capítulo 106 cobertura de partes blandaslos injertos de piel de espesor parcial deben colo-carse...

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I. Introducción

A. Aspectos generales

1. Consideraciones respecto al defecto.

a. Localización del defecto.

b. Tejido en la base del defecto.

c. Si es necesaria o no una cobertura.

2. Consideraciones respecto a la cobertura de tejido.

a. Disponibilidad de tejido local.

b. Disponibilidad de tejido a distancia si no se dispone de tejido local.

B. Escalera de reconstrucción (Tabla 1): La “escalera de reconstrucción” describe el manejo de la herida como una escalera formada por peldaños (técnicas) de complejidad creciente.

II. Tipos de cobertura

A. Cierre primario

B. Cicatrización por segunda intención

C. Injerto de piel de espesor parcial

1. Material necesario para un injerto de piel de es-pesor parcial: dermatomo y cuchilla, aceite mine-ral, depresor lingual, pinza de campo (cangrejo), paño, gasas vaselinadas, gasas impregnadas, apó-sito almohadillado 4 x 4, plástico adherente, ven-da elástica.

2. Características de los injertos de piel de espesor parcial.

a. Los injertos de piel de espesor parcial pueden tener distinto grosor. Los injertos más gruesos contienen una dermis más profunda, que a su vez contiene folículos pilosos y glándulas

sudoríparas. Los injertos más gruesos se con-traen menos debido a su mayor proporción de dermis. La grasa subcutánea no se incluye en el injerto. Los injertos de piel de espesor parcial se clasifican como finos (0,013 a 0,03 mm), in-termedios (0,03 a 0,045 mm) o gruesos (0,045 a 0,075 mm).

b. Los injertos de piel de espesor parcial reciben su nutrición mediante difusión desde el lecho sano sobre el que se colocan.

c. Contienen queratinocitos.

d. Los injertos de piel de espesor parcial son vul-nerables a la formación de un hematoma o a la acumulación de un seroma y esto puede com-prometer su viabilidad.

3. Los injertos de piel de espesor parcial deben colo-carse sobre lechos con una perfusión adecuada, en los que la contracción de la herida no producirá una disminución de la movilidad articular ni una contractura por fibrosis.

4. La revascularización comienza 2-3 días después de colocar el injerto.

D. Injerto de piel de espesor completo

1. Características de los injertos de piel de espesor completo.

a. No contienen grasa subcutánea adherente sub-yacente.

Capítulo 106

Cobertura de partes blandasMartin I. Boyer, MD

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El Dr. Boyer o alguno de sus familiares inmediatos ha recibido regalías de OrthoHelix; tiene acciones u opcio-nes sobre acciones en MiMedX y OrthoHelix; sirve como miembro del comité o empleado de la American Society for Surgery of the Hand.

Tabla 1

La escalera de reconstrucciónCierre primario (primera intención)

Cierre secundario (o cicatrización por segunda intención)

Injertos de piel de espesor parcial

Injertos de piel de espesor completo

Colgajos locales de tipo aleatorio

Colgajos locales de tipo axial

Colgajos locales de tipo isla

Colgajos a distancia de tipo aleatorio

Colgajos a distancia de tipo axial

Transferencia de tejido libre

Sección 8: Muñeca y mano

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3. La zona donante puede cerrarse por lo general de manera primaria, pero también puede realizarse un injerto de piel de espesor parcial.

4. Patrones geométricos.

a. Colgajo en manopla (bilobulado).

b. Colgajo de Limberg (romboide).

c. Rotación semicircular.

d. Bipeninsular.

e. Avance unipeninsular simple.

5. Es necesaria una piel laxa, como en el dorso de la región metacarpiana.

F. Colgajo local de tipo axial

1. Características.

a. El término “patrón axial” implica la presencia de un vaso arterial determinado (y sus venas concomitantes) dentro de los límites del colgajo orientado a lo largo del eje mayor del colgajo.

b. La proporción longitud-anchura puede ser bastante mayor de 2:1.

2. Técnica.

a. La zona donante puede cerrarse por lo general de manera primaria, pero también puede reali-zarse un injerto de piel de espesor parcial.

b. Los colgajos locales de tipo axial se utilizan cuando el defecto no puede o no debe cerrarse de manera primaria, no debe permitirse que ci-catrice de manera secundaria y no es adecuado para colocar un injerto de piel de espesor par-cial o un injerto de piel de espesor completo.

c. Pueden utilizarse colgajos musculares, sobre los que puede colocarse un injerto de piel de espesor parcial.

d. Para la cobertura de codo/olécranon/región humerorradial se utiliza un colgajo de ancó-neo.

e. El pedículo es posterior y superior a la rama descendente de la arteria humeral profunda.

G. Colgajo local de tipo isla

1. El término “patrón isla” implica una zona de piel desprendida de todas sus inserciones originales ex-cepto de la arteria que la vasculariza y las venas concomitantes que drenan dicha vascularización.

2. No es aplicable la proporción longitud-anchura.

3. La zona donante puede cerrarse de manera pri-maria en algunas ocasiones, pero también puede efectuarse un injerto de piel de espesor parcial.

4. El colgajo local tipo isla se utiliza cuando el de-fecto no puede o no debe cerrarse de manera pri-maria, no debe permitirse que cicatrice de manera

b. La nutrición se produce mediante difusión desde un lecho bien vascularizado.

c. Estos injertos contienen el espesor completo de la dermis y de la epidermis, con folículos pilosos y glándulas sudoríparas.

d. La formación de un hematoma y la acumula-ción de un seroma pueden hacer fracasar los injertos de piel de espesor completo, igual que sucede en los injertos de piel de espesor par-cial.

e. Los injertos de piel de espesor completo tienen mejor reinervación y, por tanto, mejor sensi-bilidad que los injertos de piel de espesor par-cial.

f. Los injertos de piel de espesor completo son más duraderos y resistentes al desgaste que los injertos de piel de espesor parcial y producen menos contracción por fibrosis.

g. Los injertos de este tipo no contienen grasa subcutánea.

2. Técnica.

a. Los injertos de piel de espesor completo deben colocarse sobre lechos con una perfusión ade-cuada.

b. El injerto se coloca a tensión y se aplica direc-tamente sobre un lecho vascularizado.

c. Se utilizan varias suturas anudadas por encima para mantener al mínimo las fuerzas de ciza-llamiento.

d. Se coloca un apósito en la herida con gasa im-pregnada y algodón húmedo que se deja colo-cado durante 5-7 días.

3. La revascularización empieza 2-3 días después del injerto.

E. Colgajo local de tipo aleatorio

1. Características.

a. Por definición, un colgajo contiene su propia vascularización. Un colgajo local de tipo alea-torio es un colgajo de piel pediculado que no contiene un vaso arterial cutáneo axial. El tér-mino “aleatorio” implica que no está presente ningún vaso arterial determinado dentro de los límites del colgajo (comparar con el colga-jo de tipo axial, colgajo de tipo en isla).

b. La proporción longitud-anchura no debe ser mayor de 2:1.

2. Los colgajos locales de tipo aleatorio se utilizan cuando el defecto no puede o no debe cerrarse de manera primaria, no debe permitirse que cicatri-ce de manera secundaria y no es apropiado para colocar un injerto de piel de espesor parcial ni un injerto de piel de espesor completo.

Capítulo 106: Cobertura de partes blandas


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I. Colgajo a distancia de tipo axial

1. La proporción longitud-anchura puede ser bas-tante mayor de 2:1.

2. La zona donante puede cerrarse de manera pri-maria por lo general, pero también puede reali-zarse un injerto de piel de espesor parcial.

3. Este colgajo está indicado cuando el defecto no puede o no debe cerrarse de manera primaria, no debe permitirse que cicatrice de manera secun-daria, no es adecuado para colocar un injerto de piel de espesor parcial o un injerto de piel de es-pesor completo, y cuando la cantidad o la calidad del tejido local es insuficiente.

4. Colgajo inguinal: el colgajo inguinal está irrigado por la arteria ilíaca circunfleja superficial. El origen de esta arteria se localiza 2 cm por debajo del ligamento inguinal en la cara externa de la arteria femoral co-mún. La arteria ilíaca circunfleja superficial discurre paralela al ligamento inguinal y sale al tejido subcu-táneo superficial lateral al músculo sartorio.

5. Colgajo de arteria ilíaca interna (colgajo de Shaw, basado en la arteria epigástrica inferior superficial).

a. La arteria epigástrica inferior superficial sale bien de un tronco común con la arteria ilíaca circunfleja superficial de la arteria femoral o directamente de la arteria femoral.

b. El colgajo puede levantarse con una orienta-ción transversal o proximal-distal.

J. Colgajos libres

1. Definición: en una transferencia de tejido libre, un colgajo de tipo isla o axial que está irrigado por una arteria reconocible y que drena mediante venas re-conocibles se levanta quirúrgicamente de una zona (la zona donante) y se transfiere y revasculariza en otra zona (la zona receptora) de la misma persona. En otras palabras, el colgajo se transfiere de manera heterotópica, utilizando una técnica en la que pri-mero se interrumpe el riego sanguíneo y después se restablece mediante anastomosis microquirúrgica de su vaso arterial y de su vena o venas de drenaje.


3. La zona donante por lo general puede cerrarse de manera primaria, pero también puede realizarse un injerto de piel de espesor parcial.

4. La transferencia de tejido libre se emplea cuando el defecto no puede o no debe cerrarse de manera pri-maria, no debe permitirse que cicatrice de manera se-cundaria, no es adecuado para colocar un injerto de piel de espesor parcial o un injerto de piel de espesor completo y cuando la cantidad o la calidad del tejido local o a distancia es insuficiente para una transferen-cia mediante colgajo en isla, axial o aleatorio.

5. El colgajo libre puede ser cutáneo, fasciocutáneo, musculocutáneo, muscular, óseo o mixto.

secundaria y no es adecuado para colocar un in-jerto de piel de espesor parcial o un injerto de piel de espesor completo.

5. Este colgajo es útil para la cobertura del dorso de la mano proximal a las articulaciones metacarpo-falángicas.

6. Los colgajos locales tipo isla utilizados con más frecuencia para la mano son los siguientes:

a. Colgajo de la arteria interósea posterior. La arteria interósea posterior está situada entre el extensor del meñique y extensor cubital del carpo. En la región proximal, las perforantes principales están aproximadamente a un tercio de la distancia entre el epicóndilo externo y la articulación radiocubital distal. La extensión proximal de la arteria interósea posterior es profunda respecto al vientre muscular del ancó-neo a lo largo de la región proximal del cúbito.

b. Colgajo de antebrazo radial con pedículo in-vertido (vascularizado por la arteria radial y sus perforantes cutáneas, entre el flexor radial del carpo y el supinador largo).

c. Colgajo fascial de antebrazo invertido (vascu-larizado por la arteria radial y sus perforantes cutáneas, entre el flexor radial del carpo y el supinador largo).

d. Colgajo perforante fascial de antebrazo radial (usa las perforantes de la arteria radial para la fascia del antebrazo entre la estiloides radial y un punto 7 cm proximal a la estiloides radial).

e. Colgajo de la arteria cubital (vascularizado por la arteria cubital y sus perforantes cutá-neas, en profundidad [es decir, radial a] al ner-vio cubital).

H. Colgajo a distancia de tipo aleatorio

1. El colgajo a distancia de tipo aleatorio contiene su propia vascularización aleatoria a través de la base del colgajo. Algunos ejemplos son el colgajo torácico y el colgajo abdominal.

2. El término “patrón aleatorio” indica que no hay un vaso arterial cutáneo determinado directo den-tro de los confines del colgajo.

3. La proporción longitud-anchura no debe ser ma-yor de 2:1.


5. Este colgajo se utiliza cuando el defecto no puede o no debe cerrarse de manera primaria, no debe permitirse que cicatrice de manera secundaria, no es adecuado para colocar un injerto de piel de es-pesor parcial o un injerto de piel de espesor com-pleto y cuando la cantidad o la calidad del tejido local es insuficiente.



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profunda y colgajos de perforante de la arteria ti-bial posterior.

III. Cobertura de los defectos más frecuentes

A. La Tabla 2 resume las opciones de cobertura para los defectos en distintas zonas.

B. Punta de los dedos

1. Atasoy-Kleinert (avance V-Y volar): es útil para las amputaciones transversales o dorsales oblicuas de la punta de los dedos de la mano (Figura 1).

2. Kutler (colgajos de avance V-Y digitales laterales): proporciona tejido para una cobertura mediolate-ral bilateral de la punta de los dedos de la mano, sobre todo para revisiones (Figura 2).

3. Colgajo de Iselin (bandera): útil para dar cobertu-ra a un muñón.

4. Colgajo tenar: es útil para cubrir la punta de los dedos índice y medio en pacientes jóvenes.

5. Colgajo tenar en H: es una modificación del col-gajo tenar. Las indicaciones son las mismas que las del colgajo tenar.

6. Colgajos de piel de espesor completo.

7. Cicatrización por segunda intención (si no hay hueso expuesto o en paciente preadolescente).

K. Colgajos de arteria perforante

1. Definición: es un colgajo fasciocutáneo cuya vas-cularización principal es una arteria perforante musculocutánea o septocutánea procedente de un vaso arterial axial determinado.



4. Algunos ejemplos son colgajos en hélice, colga-jos de perforante de la arteria epigástrica inferior

Tabla 2

Opciones de cobertura para los defectos en la manoLocalización del defecto

Opciones de cobertura

Punta del dedo

Atasoy-Kleinert (avance V-Y volar)Kutler (avance V-Y digital lateral)Colgajo tenarInjerto de piel de espesor completoCicatrización por segunda intención

Dedo Colgajo digital lateralColgajo de rotación digital lateralColgajo de Iselin (bandera axial)Colgajo digital lateral arterializadoColgajo digital cruzadoColgajo digital cruzado invertidoColgajo volteado adipofacial invertido homodigital

Injerto de piel de espesor completo

Punta del pulgar

Colgajo de MobergColgajo digital cruzado volarColgajo vasculonervioso digital de la cara radial del dedo anular

Injerto de piel de espesor completoCicatrización por segunda intención

Cara dorsal del pulgar

Colgajo en cometaInjerto de piel de espesor completo

Antebrazo y cara dorsal de la mano

Injerto de piel de espesor parcialColgajos locales de tipo aleatorioColgajos de tipo isla del antebrazoColgajos a distancia de tipo axialColgajo libre: colgajo lateral del antebrazo, colgajo radial del antebrazo, colgajo anterolateral del muslo

Reconstrucción del espacio interdigital entre el pulgar y el índice

Zetaplastia con dos o cuatro colgajosColgajo de rotación rectangular dorsalColgajo palmar arterializadoColgajo de marcaColgajo dorsal del pulgarColgajo local o a distancia de tipo isla o axial

Reconstrucción digital

Transferencias dedo del pie a la manoPlastia en la cimaReconstrucción osteoplástica del pulgar

Figura 1 Estos dibujos muestran la técnica del colgajo en V-Y de Atasoy-Kleinert. A, El borde distal de la he-rida es la base del colgajo y el vértice del colgajo debe extenderse hasta el pliegue interfalángico distal. Se corta la piel, el tejido subcutáneo y los tabiques fibrosos (B) y se fija el colgajo sobre el defecto con suturas (C). (Reproducida de Lee DH, Mignemi ME, Crosby SN: Fingertip injuries: An update on management. J Am Acad Orthop Surg 2013;21(12):756-766.)



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b. El defecto se cubre con un injerto de espesor completo sobre el epitendón del tendón exten-sor intacto.

c. El colgajo puede tener sensibilidad si se utiliza la rama dorsal del nervio digital propio, se di-vide a las 2-3 semanas y se revasculariza desde los bordes de cicatrización de la herida.

6. Colgajo digital cruzado invertido.

a. El colgajo digital cruzado invertido utiliza te-jido adipofascial dorsal, sobre el que puede colocarse un injerto de piel de espesor parcial o completo, para cubrir el dorso de un dedo adyacente.

b. El colgajo se levanta después de elevar sólo la dermis y la epidermis dorsal, dejando que el tejido adipofascial cubra el tendón extensor.

c. Después, se cubre este colgajo con un injerto de piel y se realiza un cierre primario de la zona donante.

7. Colgajo volteado adipofascial invertido homodi-gital.

a. Este colgajo es útil para las amputaciones obli-cuas dorsales.

b. El colgajo de tipo axial puede emplearse cuan-do la base es > 5 mm proximal a la extensión proximal de la matriz germinal.

c. Se necesita un injerto de piel de espesor parcial o completo para la cobertura.

8. Injerto de piel de espesor completo: puede utili-zarse cuando existe un lecho de partes blandas apropiado (epitendón extensor, vaina digital).

D. Punta del pulgar

1. Colgajo de Moberg (Figura 4).

C. Dedo de la mano

1. Colgajo digital lateral.

a. Este colgajo tiene una vascularización aleatoria.

b. Es útil para la cobertura de los defectos meta-carpofalángicos volares después de liberar una contractura.

2. Colgajo de rotación digital lateral.

a. Este colgajo tiene una vascularización aleato-ria.

b. Es útil para la cobertura de la cara dorsal de la articulación interfalángica proximal.

3. Colgajo de Iselin (bandera axial).

a. Este colgajo utiliza la piel dorsal de la falange proximal, vascularizada por la anastomosis entre la arteria metacarpiana dorsal y la arte-ria digital propia.

b. El colgajo de Iselin es útil para dar cobertura a la cara volar o dorsal del dedo adyacente, o la cara volar del mismo dedo.

4. Colgajo digital lateral arterializado.

a. Este colgajo es útil para cubrir defectos en la cara dorsal de la articulación interfalángica proximal.

b. La vascularización procede de la arteria di-gital. (El nervio digital se deja en su posición original.)

5. Colgajo digital cruzado.

a. El colgajo digital cruzado es un colgajo de tipo aleatorio formado por piel dorsal y por tejido subcutáneo de un dedo. Se emplea para cubrir la cara volar del dedo adyacente. El colgajo puede tener una base lateral o distal (Figura 3).

Figura 2 Las ilustraciones muestran la técnica del colgajo en V-Y lateral de Kutler. A, Los colgajos de avance se marcan en las caras medial y lateral del dedo. B, Se secciona la piel, el tejido subcutáneo y los tabiques subyacentes, y se levantan los colgajos. Los colgajos se movilizan en dirección longitudinal sobre la punta del dedo (C) y se fijan con puntos de sutura sin tensión (D). (Reproducida de Lee DH, Mignemi ME, Crosby SN: Fingertip injuries: An update on management. J Am Acad Orthop Surg 2013;21(12):756-766.)



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2. Colgajo digital cruzado volar.

a. El colgajo digital cruzado volar (véase la Sec-ción III.C.5) se obtiene del dedo índice.

b. La rigidez de la articulación metacarpofalán-gica del dedo índice es una complicación del colgajo digital cruzado volar.

3. Colgajo vasculonervioso digital de la cara radial del dedo anular.

a. Este colgajo fue popularizado por Littler.

b. Las complicaciones de la zona donante son al-teración de la circulación en los dedos donante y adyacente cubital, intolerancia al frío y de-terioro de la discriminación entre dos puntos. Una complicación infrecuente es la reorienta-ción cortical, en la que el tacto en el pulgar se percibe como tacto en el dedo anular.

4. Injerto de piel de espesor completo.

5. Cierre de la herida por segunda intención. Puede emplearse si no hay hueso expuesto, o en pacien-tes preadolescentes.

E. Cara dorsal del pulgar

1. Colgajo en cometa.

a. La vascularización procede de la primera arte-ria metacarpiana dorsal.

b. La arteria está en posición subfascial sobre el pri-mer músculo interóseo dorsal en su cara radial.

c. El colgajo por lo general sólo llega a la articu-lación interfalángica del pulgar pero no puede extenderse más distalmente.

a. El colgajo de Moberg es un colgajo de avan-ce de tipo axial que comprende piel volar del pulgar que contiene tanto las arterias digitales como los nervios digitales.

b. Este colgajo es posible gracias a la abundante vascularización dorsal del pulgar.

c. La contractura de la articulación interfalángi-ca o metacarpofalángica es una complicación frecuente del colgajo de Moberg.

Figura 3 A, Esta fotografía preoperatoria muestra una amputación parcial de la punta del dedo. La lesión se trató con un colgajo digital cruzado. B, Fotografía intraoperatoria del dedo adyacente al dedo lesionado, con la zona donante prevista marcada . C, Fotografía postoperatoria del colgajo digital cruzado antes de separarlo de la zona donante. (Reproducida de Lee DH, Mignemi ME, Crosby SN: Fingertip injuries: An update on management. J Am Acad Orthop Surg 2013;21(12):756-766.)

Figura 4 Las ilustraciones muestran el uso de un colgajo de Moberg (avance tenar) para cubrir un defecto de partes blandas del pulgar (A). B, Se hace una incisión axial media tanto en la cara radial como en la cubital del pulgar, que se extiende en dirección proximal hasta el pliegue metacarpofalángico. El colgajo de piel volar y los paquetes vasculonerviosos se disecan separándolos del tendón flexor y se avanzan sobre el defecto. C, Se fija el colgajo con puntos de sutura. (Reproducida de Lee DH, Mignemi ME, Crosby SN: Fingertip injuries: An update on management. J Am Acad Orthop Surg 2013;21(12):756-766.)



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b. Los angulos de 45° alargan un 50%, mientras que los ángulos de 60° alargan un 75%.

2. Colgajo de rotación rectangular dorsal.

a. Este colgajo de tipo aleatorio se obtiene del dorso del metacarpo.

b. Para cubrir el defecto puede ser necesario un injerto de piel de espesor parcial o completo.

3. Colgajo palmar arterializado: el defecto puede ce-rrarse de manera primaria.

4. Colgajo de marca.

a. El colgajo de marca es un colgajo dermoepi-dérmico obtenido de la cara radial del dedo índice.

b. La zona donante por lo general puede cerrarse de manera primaria.

5. Colgajo dorsal del pulgar.

6. Colgajos locales o a distancia de tipo isla o axial (p. ej., colgajo de la arteria interósea posterior o colgajo radial del antebrazo con pedículo inverti-do).

H. Opciones de reconstrucción digital

1. Transferencias de los dedos del pie a la mano.

a. Transferencia del dedo gordo del pie a la mano: el dedo gordo del pie está vasculariza-do por la arteria dorsal del pie y por la primera arteria metatarsiana dorsal que discurre sobre, dentro o bajo el primer músculo interóseo dor-sal. Puede utilizarse un colgajo envolvente (de Morrison). Las ventajas son que conserva la longitud del dedo gordo en la zona donante y que mantiene la estética del pie.

b. Transferencia del segundo dedo: esta trans-ferencia puede estar basada en alguna de las arterias siguientes: la arteria dorsal del pie y la primera arteria metatarsiana dorsal, la segun-da arteria metatarsiana dorsal o la primera o la segunda arteria metatarsiana plantar con la arteria dorsal del pie.

c. Transferencia del segundo y del tercer dedo: Igual que la transferencia del segundo dedo.

2. Plastia en la cima (transposición punta del índice a punta del pulgar).

3. Reconstrucción osteoplástica del pulgar: se trans-fiere un colgajo radial del antebrazo insensible (pedículo invertido) para cubrir un autoinjerto de cresta ilíaca utilizado para restablecer la longitud del pulgar. Después se realiza una transferencia con pedículo de tipo isla vasculonervioso desde la cara radial del cuarto radio.

4. Para todas las reconstrucciones microquirúrgi-cas del pulgar es necesario que la articulación carpometacarpiana esté conservada y tenga una

d. La zona donante se cubre con un injerto de piel de espesor completo.

2. Injerto de piel de espesor completo: es útil en pre-sencia de una cobertura epitendinosa apropiada de los tendones extensores del primero y del ter-cer compartimentos dorsales.

F. Antebrazo y cara dorsal de la mano: Los colgajos musculares no proporcionan una superficie de des-lizamiento por debajo de la cual pueda mantenerse la función de los tendones extensores y, por tanto, no son buenas opciones para la reconstrucción de los defectos en el dorso de la mano. Los colgajos más apropiados para este propósito son:

1. Injerto de piel de espesor parcial: puede utilizarse si existe una cobertura epitendinosa adecuada de los tendones extensores.

2. Colgajos locales de tipo aleatorio (véase la Sec-ción II.E).

3. Colgajos de tipo isla desde el antebrazo (colga-jo radial del antebrazo con pedículo invertido, colgajo fascial radial del antebrazo con pedículo invertido, colgajo fascial perforante radial del an-tebrazo, colgajo de la arteria interósea posterior).

4. Colgajos a distancia de tipo axial (hipogástrico, inguinal), divididos a los 2-3 semanas de la colo-cación.

5. Colgajos libres (colgajo lateral del brazo, colgajo ra-dial del antebrazo, colgajo anterolateral del muslo).

a. El colgajo lateral del brazo está vascularizado por la arteria colateral radial posterior. La arteria hu-meral profunda se divide en arteria colateral me-dia y arteria colateral radial después de perforar el tabique intermuscular lateral. La arteria colateral radial posterior discurre en el tabique intermuscu-lar entre el supinador largo y el tríceps. El colgajo puede extenderse 6 cm distal al codo.

b. El colgajo radial del antebrazo está vascularizado por la arteria radial, que discurre entre el supina-dor largo y el flexor radial del carpo. El colgajo puede contener la fascia del antebrazo, el supina-dor largo, el palmar largo y una porción del radio menor del 30% del diámetro de la diáfisis.

c. El colgajo anterolateral del muslo está vas-cularizado por perforantes musculares que proceden de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral. Esta rama de la ar-teria circunfleja femoral lateral discurre entre el vasto externo y el recto femoral.

G. Reconstrucción del espacio interdigital entre el pul-gar y el dedo índice

1. Zetaplastia con dos o cuatro colgajos.

a. Dos colgajos cuando sea necesaria más pro-fundidad, cuatro colgajos cuando sea necesa-ria más extensión.



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b. Músculo dorsal ancho (arteria toracodorsal procedente de la arteria subescapular).

c. Músculo recto del abdomen (arteria epigástri-ca inferior, rama de la arteria ilíaca externa).

d. Colgajo anterolateral del muslo (vasculariza-ción mediante una perforante septocutánea o musculocutánea de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral).

2. Otra opción es utilizar colgajos perforantes fas-ciocutáneos (de las arterias tibial posterior, tibial anterior o peronea, colgajos de rotación con base distal).

E. Colgajo de serrato anterior

1. Este colgajo puede utilizarse para defectos peque-ños en los que no es apropiado un colgajo volumi-noso.

2. Para evitar la escápula alada deben utilizarse sólo tres o cuatro fascículos inferiores.

3. Este colgajo está vascularizado por una rama de la arteria toracodorsal.

V. Colgajos óseos

A. Colgajo de peroné libre

1. El colgajo de peroné libre es una transferencia de tejido libre basada en la arteria peronea, que dis-curre en su propia vaina medial al peroné y poste-rior a la membrana interósea.

2. Para obtener este colgajo es necesaria una divi-sión de las perforantes del sóleo. La arteria pero-nea sale del tronco tibioperoneo, que se origina en la arteria poplítea después de la salida de la arteria tibial anterior.

3. Complicaciones.

a. Inestabilidad de tobillo.

b. Intolerancia al frío.

c. Dehiscencia de la herida.

d. Contractura del flexor largo del dedo gordo.

e. Inestabilidad de rodilla o pie caído (si se ob-tiene el segmento proximal del peroné con un pedículo de la arteria tibial anterior para con-servar la función del cartílago de crecimiento de la epífisis peronea proximal).

4. Deben dejarse 6 cm de peroné por encima de la articulación del tobillo, para evitar una inestabili-dad de tobillo.

5. El colgajo de peroné puede obtenerse con el flexor largo del dedo gordo y con una isla de piel (piel vascularizada por las perforantes de la arteria pe-ronea que salen detrás del peroné).

función motora adecuada. En ausencia de una articulación carpometacarpiana normal, es mejor realizar una pulgarización del segundo radio.

IV. Cobertura de los defectos de partes blandas de la extremidad inferior con colgajos musculares y fasciocutáneos

A. Defectos de partes blandas mediales después de frac-turas abiertas del tercio proximal de la tibia

1. Se utiliza un colgajo de rotación del gemelo in-terno (colgajo de tipo axial vascularizado por la rama medial de la arteria sural, una rama de la ar-teria poplítea).

2. Se coloca un injerto de piel de espesor parcial so-bre el colgajo transpuesto y se cierra la incisión donante.

B. Defectos de partes blandas laterales después de una fractura abierta del tercio proximal de la tibia

1. Se utiliza un colgajo de rotación del gemelo ex-terno (colgajo de tipo axial vascularizado por la rama lateral de la arteria sural, una rama de la ar-teria poplítea).

2. Se coloca un injerto de piel de espesor parcial so-bre el colgajo transpuesto y se cierra la incisión donante.

3. Recuérdese que el vientre muscular es mucho más pequeño en el lado externo y se extiende mucho menos hacia abajo por la pierna.

C. Defectos de partes blandas después de una fractura abierta del tercio medio de la tibia

1. Una opción adecuada es un colgajo de sóleo con base proximal. Este colgajo está vascularizado por ramas perforantes tanto de la arteria tibial posterior como de la arteria peronea (la vascula-rización procede de ramas principales en la zona proximal, de otro pedículo grueso en la zona in-termedia y de pedículos variables en la zona dis-tal). El colgajo no se desprende en la zona proxi-mal durante la obtención.

2. Los defectos más pequeños pueden cubrirse con otros colgajos musculares locales, como el colgajo de peroneo lateral corto de base distal.

3. Otra opción viable son los colgajos libres (muscu-lares o fasciocutáneos).

D. Defectos de partes blandas después de una fractura abierta del tercio distal de la tibia

1. Pueden emplearse colgajos musculares o fasciocu-táneos libres. Los que se utilizan con más frecuen-cia son:

a. Músculo recto interno (vascularización por la arteria circunfleja femoral medial).



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VI. Expansión tisular

A. La expansión tisular provoca una disminución del grosor de la dermis.

B. El grosor epidérmico aumenta al principio, pero des-pués recupera su grosor inicial.

C. Los fascículos de colágeno en el tejido expandido tie-nen una orientación longitudinal, ordenada y parale-la.

B. Colgajo de cresta ilíaca

1. El colgajo de cresta ilíaca es una transferencia de tejido libre basada en la arteria ilíaca circunfleja profunda.

2. Puede obtenerse el músculo acompañante, pero no una isla de piel viable.

C. Colgajo de la arteria geniculada medial superior

1. Este colgajo está basado en ramas periósticas de la arteria geniculada medial superior.

2. Se obtiene un fragmento de la metáfisis femoral medial distal (hueso cortical y esponjoso).

Puntos clave a recordar

1. La arteria interósea posterior se localiza entre el ex-tensor del meñique y el extensor cubital del carpo.

2. El colgajo inguinal está vascularizado por la arteria ilíaca circunfleja superficial.

3. El colgajo en cometa (para la reconstrucción del dorso del pulgar) está vascularizado por la primera arteria metacarpiana dorsal.

4. El colgajo lateral del brazo está vascularizado por la arteria colateral radial posterior.

5. El colgajo anterolateral del muslo está vascularizado por perforantes musculares procedentes de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral.

6. Los colgajos del dedo gordo y del segundo dedo del pie están vascularizados por la primera rama meta-tarsiana dorsal de la arteria dorsal del pie.

7. Los colgajos utilizados para cubrir los defectos asociados a las fracturas abiertas de la tibia son el colgajo de rotación del gemelo interno para los de-fectos en el tercio proximal, el colgajo de sóleo para el tercio medio y los colgajos libres para el tercio distal.

8. El colgajo de músculo recto interno está vasculari-zado por una rama de la arteria circunfleja femoral medial.

9. El colgajo de músculo dorsal ancho está vascula-rizado por la arteria toracodorsal, una rama de la arteria subescapular.

10. El colgajo de peroné puede estar vascularizado tan-to por la arteria peronea como por la arteria tibial anterior.

Bibliografía

Galumbeck M, Colen LB: Soft tissue reconstruction: Cove-rage of lower leg. Rotational flap. Orthop Clin North Am 1993;24(3):473-480.

Germann G, Sherman R, Levin LS: Decision-Making in Reconstructive Surgery: Upper Extremity. Berlin, Germany, Springer-Verlag, 2000.

Levin LS, Erdmann D: Primary and secondary microvas-cular reconstruction of the upper extremity. Hand Clin 2001;17(3):447-455, ix.

Neumeister MW, Brown RE: Mutilating hand injuries: Princi-ples and management. Hand Clin 2003;19(1):1-15, v.

capítulo 106 cobertura de partes blandaslos injertos de piel de espesor parcial deben colo-carse...

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