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I. Técnicas de anestesia regional

A. Inervación: La inervación del pie y del tobillo está a cargo del nervio ciático y del nervio safeno, rama del nervio femoral (Figura 1).

B. Bloqueo del nervio ciático (clásico o infraglúteo)

1. Generalmente se practica en posición lateral.

2. Lo habitual es hacerlo con un neuroestimulador o bajo control ecográfico.

3. Puede dejarse un catéter temporal, aunque técni-camente no es fácil.

C. Bloqueo del nervio poplíteo (Figura 2)

1. Puede practicarse con el paciente en decúbito su-pino con la pierna apoyada sobre un soporte (Fi-gura 3) o en decúbito prono.

2. El nervio se localiza con el método de las pares-tesias, estimulación nerviosa, control ecográfico o varios de estos métodos combinados.

3. Puede dejarse un catéter temporal en esta locali-zación para conseguir una analgesia prolongada hasta cinco días.

D. Bloqueo del nervio safeno

1. Puede practicarse mediante el bloqueo del nervio femoral en la ingle o del nervio safeno indepen-dientemente por debajo del sartorio en la mitad el muslo o como parte del bloqueo del tobillo que se describe en el epígrafe I.E.

2. La técnica subsartorio suele hacerse bajo control ecográfico.

3. Puede dejarse un catéter temporal en esta locali-zación.

E. Bloqueos del tobillo

1. Consiste en el bloqueo completo de los cinco ner-vios periféricos distales del pie y el tobillo.

2. Las parestesias son frecuentes y ayudan a recono-cer la localización del nervio, pero también pue-den indicar que la aguja está demasiado cerca del mismo.

3. Dos nervios profundos.

a. Nervio tibial posterior: se infiltra en el punto medio entre el tendón de Aquiles y el maléolo

Capítulo 133

Anestesia locorregional en la cirugía de tobillo y pieRandall J. Malchow, MD; Rajnish K. Gupta, MD

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Figura 1 Esquema que muestra la distribución sensitiva cutánea del pie y del tobillo.

El Dr. Gupta o alguno de sus familiares inmediatos han sido miembros del comité directivo, propietarios o aseso-res de la American Society of Regional Anesthesia y de OpenAnesthesia.org. Ni el Dr. Malchow ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido nada de valor ni tie-nen acciones u opciones sobre acciones de ninguna com-pañía ni institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo.

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Sección 11: Tobillo y pie11

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c. Nervio sural: se infiltra desde el maléolo exter-no hasta el tendón de Aquiles.

II. Catéteres perineurales temporales

A. Mediante este sistema se administran concentracio-nes más bajas de anestésicos locales, lo que consigue más bloqueo sensitivo y menos bloqueo motor.

B. Los catéteres temporales se aplican en pacientes re-cién operados que están ingresados, aunque también

interno a través del retináculo de los flexores justo detrás de la arteria tibial posterior (Figu-ra 4).

b. Nervio peroneo profundo: se infiltra entre la arteria tibial anterior y el tendón del extensor largo del dedo gordo inmediatamente por de-bajo del retináculo de los extensores.

c. La ecografía ayuda a identificar la localización anatómica y a visualizar la difusión del anestésico.

4. Tres nervios superficiales requieren infiltración sub-cutánea justo proximal a la línea intermaleolar:

a. Nervio safeno: se infiltra desde el tendón del tibial anterior al maléolo interno.

b. Nervio peroneo superficial: se infiltra desde el tendón del tibial anterior lateralmente en el dorso del pie.

Figura 2 Corte transversal del muslo distal en el que se aprecia cómo se inserta la aguja para al bloqueo del nervio ciático poplí-teo externo.

Figura 3 Fotografía que muestra cómo se debe colocar la pierna para un bloqueo del nervio ciático poplíteo externo guiado por control ecográfico con ayuda de un soporte de pierna.

Figura 4 Esquema del tobillo desde su parte interna que muestra cómo se inserta la aguja para el bloqueo del nervio tibial posterior.

Capítulo 133: Anestesia locorregional en la cirugía de tobillo y pie


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1. Bloqueo del nervio ciático poplíteo en la rodilla.

a. Ventaja: bloquea el movimiento del pie para facilitar la cirugía.

b. Desventaja: causa bloqueo motor postopera-torio.

c. Si se deja catéter temporal, puede que llegue hasta el campo quirúrgico si la extremidad in-ferior del paciente se prepara por encima de la rodilla o se coloca un torniquete en el muslo.

d. Alternativa: bloqueo proximal del nervio ciáti-co o bloqueo del tobillo.

2. Bloqueo del nervio safeno.

a. Las opciones de bloqueo del nervio safeno, de proximal a distal, son el bloqueo del nervio fe-moral, el bloqueo del nervio safeno trans-sartorial y el bloqueo en el tobillo. No suelen conseguirse bloqueos subcutáneos del nervio safeno inmedia-tamente por encima o por debajo de la rodilla.

b. Consideraciones: los bloqueos del nervio safe-no trans-sartorial y en el tobillo no eliminan el dolor del muslo por el torniquete, lo que sí hace el bloqueo del nervio femoral. Los blo-queos del nervio safeno en el tobillo son más sencillos y rápidos de conseguir que los trans-

pueden ser manejados tras el alta por el propio pa-ciente o por asistentes domiciliarios.

C. La analgesia apropiada puede requerir dos catéteres simultáneos si la zona intervenida está en el territo-rio de distribución del nervio ciático y del safeno. La toxicidad de los anestésicos locales se evita reducien-do el volumen total.

D. Bombas de perfusión.

1. Las bombas electrónicas son reprogramables, re-llenables y reutilizables, pero son caras.

2. Las bombas elastoméricas de un solo uso son más baratas, más ligeras y más fáciles de usar por el propio paciente, pero a veces dan flujos inconsis-tentes.

III. Opciones y consideraciones sobre la elección de la técnica de anestesia regional idónea para determinados procedimientos

A. Bloqueos para procedimientos de invasividad escasa o moderada (Tabla 1): Requieren anestesia y analge-sia en las ramas distales del ciático, pero no suelen necesitar analgesia prolongada en la distribución del nervio safeno.

Tabla 1

Opciones de anestesia regional para determinados procedimientosProcedimiento quirúrgico Tobillo Poplíteo Safeno Femoral Catéter poplíteo Anestesia general

Invasividad mínima o moderadaa

Endoscopia/ondas de choque de la aponeurosis plantar

X

Dedo en martillo X X

Uña del pie X

Hallux rigidus X X X

Neuroma de Morton X

Amputación de un dedo X

RAFI de falange/metatarsiano X X X

Artroscopia de tobillo X X

Reparación de tendón de Aquiles X X

Invasividad altab

RAFI maleolar X X X

Hallux valgus X X X X

Reconstrucción del tobillo X X X

Artrodesis del tobillo X X X

Amputación transmetatarsiana X X X

RAFI tarso/calcáneo X XRAFI: reducción abierta con fijación interna.aDolor postoperatorio mínimo o moderado.bPosibilidad de dolor postoperatorio intenso.



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b. Mepivacaína al 1,5%.

c. 2-cloroprocaína al 3%: acción ultracorta (90 a 120 minutos).

2. De acción prolongada: su efecto dura 12-24 ho-ras; comienzan a actuar algo más tarde, a los 15 a 45 minutos.

a. Bupivacaína al 0,5%.

b. Ropivacaína al 0,5%.

c. Levobupivacaína al 0,5%.

d. Los anestésicos locales de acción prolongada tienen mayor toxicidad que los de acción corta.

e. Perfusiones a través de catéter: a concentracio-nes del 0,125% al 0,2% (mayor efecto sensiti-vo que motor).

3. Con las combinaciones de anestésicos locales de acción corta y prolongada se consiguen efectos de duración intermedia (8-12 horas).

C. Aditivos: Pueden usarse en las inyecciones directas, pero no para las perfusiones continuas por catéter. (Hay que advertir que el uso de la mayoría de los aditivos en los bloqueos nerviosos no está aprobado y se hace fuera de indicación.)

1. Adrenalina: concentración de 1:300.000 o 1:400.000.

a. Sirve para saber si ha habido inyección intra-vascular, pero también se usa para prolongar el efecto de los anestésicos locales de acción prolongada, al retrasar su absorción.

b. Es preocupante la posibilidad de que la vaso-constricción provoque isquemia del nervio, es-pecialmente en pacientes de riesgo.

2. Clonidina: prolonga el bloqueo dos o tres horas y puede ejercer un efecto neuroprotector.

3. Bicarbonato: disminuye el dolor en el momento de la inyección y la velocidad de comienzo de la acción; no debe usarse con bupivacaína o ropiva-caína, dado que puede precipitar.

V. Tratamiento intraoperatorio

A. Puede elegirse entre anestesia general o sedación pro-funda o superficial por vía intravenosa.

B. La elección depende del grado de bloqueo consegui-do en la zona quirúrgica y en la zona donde se aplica el torniquete y de la ansiedad y confortabilidad del paciente.

VI. Complicaciones

A. Bloqueo insuficiente o fallido: Hay que pasar a otra modalidad alternativa de anestesia o analgesia.

sartoriales, pero sólo son adecuados para in-tervenciones sobre el mediopié y el antepié.

3. Bloqueo del tobillo.

a. Indicado para intervenciones relativamente menores circunscritas al antepié.

b. Dura solamente 6-12 horas, incluso con anes-tésicos de acción prolongada.

B. Bloqueos para procedimientos de invasividad alta (Tabla 1): Estas intervenciones requieren potente anestesia y analgesia prolongada en los territorios de distribución de ambos nervios, el safeno y el ciático.

1. Bloqueo con o sin catéter del nervio ciático poplí-teo o infraglúteo.

a. Es el bloqueo principal del estímulo álgico.

b. El bloqueo del nervio ciático infraglúteo o clási-co se utiliza si el catéter temporal preoperatorio por la vía poplítea puede llegar al campo qui-rúrgico o interferir con el torniquete del muslo.

c. El bloqueo proximal del ciático reduce la fuer-za de flexión de la rodilla, lo que complica la deambulación con muletas.

2. Es necesario también un bloqueo del nervio safe-no femoral o trans-sartorial con o sin catéter tem-poral, como se describió anteriormente.

C. Aspectos de interés

1. Los inmovilizadores de rodilla postoperatorios ayudan a prevenir caídas tras bloqueos del nervio femoral.

2. No se permite carga de peso en presencia de blo-queo del nervio poplíteo o del nervio femoral.

3. Si es necesario, pueden practicarse bloqueos posto-peratorios para valorar el estado de los nervios.

4. En los bloqueos en posiciones en decúbito prono o lateral, debe comprobarse con cuidado la zona quirúrgica siguiendo el protocolo de identifica-ción y espera de seguridad.

IV. Farmacología

A. Sedación: Se deja al paciente lo suficientemente despier-to como para que pueda expresar si nota parestesias.

1. Benzodiacepinas (como midazolam), opiáceos (como fentanilo) o ketamina.

2. El propofol se usa en casos especiales; la anestesia general sólo se aplica en niños.

B. Anestésicos locales

1. De acción corta: su efecto dura 4-6 horas; comien-zan a actuar rápidamente, a los 10-15 minutos.

a. Lidocaína al 1% o al 2%.

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3. Generalmente se manifiesta en forma de convul-siones; raramente se dan arritmias cardíacas leta-les.

4. Tratamiento.

a. Protocolo de soporte cardíaco avanzado, aten-der la vía aérea, canalizar una vena.

b. Frenar las convulsiones con benzodiacepinas o propofol.

c. Tratamiento de las arritmias con amiodarona y estimulación eléctrica.

d. Administración de emulsión lipídica por vía intravenosa para eliminar el fármaco.

F. Complicaciones debidas a los catéteres temporales

1. Analgesia inadecuada: requiere tratamiento anal-gésico suplementario.

2. Problemas con el catéter: hay que evaluar de cerca posibles desplazamientos, acodamientos y fugas.

3. Dolor o parestesias durante la retirada: pueden ser solucionadas por el personal médico; rara-mente se necesita su extracción por el cirujano.

4. Fallos de las bombas de perfusión.

5. Adiestramiento inadecuado del paciente: el segui-miento puede hacerse por teléfono.

6. Infecciones: son raras y dependen del tiempo que está el catéter colocado (más de cinco días).

a. Mayor riesgo de infección en pacientes con in-munodeficiencia.

b. Infección superficial: puede tratarse con anti-bióticos por vía oral; hay que vigilar la zona tras la retirada del catéter.

c. Infecciones profundas: valorar técnicas de ima-gen (p. ej., resonancia magnética), antibióticos y posible drenaje.

B. Bloqueo de una zona equivocada: Se evita siguiendo los protocolos de marcado y seguridad establecidos.

C. Hemorragia/hematoma: Se presentan raramente y se resuelven mediante compresión, a menos que el paciente tenga una diátesis hemorrágica importante (médica o farmacológica).

D. Síntomas neurológicos postoperatorios

1. Cronología.

a. En las primeras dos semanas el 7%-10% de los pacientes presentan síntomas neurológicos residuales.

b. A los nueve meses persisten sólo en el 0,2% de los casos.

c. La disfunción permanente es rara.

2. La presencia de disestesia o neuroapraxia significativas con bloqueo motor son razones para derivar al pacien-te al neurólogo o a un especialista en dolor crónico; conviene practicar estudios de imagen, así como estu-dios electromiográficos y de velocidad de conducción iniciales y tardíos si hay afectación motora.

3. Pueden prescribirse fármacos por vía oral para aliviar los síntomas:

a. Opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol.

b. Anticonvulsivantes (p. ej., gabapentina o pre-gabalina).

c. Antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina), relajantes musculares.

E. Toxicidad de los anestésicos locales

1. La prevención es fundamental. Deben utilizarse las técnicas de anestesia regional y las dosis apro-piadas.

2. El riesgo es de 1:1.500; la incidencia disminuye si se usa control ecográfico.



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Puntos clave a recordar

1. El nervio peroneo profundo recoge la sensibilidad de la parte interna profunda del pie y de los dos pri-meros espacios intermetatarsianos; el nervio tibial, de las estructuras profundas del pie y el tobillo y de la planta del pie.

2. El nervio safeno es la prolongación sensitiva del nervio femoral por debajo de la rodilla; inerva las estructuras profundas y superficiales de la cara an-terointerna del pie y el tobillo.

3. Las ventajas del bloqueo poplíteo en comparación con el bloqueo del tobillo son la parálisis motora para evitar movimientos en la zona quirúrgica, la inyección única para bloquear el ciático, analgesia para el torniquete de la pantorrilla y posibilidad de dejar catéter temporal.

4. El nervio safeno puede bloquearse como parte del bloqueo del nervio femoral (con la consiguiente de-bilidad del cuádriceps), como bloqueo sólo sensitivo por vía trans-sartorial distal o subcutáneamente en la cara anterointerna del tobillo.

5. Los catéteres en el poplíteo pueden prolongar la analgesia hasta cinco días, se pueden utilizar tanto en pacientes ingresados como en el domicilio y permiten ampliar el número de procedimientos de cirugía ambulatoria.

6. Los anestésicos locales de acción corta (p. ej., lidocaína, mepivacaína) aportan 3-6 horas de analgesia, mientras que los de acción prolongada (p. ej., bupivacaína, ropi-vacaína) proporcionan analgesia durante 10-16 horas.

7. Aunque puede haber síntomas neurológicos resi-duales tras la intervención, es raro que haya disfun-ciones permanentes.

8. La toxicidad por anestésicos locales se manifiesta por convulsiones y complicaciones cardíacas y puede pre-venirse; las emulsiones de lípidos deben estar siempre disponibles, ya que son esenciales en las arritmias por toxicidad sistémica de los anestésicos locales.

9. Entre las complicaciones de los catéteres poplíteos están el fallo del bloqueo, fugas, desplazamiento, infección, acodamiento y neuroapraxia.

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