesícula biliar(VB) é uma bolsa em fundo cego encontrada na face inferior do fígado.
A fossa da VB está no plano da fissura interlobar.
Nas TCs axiais a VB aparece com uma estrutura arredondada, com diâmetro máximo de 4-5 cm no
estado distendido.
Quando contraída, a VB aparece com uma estrutura tubular de tamanho menor.
A espessura normal da parede é de 1 a 3,5 mm.
Vesícula Biliar
O realce da parede da VB é normal após o uso de contraste na TC ou RM.
A densidade do lúmen da VB geralmente é a mesma da água(0 a 20 HU); depois da
administração EV do meio de contraste, observa-se aumento da densidade na TC.
Variantes e anomalias congênitas
Agenesia da Vesícula Biliar;
Duplicação da Vesícula Biliar;
Capa de Phrygian;
Vesícula Biliar Multisseptada;
Divertículos;
Vesícula Biliar Errante;
Vesícula Biliar Ectópica;
Colecistomegalia e microvesícula.
Agenesia da Vesícula Biliar
Resulta da falha no desenvolvimento da divisão caudal do divertículo hepático primitivo ou de falha na vacuolização depois da fase sólida do
desenvolvimento embrionário;
A atresia e a hipoplasia correspondem a uma interrupção do desenvolvimento do órgão;
Agenesia: incidência de 0,02%;
Quase 2/3 dos pacientes com agenesia tem sintomas relacionados às vias biliares e 25-50%
tem cálculos nas vias extra-hepáticas.
Agenesia da Vesícula Biliar
A TC e a RM pode sugerir o diagnóstico, mas o diagnóstico pré-operatório da agenesia da VB é
difícil.
A confirmação do distúrbio geralmente é através de colangiografia intraoperatória.
Rev. esp. enferm. dig. v.98 n.1 Madrid ene. 2006
Rev. esp. enferm. dig. v.98 n.12 Madrid dic. 2006
Duplicação da Vesícula Biliar
Ocorre em 0,025% da população;
Causada pela revacuolização incompleta da vesícula biliar primitiva, que resulta na persistência de um septo longitudinal.
A cavidade de cada vesícula precisa ter seu próprio ducto cístico.
A maioria dos casos de duplicação relatados inclui um quadro de colecistite com cálculos.
Várias condições podem simular vesícula duplicada.
Duplicação da Vesícula Biliar
Exemplos: VB dobrada, VB bilobada, cisto de colédoco, líquido perivesicular, divertículo da VB,
VB atravessada por feixe vascular e adenomiomatose focal;
Complicações: torção, papiloma, carcinoma, obstrução do ducto comum e cirrose biliar;
Foram relatadas vesículas triplas e quádruplas!!!
http://radiographics.rsna.org/content/28/1/135.full
http://radiographics.rsna.org/content/28/1/135.full
Rev. Col. Bras. Cir. vol.30 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2003
. Col. Bras. Cir. vol.30 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2003
Capa de Phrygian
A anomalia mais comum de toda a árvore biliar consiste na septação da porção distal do fundo da VB, que resulta em uma forma denominada Capa
de Phrygian;
Ocorre em 1 a 6 % da população;
Caracteriza-se pela presença de uma prega ou septo entre o corpo e o fundo da VB;
Existem dois tipos:
Retrosseroso ou oculto
Seroso ou visível
Vesícula Biliar Multisseptada
Septações podem ocorrer em qualquer parte da vesícula biliar;
A VBM é uma VB única com múltiplos septos internos de tamanhos variados;
O tamanho e a posição da VB são geralmente normais e as câmaras comunicam-se por oriíficios
do fundo até o cístico;
As septações levam a estase da bile e à formação de cálculos.
Divertículos
Divertículos podem ocorrer em qualquer parte da vesícula biliar;
São geralmente únicos e seu tamanho pode variar muito;
Os congênitos são os verdadeiros e contém todas as camadas musculares;
Em contraposição, os pseudodivertículos da adenomiose tem pouca quantidade(ou nada) de
músculo liso.
Vesícula Biliar Errante
A vesícula biliar pode ter um mesentério longo que lhe permite migrar até uma posição anômala,
como a pelve é a chamada vesícula biliar flutuante ou errante;
Pode migrar para a frente da coluna vertebral ou para a esquerda do abdômen e, em raros casos,
herniar para a bolsa omental;
Estão sujeitas a torção e volvo.
Vesícula Biliar Ectópica
A VB pode ser encontrada em vários locais;
A VB intra-hepática está totalmente rodeada por parênquima hepático e geralmente ocupa uma
localização subcapsular na face anteroinferior do lobo direito;
Pode complicar o diagnóstico clínico de colecistite aguda porque provoca poucos sinais peritoneais.
Colecistomegalia e Microvesícula
Aumento da VB:
1. Diabetes;
2. Pós vagotomia;
3. Gravidez;
4. Anemia falciforme;
5. Obesidade Mórbida.
Pacientes com fibrose cística: VB pequena, trabeculada, contraída e com mau
funcionamento.
Condições Patológicas
Em pacientes com disfunção renal, a excreção hepatobiliar do agente de contraste pode ser
significativa aumentando a densidade do lúmen da VB na TC ou radiografias simples;
A hemobilia pode aumentar a densidade até próxima a do sangue(50-60 HU);
Causa mais comum de aumento da densidade da bile: obstrução do cístico por cálculo ou tumor;
A bile de leite de cálcio cria com frequência nível liq-liq e a densidade pode chegar a 1000 HU.
Cálculos Biliares
Vários fatores afetam a aparência dos cálculos na TC, mas o mais importante é sua composição:
pigmento biliar, colesterol ou cálcio.
Até 60% dos cálculos imputados ao cálcio são densos na TC;
Cálculos de colesterol puros são raros, mas podem ter densidade menor que a bile (-100 HU in vitro);
Os cálculos biliares podem ter, em sua matriz, fendas centrais com um gás composto de
nitrogênio predominantemente, que produzem
Cálculos Biliares
O conhecido sinal da Mercedes-Benz, sinal do pé de galinha ou sinal da gaivota;
A fenda com gás pode contribuir para a flutuação desses cálculos, auxiliando em sua detecção.
Sensibilidade da TC para cálculos: 78% prospectivamente e 94% retrospectivamente;
Na RM, os cálculos biliares tendem a exibir intensidade de sinal baixa em T1 e em T2.
T2 é superior a T1 para detecção dos cálculos.
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Colecistite aguda
Causada por obstrução do ducto cístico ou do colo da vesícula biliar, que leva à inflamação da parede
da VB e ao aumento da pressão intraluminal;
Sinais e sintomas clínicos da colecistite são inespecíficos e em 60-85% dos pacientes
examinados em busca de colecistite foi constatado queos sintomas resultavam de outras causas.
A maioria dos casos(90%) é provocada por cálculos biliares impactados.
Colecistite aguda
US é a modalidade de imagem de escolha;
Em geral, a TC é realizada para avaliar pacientes com suspeita de complicações do quadro de
colecistite aguda, como perfuração por exemplo.
Achados na TC: cálculos biliares, espessamento da parede, alterações inflamatórias
perivesiculares, bile com alta atenuação, borramento da interface VB-fígado e
aumento transitório da atenuação do fígado perivesicular;
Somente 75% dos cálculos são visto na TC.
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Colecistite Enfisematosa
Variante pouco comum da colecistite aguda;
Acredita-se que o comprometimento vascular da artéria cística desempenhe algum papel no
desenvolvimento dessa condição, com proliferação de microorganismos formadores de gás em
ambiente anaeróbico e penetração do gás na parede da vesícula biliar;
Os organismos isolados são geralmente Clostridium perfringens e Escherichia coli.
Colecistite Enfisematosa
Difere muito da colecistite aguda comum, o que sugere uma patogênese diferente.
As diferenças consistem na incidência maior em homens(até 71%), na ocorrência frequente em pacientes diabéticos(até 50%), na ausência de
cálculos biliares em até um terço dos pacientes e em um risco maior de gangrenamento e
perfuração da vesícula biliar.
Colecistite Enfisematosa
Na revisão da patologia dessa doença, as vesículas biliares com colecistite enfisematosa apresentaram
uma incidência maior de endarterite obliterante.
A taxa de mortalidade é de 15%, enquanto a colecistite aguda não complicada é de 4%.
No caso de colecistite enfisematosa, é necessária uma intervenção cirúrgica imediata.
A TC é mais sensível e específica que a US e o RX simples.
Complicações da colecistite aguda
Colecistite Hemorrágica
Colecistite Gangrenosa
Perfuração da Vesícula Biliar
Colecistite Hemorrágica
Complicação pouco comum da colecistite aguda;
Quando há cálculos, presume-se que a hemorragia resulta de inflamação que causa ulceração e
necrose da mucosa;
Clinicamente: cólica biliar, icterícia, hematêmese e melena. Em raros casos, os pacientes podem ter
sangramento gastrointestinal alto maciço, hemoperitôneo ou obstrução do DC.
Nos pacientes com colecistite acalculosa, a hemorragia pode advir de tumor, aneurisma,
traumatismo, anticoagulante ou tecido ectópico.
Colecistite Hemorrágica
Além dos achado relativos à colecistite aguda, a TC pode mostrar hematoma intraluminal ou bile com densidade aumentada e presença de nível líquido-
líquido;
Hemoperitôneo ou dilatação dos DIH podem ser observados quando associada à perfuração da
vesícula biliar ou à obstrução do DC causada por hemobilia;
Na RM, a hemorragia subaguda geralmente é brilhante em T1.
Colecistite Gangrenosa
Incidência: 2 a 29,6% em séries cirúrgicas;
Mas comum em homens, em idosos e naqueles com doença cardiovascular coexistente;
Mecanismos propostos: reação inflamatória química da mucosa provocada por sais biliares e
distensão progressiva do lúmen da VB que leva ao comprometimento vascular;
Indicação de colecistite de emergência;
Maior taxa de conversão
Colecistite Gangrenosa
Achados na TC:
Membranas intraluminais;
Hemorragia para o lúmen;
Parede irregular ou ausente;
Abscesso perivesicular;
Gás lúmen/parede.
Sensibilidade: 29,3%
Especificidade: 96%
Acurácia: 86,7%
Perfuração
A gangrena da VB pode levar à perfuração, com incidência de 8,3 a 11,9%; mortalidade 6-70%;
Outras causas de perfuração: colecistite crônica, colelitíase, trauma, neoplasia, esteroides e
comprometimento vascular;
Local mais acometido: fundo;
1. Perfuração livre para a cavidade(40%);
2. Perfuração subaguda com abscesso(4%);
3. Perfuração crônica com fístula colecistoentérica
Perfuração
Achados na TC
1. Interrupção da parede da vesícula biliar ou a presença de um defeito focal;
2. Pode-se observar um cálculo fora do lúmen da VB;
3. Formação de abscesso perivesicular restrita à fossa.
A TC auxilia na avaliação complementar e na determinação mais precisa da extensão da
inflamação
Colecistite acalculosa
Condição pouco frequente, mas clinicamente grave, encontrada em cerca de 5% de todos
pacientes que se submetem a uma colecistectomia
Ocorre em pacientes com doença prolongada, como aqueles com traumatismo ou longa
internação em CTI;
O aumento da viscosidade da bile decorrente de estase, com obstrução do cístico e isquemia
damucosa subsequentes, pode ser um fator que contribui para seu aparecimento.
Colecistite acalculosa
Em muitos casos, a US é inconclusiva porque esses pacientes tem vesículas distendidas e espessadas,
mesmo na ausência de inflamação e o sinal de Murphy ultrassonográfico não é confiável;
A TC pode ser mais específica quando o US não fornece o diagnóstico.
A intervenção cirúrgica é cogitada porque a taxa de complicações e mortalidade é maior na colecistite
acalculosa que na calculosa.
Colecistite crônica
Quase sempre associada a cálculos biliares, porém a patogênese dessa doença é pouco
compreendida;
A ocorrência de resposta inflamatória exuberante e geneticamente determinada na vesícula biliar ou a
presença de bile com composição anormal que leva à lesão química da mucosa e à formação de
cálculos compõe uma hipótese possível, mas até o momento não provada.
Colecistite crônica
Os achados relativos à colecistite crônica vistos na TC e na RM podem ser similiares aos da colecistite
aguda, como cálculos biliares e espessamento e realce da parede. Os últimos 2 achados podem ser
confundidos com carcinoma, na ausência de cálculo;
A TC pode mostrar achados mínimos necessária a correlação clínica é necessária.
O diagnóstico com frequência requer técnicas de medicina nuclear, principalmente para avaliar a FE
da VB.
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Colecistite Xantogranulomatosa
Forma pouco comum de colecistite crônica;
Quase sempre associada a cálculos e a graus variados de fibrose;
Patogênese incerta, entretanto, foi sugerido que a presença de úlceras na mucosa ou a ruptura dos
seios de RA, juntamente com a obstrução do fluxo de saída por cálculos biliares e infecção, levam a
bile a penetrar na parede da VB e a formar xantogranulomas
Colecistite Xantogranulomatosa
Na TC:
Os cálculos biliares e o espessamento irregular semelhante a uma massa da parede da VB são as
anormalidades mais comuns.
Vários estudos relataram que os nódulos hipoatenuantes intramurais vistos na TC
representam uma lesão xantogranulomatosa, um abscesso ou a combinação de ambos;
Realce da superfície luminal(70%) correspondia à presença de uma camada epitelial.
Colecistite Xantogranulomatosa
O radiologista deve distinguir entre a colecistite xantogranulomatosa e o carcinoma da vesícula
biliar
Linha de mucosa evidente
Realce da superfície luminal
Nódulos intramurais hipoatenuantes(TC) ou com sinal alto(RM T2)
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Complicações da Colecistite Crônica
1. Síndrome de Mirizzi;
2. Íleo Biliar;
3. Vesícula Biliar em Porcelana.
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Neoplasias da Vesícula Biliar
Com exceção dos adenomas, as neoplasia benignas da VB são raras, embora já tenham sido relatados
diversos tumores epiteliais e estromais;
Os adenomas são com frequência pequenos e assintomáticos, geralmente descobertos ao acaso em uma colecistectomia, com incidência de 0,5%;
Quando grande o suficiente, pode aparecer na TC ou RM como uma lesão polipoide na parede da VB.
Carcinoma da Vesícula Biliar
O adenocarcinoma é o tipo histológico mais comum(85-90%);
O pico da incidência é na sexta e sétima década de vida e as mulheres são mais acometidas que os
homens na proporção de 2:1;
Fatores de risco: genéticos; cálculos biliares, presença de junção ductal pancreaticobiliar
anormal congênita e vesícula biliar em porcelana.
Carcinoma da Vesícula Biliar
Os achados típicos na TC incluem três padrões:
1. Uma massa que substitui o órgão e ocupa a fossa da VB;
2. Uma massa polipoide intraluminal;
3. Um espessamento da parede da VB.
O carcinoma da VB normalmente se dissemina por propagação direta para estruturas adjacentes
como o fígado(34 a 89%), o ligamento hepatoduodenal, o cólon e o duodeno.
Obstrução biliar em 50% dos casos.
Carcinoma da Vesícula Biliar
A TC tem um papel chave no estadiamento do carcinoma da VB;
Acurácia global relativa a ressecabilidade: 85-93%.
Contudo, a capacidade de detectar doença inicial está aquém da expectativas sensibilidade para
detectar tumor T1: 33%.
http://www.pres2.com/gallbladder-cancer/
http://www.medicalecho.net/IMAGES/1JHvesneo.htm
http://www.hpblondon.com/gall-bladder-cancer/
http://www.ajronline.org/cgi/content/full/191/3/765/FIG6
Metástases para a vesícula biliar
Mestástases para a VB são raras;
Pode ser originadas de qualquer local;
O melanoma é a causa mais frequente de metástase para a VB(50%);
Embora a maioria das lesão seja localizada na superfície serosa, também podem se apresentar
como lesões endoluminais.
Foi relatada que o PET com FDG pode melhorar a detecção na vesícula biliar de metástases de
melanoma.
http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_urology/volume_6_number_1_3
7/article/unsual-gallbladder-metastasis-of-renal-cell-carcinoma-a-case-report.html
http://www.misodor.com/calculosebiliar.php