capÍtulo 1 - biblioteca.salamandra.edu.co academico/mater… · estado respiratorio, circulatorio...
TRANSCRIPT
1
2
CAPÍTULO 1
EL PACIENTE
TABLA 1-1 Terminología de la evaluación
PHTLS EMT National
Standar Curricula
Evaluación de la
escena
Dimensionado de la
escena
Valoración Primaria Evaluación Inicial
Valoración
Secundaria
Anamnesis y
exploración física
detalladas o dirigidas
Monitorización y
reevaluación
Evaluación en
marcha
Determinación de prioridades
Se deben tener tres prioridades al llegar a
una escena:
1. Valorar la escena
2. Conocer la existencia de incidentes
con múltiples pacientes y las grandes
catástrofes. Esto para determinar las
prioridades y el uso de recursos.
3. Después de valorar a escena se
debe prestar atención a la valoración
de los pacientes individuales. Se
debe centrar en los pacientes mas
críticos y poner énfasis en los
siguientes aspectos: a) trastornos
que puedan conducir a la muerte, b)
trastornos que puedan llevar a la
perdida de una extremidad, c)
Trastornos que no ponen en riesgo la
vida ni ningún miembro.
Valoración Primaria (evaluación inicial)
En paciente politraumatizado la prioridad es
la identificación y el tratamiento inmediatos
de los problemas con riesgo vital. Más de un
90% de los pacientes traumatizados tienen
lesiones simples que sólo afectan un
sistema. En estos pacientes se tiene el
tiempo de ser meticuloso tanto en la
valoración primaria como secundaria. En el
paciente en estado crítico no se puede pasar
de la valoración primaria. Es fundamental
una evaluación rápida, iniciar
inmediatamente la reanimación y un traslado
sin demora a un centro sanitario adecuado.
La causa más frecuente de las lesiones con
riesgo vital es la ausencia de una
oxigenación adecuada de los tejidos, que
lleva a un metabolismo (producción de
energía) anaerobio (sin oxígeno). Esto se
denomina Shock.
Para un metabolismo normar se requiere:
1. Oxigenación de los hematíes en el
pulmón
2. Transporte de oxígeno por los
hematíes a todas las células del
cuerpo
3. Liberación de este oxigeno en las
células
La valoración primaria va dirigida a identificar
y corregir los problemas de las dos primeras.
3
Impresión General
Visión general, global o simultánea, del
estado respiratorio, circulatorio y neurológico
del paciente. Identificar problemas
importantes externamente obvios.
Una vez al lado del paciente, es razonable
preguntarle ¿qué le ha sucedido? Si el
paciente aporta una explicación coherente,
con frases completas, se puede llegar a la
conclusión de que el paciente tiene una vía
aérea permeable, suficiente fucion
respiratoria, adecuada perfusión cerebral y
una función neurológica razonable. Es
posible que no existan amenazas inmediatas
para su supervivencia.
Si no se consigue una respuesta de este tipo,
se debe empezar una valoración primaria
detallada.
A continuación se exponen los cinco pasos
de la valoración primaria en orden de
prioridad:
Paso A: Control de la vía aérea y
estabilización de la columna cervical
Vía aérea
Verificar que este permeable, (abierta y sin
obstáculos) y de que no exista riesgo de
obstrucción.
Si esta comprometida debe abrirla con
métodos manuales inicialmente (elevación de
la barbilla o desplazamiento de la mandíbula)
y debe extraerse sangre u otras secreciones.
Si hay tiempo puede hacerse con métodos
mecánicos o transtraqueales.
Estabilización de la columna cervical
Todo paciente traumatizado con un
mecanismo de lesión de alta transferencia de
energía es sospechoso de lesión medular
hasta que se demuestre lo contrario. Un
movimiento excesivo puede agravar o
producir daño neurológico.
La solución es asegurarse de que el cuello
permanezca en una posición neutra mientras
se garantiza una vía aérea permeable y una
adecuada ventilación.
Paso B: Respiración (ventilación)
Puede producirse hipoxia por una ventilación
inadecuada de los pulmones y por la falta de
oxigenación de los tejidos del paciente,.
Debe evaluar de la siguiente forma:
1. Compruebe si el paciente respira.
2. Si no respira, iniciar soporte con
ventilación a presión positiva (use
BVM) con oxigeno suplementario.
3. Asegurarse de la permeabilidad de la
vía aérea. Prepararse para usar
métodos mecánicos.
4. Si el paciente respira, evaluar la
idoneidad de la respiración
(frecuencia, características).
Asegurarse de que la cantidad de
oxigeno inspirado sea > 85%.
4
5. Observar si el tórax se eleva y si esta
consiente.
TABLA 1-2 Tratamiento de la vía aérea
basado en la frecuencia ventilatoria
espontánea
Frecuencia
Ventilatoria
(res/min)
Tratamiento
Apnea (no respira)
Ventilacion asistida o
total con O2 > 85%
(Fio2 > 0,85)
Lenta (<12)
Ventilacion asistida o
total con O2 > 85%
(Fio2 > 0,85)
Normal (12 - 20)
Observación,
considerar oxígeno
suplementario
Demasiado Rápida
(20-30)
Administración de O2
> 85% (Fio2 > 0,85)
Anormalmente rápida
(>30)
Ventilación asistida
(Fio2 > 0,85)
En presencia de una ventilación anormal,
se debe exponer, observar y palpar el
tórax de inmediato. Debe auscultar los
pulmones para identificar los ruidos
ventilatorios anormales, disminuidos o
abolidos. Las lesiones que pueden
comprometer la vida del paciente son el
neumotórax a tensión, el neumotórax
abierto, el volet costal, el hemotorax
masivo, las lesiones de la médula espinal
o los traumatismos craneoencefálicos.
Paso C: Circulación (hemorragia y
perfusión)
Control de la hemorragia
Los tres tipos de hemorragia externa:
1. Hemorragia capilar causada por
abrasiones que lesionan
capilares inmediatamente por
debajo de la piel.
2. Hemorragia venosa procedente
de una zona más profunda, suele
controlarse con compresión
directa suave. No suele
ocasionar riesgo vital.
3. Hemorragia arterial lesión que
secciona una arteria. Perdida de
sangre importante y más difícil
de controlar. Caracterizada por
salida pulsátil de sangre color
rojo brillante.
Para controlar la hemorragia se deben seguir
los siguientes pasos:
1. Presión directa. Se hace colocando
un apósito (como una compresa de
10x10 cm) directamente sobre la
zona. Esto requiere la atención de
uno de los profesionales de la
asistencia. Sin embargo, si la
asistencia es limitada se puede hacer
uso de un vendaje compresivo.
2. Torniquetes. Controlan de forma
eficaz la hemorragia grave y se
5
deben utilizar cuando la presión
directa o el vendaje compresivo no
consiguen controlar la hemorragia en
un miembro.
Si se sospecha hemorragia interna se debe
exponer el abdomen y la pelvis del paciente
para inspeccionar y palpar en busca de
signos de lesión. Las fracturas pélvicas se
tratan mediante traslado rápido, uso de
prendas neumáticas antishock (PNAS) y
reposición inmediata de líquidos IV.
Perfusión
Evaluar los siguientes parámetros:
Pulso. Valorar la presencia, calidad y
regularidad del pulso. Puede aportar
información sobre la presión arterial sistólica.
Si no se palpa pulso carotídeo o femoral, el
paciente se halla en parada
cardiorespiratoria.
Piel
Color. Una coloración azulada indica una
oxigenación incompleta. La palidez e asocia
con una mala perfusión.
Temperatura. Puede estar influida por las
circunstancias ambientales. Una piel fría
indica una perfusión disminuida.
Humedad. La piel húmeda se asocia a shock
y disminución de la perfusión.
Tiempo de relleno capilar. Se comprueba
presionando el lecho ungueal. Un tiempo
superior a 2 segundos indica que los lechos
ungueales no están recibiendo una perfusión
adecuada. Puede estar influenciado por otros
factores por lo cual no es un buen indicador
de shock.
Paso D: Evaluación de la función cerebral
El objetivo es determinar el nivel de
conciencia del paciente y evaluar el riesgo de
hipoxia.
Se debe considerar que el paciente
beligerante, combativo o poco colaborador
esta hipóxico hasta que se demuestre lo
contrario.
Durante la evaluación se debe indagar si el
paciente ha presentado perdida de la
conciencia en algún momento tras la lesión,
qué sustancias tóxicas pueden estar
implicadas y si el paciente tiene algún
trastorno previo que pueda ocasionar perdida
de conciencia o una conducta anómala.
Con la perdida de la conciencia se tienen
cuatro posibilidades:
1. Disminución de la oxigenación
cerebral
2. Lesión del sistema nervioso central
3. Sobredosis de alcohol o drogas
4. Trastorno metabólico (diabetes,
convulsiones, parada cardiaca)
La escala de Coma de Glasgow es una
herramienta utilizada para determinar el nivel
de conciencia.
6
Apertura Ocular PUNTOS
Espontánea 4
A la orden 3
Ante un estímulo doloroso
2
Sin apertura 1
Mejor Respuesta Verbal
Respuesta adecuada (Orientada)
5
Respuestas confusas 4
Respuesta inadecuada 3
Ruidos ininteligibles 2
Ausencia de respuesta verbal
1
Mejor Respuesta Motora
Obedece la orden 6
Localiza el estimulo doloroso
5
Retirada al dolor 4
Responde con flexión anormal al estimulo
doloroso (decorticarión) 3
Responde con Extensión anormal al estimulo
doloroso (descerebración)
2
Ausencia de respuesta motora
1
Total
Si el paciente esta intubado, la puntuación de
la ECG sólo valora el estado ocular y motor,
a los que se añade una <<T>> para indicar la
imposibilidad para evaluar la respuesta
verbal, por ejemplo <<T8>>.
La máxima puntación en la ECG es de 15,
que corresponde a un paciente sin
discapacidad, mientras que la mas baja es de
3 y suele ser un signo ominoso. Una
puntuación inferior a 8 indica lesión grave, de
9 a 12 moderada y de 13 a 15 leve. Una
puntuación <8 es indicación para intubar.
Si el paciente no esta despierto, orientado y
capacitado para cumplir ordenes, se debe
evaluar las pupilas de inmediato.
Paso E: Exposición/ambiente
Se debe exponer al paciente quitando la ropa
para detectar todas las lesiones. La
hipotermia es un problema serio por lo tanto
solo hay que exponer al ambiente exterior lo
necesario.
Reanimación
Describe los pasos del tratamiento dirigidos a
corregir problemas que provocan un riesgo
vital identificados en la valoración primaria.
Intervención limitada en la escena
Manejo ya descrito de la vía aérea, apoyo
ventilatorio y control de las hemorragias. Si el
paciente se encuentra en parada cardiaca se
debe iniciar el masaje cardiaco si esta
indicado.
Transporte
El transporte de pacientes traumatizados con
lesiones criticas al centro sanitario mas
cercano debe comenzar lo antes posible. El
profesional de la asistencia debe limitar el
7
tiempo en el lugar del incidente a 10 minutos
o menos en estos pacientes.
Sueroterapia
El objetivo es conseguir un volumen de
perfusión adecuado lo mas rápido posible.
La solución preferida para esta tarea es el
Lactato de Ringer. Hay que recordar que
estas soluciones no recuperan la capacidad
de transporte de oxigeno de los hematíes ni
la perdida de plaquetas necesarias para la
coagulación y el control de hemorragia. Por
esta razón debe trasladarse rápido al
paciente.
Se deben canalizar dos accesos venosos de
gnar calibre (14 o 16) en el antebrazo, si es
posible. La canalización puede retrasar el
transporte del paciente quien solo puede ser
tratado en el hospital. Una reposicion de
volumen continua no reemplaza el control de
las hemorragias.
Nivel Básico
Los pasos clave son:
1. Control inmediato de la hemorragia
externa grave
2. Preparación rápida del paciente para
el traslado
3. Traslado inmediato y rápido al centro
hospitalario mas cercano y
adecuado.
Valoración secundaria (anamnesis y
exploración física detalladas)
Es la evaluación del paciente de la cabeza a
los pies. Su objetivo es identificar todas las
lesiones que no se identificaron el la
valoración primaria.
Usa el método de <<mirar, oír y sentir>> para
evaluar la piel y todo lo que rodea.
Observar
Explorar la piel
Estar atento a la hemorragia externa
o signos de hemorragia interna
Detectar lesiones de las partes
blandas
Identificar masas, edemas o
deformidades oseas
Detectar hendiduras anómalas
Identificar signos de que algo <<No
va bien>>
Escuchar
Detectar cualquier sonido inusual en
la respiración
Identificar sonidos anormales al
auscultar tórax
Comparar ruidos en ambos campos
pulmonares
Auscultar carótidas y otros vasos
Detectar sonidos anormales en los
vasos
Sentir
Mover y palpar con cuidado los
huesos y las partes de una región en
busca de crepitación, dolor o
movimiento anormal.
8
Constantes Vitales
Registrarlas por completo cada 3 a 5 minutos
Pulsos, frecuencia ventilatoria, tensión
arterial, color y temperatura de la piel, así
como el resto de componentes de la
valoración primaria.
Anamnesis AMPLE
Alergias, sobre todo a medicamentos
Medicamentos
Antecedentes personales médicos y
quirúrgicos
Última ingesta
Sucesos que han ocasionado la
lesión
Cabeza
Buscar bajo el pelo del paciente
Comprobar el tamaño de las pupilas
y su reactividad a la luz
Palpar con cuidado los huesos de la
cara
Cuello
Exploración visual
Palpación cuidadosa
Tórax
Exploración visual
Adecuada auscultación
Palpación
Abdomen
Inspección visual
Buscar estigmas del uso del cinturón
de seguridad de forma inadecuada
Palpación de todos los cuadrantes
Pelvis
Observación
Palpación
Sospechar hemorragia cuando
existan signos de inestabilidad
Espalda
Exploración
Auscultación
Palpación de la columna vertebral
Extremidades
Iniciar en clavícula al evaluar extremidad
superior y por pelvis el evaluar la inferior. Se
debe progresar hacia la región distal de cada
extremidad. Ante la sospecha de fractura,
debe inmovilizarse la extremidad hasta la
confirmación radiológica.
Se debe evaluar circulación y funciones
nerviosas.
Exploración neurológica
Incluir ECG, evaluación motora y sensitiva y
evaluación de la respuesta pupilar.
SE debe realizar una inmovilización de toda
la columna vertebral y tener mucha
precaución durante el traslado y movimiento
del paciente.
Tratamiento definitivo sobre el terreno
El tratamiento definitivo del paciente debe
acomodarse a la mecánica de las lesiones,
así como el estado hemodinámico del
paciente.
9
Preparación
Consiste en colocar al paciente en las
condiciones óptimas de posición previo al
traslado, también se incluye el control inicial
de las heridas del combate y la inmovilización
de las fracturas.
Traslado
Debe iniciarse lo ms temprano posible,
teniendo en cuenta la estabilización inicial del
paciente.
El traslado de los paciente debe realizarse
previo al análisis de las lesiones y de las
prioridades según escalas o indicadores
diseñados y probados internacionalmente,
para la toma de estas decisiones. Dicho
traslado debe realizarse dentro del menor
tiempo posible y al centro ideal para el
control de toda su patología, que no siempre
corresponde con el hospital más cercano.
Los pacientes deben permanecer bajo
monitoreo continua dependiendo de las
lesiones que presenten.
Dentro del abordaje de los pacientes
politraumatizados, vale la pena señalar la alta
tasa de colapsos cardiovasculares, debiendo
evitar en la mayoría de situaciones de
emergencia la utilización del esquema de
reanimación aprobado por la AHA.
Si el traslado se prolonga reevaluar al
paciente y asignar otras funcionen.
10
CAPÍTULO 2
Introducción a la asistencia táctica de
heridos en combate
El soporte de los pacientes dentro del
combate ha evolucionado a la par con la
ingeniería de la guerra. El soporte PHTLS
busca generar una guía de evaluación y
manejo de los pacientes politraumatizados,
desde dos grupos: el civil y el militar. Aunque
en la actualidad las diferencias son escasas,
el abordaje en el escenario militar tiene
algunas particularidades que se deben tener
en cuenta:
Numerosos lesionados que superan
los recursos en la escena para
manejo
Heridos en zonas inseguras
Recursos limitados y asistencia
avanzada se encuentra alejada
Fase prehospitalaria muy extensa
Evacuaciones prolongadas o
retrasadas
Niveles de asistencia
1. Asistencia a nivel individual por
personal entrenado, militar o médico.
La meta es valorar la reintegración
del lesionado al combate o la
estabilización hemodinámica inicial
de este.
2. Reanimación y manejo inicial del
paciente lesionado, incluyendo
abordaje quirúrgico y transfusiones.
Este nivel tiene también la ventaja de
ser móvil.
3. Adicional a la reanimación y abordaje
quirúrgico, este nivel como ya es una
unidad fija alejada de la zona del
peligro, cuenta con laboratorio,
radiología, con el fin de
complementar los estudios en el
paciente.
4. Más completa que el nivel tres en
recursos
5. Provee al herido de los cuidados
relacionados con la rehabilitación,
terapia física, psicológica, entre
otras.
Debemos recordar que el personal que asiste
los pacientes del ámbito militar debe recibir
un entrenamiento adecuado para la
realización de las actividades básicas de
reanimación.
Fases de la asistencia de heridos en
combate
1. Asistencia bajo fuego
2. Asistencia táctica de campo
3. Asistencia en la evacuación de
herido
11
CAPITULO 3
Asistencia Bajo Fuego
Principios de la asistencia bajo fuego:
1. Devuelva el fuego/póngase a
cubierto
2. En lo posible que el herido ayude a
devolver el fuego
3. Indique al herido si puede se trate a
sí mismo, cubierto
4. No lesione más al herido
5. Detener la combustión si esta se
presenta
6. No retrasarse por iniciar una
evaluación
7. Detenga las hemorragias
significativas si es factible
Para la asistencia dentro de un campo hostil
debe tenerse en cuenta que si el paciente no
responde o esta inconsciente, este debe
determinarse como una baja para no exponer
a rescatistas de forma indiscriminada. Si el
paciente está consciente, determinar un plan
de rescate que incluya la posibilidad de que
este se ponga a cubierto primero. De no ser
posible tener en cuenta el riesgo potencial
para los rescatistas, la posibilidad de
devolver el fuego y la ayuda que pueda
brindar el herido para su extracción rápida.
No retrasar la extracción por iniciar soporte
de vía aérea. La técnica de extracción
dependerá de cada situación (parados,
posición media o arrastre) y el número de
rescatistas, así como el peso del herido y la
fuerza del rescatista.
Según lo evidenciado en guerras como la de
Vietnam, hasta el 60% de las muertes se dan
por sangrados masivos, lo que determina la
importancia de su control temprano. Debido
al escenario táctico, no son recomendables
técnicas de control como la compresión
directa ni el vendaje elástico, por lo que el
torniquete es el dispositivo fundamental para
control del sangrado masivo. De ser posible
indicarle al herido que se lo coloque; si no,
nunca sacrificar el retorno del fuego por la
asistencia al herido, ya que esto expone al
rescatista. Actualmente de recomienda el
torniquete CAT (combat application torniquet)
en el cual se debe anotar la hora de
colocación. La extremidad puede verse
afectada si se coloca por mucho tiempo, pero
debe darse prioridad a la vida del paciente.
Se pueden usar torniquetes artesanales pero
no son muy efectivos. No se recomienda el
uso de hemostáticos en esta fase. Debe
tenerse en cuenta usar el torniquete del
herido primero, y en campo colocar sobre la
ropa lo más proximal, pero luego colocar
sobre la piel, buscando conservar la mayor
cantidad de extremidad.
La columna cervical no requiere una
alineación formal durante esta fase
principalmente porque expone mucho a los
rescatistas, y porque se ha demostrado que
por la cinemática, esta protección solo es
necesaria en un bajo porcentaje.
12
CAPÍTULO 4
Asistencia táctica de campo
Directrices:
Desarme a quien tenga alteración de
la conciencia
Manejar vía aérea según situación
Valorar respiración y tratar patologías
del tórax que comprometan la vida
Controlar los sangrados con
torniquetes y agentes hemostáticos
(Combat Gauze)
Obtener acceso IV/IO
Reanimar con Hextend 500 cc si esta
con pulsos débiles y repetir a los 30
min (max 1000 cc).
Prevenir la hipotermia
Si hay lesión ocular cubrir con parche
rígido y administrar antibiótico
Monitorizar al paciente
Administrar analgesia según
posibilidad de combatir
Administrar antibióticos para heridas
de combate abiertas
Manejar adecuadamente las
quemaduras con cobertura de las
mismas para prevención de
hipotermia y reanimación agresiva
con líquidos
Comunicarse con el herido
constantemente
No intentar RCP ya que pocas son
exitosas
Documentar todo el manejo
Vía aérea
Valorar la colocación de cánulas según
estado de conciencia en pacientes que
presenten dificultad para respirar que mejora
con maniobras manuales, además coloque al
paciente en posición de seguridad. Si a pesar
de esto no se tiene una vía aérea adecuada,
realice cricotiroidotomia ya que la intubación
durante el combate ha mostrado tasas de
éxito muy bajas, con resultados negativos
para los pacientes.
Neumotórax a tensión
Debe considerarse en pacientes con
dificultad respiratoria y lesión torácica, ya que
el contexto no permite la evaluación
minuciosa del paciente. Su control debe
realizarse bajo toracentesis con aguja 14G
en el lado comprometido, ya que la
toracostomía es difícil en este escenario y
puede demorar el manejo del paciente. Las
lesiones soplantes deben cubrirse y vigilarse
porque pueden generar neumotórax a
tensión.
Control de la hemorragia
Controlar cualquier otro sangrado con
presión directa y si no mejora torniquete.
Considerar uso de agentes hemostáticos, el
recomendado actualmente es el Quik clot
combat gauze que contiene caolín que
permite realizar coagulación y control de
sangrados en áreas difíciles.
Canalizar lo más pronto posible al paciente e
iniciar la reanimación con líquidos según
disponibilidad, pero con la premisa de no
abusar excesivamente de estos debido a que
se ha demostrado una mayor mortalidad. La
estrategia de reanimación hipotensiva (TAS
70 mmHg) es la más recomendada
13
actualmente. Esta estrategia no aplica para
los pacientes con TCE aislado quienes no se
benefician de presiones bajas. A estos deben
buscárseles presiones sistólicas entre 90 –
100 mmHg.
Utilizar acceso intraoseo de no poder obtener
un endovenoso. El FAST 1 es el dispositivo
recomendado actualmente para esto, el cual
utiliza el esternón como sitio de inserción,
siendo seguro según la mayoría de estudios.
Cuidar los accesos endovenosos durante los
traslados, colocando un doble catéter que
prevenga la pérdida del acceso durante el
movimiento de traslado en los pacientes.
Pulsoximetría
Considerado el quinto signo vital, debe
utilizarse con cuidado ya que múltiples
condiciones pueden generar lecturas falsas,
como lo son el frio, la hipoperfusión y estados
como la presencia de carboxihemoglobina o
metahemoglobina.
Analgesia
Debe elegirse según el paciente, ya que
debe determinarse el retorno de este al
combate, lo que cambia el protocolo de
manejo. La recomendación de una
combinación de meloxicam y acetaminofén
es la más aceptada hoy en día. En el caso de
pacientes que no respondan a este manejo y
si ya van a salir definitivamente del combate,
los opioides son la recomendación inicial,
siempre que se cuente a la mano con
naloxona para contrarrestar posibles
sobredosis.
Antibióticos
Iniciar lo más pronto posible luego de una
lesión, considerando el esquema más
sencillo según el paciente y teniendo en
cuenta la posibilidad de tolerancia a la vía
oral. Si tolera vía oral el recomendado es
moxifloxacina y para el manejo endovenoso
cefalosporinas o ertapenem.
14
CAPÍTULO 5
Asistencia táctica de evacuación
(TACEVAC)
Los principios de la asistencia de evacuación
son los mismos que se describieron en el
anterior para asistencia en el campo. Sin
embargo hay que reconocer que esta
asistencia permite enfrentar al herido ante un
equipo médico de diagnóstico más avanzado,
por lo que en algunos apartes pueden
introducirse algunas estrategias adicionales
al manejo recomendado en la asistencia
táctica de campo. Un ejemplo es el manejo
de la vía aérea, en la cual como ya existe
personal calificado y mejor monitorización, de
recomienda el uso de dispositivos como las
máscaras laríngeas y los combitubos, así
como la intubación orotraqueal; todo esto por
encima de la cricotiroidotomia, que era el
paso más importante en el escenario de
campo.
Otro aspecto importante es la reanimación
con líquidos, ya que podemos administrarle
al paciente soluciones cristaloides para
combatir la hipovolemia, así como la
posibilidad de utilización de componentes
sanguíneos, ya que los cristaloides no
compensan la perdida de transportadores de
oxígeno. Tener en cuenta la posibilidad de O
negativo para utilizarse en las mujeres en
edad reproductiva. Se deben seguir todas las
instrucciones de las guías de transfusión
para disminuir los riesgos de reacciones
agudas, así como para optimizar el recurso y
generar el mayor beneficio posible. Tener
siempre presente calentar los compuestos a
infundir para prevenir la hipotermia del
paciente
La monitorización y la Pulsoximetría pueden
ser más precisas y brindar mejor información
en estos momentos del manejo del paciente.
Tener en cuenta la hipotermia durante el
traslado en helicóptero con las compuertas
abiertas.
Debe brindarse por ética manejo a todo
personal hostil que lo requiera, sin embargo
debe realizarse esto solo cuando se
considere que ya no se presenta una
amenaza potencial por parte de este, ya sea
por rendición o porque fue inmovilizado.
Posterior a esto seguir los protocolos de
manejo igual.
15
CAPÍTULO 6
Triage en asistencia táctica de heridos en
combate
El Triage es una clasificación de los heridos
según una prioridad para traslado y manejo,
no define el tratamiento como tal, solo indica
una necesidad urgente o media de traslado
para salvar la vida. Permite controlar y hacer
un uso mejor de los sistemas de traslado y
manejo de los pacientes. Debe realizarse en
cada uno de los escenarios de evaluación, ya
que el pronóstico puede cambiar y la
conducta también.
Categorías:
1. Menor: heridas menores, el paciente
puede auto asistirse, puede caminar
2. Retrasada: pacientes que requieren
cirugía pero con estado general
adecuado, puede darse manejo de
soporte y espera para traslado.
3. Inmediata: pacientes que requieren
cirugías o medidas salvadoras
inmediatas
4. Expectante: lesionados con
compromiso severo cuyo pronóstico
es muy pobre, proporcionar medidas
paliativas y reclasificar
constantemente ya que puede
mejorar su estado, así la probabilidad
sea poca
16
17
CAPITULO 7
CASEVAC, MEDEVAC y evacuación
aeromedica.
Historia del traslado aeromedico de bajas.
El primer registro de traslado de bajas en
combate por via aérea se cree ocurrió en
1870 durante la guerra Francoprusiana,
donde 150 soldados franceses fueron
trasladados en globos de aire caliente.
En la segunda guerra mundial más de 1.4
millones de víctimas fueron trasladadas sin
embargo su gran mayoría se producían
desde espacios aéreos de carga y no desde
el campo de batalla por las limitaciones de
aviones de ala fija.
Luego el helicóptero revoluciono el transporte
de pacientes, el primer descrito es del año
1944. La introducción de un sistema de
evacuación en helicóptero en Corea en
reconocido como el componente más
importante en la tasa de supervivencia en los
heridos en combate.
Cuando se introdujo la extracción de
pacientes con aeronaves de ala rotatoria se
introdujeron diferentes misiones de la
evacuación de los mismos: desde donde se
produce el accidente, a través de la
resucitación inicial y hasta el punto final de
atención.
El TACEVAC (tactical evacuation) según el
TCCC (tactical combat casualty care) incluye
el CASEVAC Y EL MEDEVAC, el traslado de
victimas puede dividirse en tres fases:
En primer lugar el CASEVAC es la
evacuación del herido desde la línea de
combate conocida como FEBA (forward edge
of the battle area). Luego encontramos el
MEDEVAC, evacuación del herido desde un
punto de atención hasta otro punto de
atención dentro del escenario tactico. Por
último está la evacuación aeromedica, que se
trata del traslado de pacientes desde un
punto de atención del escenario táctico hasta
un lugar más alejado como un hospital.
CASEVAC: por lo general es un traslado
corto generado por aeronaves de de ala
rotatoria. Estas deben volar hasta la FEBA y
exponerse a fuego enemigo. Las victimas
que necesitan CASEVAC, son heridos
recientes y pueden estar muy inestables, por
lo cual requieren de maniobras salvavidas
que mejoren la supervivencia pero sin crear
riesgos adicionales.
Una excelente táctica de vuelo y el
planteamiento previo a la misión son
esenciales para mantener la seguridad del
equipo de extracción, siempre será
importante considerar si las necesidades de
la victima justifican poner en riesgo una de
estas aeronaves y de su tripulación.
En cuanto a la asistencia médica solo se
realizaran intervenciones básicas como
control de hemorragias, manejo de vía aérea,
acceso iv, prevención de hipotermia y
auxilios básicos.
La preparación del herido para su extracción
son las mismas comentadas en cuidados
bajo fuego y asistencia táctica de campo, se
debe realizar carga y descarga con el motor
en marcha son la norma. Todos con
protección ocular y auditiva.
MEDEVAC: pueden implicar aeronaves tanto
aeronaves de ala rotatoria como de ala fija
18
pero recuerden que no debe salir el
escenario táctico de operaciones, siendo este
un escenario de transición entre el
CASEVAC y la evacuación aeromedica.
EVACUACION AEROMEDICA: son
pacientes que están relativamente estables
que vuelan distancias considerables en
aeronaves de ala fija. No es raro encontrar
misiones de 10 a 12 horas de vuelo por lo
cual la tripulación debe estar capacitada en
atención medica para atender cualquier tipo
de emergencias principalmente con sus
variantes en fisiología del vuelo.
Estos vuelos se encuentran equipados con
un equipo de transporte aéreo de cuidados
críticos (CCATT), con asistentes médicos
que proveerá el centro de atención donde el
paciente fue estabilizado.
Rol del equipo de transporte aéreo de
cuidados críticos
El objetivo actual es poder movilizar
pacientes que tienen un manejo inicial que se
han estabilizado parcialmente pero que
requieren otro tipo de intervención en una
unidad de mayor complejidad entre ellos se
encuentran pacientes con hemorragias
controladas, shock tratado, vía aérea
controlado y fracturas inmovilizadas. Con el
desarrollo del CCATT que incluye un medico
intensivista y enfermero jefe de cuidados
intensivos y un terapista respiratorio el
equipo es autónomo y portátil para ampliar el
manejo de pacientes que requieren otros
niveles de atención.
Estresores de evacuación médica: también
conocidos como estresores de vuelo, pueden
afectar negativamente los resultados
médicos y complican la prestación de la
atención. Entre ellos están el ruido ambiental,
hace casi imposible escuchar ruidos
respiratorios o tomar lecturas de presión
arterial manualmente. La vibración, impide
un examen físico y pone en peligro algunos
equipos de monitorización electrónica. La
combinación de vibración, turbulencia, baja
luz y espacio limitado crea condiciones de
trabajo difíciles para la tripulación, por lo cual
los procedimientos manuales deben
realizarse antes del vuelvo. El descenso de la
presión atmosférica, se debe tener en cuenta
la expansión de gases a mayor altura por lo
cual el neumotórax debe ser tratado con tubo
de toracostomia antes del inicio de cada
vuelvo. La hipoxia de altitud, a mayor altura
menor presión parcial de oxigeno por lo cual
todo paciente debe tener un seguimiento
estricto de oxigenación. Deshidratación es
muy común por la presurización del mismo
por lo cual la administración de líquidos
también será importante.
Regulación de traslado de pacientes:
La evacuación médica aérea suele ser más
formal que el CASEVAC O EL MEDEVAC, ya
que esta suele ser usada cuando el paciente
ya ha sido admitido y fue tratado en un centro
médico de campo.
Las víctimas se clasifican en tres categorías
de prioridad de traslado: rutinaria (se puede
mover ya que los aviones están disponibles),
prioritaria (debe ser trasladado dentro de 72
horas) o urgente (traslado dentro de 24
horas).
19
CAPITULO 8
LESIONES POR EXPLOSIVOS.
Descripción general: artefactos explosivos y
lesiones por explosión.
Un personal médico o equipo de intervención
debe estar preparado para atender cualquier
tipo de lesión por explosivos ya que todo
apunta a que todos estos dispositivos
formaran parte de las tácticas de guerra
futuras.
Las lesiones por explosión es un término
genérico usado para referirse a lesiones
originadas por fuerzas explosivas. Las
lesiones en el cuerpo se deben a distintos
mecanismos que se producen tras una
explosión. Las heridas engloban las
siguientes: lesiones primarias, producidas por
la onda expansiva o sobrepresión, que causa
daño tisular directo. Lesiones secundarias,
son producidas por los proyectiles o
fragmentos primarios procedentes del propio
explosivo. Lesiones terciarias producidas
cuando la víctima es empujada contra el
suelo o recibe un golpe por un objeto solido y
cuando es aplastada por el hundimiento de la
estructura asociado a la onda expansiva.
Lesiones cuaternarias, incluyen quemaduras
e inhalación de gases toxicos. Lesiones
quinarias incluyen lesiones causadas por
radiación o agentes químicos o biológicos.
Diferentes cantidades y tipos de explosivos:
generalmente se encuentran dentro de las
siguientes categorías: camiones bomba de
gran potencia, con un equivalente de 4500
Kg de trinitrotolueno (TNT) o un radio de
acción de 1150 a 1980 metros. Vehículos
bomba con contenido de 180 a 230 Kg de
TNT o un radio de acción de 450 a 840
metros. Maletas bomba contenido
aproximado de 2 a 3 kg de TNT o mochilas
bomba con un equivalente de 1 a 5 Kg de
TNT y un radio de acción de 10 a 30 metros.
Tubos bomba contenido de 0.23 Kg de TNT.
Actualmente se usan armas explosivas
mejoradas o EBW (enhanced blast weapons)
que inicialmente se limitaban a explosivos de
combustible y aire que tras explotar
dispersaba una nube de vapor de
combustible mezclada con oxigeno y que era
iniciada con una segunda explosión. El
principal mecanismo de lesión de estas es la
sobrepresión expansiva con efectos
secundarios y terciarios significativos y puede
causar asfixia por consumo de oxigeno.
Los equipos terroristas usan principalmente
artefactos explosivos improvisados que
pueden ser activados por temporizadores,
control remoto o por un agresor suicida.
Pueden ser primitivos fabricados con tubos,
fertilizantes y baterías o avanzados
fabricados como por ejemplo por el ejército
republicano irlandés. Los fragmentos que se
usan en este tipo de artefactos son tuercas,
tornillos, rodamientos y clavos.
Cuando se produce una explosión es un
espacio cerrado las ondas rebotan en las
estructuras chocan con la onda expansiva
primaria lo que incrementa el grado de lesión.
Categorías de explosivos: se clasifican en
una o dos categorías según la velocidad de
detonación como de baja o alta intensidad.
Los de baja intensidad cambian
relativamente de forma lenta del estadio
20
solido al gaseoso que se mueve a menos de
2000 metros por segundo. Los de alta
intensidad generan un aumento instantáneo
de presión que crea una onda de choque que
viaja hacia el exterior a velocidad
supersónica 1400 a 9000 metros por
segundo. La onda de choque es el comienzo
y un componente integral de la onda
expansiva la cual se crea de la liberación de
grandes cantidades de energía.
Patrones de lesiones:
Luego de la explosión la mayoría de heridos
con lesiones mortales mueren
inmediatamente, los otros por lo general la
gran mayoría de sobrevivientes no presentan
lesiones de riesgo vital. Un patrón
característico es de heridas de metralla y las
lesiones por artefacto explosivo en civiles se
distinguen por la añadidura de materiales
como clavos o tornillos.
La gran mayoría de heridas son en tejidos
blandos o musculoesqueleticas, donde
predominan las lesiones en cabeza de las
personas que fallecen, la mayoría de
supervivientes con lesión en cabeza tienen
lesiones no críticas. Los heridos con
estallidos pulmonares mueren
inmediatamente.
Efectos lesivos de los explosivos:
Lesiones por fragmentación: es la más
común en atentados terroristas, las lesiones
penetrantes son una consecuencia común de
las explosiones porque los fragmentos son
generados tanto como por la munición como
por los materiales que se encuentran
alrededor de la zona. Tanto las variedades
ligeras como las pesadas de los fragmentos
tienen velocidades iníciales de 1500 metros
por segundo que desaceleran rápidamente.
Estas lesiones están causadas por
transferencia de energía y velocidad del
proyectil. Siendo la magnitud de la lesión
determinada por las características
inherentes de los tejidos del órgano
involucrado más que por el proyectil.
Tratamiento: cada lesión debe ser tratada
basándose en su tamaño, gravedad y
localización, sus aspectos principalmente
tienen que ver con que son múltiples y
dificulta tratar lesión por lesión por la
gravedad del paciente. Las heridas
penetrantes por explosión en torso deben ser
tratadas de la misma forma que cualquier
otra lesión penetrante. Las lesiones
abdominales deben ser cubiertas con la
finalidad de proporcionar una terapia
definitiva en menos de 8 horas o antes si la
estabilidad hemodinámica del paciente lo
requiere.
Lesiones en extremidades: son las más
comúnmente afectadas siendo el 70% de las
lesiones. Varían de múltiples grados hasta
amputaciones o semiamputaciones.
Estudios recientes apoyan la recomendación
de que las bajas con fracturas deben ser
inmovilizadas temporalmente para evitar
generar más daño neurovascular y a tejidos
blandos, sin reducción o manipulación de
fracturas, si estas llegan a ser abiertas se
deben cubrir en lo posible con gasas estériles
y cubrimiento antibiótico de amplio espectro
junto con profilaxis antitetánica.
21
La contaminación bacteriana es común y los
organismos relacionados son Clostridium,
Streptococo, Staphilococo, Proteus, E. coli y
enterococo.
Lesiones oculares: las más comunes son
originadas por lesiones en sus fases
secundarias y terciarias originadas por
fragmentos de vidrio o cualquier elemento
que pueda desprenderse de la explosión.
Deben cubrirse con un parche que no genere
presión. Si el globo ocular se encuentra
expuesto, se puede considerar una
reparación del parpado pero la enucleación
de emergencia no es recomendable.
Los objetos que han penetrado en el ojo no
deben ser retirados sino cubiertos hasta un
manejo médico avanzado pero sin generar
presión.
Minas: existen tres clases de minas terrestres
basándose en el mecanismo de acción
estática, delimitadora, y minas de proyección
horizontal.
La estática es la más común con un
mecanismo de lesión único, al entrar en
contacto con el cuerpo produce ondas de
tensión que se propagan en sentido proximal
con las ondas producidas por el efecto de la
explosión, estas ondas pueden propagarse
hasta la mitad del muslo con desmielinizacion
de nervios.
Todo esto genera la lesión clásica en tercio
inferior de pierna asociada a amputación
traumática.
Existen tres patrones diferentes descritos por
Coupland y Korver
1. Se produce por el contacto con una
mina enterrada que causa graves
lesiones en extremidad inferior, zona
perineal y genital.
2. Se produce por la explosión de un
dispositivo de proximidad que causa
lesiones menos graves en
extremidades inferiores con menos
amputaciones traumaticas. Son
frecuentes lesiones en la cabeza,
torax y abdomen.
3. Se produce por la manipulación o
desactivación de una mina que
causa graves lesiones en cabeza,
cara y extremidades superiores.
EFECTOS LESIVOS DE LA EXPLOSION
PRIMARIA.
Lesión primaria explosiva: resulta de la
interaccion de la onda expansiva con el
cuerpo o tejido que produce ondas de
esfuerzo y cortantes. Estas ondas generan
grandes fuerzas locales con daño
microvascular y en órganos con cavidades
huecas.
Las ondas cortantes son ondas con velocidad
más baja y mayor duración lo que genera
desgarro de tejidos.
Parada cardiorespiratoria: luego de una
explosión la muerte inmediata puede ser
producida a una triada característica que
corresponde a apnea hipotensión y
bradicardia.
Lesiones pulmonares: son las que generan la
mayor morbimortalidad por efecto de lesión
primaria. Las ondas de la explosión causan
alteración de tejido paramediastinico,
peribronquial y subpleural y hemorragia que
se da en tres modelos pleural y subpleural,
22
multifocal y difusa parenquimatosa y alveolar,
peribronquial y perivascular.
Embolia gaseosa: resulta de la ruptura de la
pared alveolar y de los capilares pulmonares
adyacentes con embolos de aire que afectan
los vasos coronarios y cerebrales. La
posición de trendelenburg no se recomienda
porque aumenta el riesgo de esta entidad.
El caso puede presentarse de manera
inmediata o un retraso entre 24 y 48 horas
con lo que se encuentra un paciente con
aumento del trabajo respiratorio con una
entidad similar a la contusión pulmonar. Las
radiografias muestran difusos infiltrados
irregulares que se presentan en un patrón
característico de mariposa, con progresión de
infiltración a las 48 horas y pueden tener una
resolución en 7 dias.
El manejo de estas lesiones incluye control
de las secreciones espumosas y dificultad
respiratoria, mediciones de la saturación de
oxigeno secuencial, suministro adecuado de
oxigeno. La disminución en la saturación de
oxigeno es una bandera roja para el estallido
pulmonar temprano.
La toracostomia debe considerarse si las
víctimas han de ser evacuadas por via aérea.
Lesiones auditivas: es el más frecuentemente
afectado en una lesión por explosión lo que
genera sordera y dificultad para la
comunicación.
La ruptura de membrana se condiciona con
las siguientes directrices:
- Evitar el sonde o irrigación del
conducto.
- Administrar antibióticos cuando el
oído está contaminado.
- Añadir esteroides si hay pérdida
auditiva neurosensorial.
- Monitorización de la víctima.
- Evitar inmersión en el agua.
Lesiones térmicas: en las explosiones las
temperaturas pueden alcanzar hasta los
3000°C estas deben ser tratadas como
cualquier otra quemadura, pero antes del
traslado deben cubrirse con apósitos
estériles para prevenir la perdida de calor,
minimizar la perdida de liquido y prevenir la
contaminación. La reposición de líquidos.
Lesiones por aplastamiento: pueden general
sindromes compartimentales o sindromes por
aplastamiento.
En el compartimental el musculo dañado se
inflama por lo cual genera una isquemia
dentro de su fascia o membrana que lo
recubre. Implica generalmente las
extremidades en ocasiones glúteos y
musculos abdominales. El signo mas común
es un dolor que no es proporcional con la
gravedad de la lesión. Su tratamiento se
basa es altas concentraciones de oxigeno
administrado, férulas, reposición de liquidos,
analgesia y traslado inmediato. No se debe
aplicar hielo o elevación.
El aplastamiento inicia al dañarse el musculo,
provocando disrupción celular, isquemia y
fugas. La mortalidad se relaciona con la
reperfusion y liberación de toxinas. La
insuficiencia renal oligurica, el extremo mas
grave del síndrome causa acumulación de
potasio. Los signos por sindorme son
compresión durante una hora o mas,
participación de masa muscular, sin dolor en
area de compresión, shock, piel humedad,
23
fría y palida, pulso rápido y débil y sin pulsos
periféricos.
Su tratamiento incluye el manejo de la via
aérea, oxigenación, mantenimiento de
temperatura corporal, transporte rápido,
mantenimiento de la circulación y
movilización rápida.
Artefactos sin detonar: debe ser el último en
atenderse y a una distancia prudente del
hospital. El personal que realiza el
procedimiento debe contar con un equipo
antimetralla o chalecos antibalas, no debe
llegar a realizarse masaje cardiaco ni
desfibrilación y la movilización del paciente
debe ser lo menor posible. El proyectil debe
ser extraído en bloque sin tocar el misil con
instrumentos de metal.
Triaje: debe siempre priorizarse la necesidad
de cada una de las victimas en un escenario
de intervención, para proveer la mejor
atención con los recursos disponibles.
Sobretriaje: es la asignación de prioridades
innecesariamente altas para las personas
con lesiones menores y el subtriaje debe
evitarse para asegurar que todas las víctimas
sean categorizadas lo antes posibles.
24
CAPÍTULO 9
APOYO MÉDICO A LAS OPERACIONES
URBANAS
Las guerras dentro del perímetro urbano
siempre han sido inevitables. Con el paso de
tiempo las fuerzas militares han buscado la
manera de aislar, rodear y proteger las
ciudades, pues el combate urbano requiere
gran cantidad de recursos, personal y a
menudo deja un gran número de bajas.
Durante la guerra, las ciudades siempre han
sido “centros de gravedad”. Han servido de
puntos de control, centros de finanzas,
población e industria. Si las tendencias
demográficas continúan, cerca del 85% de la
población mundial en el año 2025 vivirá en
centro y periferia de las ciudades y es por
esta razón que las fuerzas militares deben
estar preparadas para repeler al enemigo
dentro de un escenario urbano.
Sin embargo en la actualidad no hay tácticas,
técnicas ni procedimientos (TTP) específicos
aplicables a todo el personal de salud que
debe enfrentar un combate dentro de la
ciudad. Los futuros combatientes deberán
adaptarse rápidamente a la situación en
curso y el terreno.
El combate urbano es un combate de tres
dimensiones, 360º que consta de un terreno
variable. Según el manual del U.S Marine
Corps el espacio de combate urbano se
divide en cuatro niveles distintos. El nivel
subterráneo que consta de alcantarillas, red
de túneles, sistemas subterráneos y
aparcamientos. Es de gran utilidad para las
fuerzas militares pues pueden desplazarse
sin ser observados por el enemigo y atacar
cualquier punto vulnerable de este. El nivel
de calle incluye avenidas principales,
autopistas, calles estrechas y callejones.
Este nivel brinda una rápida forma de
aproximación al enemigo, sin embargo los
combatientes quedan expuestos a
emboscadas y a múltiples obstáculos como
escombros y vehículos inutilizados. El nivel
de edificios proporciona múltiples posiciones
de fuego para los defensores
(francotiradores) gracias a la gran cantidad
de ventanas de edificios de varias plantas. El
nivel aéreo funciona como avenida de alta
velocidad de aproximación para la inserción y
extracción de fuerzas. Por consiguiente es
probable que en el combate urbano todos
los niveles se desarrollen de manera
simultánea.
Las operaciones militares urbanas se
caracterizan por un combate intenso y de
pequeñas unidades de infantería. La
dispersión de estas unidades trae consigo
dificultades de la comunicación, confusión y
caos entre los equipos. Las tropas requieren
líderes de unidades con alto sentido de
liderazgo, flexibilidad e iniciativa.
Por otra parte, el promedio de lesiones en
operaciones urbanas de alta y media
intensidad es elevado a comparación de
otras misiones. Las lesiones varían acorde al
uso de armas y tácticas utilizadas por los
combatientes.
Las lesiones penetrantes son usuales dentro
del combate. El chaleco antibalas es
fundamental para la supervivencia de las
unidades del equipo. Los chalecos actuales
25
con protección frontal y trasera han reducido
significativamente el riesgo de lesiones
torácicas y del cuadrante superior del
abdomen. De la misma manera, las lesiones
contusas se deben tener en cuenta en el
combate urbano, las caídas de gran altura,
accidentes vehiculares y el colapso de
estructuras inestables representan riesgo
para la vida de los soldados.
Igualmente la intensidad de los combates
urbanos puede producir más bajas
psicológicas de las que se pueden ver en
operaciones convencionales. Las unidades
de las tropas sufren algún tipo de desorden
psicológico como insomnio, fatiga, ansiedad
o fijación hipocondriaca. Debido a esto los
planificadores médicos deben estar
preparados ante bajas por estrés del
combate y aumentar las unidades del
personal de salud mental dentro de la misión.
La amplia dispersión del personal en
pequeñas unidades disminuye la posibilidad
del acceso directo de los heridos por el
equipo de salud en el combate. Por esta
razón las unidades combatientes deben estar
entrenadas en autoayuda y en “ayuda a
camaradas”, empleando nociones básicas de
asistencia táctica de heridos en combate
(TCCC, Tactical combat casualty care). El
personal debe estar dotado de un kit
individual de primero auxilios que incluye un
torniquete funcional, vendaje de campaña, un
agente hemostático y medicamentos. Así
mismo cada equipo tener camillas ligeras y
un kit médico por escuadra.
El riesgo de infección es la mayor amenaza
en el combate urbano. Instalaciones con
agua contaminada, pobres condiciones
sanitarias y altos niveles de enfermedades
endémicas, sumidas en pobreza son
escenarios usuales de las operaciones
dentro de las ciudades. Los soldados
interactuando con civiles y prisioneros
enemigos, como a cuerpos desenterrados
son población vulnerable de enfermedades
endémicas como tuberculosis, malaria y
leishmaniosis.
En conclusión los éxitos tácticos y
estratégicos en los futuros conflictos urbanos
estarán determinados por la reflexión,
planificación y proactiva ejecución del apoyo
médico durante el combate.
26
CAPÍTULO 10
CONSIDERACIONES ÉTICAS PARA EL
MÉDICO DE COMBATE
El deseo del médico de combate es
proporcionar asistencia a todo aquel que lo
necesite como sea posible dentro de los
límites de tiempo posibles y la situación
táctica.
La ética como el sentido común puede ser
enseñada pero no garantizada, como médico
de combate, es simplemente expeditivo y
adecuado recordar que el deber hacia al
país, camaradas de armas, y al prójimo es
aprovechar el talento, las habilidades y
entrenamiento cuando se presente la
oportunidad. El triaje y el tratamiento
requieren buen juicio y decisión para
conseguir la máxima efectividad.
Como médico de combate algún día podrá
sentarse en el juicio de sus acciones
ciertamente emplearan un conjunto de
valores por lo que se puede medir lo
adecuado de sus acciones.
27
+