capter 16 pencitraan janin.pdf

Pencitraan Janin

Sonografi dalam Obstetri.......^........... ..... 366

Anatomi Janin Normal dan Abnorma1.................. ........ 37 1Sonografi 3 dan 4 Dimensi ..................... 37gDoppler........

...................... 379Ekokardiografi Mode-M

"....382Magnetic Resonance I maging (MRl) ............ ............... gA2

Pcrkembangar.r terkini pada pencitraan janin timbul akibatker-najuin teknologi sonografi dan magnerlc resonance imaglng,dengan perkernbangiur yang dran-ratis patla resolusi dar-rtampilar-r gambar. Pencitrnan ultrasonografi 3 dan 4 dir-ncnsiterus menerLls bcrkernbang, clar-r aplikasi Doppler ser-r-rakinluirs cligtu-r:rkan. Mcgnetic 1'esonance imagng rnenirmbahkanbesarnya peran sonografi dalam obstetrik yang pada arvalnyasuclah memiliki peran yang baik. Pemeriksaan sonogralikyang dilakukan ,sesu:ri dengan stand:rr yang clitetapkanoleh Arnerican Lrstirute of Ultrasourd in Medicine (2007)'memberikan informasi pcntir-rg mengen:ri anatomi, 6sio1ogi,perkernbangan, dar-r keseja1-rteraan janir-r.

$Q$ISGESfI..EAL;Iffi ,S B$TETB I'Sejak aplikasi pencitraan sonograli perrama kali di biclangobstetri oleh l)onald dkk., (1958), teknik ini menjadi tidaktergarrtikarr urrtuk ..r'altra.i jarrirr.

I TeknologiGambaran real-time pada layar ultrasonik dihasilkan olehgelornbang slrara yang dipantulkan kembali dari organ,cairan, dar-r jaringan yang berhadapan dengan jar-rindi dalam uterus. Transduser yang terbuar dari kri.stalpiezoelektrik rnengubah energi listrik menjadi gelombangsuara yallg dikeluarkar-r clnlam ber-rtuk pulsasi tersinkronisasi,kemudiar-r "rnendengarkirn" gerna yang kembali. Karenaudara merupakan transmiter gelombang suara frekuensi-tinggi yar-rg buruk, soluble gel diaplikasikan ke kulit r-urtukbertir-rd:rk sehagai zat cetupling. Gelombar-rg suara menembuslapisan jaringan, berhadapan dengan bcrbagai jarir-rgirn yangberbeda rlensirasnya, dan dipantuikan kernbali ke rransduser.

Jaringan yang padat seperti tulang rnenghasilkan gelombangpantul berkecepatan-tinggi, yang terlihat terang pada layar.Sebaliknya, cairan menghasilkan sedikit gelombang pantuldan terlihat gelap atau anechoic di layar. Pulsasi elektrikyang dihasilkan oleh gerna dikor-rversikan mer-rjadi gambarandigital, yang tersering adalah gambaran real-time 2-dimensi.Tergantung setting yar-rg digunakan, dapat dihasilkan gambardigital sebar.ryak 50 hingga lebih dari l0Oframe/detik. Teknikposrprocessing kcmudian digunakan untuk merrghaluskangabungar-r gambar-gambar tersebut dan memberikan gam-haran rea[-time.

Transduser dengan frekuensi yang lebih tinggi mem-berikan resolusi gambar yang lebih baik, sedangkan frekuensiyang lebih rendah dapat mernberikan penerrasi jaringar-rsecirra lebih efektif. Transcluser terkini rnemiliki teknoiogiwide-bandwidth, varrg memungkinkar-r dilakukannya peng.ambilan,garnbar pacla berbagai kisaran frekuensi. Pada tri-mester ke.lua, transduser dengarr bandwith 4-6 megahertzsering ber:rda dalarn proksimitas yang cr-rkup dekat denganjanin untuk memberikan gambaran yang tepat. Namun,pada trimester ketiga, rransduser dengan bondwidth frekuensiyang lebih rendah, 2-5 megahertz, mr-rngkin diperlukanuntuk penetrasi, tetapi dapat memperburuk resolusi. Halini mei-rjelaskan mengapa resolusi sering terlihat buruksaat tnelakukan pencitraan pada pasien obese dan mengapatrans.luser dengan frekuensi rendah diperlukan untukmencapai jarinrnelalui jaringan marernal (Dashe, dkk. 2009).Pad:r arval keharnilan, transduser vaginal dengan bandwidth4-9 rnegahertz memberikan resolusi yang sangar baik karenarnudigah yar-rg kecil terletak dekat dengan rransduser.

I KeamananSonografi sebaiknya diiakukan hanya dengan indikasirnedis yang benar dan dengan paparan serendah mungkinnntuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan-prinsipALARA-As Lotr. As Reasonablt Achievable (AmericanInstitr-rte of Ultrasounci in Medicine, 2007, 2008). Seperriyarrg dibahas pada Bab 41 (hal. 971), penelitian terkinimer-rurrjukkan bahwa paparan ultrasonik jangka panjangmemer-rgaruhi migrasi sel-sel otak pada janin rikus (Rakic,2006). Temuan ir-ri tidak mengubah penggunaan sonogralipadtr u,anita harnil karena aplikasi klinis memiliki ke-mungkinan yang kecil untuk membahayakan janin manusia.Duplex Doppler yang cligabungkan dengan pencirraan real-rlme memerlukan pemanrauan indeks rermal, yang ditampilkan

366

BAB 16: PENCITRAAN JANIN 367

pada saat digunakan. Zat kontras ultrasonik microbubble tidakdigunakan pada kehamilan karena dapat meningka&anindeks mekanik (lihat Bab 4l, hal 97l) .

The American Institute of Ultrasound in Medicine (2003)merekomendasikan bahwa sonogra{i janin hanya dilakukanoleh profesional yang telah dilatih untuk mengenali kondisimedis yang penting seperti anomali janin, artefak yang dapatmenyerupai keadaan patologis, dan teknik untuk rnenghindaripaparan ultrasonik di atas nilai yang dianggap aman untukjanin. Yang terpenting, penggunaan sonografl sebagai "gambarkenang-kenangan janin" tidak dianjurkan, baik oleh theAmerican Institute of Ultrasound in Medicine (2007) maupunthe Food and Drug Administration (Rados, 2004).

I Aplikasi KlinisPenilaian yang akurat mengenar usia gestasi, perkembanganjanin, dan deteksi abnormalitas pada janin dan pLasentamerupakan manfaat utama pemeriksaan sonografi. TheAmerican Institute of Uitrasound in Medicine (2007), bersamadengan American College of Obstetrics and Gynecology(2009) dan the American College of Radiology (2007), telahrnemperbarui parrduan untuk pemeriksaan sonografi obstetri.Sensitivitas sonografi untuk mendeteksi anomali janinbervariasi tergantung pada berbagai faktor seperti usia gestasi,habitus maternal, posisi janin, gambaran alat, ketrampilansonografer, dan spesifikasi abnormalitas yang dicari. Semuawanita yang menjalani pemeriksaan sonogra{i harus diberitahumengenai keterbatasar-r pemeriksaan ini. Meskipun tidakmungkin dapat mendeteksi semua abnorrnalitas struktural,sonografi telah mencapai kemajuan yang sangat bermakna.

i Evaluasi Trimester-PertamaIndikasi dilakukannya sonogra{i pada 14 minggu pertamaterinci pada Tabel 16.1. Kehamilan awai dapat dievaluasidengan mer-rggunakan sonograli transabdominal atau trans-vaginal, atau keduanya. Komponen-komponen yang terinci diTabel 16.2 harus dirrilai. Dengan pemenksaan transvaginal,kantong gestasional terlihat jelas di uterus pada rninggukelima, dan gema janin serta aktivitas jantung pada minggu

keenam. Panjang crown-rump merupakan prediktor biornetrikr,rsia gestasional yang paling akurat. Gambaran ini sebaiknyadiarnbil pacla bidang sagital dan tidak menyert4kan sakusvitelinus maupun tunas ekstremitas. Jika cllakukan secaraseksama, hasilnya hanya bervariasi antara 3 sampai 5 l'rari.

Dengan sonograli trimester pertamr, gestasi anernblionik,emLryonic demise, serta keharnilan molar dan ektopik dapatterdiagnosis sercara tepat (lihat Bab 9, 10, dan 11). Denganmenggunakan pemeriksaan transvaginal, gerakan jantungbiasanya terlihat saat panjang mudigah telah mencapai 5mm. Gestasi multijanin dapat diidentifikasi dini, dan saat inimerupakan waktu yang optimal untuk menentukar-r kor(rnisitas(1ihat Bab 39, 1'la1. 913.). Trimester pefiama merupakar rvaktuyang ideal tu-rtr-rk mengevaluasi struktur pelvis maten)al teftentu,termrruk uterus, aJncksa, dan cul-de-sac. Namun, panjarrgserviks palir-rg baik dievaluasi pnda trimester kedua.

368

Abnormalitas JaninOBSTETRI WILLIAMS

- BAGTAN 3: ANTEpARTUM

Penilaian anomali jar.rin tertentlr, seperti anensefali padapasien risiko tinggi, dianggap sebagai indikasi yang dapatditerima untuk pemeriksaar-r sonografi trimester-perrama(Tabel 16.1). Per-relitian juga telah difokuskan pada deteksipotensi anomali dan sindrom pada janin di akhir rrirnesrerpertama (Bahado-Singh dan Cheng, 2004). Dane, dkk.(2007) melaporkar-r bahu,a i7 clari 24 defek fetal ditemukanpada trimester pertama melalui perneriksaan sonograhtransvagir-ral pada 1290 wanira. Defek tersebut meliputimalformasi pada susunan saraf pusar, leher tabung neural,dar-r jantung. Begitu pula, Souka, clkk. (2006) melaporkanangka deteksi sebesar 50o/o untuk anomali, dengen sonografi,paJa trinreslcr pertarna ini.

Translusensi Nukal. Translusensi r-rukal merupakanketebalan maksimum area translusen subkutar-r antara kulitclan jaringan lunak yang membatasi rnedula spinalis janindi bagian belakang leher (Gambar 16.1). Ketebalan inidiukur pacla bidang sagital antara usia kehamilar-r 11 dan 14minggu dengan menggunakan kriteria yang repat (Tabel16.3). Bila meningkat, terdapat peningkatan risiko untukaneuploidi janin dan berbagai anomali struktural. Sepertiyang telai'r dibahas clalarn Bab 13 (hal. 310), penghitungantranslusensi nukal, dikombinasikan clengan pemeriksaanserum gonadotropin korionik maternal .1ar-r plasma protein-Aterkait-kehamilarr, telah cligunakan secara luas untuk pena-pisan aneuploidi pacla trimester-pertama.

i Evaluasi Trimester Kedua dan KetigaBerbagai indikasi untuk pemeriksaan sonograli trimester ke-dua dar.r ketiga terinci pacla Tabel 16.4. Ada riga ripe evaluasisonograli: standar , l


struktur janin yang normal. Perangkat piranti lunakmenghitung perkiraan usia gestasi dari panjang crown-rump.Piranti ini juga memperkirakan usia gestasi dan berat lanindengan menggunakan perhitungan diameter biparietal,lingkar kepala dan abdomen, serta panjang femur. Perkiraantersebut biasanya paling akurat bila berbagai parameterdigunakan dengan norflrogram yang berasal dari janin denganetnis yang sama atau dengan latar belakang ras yang hiduppada ketinggian yang sama. Bahkan model yang terbaik pundapat meng- ouer- atau underestimntes berat janin hinggamencapai 15 persen (American Institute of Ultrasound inMedicine, 2007). Normogram untuk masing-masing strukturseperti serebelum, telinga, jarak interokular dan binokularorbita, lingkar toraks, ginjal, tulang panjang, dan kakijanin dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan spesifikmengenai abnormalitas sistem organ atau sindrom.

Usia GestasiPanjang crodrrn-rump paling akurat pada trimester pertama.D iameter b iparie tal (Bip ar ietal diame ter-BPD ) pal ing akuratdari usia kehamilan 14 hingga 26 minggu, dengan variasi

7 sampai i0 hari. BPD dihitung dari tepi terluar tengkorakbagian proksimal hingga .li tepi tcrdalam tengkorak bagiandistal, setinggi thalamus dan kavum septum pelusidum(Gambar 16.2). Lingkar kepala (Head circumference-HC)juga diukur. Jika bentuk kepala clatar-dolikosefali, atar-rbulat-brakrsefali, HC lebih sahih dibandingkan BPD.Panjang femur (Femzr lensth-FL) berkorelasi baik dengan

GAMBAR 16.2 Penampang transtalamik merupakan gambaran trans-versal (aksial) yang didapatkan setinggi level thalamus (T) dan kavumseptum pelusidum (dikelilingi oleh tanda panah). Diameler biparietal(BPD) dan lingkar kepala (HC) diukur pada penampang ini.

370 OBSTETRI WILLIAMS _ BAGIAN 3: ANTEPARTUM

GAMBAR 16.3 Contoh panjang femur (FL), diambil secara tegak lurusterhadap korpus femur.

BPD dan usia gestasi. Panjang femur dihitung dengansorotan tegak lurus terhadap sumbu panjang dialisis (shaft1,tanpa melibirtkan epifisis, dan memiliki variasi Z sampai11 hari pada trimester kedua (Gambar 16.3). Lingkarperut (Abdominal circumference-AC) memiliki variasiterbesar, hingga mencapai 2 sampai 3 minggu, karenameiibatkar-r jaringan lunak. Lingkar ini sangat dipengaruhioleh perkembangan janin. AC diukur di garis kulit padapenampang transversal janin setinggi lambung janin danvena timbilikalis (Gambar 16.4).

Variabilitas perkiraan usia gesrasi meningkat dengansemakin tuanya kehamilan. Pengukuran secara inclividualkurang akurat pada trimesrer ketiga dan perkiraan semakinmeningkat clengan merata-ratakan keempat parameter. Jikasatu parameter berbeda secara bermakna dari parameterlainnya, parameter tersebut dapat dieksklusi clari perhitungan.P:rramerer yang berbeda tersebr-rt dapat cliakibarkan olehvisibilitas yang burr-rk, tetapi juga dapar menunjukkanabnormalitas pada janin arau gangguan perkembangan.Pemeriksaan sor-rografi yang dilakukan untuk mengevaluasi

GAMBAR 16.4 Lingkar abdomen dihitung pada bidang transversal,setinggi lambung (S) dan tempat Berkumpulnya vena.umbilikalis (Um-bilical vein-UV) dengan sinus pofialis. Korpus vertebra janin (V) mem-bantu menunjukkan orientasi anatomi anteroposterior pada potongangambar ini.

cairan amnion terbesar bertambahyang mengalami komplikasi sindrom

perkembangan janin sebaiknya dilakukan dengan jaraksetidaknya 2 hingga 4 minggu (American Coliege o{Obstetricians and Gynecologists, 2009; American Institue ofUltrasound in Medicine, 2007).

i Cairan AmnionPenentuan volume cairan amnion merupakan metodepenting untuk penilaian janin dan dibahas pada Bab 21 (hal.51 1). Secara sublektif, oligohidramnion adalah perselubung-an yang jeias pada janin c{an tidak adanya kantong cairanyang bermakna. Sebaliknya, hidramnion adalah terliharcairan yang berlebih.

Beberapa pengukuran objektif telah digunakan untukmengevaluasi volume cairan amnion. Pengukuran yang pa-ling umum digunakan adalah amnionic fluid index (AFI),yang diukur dengan rnenambahkan kedalaman kantongvertikal terbesar (dalam sentimeter) pada masing-masingkeempat kuadran urerus yang sama (Phelan, dkk., 19BZ).Kisaran rujukan dapat ditemukan sejak usia kehamilan 16minggu, dan pada sebagian besar kehamilan normal, nilaiAFI berkisar antara 8 dan 24 cm (lihat Gambar 21.2, hal.512) Metode lainnya mengukur kantong cairan amnionvertikal terbesar. Nilai normalnya berkisar antara 2 hingga 8cm. Nilai B cm menunjukkan hidramnion. Metode terakhir iniumum digunakan pada kehamilan kembar (Gambar 16.5).

Tujuan penting pemeriksaan sonografl adalah untuk rnenge-lompokkar-r komponen janin menjadi kelompok normal atauabnormai secara anatomis. Deviasi dari normal biasanyamemeriukan pemeriksaan khusus. Pada beberapa bahasanberikut, hanya sedikit dari rarusan anomali janin yang di-sampaikan.

I Susunan Saraf PusatAnomaii pada otak janin merupakan kelairran yangpaling sering, dan pemeriksaan sonografi sangat berguna

-.....,--ffi

GAMBAR 16.5 Kantong vertikal(11 cm) pada kehamilan kembartransf usi kembar-ke-kembar ini.


untuk mendeteksi dan mengenalinya. Ada tiga gambaranpenampang transversal (aksial ) : (l) penamparg a' anstalamikdigunakan untuk mengukur BPD dan HC serta meliputithalamus dan kavum septum pelusidum (lihat Gambar 16.2);(Z) penampang u ansc) entrikular meliputi atria ventrikel lateral,yang mengandung pleksus koroideus yang ekogenik (Gambar1 6. 6 ) ; ( 3 ) penampang tr ans s er ebelar didapat den gan memb uatsudut pandang ke belakang fossa posterior (Gambar 16.7).Di sini, serebelum dan sisterna magna dapat dinilai. Antara15 dan22 minggu, diameter serebelum dalam milimeter samadengan usia gestasi dalam minggu (Goldstein, dkk., 1987).

Abnormalitas yang terdeteksi pada ketiga penampangtersebut menunjukkan kemungkinan anomali pada otakjanin. Evaluasi khusus dapat memberikan diagnosisabnormalitas yang akurat, seperti defek tabung saraf,ventrikulomegali, holoprosensefaii, hidransefali, malformasiDandy-Walker, agenesis korpus kalosum, porensefali; atautumor intrakranial.

Gacat Tabung Saraflvlalformasi inr merupakan kelas anomali kor.rgenital keduatersering-anomali jantung merupakan anomali kongenitaltersering. Cacat tabung saraf ditemukan pada sekitar 1,6 pcr1000 kelahiran hidup di Amerika Serikat, dan insidensnyamencapai 8 per 1000 di United Kingdom. Defek terjadiakibat penutupan tabung saraf yang tidak sempurna padausia embrionik 26 hingga 28 hari. Diagnosis pranatal denganpenapisan serum alfa-fetoprotein maternal dan sonografidibahas secara terinci pada Bab 13 (hal.302).

Anensefali aclalah defek letal yar-rg ditanclai dengan tidakadanya otak dan kranium c1i atas basis kranii dan orbita(Gambar 16.8). Kelainan ini dapat didiagnosis patla akhirtrimester pertama, dan dengan visualisasi yang adekuat,hampir semua kasus terdiagnosis pacla trimester kedua.Ketidakrnampuan untuk mendapatkan tampilan gambarBPD seharusnya menirnbulkan kecurigaan. Hiclrarnnionakibat gangguan menelan pada janin sering ditemukan padatrimester ketiga.

GAMBAR '16.6 Penampang transventrikular atrium ventrikel lateral,yang ditandai oleh calipers dan mengandung pleksus koroideus yangekogenik (CH).

GAMBAR 16.7 Penampang transerebelar fossa posterior, menampir-kan pengukuran serebelum (C) dan sisterna magna (CM).

Sefa\okel-jttga disebut dengan istilah ensefalokei-adalah herniasi mer-ringes dan jaringan otak melalui defekkranium, khasnya adalah defek garis tengah oksipital. Seringclitemukan perryerta berupa hidrosefalus dan rnikrosefali, darrterdi,rpat insiden gangguan mental yang tillggi pada bayi yangselamat. SefalokeL merupakan gambaran penting SindrornMeckel-Gruber alrtosomal resesif. Sefalokei yang ticlak berac'lircli garis tengah oksipital mungkin disebabkan oleh amnionicbutd sequence.

Spina bifida adalal'r suatu rongga terbuka di vertebratempat terjadinya penonjolan kantong meninges. Pada 90persen kasus, kantong tersebut mengar-rdung eletnen saraf,clan anomalinya disebut meningomielokel. Bila hanya k:rntongmeninges saja 1,ang menonjol melalui defek, disebut meni-ngokel. Defek pada spinal biasanya dapat ditarnpilkan dalamberbagai bidang (Gambar 16.9). Penampang transversalmemberikan visualisasi terbaik mengenai luasnya defek danjaringan lunak cli atasnya. Pergerakan ekstremitas bawah tldak

GAMBAR 16.8 Anensefali. Gambaran penampang sagital menunjuk-kan tidak adanya otak depan dan kranium di atas basis kranii dan or-bita. Panah putih panjang menunjukkan orbita janin, dan panah putihyang pendek menunjukkan hidung.

372 OBSTETRI WILLIAMS -

BAGTAN 3: ANTEpARTUM

GAMBAR 16.9 Penampang sagital (A) dan transversat (B) medulaspinalis janin dengan meningomielokel lumbosakral yang besar (pa_nah).

memprediksikan fungsi yang normal pasca-lahir. MalformasiArnold.Chiari iI yang berkaitan dengan spina bifida terjadiketika pergeseran medula spinalis ke bawah menarik sebagianserebelum melalui foramen magnum menuju ke kanalisservikalis bagian atas. Khasnya, janin dengan spina bifidamemiliki satu atau beberapa temuan ,o.rog.ufi kranium:scalloping os frontalis-yang disebut dengan ,,tanda lemon,'(lihat gambar 13.4, hal. 306), pembesaran serebelum denganpenekanan sisrerna magna-',tanda pisang,' (lihat gambar1J.5), Spn yang kecil, dan ventrikulomegali (Campbell,dkk., 1987).

VentrikulomegaliPembesaran ventrikel serebri merupakan penanda nonspesifrkperkembangan otak yang abnormal (pilu, 200g; \Uyldes dan\Tatkinson, 2004 ). Ventrikel lateralumumnyadiukurdiatrlum,yang merupakan tempat bergabungnya kornu temporalis dankornu oksipitalls (lihat Gambar 16.6). pengukuran atriumnormalnya berkisar antara 5 dan 10 mm dari usia 15 mingguhingga aterm. Diagnosis ventrikulomegali ringan ditegak[anbila pengukuran lebar arrium menunjukkan airgka 10 hlngga

GAMBAB 16.10Atria tampak menonjol abnormal pada janin denganventrikulomegali ini (pengukuran caliper 2Omm).

15 mm, dan ventrikulomegali berat atau parah bila melebihi1 5 mm ( Gambar 1 6. 1 0 ). Pleksus kor oideus y angmengganrungsecara khas ditemukan pada kasus yang berat (Cardoza, cJkk.,1988a, 1988b; Mahoni dkk, 19BB).

Ventrikulomegali dapar disebabkan oleh berbagai va-riasi gangguan generik dan lingkungan, dan prognosisnyaditentukan oleh etiologi dan kecepatan progresivitasnya.Umumnya, semakin besar atrium, semakin besar kemungkin-an hasil akhimya abnormal (Gaglioti dkk., Z0O9; Joo dkk.,2008). Evaluasi awal pada pembesaran ventrikel meliputipemeriksaan menyeluruh pada anatomi janin, karyorypingjanin,dan pemeriksaan infeksi kongenital seperti sitomegalovirusdan toksoplasmosis (Bab 58, hal. 1276.). Dikarakan, bahkanbila ventrikulomegali ringan dan tampak terisolasi,. perludilakukan konseling, karena prognosisnya sangat bervariasi.Bloom dkk., (1997) menemukan bahwa seperriga bayi, yangpada saat pranatal didiagnosis dengan ventrikulomegali ringa.,terisolasi, mengalami perlambatan perkembangan.

HoloprosensefaliPada abnormalitas ini, prosensefalon tidak terbagi sempurnamenjadi dua hemisfer serebri yang terpisah dan strukturdiensefalik yang menurupinya. Akibatnya, pada bentuk yangpal ing berat-holopr o sens ef ali alob ar-sebuah monoventrike l,denganArautanpa j aringanyangmenutupkorteks, mengelilingithalami sentralis yang bersatu (Gambar 16.11). Diferensiasimenjadi dua hemisfer serebri dicetuskan . oleh mesenkimprekordal, yang juga berperan untuk diferensiasi garis tengahwajah. Sehingga, mungkin terdapat anomali p"rly"r,u pud,mata arau orbita-hipotelorisme atau siklopia; hidung_arhinia atau probosis; dan bibir-cle/t median. prevalensikelahiran adalah 1 dari 10000 hingga 15000, meskipun lebihsering terjadi pada abortus. Setidaknya setengah dari seluruhkasus memiliki abnormalitas kromosomal, r"rutu*, trisomi13, meskipun aneuploidi lain dan setidaknya sembilan mutasigen secara terpisah juga telah dilaporkan sebagai penyebab(Shiora, dkk., 2007). Karyotyping janin harus dianjurkan bilaanomali ini relah diketahui.


GAMBAB 16.1 1 Pada janin 1 4-minggu dengan holoprosensefali lobarini, thalami terlihat menyatu (FT) dan dikelilingi oleh sebuah mono-ventrikel (V/.

Malformasi Dandy.WalkerMaiformasi ini awalnya dikemukakan oieh Dandy danBlackfan (1914), abnormalitas fossa posterior ini ditandaidengan agenesis vermis serebeli, pembesaran fossa posterior,dan elevasi tentorium. Prevalensi kelahiran adalah sekitar 1per 12.000 (Long, dkk., 2006). Secara sonografi, cairan diSisterna magna yang membesar terlihat terhubung denganventrikel ke-empat rnelalui defek di vermis serebeli, denganhemisfer serebri yang jelas terlihat terpisah (Gambar 16.12).Ventrikulomegali biasa ditemukan.

Malformasi Dandy.Walker berkaitan dengan sejumlahbesar sindrom genetik dan sporadik, aneuploidi, infeksiviral kongenital, dan beberapa teratogen, yang sernuanyamemengaruhi prognosis. Dengan demikian, evaluasi awal

GAMBAR 16.12 Janin berusia 17 minggu ini mengalami malformasiDandy-Walker fossa posterior, serta higroma kistik yang besar danberseptum. Hemisler serebeli terlihat terpisah, tanpa adanya vermisserebeli, sehingga ventrikel ke-empat berhubungan dengan sisternamagna. Higroma kistik adaiah kantong berisi cairan yang meluas darisisi posterior leher.

menyerupai ventrikulomegali (hal. 372). Bahkan ketikaagenesis vermis terlihat parsial dan relatif sedikit, terdapatinsiden tinggi anornali lainnya, dari prognosis biasanyaburuk (Ecker, dkk., 2000; Long, dkk., 2006). Gambar 16.2menunjukkan janin dengan malformasi Dandy-\7alker danhigroma kistik berseptum pada pasien anedploidi.

I Higroma KistikHigrorna kistik merupakan malformasi sistem limfatik berupakantong berisicairan yang membentang dari bagian posteriorleher (Gambar 16.12). Higroma kistik umumnya besar danmemiliki birnyak septum. Kelainan ir-ri khasnya terbentuksebagai bagian dari serangkaian obstruksi limfatik, yaitucairan limfe dari kepala yang gagal n'rengalir ke vena jugularisdan terakumulasi di kantong limfatik jugularis. Duktustorasikus yang membesar dapat mengganggu perkembanganjantung. Higroma kistik berkaitan dengan peningkatan risikomalformasi jantr-rng. Pada beberapa kasus, kelainan tersebutberupa anomali yang berkaitan dengan aliran, seperti jantungkiri hipoplastik atau koartaksio aorta.

Sekitar 60 sampai 70 persen kasus higroma kistik ber-kaitan dengan aneuploidi. Pada janin dengan higroma kistikyang terdiagnosis pada trimester kedua, sekitar 75 persenkasus aneuploidi adalah 45,X-sindrom Turner (Johnsondkk., 1993; Shulman dkk., 1992). Bila diagnosis higromakistik ditegakkar-r pada trimester pcrrama, aneuploiditersering adalah rrisoml 21, seperti yang dilaporkan olehMalone dkk., (2005 ). Pada serangkaian peneiitian prospektif,janin trimester pertama dengan higroma kistik memilikikemungkinan lima kali lebih besar mengalami aneuploididaripada janin dengan peningkatan translusensi nukal.Higroma kistik dapat merupakan temuan yang berdiri sendiriatau sebagai bagian dari sindrom genetik seperti sindromNoonan (Lee dkk., 2009).

Higroma kistik yang besar biasanya ditemukan padahiclrops fetalis, jarang pulih, dan memiliki prognosis yangburuk. Higroma yang kecil dapat mengalami resolusi spontan,dan jika disertai dengan kariotipe janin serta ekokardiografiyang normal, prognosisnya dapat baik (Shulman dkk., 1992;Trauffer dkk., 1994).

I ToraksParu paling baik divisualisasi setelah usia 20 hingga 25 minggudan tampak sebagai struktur homogen yang mengelilingijantung. Pada penampang empat-ruang rongga dada, parumengisi sekitar dua-pertiga area. Berbagai malformasitorasik, meliputi malformasi adenomatoid kistik, sekuestrasipulmonar ekstralobar, dan kista bronkogenik, dapat terlihatpada pemeriksaan sonografi sebagai lesi desak ruang kistikatau padat. Terapi pada janin untuk lesi tersebut dibahaspala Beh I I (hal. 120.)

Hernia DiafragmatikaInsiden hernia diafragmatika kongenital adalah sekitar 1 per3700 kelahiran (Wenstrom, dkk., 1991). Hernia ini biasanyaberada di sisi kiri dan posterior pada 90 persen kasus, dantemuan sonografi tersering adalah reposisi jantung ke tengahatap sisi kanan toraks oleh gaster dan usus. Dengan semakinbertembangnya teknologi, visualisasi hati di dalam rongga

I



GAMBAR 16.13 Diagram yang menunjukkan pengukuran aksis jan-tung dari penampang empat-ruang jantung janin. (L= kiri; LA= atriumkiri; LV= ventrikel kiri; B= kanan; FIA= atrium kanan; RV= ventrikelkanan). (Digambar ulang dari Comstock CH. Normal fetal heart axisand position, Obstetric and Gynecology, 1987, vol. 70. No.2, pp 255-259. dengan izin).

toraks menjadi semakin ulnum. Temuan penyerta lainmeliputi tidak adanya gelembung udara lambung di dalamabdomen, lingkar abdomen yang kecil, dan peristalsis ususterlihat di dada janin. Hampir setengah kasus berkaitan de-ngan anomali mayor lain atau aneuploidi. Sehingga, evaluasimenyeluruh pada semua struktur janin harus dilakukan, danamniosentesis untuk karyoryping janin harus disarankan.Terapi janin untuk hernia diafragmatika dibahas pada Babt3 (hal.322.)

I JantungSecara. keseluruhan, malformasi jantung merupakan anomaiikongenital tersering dengar-r insiden sekitar 8 per 1000keiahiran hidup (lihat Bab 12, hlm. 296). Hampir 90 persendefek jantung bersifat multifaktorial atau pilogenik, 1 atau2 persen lainnya merupakan akibat gangguan gen-tunggalatau sindrom delesi-gen, dan 1 atau 2 persen terladi akibatpaparan terhadap reratogen seperri isotrerinoin, hidantoin,atau hiperglikemia diabetik a. Hingga 30 sampai 40 persen defekjantung didiagnosis pada masa pranatal dan berkaitan dengananomalikromosom (Moore dkk., 2004; Paladini dkk., Z00Z).Dengan demikian, identifikasi gangguan tersebut harusdipastikan dengan karyotlping janin. Untungnya, hingga50 sampai 70 persen janin aneuploid mengalami anomaliekstrakardia yang dapat teridentilikasi secara sonografi.Kelainan tersering akibat aneuploidi adalah sindrom Down,trisomi 1B dan i3, dan sindrom Turner (45,X).

Komponen.komponen PemeriksaanPenilaian jantung standar meliputi penampang empat-ruang,evaluasi frekr-rensi dan irama, dan, jika memungkinkan,evaluasi traktus aliran keluar jantung.

GAMBAR 16.14 Penampang empat-ruang jantung janin, menunjuk-kan lokasi atrium kanan dankti (LA, EA), ventrikel kanan dan kiri (LV,Btz), foramen ovale (FO), dan aorta torasika desendens (A).

Penampang empat-ruang merupakan penampang trans-versal melalui toraks janin setinggi repat di atas diafragma(Gambar 16.13 dan 16.l+). Gambaran ini memungkinkanevaluasi ukuran jantung, posisinya di dalam rongga dacla,aksis jantung, atrium dan ventrikel, foramen ovale, atriaseptum primum, septum interventrikularis, dan katup arrio-ventrikuiaris. Kedua ukuran atrium dan ventrikel masing-masing harus sama, dan apeks jantung harus membentuk sudut45 derajat dengan dinding dada anterior kiri (Gambar 16.13).Abnormalitas aksis jantung sering terjadi pada keadaananomali struktural jantung. Smith dkk., (1995) menemukanbahwa 75 persen janin dengan anomali jantung kongenitalmemiliki sudut aksis yang lebih dari 75 derajat. Begitu pu1a,Shipp dkk., (1995) menemukan bahwa 45 persen janindengan jantung abnormal memiliki deviasi aksis ke kiri.

The American Institute of Ultrasound in Medicine (2007)merekomendasikan bahwa jika secara teknis memungkin-kan, setiap pemeriksaan standar sebaiknya berusaha untukmengevaluasi traktus aliran keluar ventrikel kanan dan kiri(Gambar 16.15). Evaluasi traktus aliran keluar jantungdapat membantu mendeteksi abnormalitas yang pada pe-nampang empar-ruang tidak terlalu diperhatikan, sepertitransposisi pembuluh darah besar, tetralogi Fallot, arau trun-kus arteriosus.

Pemeriksaan khusus dengan ekokardiografi biasanya di-lakukan jika terdapat satu dari hal berikut: abnormalitasyang terlihat pada penampang empat-ruang atau penampangaliran keluar, arirmia, adanya anomali ekstrakardia yangmenimbulkan peningkatan risiko, diketahui adanya sindromgenetik yang disertai clefek pada jar-rtung, peningkarantranslusensi nukal saat trirnester awal pada janin dengankariotipe normal, kehamiian dengan diabetes yang sebe-

BAB 16: PENCITBAAN JANIN 375

GAMBAR 16.15 Gambaran traktus aliran keluarventrikel kanan dan kiri. A. Traktus aliran keluarventrikel kiri menunjukkan persambungan antaraseptum interventrikularis (lVS)dan katup mitral (M)dengan dinding aorta (4o). B. Traktus aliran keluar ventrikel kanan menunjukkan orientasi aorta(Ao) dan arteria pulmonaris (PA) yang normal.

lumnya mendapatkan terapi insulin, riwayat kelualga dengandefek jantung kongenital (lihat Bab 12, hal. 296), ataupaparan terhadap obat yang berkaitan dengan peningkatanrisik,, mrlf.rrmasi jantung.

a Dinding AbdomenIntegritas dinding abdomen setinggi insersi plasenta dinilaipada pemeriksaan standar (Gambar 16.16). Gasrroskl.sis danomfalokel, yang keduanya disebut sebagai defek dindingbagranuentral, merupakan anomali janin yang relatif sering. Sepertiyang telah dihahas pada Bab 13 (hal.305), anornali tersebutsering terdeteksi karerra peningkatan alfa-fetoprotein serummaternnl pada penapisan.

GastroskisisGastroskisis merupakan defek pada selurul-r ketebalan din-ding abdomen yang terletak di sisi kanan insersi plasenta,dan terjirdi herniasi usus melalui defek ke dalam ronggaamniotik (Gambar L6.17).lnsidennya 1 per 2000 hingga

GAMBAR16.16 Sonogram transversal janin trimester-kedua dengandinding abdomen yang intak dan insersi plasenta yang normal.

5000 kehamilan, clan merup:rkan sal:rh satu anomali utamayang lehi1-r sering terjadi pada anak dengan usia ibu lebihmr-rda. Santiago Munoz, dkk. (2007) rnelaporkan rata-ratausia maternal sckitar 20 tahun pada 60 keharnrlan clengankomplikasi gastroskisis. Abnormalitas usus yang berkaitan,seperti.lrresi.l jejunum, diternukan pacla 15 hurgga 30 persenkasus dan diyakinl merupakan akibat kerusakan vaskularatau trauma mekarrik. Anor-naii ini tidak berkaitan denganpeningkatan risiko aneupioidi dan biasanya memiliki angkasurvi,ol sekitar 90 persen (Kitchanan, 2000; Nembhard,2001 ; Santiago-Munoz, 2007, dkk.).

Janin dengan gastroskisis memiliki peningkatan risikohambatan perkembangan sebesar 15 hingga hampir 40persen (Puligandla dkk., 20a4; Santiago-Munoz dkk.,2007). Namun, bayi dengan hambatar-r perkembangantidak mengalami penir-rgkattrn angka mortalitas atau waktuperawatan di rumah sakit yang lebih lama dihandingkanclengan bayi yang mengalami pertumbuhan normal. Ergun,

GAMBAR 16.17 Penampang transversal abdomen janin. Pada janindengan gastroskisis ini, lengkung-lengkung usus yang mengalamiekstrusi terlihat mengambang di dalam cairan amniotik di sisi kananinsersi plasenta yang normal (panah\.

376 oBsrETRtwrLLtAMS _dkk. (2005) melaporkan bahwa pada 75 bayi derrgangastroskisis, saru-sarunya faktor risiko yang berkaitan der.rganlamanya waktu perawatan di rumah sakit adalah persalinan

. sebelum l6 minggu.

OmfalokelAnomali ini terjadi pada sekitar 1 per 5000 kehamilan; terjadiketika lipatan ektomesodermal lateral gagal bertemu di garistengah, menyebabkan isi abdomen hanya dilapisi oleh dualapis kantong-amnion dan peritoneum. Plasenta masuk kebagian apeks kantong (Gambar 16.18). pada lebih darisetengah kasus, omfalokel berkaitan dengan anomali uramalain atau aneuploidi. Anomali ini juga merupakan salahsatu komponen suatu sindrom seperti Beckorrith-Wiedermann,cloacal exstrophy, dan pentalogy of Cantrell. Semakir-r kecildefek, makin besar risiko aneupioidi (De Vecinna, dkk.,1994). Prognosis ditentukan oleh ukuran omfalokel dan jugaoleh abnormalitas genetik atau struktural yang menyertainva(Heider, dkk., 2004). Seperti anomali utama lainnya, iden-tifikasi omfalokel memerlukan evaluasi janin tota1, dandianjurkan untuk dilakukan karloryplng.

I Traktus GastrointestinatLarnbr-rng terlihat pada hampir semua janin setelah usia 14minggu, dan hati, limpa, kandung empeclu, serta usus da-pat terlihat pada janin rrimesrer kedua dan ketiga. Tidakterlihatnya isi perut di dalam rongga abclomer.r berkaitan de-ngan beberapa abnorrnalitas. Abnormalitas tersebut meliputiatresia esofagus, hemia diafragmatika, defek dinding abdomen,dan abnorrnalitas neurologis yang menghambat proses menelanpada janin. Jika isi perut tidak terlihat pada pemeriksaan awal,pemeriksaan tersebut harus diuiang. Namun, Millener, dkk.( 1993 ) menemukan bahwa meskipun visualisasi perut adekuat,sepertiga janin memiliki hasil akhir abnormal.

Penampakan usus berubah seiring dengan marLrrabijanin. Kadang-kadang usus terlihat cerah, atau ekogenik,terutama jika digunakan rransduser der-rgan frekuensi yang

BAGIAN 3: ANTEPARTUM

GAMBAR 16.19 Double-bubble sign atresia duodenum terlihat padagambar abdomen aksial janin.

lebih tinggi (Vincoffl dkk., 1999). Usus yang ekogenik pa-ling sering terlihat sebagai varian norrnal atau menunjukkandarah intra-amniotik yang tertelan. Namun, bila usus terlihatcerah seperti tulang janin, terdapat sedikit peningkatanrisiko malformasi gastroinrestinal yang mendasarinya, infeksikongenital seperri siromegalovirus, fibrosis kistik, dan trisomi21 (lihat Bab 13, hal.311.)

Atresia Gastrointestina!Scbagian hesar arresia dita.r'rdai oleh obstruksi dengan dilatasiusus bagian proksimal. Secara umum, makin proksimal letakobstruksi, semakin besar kemungkinannya berkaitan denganhidramnios.

Atresio esofagus dicurigai bila isi perut ridak dapat tervi-sualisasi dan terdapat hidramnios. Dikatakan, hingga 90persen kasus, fistula vakeoesofageal yang terjadi bersamaanrnemungkinkan cairan masuk ke perut, clan dengan demikiandeteksi prenatai menjadi sulit (Pretorius, dkk., 1 987a). Sekitarseparuh janin dengan atresia esofagus memiliki anomalipenyerta, yang rneliputi aneuploidi pada 20 persen kasusdan hambatar.r perkembangan pada 40 persen. Malformasijantung sering ditemukan.

Atresia duodenum terjadi pada sekitar 1 dari 10000 kela-hiran hiJup (Roherrson. dkk., l9q4). Gangguan ini berkaitandengan adanya gambaran sonografi double-bubble sign, yangmenunjukkan distensi perut dan bagian pertama duodenum(Gambar 16.19). Temuan ini biasar-rya tidak terlihar sebelumusia 24 minggu. Terlihatnya kontinuitas antara lambungdan bagian proksimal duodenum akan membedakan atresiaduodenum dari penyebab lain strukur kistik abdomen. Sekitar30 persen janin dengan atresia duodenum yang terdiagnosisantenatal mengalami trisomi 1, dan lebih dari separuhnyamemiliki anomali lain. Obstruksi di daerah usus kecil yanglebih distal biasanya menyebabkan beberapa lengkungan yangberdilatasi yang dapat meningkatkan aktivitas peristaltik.

Obstruksi usus besar dan arreslaanl kurangdapat didiagnosisdengan menggunakan sonografi karena hidramnion bukanmerupakan gambaran khas, dan usus ridak terlihat cukupberdilatasi. Penampang transversal melalui pelvis dapat

GAMBAR 16.18 Penampang transversal abdomen menunjukkan om-falokel.sebagai defek dinding abdomen yang besar dengan hepar dibagian luar yang dilapisi oleh membran tipis.


menunjukkan pembesaran rektum sebagai struktur yangterisi-cairan antara kandung kemih dan sakrum.

i Ginjal dan Traktus UrinariusGinjal janin mudah terlihat di dekat medula spinahs,umumnya paling cepat pada usia 14 minggu, dan secararutin pada usia 18 minggu. Tabel referensi tersedia untukmemberikan dimensi ginjal normal sepanjang kehamilan.Plasenta dan membran merupakan sumber utama cairanamnion pada awal kehamilan, tetapi setelah 18 minggu,sebagian besar cairan dihasilkan oleh ginjal. Produksi urinjanin meningkat dari 5 ml/jam pada 20 minggu hinggasekitar 50 ml/jam saat aterm (Rabinowitz, dkk., 1989).Oiigohidramnion yang tidak terjelaskan, menunjukkanabnormalitas traktus urinarius, sedangkan volume cairanamnion yang normal pada separuh-terakhir masa kel-ramilanmenunjukkan patensi traktus urinarius dengan setidaknyasatu sinjal yang berfungsi.

Agenesis GinialSatu atau kedua ginjal secara kongenital tidak ada pada 1 dari4000 kelahiran. Ginlal tidak terlihat, dan kelenjar adrenalbiasanya membesar dan mengisi fossa renalis. Hoffman,dkk. (1992) menyebut gangguan ini dengan istilah rhe llingdown adrenal srgn. Jika agenesis renal terjacli bilateral, tidakada produksi urin, dan anhidramnion yang dihasiLkannyamenimbulkan hipoplasi pulmonal, kontraktur tungkai, dankompresi wajah yang khas, serta kematian akibat kompresi talipusat atau hipoplasi pulmonal. Bila kombinasi abnormalitasterjadi akibat agenesis gir. I, gangguan ini disebut sindromPotter, diambil dari r.rama | .. Edith Potter, yang menjelaskangangguan ini pada tahun i946. Bila abnormalitas tersebutterjadi akibat kurangnya cairan amnion.lengan etiokrgi lain,disebut P otter sequence.

Penyakit Ginial PolikistikDari penyakit polikistik herediter, hanya penyakit ginjalpolikistik autosomal resesif bentuk urfantil yang dapat ter-diagnosis antenatal. Seperti yang dibahas pada Bab 48(hal. 1099), kondisi autosomal dominan biasanya tidakbermanifestasi hingga usia dewasa, meskipun diagnosis pranataltelah diketahui (Pretorius dkk., 1987b). Penyakit ginjalpolikistik infantil ditandai dengan pembesaran ginjal abnormalyang mengisi abdomen janin dan terlihat memiliki teksturground"-glass yang padat (Gambar t6.ZO). Lingkar abdomenmembesar, dan terdapat oligohidramnion berat. Perubahankistik hanya dapat diidenti{ikasi secara mikroskopis.

Penyakit Ginjal Displastik MultikistikPerubahan ginjal ini terjadi akibat obstruksi rotal arau arresiasetinggi pelvis renalis atau ureter bagian proksimal sebeium10 minggu. Diagnosis umumnya dapat ditegakkan antenataldengan mengidentifikasi kepadatan parenkim ginjal yangabnormal dengan kista perifer multipel dengan ukuranbervariasi yang tidak berhubungan satu dengan lainnya ataudengan pelvis renalis (Gambar 16.2I). Temuan ini harusdibedakan dengan pielektasis obstruktif, yaitu area terisi-cairan yang terlihat berhubungan. Prognosis janin dengan

GAMBAB 16-20 Penampang koronal abdomen janin dan bagianbawah toraks menunjukkan gambaran klasik pembesaran ginjal eko-genik pada janin dengan peflyakit ginjal polikistik inlantil autosomalresesif. Tanda panah menunjukkan kutub atas dan bawah masing-masing ginjal. Arteriae renalis dan aorta terlihat dengan pemetaanberwarna Doppler. Lihat hal. W-2 untuk gambar berwarna.

penyakit ginjal displastik multikistik umumnya baik, iikatemuan adalah unilateral dan volume cairan amnion normal.Jika bilateral, seperti pada Gambar 16.21, progr.rosisnyaburuk.

Obstruksi Taut UreteropelvikKondisi ini merupakan penyebab tersering hidronefrosisneonatal dan mengenai laki-laki setidaknya dua kali lebihsering dibandingkan perempuar-r. Obstruksi yang sebenarnya,umumnya bersifat ftrngsional dibandurgkan anatomis, danpada sepertig:r kasus bersifat bilateral (Gambar 16.22).Gangguan ini ditar-rdai dengan dilatasi pelvis renalis-piel.ektasis. Berbagai pengukuran yang diambil pada semua

GAMBAR 16.21 Penampang koronal abdomen janin dan bagianbawah toraks menunjukkan kista multipel dengan ukuran bervariasi,yang tidak saling berhubungan di regio retroperitoneal pada janin de-ngan penyakit ginjal displastik multikistik.


GAMBAR 16.22 Penampang transversal ginjal menunjukkan hidrone-frosis (calrpers) pada janin dengan obstruksi taut ureteropelvik.

usia qe:tasi digunakrn untrrk mcmprc.liksi janin yrngmemerlukan evaluasi pascanatal (Corteville, 1991 ; Mandell,1991; \filson, 1997, dkk.). Baras aras diameter pelvis renalisyang paling sering digur.rakan acl:rlah 4 mm sebelum r,rsia 20rninggu. Jika batas ini terlampaui, dilakukan pemeriksaansonograli lagi pada usia 34 minggu. Jika pelvis lebih clari 7mm, perlu t'lipertirnbangkan evaluasi pada periode neonaral.

Adra, dkk. (1995) menemr-rkan bahu,a dua perriga ja-nin derlgan pielektasis >8 mm merniliki abnormalitas saatlahir. Begitu pula, Isrnaili dkk., (2003) melaporkan bahrvadiameter setidaknyir 7 mm pada j:rnin trimester-ketiga me-miliki nilai prediksi positif 70 persen unruk abnormalitasginjal. Yamamura, dkk. (2007) baru-baru ini mengevaluasipielektasis janin ringan dan menemukan bahrva satu kalievaluasi lanjutan pada trimester-ketiga merupakan tindakanyang aman dan tatalaksana yang efektif. Secara spesilik,tidak ada satu pun dari 244 janin pada penelitian rnerekayang memerllrkan intervensi antenatal atau berkembangmenjadi pielektasis berat yang memerlukan evalutrsi lanjLrranintensif.

Duplikasi collecting systemIni merupakan anornali genitourinarius tersering dar-r ditemu-kan hingga 4 persen populasi. Karakteristik obstruksi kutubatas sama dengan pielektasis, sering berkaitan dengan dilatasiureter yang dapat, dengan keliru, diduga sebagai lengkung usus,dan ureterokel ektopik di dalam kandung kemih. Refluks kutubbawah sering ditemukan. Pada periode neonatal, pemeriksaantambahan seperti loiding cJ stouretlnographl akan menenrukanapakah terapi antimikrobial diperlukan unruk meminimalisasiinfeksi urinarius dan akan mer-nbantu rnenentukarr tindak-lanjut atau intervensi bedah.

Obstruksi Muara Kandung KemihObstruksi di distal rrakrus urinarius ini lebih sering terjadipada janin laki-laki, dan etiologi rersering adalah urethralualue posterior. Karakteristiknya, terdapat dilatasi kandrlngkemih dan uretra bagian proksimal. Akibatnya, uretra


menyerupai lubang kunci, dan dinding kandung kemihrnenebal. Oligohidramnion menunjukkan prognosis burukkarena hipoplasia puln.ronal. Sayangnlia, hasil akhirnya tidakselalu baik, bahkan dengan jumlah cairan yang normal.Seperti pacla uropati obstruktif lainnya, diagnosis pranatalmemungkinkan beberapa janin yang terkena mendapatkanintervensi dini pascanatal atau bahkan pertimbangan terapiin urero (lihat Bab 13,hal.3ZZ).

Tujuan gambarar-r 3 dimensi r-rntuk mendapatkan ukurandan memperkirakan ukuran tersebut sehingga memperjelastemuan 2 dimensi real-time. Transduser khusus digunakanurrtuk mendapatkan volume sebagai gambaran diam-3 D-dan sebagai fungsi waktu-4 D. Dengan posr-proccssing yangcanggih, berbagai gambaran yang berbeda dapat dihasilkan.Karena daya tarik yang nyara ilari gambaran porrer 3-D wajahjiurirr, sur/ace rendering merupakan teknik yang paling populardar-r palirrg diker-ral publik (Gambar 16.23). Dan untukanomali tertenru, seperri yang terjadi pada wajah dan tulang,3-D dapat memberikan informasi tambahan yang bermanfaat(Goncalves dkk., 2005). Namun, perbandingan sonograli 3-Dcler-rgan sonografi 2-D konvensiqnal untuk diagnosis sebagianbesar anomali kongenital adaL menunjukkan peningkatandalam deteksi secara kescluruhan (Goncalves dkk., 2006;Reddy dkk., 2008). American College of Obstetricians andGynecologists (2009) baru-baru ini n'renunjukkan buktikurangnyn manfaat klinis sonografi 3D. Dengan demikian,kegunaan teknologi yang hebat ini secara tepat belurn dapatditer-rtukan.

GAMBAR 1 6.23 Gambaran 3 dimensi dengan teknik s urface renderedwajah janin usia gestasi 33 minggu.


Saiah satu keuntungan potensial pengambilan bagian3-Dadalah kemarnpuan untuk menampilkan ulang gambaranpada setiap potongan. Misilnya, jika gambar diperoleh daripotongan aksial tipikal, pengambilan bagian memungkinkangambar tersebut ditampilkan ulang pada potongan sagital,koronal, atau bahkan oblik. "Potongan" sekuensial dapatdihasilkan, serupa clengan cornputed tomogaphic (CT)ata\t magnetic resonance imanging (MRI). Aplikasi teknikini meliputi evaluasi anatomi intrakranial pada potongansagital-misalnya, korpus kalosum, dan evaiuasi sisternpalatum dan skeletal (Benacerraf, 2006; Pilu, 2008; Timor-Tritsch, 2000, dkk).

Akhir-akhir ini, gambaran 4D juga telah digunakanuntuk meningkatkan visualisasi anatomi jantung. Algoritmadan teknik posr-processing menunjukkan manfaat padabagian gambaran real-time-dengan dan tanpa pemetaanberwarna Doppler. Contohnya adalah sparlotemporal imagecorrelation-STlC. Teknik ini digunakan untuk meng-evaluasi anatomi dan fungsi jantung yang kompleks(DeVore, dkk., 2003; Espinoza, dkk., 2008). Selain itualgoritma mode-inversi dapat mernbantu menggambarkanaliran darah di dalam jantung dan pernbuluh darah besar,bahkan dapat memungkinkan perrgukuran volume darahdi ventrikel (Goncalves, dkk., 2004). Pendekatan atauprotokol yar-rg sistematik untr-rk menggunakan tekr-rik baruini clalam evaluasi anatomi dan lisiologi jantung masihdisusun (Espinoza, dkk., 2007).

I KeterbatasanAda beberapa keterbatasan sonografi 3D. Untuk menggam-barkan struktur permukaan janin secara adekuat pada 3-D,janin harus dikelilingi oleh cairan amnion, karena banyaknyastruktur yang berada di dekatnya mengganggu penangkapangambar. Pengolahan gambar dengan sonografi 3-Dmemperlama waktu pemeriksaan, meskipun Benacerraf, dkk.(2006) telah menunjukkan bahrva haL ini dapat dipercepatdengan pengalaman. Selain itu, ada keterbatasan pada resolusigambar, penyimpanan data, dan manipulasi (Michailidis,dkk., 2001; Pretorius, dkk., 2001). American Institutes ofUltrasound in Medicine (2005) dan American College ofObstetricians and Gynecologists (2009) merekomendasikanbahwa ultrasonograf 3D saat ini hanya digunakan sebagaitarrbahan terhadap sonograli konvensional.

Kegunaan Doppler dalam bidang obstetrik terutama berada diarea velosimetri dupleks dan pemetaan warna. PerpindahanDoppler adalah fenomena yang terjadi ketika sebuah sumbercahaya atau geiombang suara bergerak relatif terhadappemeriksa dan terdeteksi oleh pemeriksa sebagai perpindahanfrekuensi gelornbang. Ketika gelombzrng suara mengenai targetyang bergerak, frekuensi gelombang suara yang dipantulkankembaii bergerak secara proporsional terhadap kecepatan danarah arget yang bergerak. Karena besar dan arah perpindahanfrekuensi bergantur-rg pada gerakan reiatiftarget yang bergerak,kecepatan dan arah target dapat ditentukan.

Penting pada bidang obstetrik, Doppler dapat digunakanuntuk menentukan voiume dan laju aliran darah yangmelalui pernbuluh darah janin dan maternal. Pada situasi

Transduser

Arteri

fo= 2f, qtGAMBAR 16.24 Persamaan Doppler: ultrasound yang berasal daritransduser dengan frekuensi awal f, menumbuk darah yang bergerakdengan kecepatan y. Frekuensi yang dipantulkan fo bergantung padasudut r; antara sumber suara dan pembuluh darah. (Dari Copel, dkk.,1 988).

ini, sumber suara adalah ,r",l.irr", Ultrasonografi, targetyang bergerak adalah badan se1 darah merah yang mengalirmelalui sirkulasi, dan gelombang suara yang dipantulkandiamati oleh transduser ultrasonografi. Dua tipe Doppleryang digunakan dalam bidang kedokteran:1. Peralatan continous waues Doppler memiliki dua tipe kris-i ta1 yang berbeda-satu mentransmisikan gelombang

suara frekuensi tinggi, dan satu lagi secara terus-menerusmenerima sinyal. Alat ini tidak dapat digunakan un-tuk memberikan gambaran pembuluh darah. Pada eko-kardiografr M-mode, continous waues Dopplrr digunakanuntuk mengevaluasi gerakan sepanjang waktu.

Z. Pulse wave Doppler hanya menggunakan satu kristal, yangmenghantarkan sinyal dan kemudian menunggu hinggasinyal yang kembali diterima sebelum menghantarkansinyal lainnya. Aiat ini memungkinkan penentuan tar-get secara tepat dan visualisasi pembuluh darah yangdituju. Pulse waue Doppler juga dapat digunakan untukmendapatkan pemetaan aiiran-berwarna dengan pirantilunak yang menunjukkan aliran darah yang menjauhitransduser berwarna biru, sedangkan aliran darah yangmengalir ke arah transduser berwarna merah. Berbagaikombinasi pulse wave Doppler, color flow Doppler dar, realtime sonograph) secara komersil tersedia dan secara luasd isebut dengan istrlah dupb x D oppler .

I Aplikasi KlinisPersamaan Doppler yang ditunjukkan pada Gambar16.24 mengandung beberapa variabel yang memengaruhiperpindahan Doppler. Sumber kesalahan yang pentingsaat menghitung aliran atau kecepatan adalah sudutantara gelombang suara dari transduser dan aliran di dalampembuluh darah-disebut sebagai sulut insonasl dan disingkatsebagai theta--. Karena cosinus 0 adalah komponen per-samaan, kesalahan penghitungan menjadi besar ketika sudutinsonasi tidak mendekati no1, dengan kata lain, ketika alirandarah tidak mendekati atau menjauhi transduser secara

380 OBSTETRIWILLIAMS -

S_D^ I ", = lndeks PulsatilitasKaIa-raIa

GAMBAR 16.25 Gelombang sistolik-diastotik Doppter menunjukkankecepatan aliran darah. Rata-rata dihitung dai computer-digitizedwaveform. (D= diastol; S= sistol). (Gambar ini dipubtikasikan diAmerican Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 164, No. 4, JALow, The Current status of maternal and fetal blood flow velocimetry,pp.1 049-1 063. Hak cipta Elseviere, 1 991 )


langsung. Dengan demikian, rasio yang cligunakan untukmembandir-rgkan komponen bentuk gelombang yang berbeda,memungkinkan cosinus 0 urituk'merighilangkan persamaantersebut. Gambar 16.25 adalah gambaran skematik bentukgelombang Doppler dan menunjukkan tiga rasio yang seringdigunakan. Rasio yang paling sederhana adalah rasio slsrolik-diastolik (rasio S/D), yang membandingkan aliran sistolikmaksimum (puncak) dengan aliran diastoiik-akhir, sehinggamengevaluasi hambatan downstrecnn terhadap aliran.

Aliran pada berbagai pembuluh darah maternal danjanin telah dipelajari unruk mendapatkan pemahaman yanglebih baik mengenai patofisiologi antenaral. Gambar 16.26memberikan ilustrasi beberapa pembuluh darah dan bentukgelombang yang dihasilkannya. Diskusi berikut terbatas padaaplikasi rlbsrerris terpilih.

Arteria UmbilikalisPembuluh darah ini normahrya memiliki aIiran darah menujuke arah siklus jantung, dar-r jumlah aliran selama diastolmeningkat sesuai dengan usia gestasi. Der-rgan demikian, rasioSID menurun, dari sekitar 4,0 pada usia 20 minggu menjadi 2,0pada saat aterm. Rasio S/D umurnnya kurang dari 3,0 setelah

GAMBAR 16.26 Gelombang Doppler dari kehamilan normal.Diperlihatkan searah jarum jam adalah gambaran gelombang dariarteri arcuata, arteria uterina, dan arteria iliaca externa maternaldan dan arteria umbilicalis serta pars descendens aortae pada janin.Kecepatan aliran diastolik akhir yang terbalik terlihat di arteria iliacaexterna, sedangkan aliran diastolik yang kontinu menandakan arteriauterina dan arteria arcuata. Akhirnya, perhatikan aliran darah diastolikakhir yang menghilang pada pars descendens janin.

sD

S_DS

= Rasio S/D

= lndeks Resistensi

Arteria iliaca externa

Pars descendens aorta pada janin

Arteria uterina

Arteria arcuata


GAMBAR 16.27 Gelombang Doppler arteria umbilicalis. A. Alirandiastolik normal. B. Tidak adanya aliran diastolik. C. Aliran diastolikakhir yang terbalik.

30 minggu. Seperti yang telah dibahas pada Bab 15 (hal.343), pemeriksaan f)oppler arteria umbilicaiis merupakanpemeriksaan yang paling akurat dibandingkan denganalat pemeriksaan kesejahteraan janin lainnya (Alhvericdan Neilson, 1995). Pemeriksaan ini dianggap sebagai pe-meriksaan tambahan yang berguna untuk tatalaksana keha-milan dengan komplikasi hambatan perkembangan janin(American College of Obstetricians and Gynecologists,2008). Pemeriksaan ini tidak direkomendasikan sebagaipemeriksaan penapisan pada kehamilan risiko-rendah atauuntuk komplikasi selain hambatan perkembangan.

Doppler arteria umbilicalis dianggap abnormal jika rasioSiD di atas persentil 95 untuk usia gestasional. Pada kasushambatan perkembangan yang ekstrim, aliran diastoiik akhirdapat tidak ada atau bahkan terbalik (Gambar 16.27). Hal inimemerlukan pemeriksaan janin lengkap-hampir separuhkasusberkaitan dengan aneuploidi janin arau anomali mayor lainnya(Wenstrom dkk., 1991). Pada absennya komplikasi marernalyang reversibel atau anomali pada janin, aliran diastolik akhir

yang terbalik menunjukkan gangguan sirkulasi janin yangberat dan biasanya memerlukan persalinan segera. Sezik, dkk.(2004) melaporkan bahwa janin dari pbrempuan preekiamsiayang tidak menunjukkan aliran diastolik akhir atau mengalamialiran diastolik akhlr yang terbalik memiliki kemungkinanlebih besar mengalami hipoglikemia atau polisitemia.

Duktus ArteriosusEvaluasi Doppler pada duktus arreriosus telah digunakan,terutama untuk memantau janin yang terpajan indometasindan obat anti-inflamasi non-steroid-OAlNS. Indometasin,yang digunakan sebagai tokolisis, dapat menimbulkankonstriksi atau penutupan duktus (Huhta, dkk., 1987).Peningkatan aliran pulmonal yang diakibatkannya dapatmenimbulkan hipertrofi reaktif arteriola pulmonalis danakhirnya terjadi hipertensi pulmonal (lihat Bab 36, hal.868.) Konstriksi duktus dapat diperbaiki, dan persisrensinyaberkaitan langsung dengan ringginya dosis dan lamanyadurasi pemberian OAINS. Pada pengamatan terhadap 12studi kontrol secara acak yang melibatkan lebih dari 200kehamilan yang terpapar, Koren, dkk. (2006) melaporkanbahwa OAINS meningkatkan odds rdrio kejadian konstriksiduktus 15 kali lipat. Mereka juga menyimpulkan bahwaini merupakan perkiraan terendah karena sebagian besarkehamilan terpapar selama kurang dari atau sama dengan 72jam. Secara umum, konstriksi duktus merupakan koniplikasiberpotensi serius yang harus dihindari. Dengan demikian,durasi pemberian obat OAINS dibatasi hingga



darah lain dibatasi oleh sudut insonasi yang tinggi, pengukuranMCA merupakan pengecualian. Secara anatomis, arah arteriini adalah sedemikian rupa hingga keceparan aliran yangmendekati transduser dalam keadaa n "hroion", dan fontaneimempermudah insonasi (Gambar 16.28).

Dengan anemia janin, puncak kecepatan sistolik me-ningkat akibat peningkatan curah jantung dan penurunanviskositas darah (Segata dan Mari, 2004). Pemeriksaan inimemberikan deteksi non-invasif dan sahih mengenai anemiajanin pada kasus aloimunisasi kelompok-darah. Lebih dari satudekade yang lalu, Mari dkk., (1995) melakukan penelitianmengenai keceparan MCA pada 135 janin normal dan 39dengan aloimunisasi. Mereka menunjukkan bahwa janinyang anemia memiliki kecepatan puncak sistolik di atas rata-rata normal. Dalam peneiitian kolaboratif yang sesuai pada376 kehamilan, Mari, dkk. (2000) menggunakan ambangbatas 1,50 mukiple of median (MoM) bagi kecepatan puncaksistolik untuk mengidentifikasi semua janin dengan anemiasedang atau berat secara repar. Angka positif palsu adalah12 persen. Sejak itu, beberapa penelitian lain melaporkantemuan yang serupa (Bahado-Singh dkk., 2000; Cosmi dkk.,2002). Di berbagai pusat, keceparan puncak sistolik MCAtelah menggantikan pemeriksaan invasi( yairu amniosenresis,untuk deteksi anemia pada janin (lihat Bab 29, hal. 650.)

Doppler MCA juga telah dipelajari sebagai pemeriksaantambahan untuk evaluasi restriksi pertumbuhan-janin.Diyakini terdapat kemajuan dalam pemeriksaan Dopplerterhadap janin yang mengalami hambatan pertumbuhanberat, sehingga peningkatan impedans aliran arteria um-bilicalis mungkin terdeteksi perrama kali. Hal ini'diikutioleh redistribusi aliran ke otak, dengan penurunan resistensiyang disebut dengan istiiah brain sparing, dan akhirnyaoleh abnormalitas aliran vena (Mari, 2007; Reddy, 2O0B;Turan, 2008, dkk). Sayangnya, efek brain sparing ini ri-dak menunjukkan efek protektif pada janin-bahkan,merrunjukkan efek sebaliknya. Pada saat ini, DopplerMCA tidak direrapkan sebagai pemeriksaan standar padatatalaksana hambatan pertumbuhan, dan kegunaannya padasaat pelahiran janin tersebut masih tidak jelas.

GAMBAR 16.28 Doppler berwarna arteria cerebri media (A)dan gambaran gelombangnya (B) pada janin berusia 32 minggudengan peningkatan kecepatan puncak sistolik anemia janin akibataloimunisasi Rh. Lihat hal. W-3 untuk gambar berwarna.

aiiran pulsatil di vena umbilicalis dan anomali gelombangduktus venosus (Reddy dkk., 2008). Abnormalitas duktusvenosus dapat mengidentifikasi janin dengan hambatan per.tumbuhan dini yang berisiko paling tinggi untuk mengalamikeluaran yangburuk (Baschat,2OO3,2004; Bilardo dkk., 2004;Figueras dkk., 2009). Trudinger (2007) telah mengajukanbahwa pemahaman dan terapi vaskulopati plasenra yangmendasarinya lebih penting unruk memperbaiki keluarandaripada berfokus pada pelahiran dini. Pada lokakaryamengenai pencitraan pranatal yang diadakan oleh NationalInstitute of Child Health and Human Development, Reddydkk., (2008) menyimpulkan bahwa penggunaan Doppler,vena untuk tatalaksana hambatan pertumbuhan janin masihmemerlukan pembuktian manfaat pada periode perinatalsebelum dapat diterapkan.

Sonografi motion-mode, arau M.mode adalah gambaran li-near kejadian siklus jantung, dengan waktu pada aksis-x dangerakan (motion) pada aksis-y. Pemeriksaan ini umumnyadigunakan untuk mengukur frekuensi jantung janin, danuntuk melihat dengan mudah, penyimpangan dari frekuensidan irama yang normal. Jika terdapat abnormaliras, dilakukanevaluasi pada anatomi jantung. Ekokardiografi M-modememungkinkan kateterisasi secara tepat pada aritmia,termasuk evaluasi gelombang arterial dan ventrikular secaraterpisah. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan untuk menilaifungsi ventrikel dan keluaran arrium dan ventrikel, sertawaktu terjadinya kejadian tersebur.

Aplikasi terkini pemetaan berwarna pada cracing M-modememungkinkan evaluasi gerakan dinding dan kecepatandarah secara baik dan pengelompokan arirmia kompleks(Gambar L6.29). Yang terpenting, beberapa kelainan, seperritakikardia supraventrikular, dapat diobari untuk mencegahatau mengarasi gagal janrung. Selain itu, kontraksi atrialkurang bulan, dapat retatasi secara spontan tanpa intervensi.Terapi antenatal dibahas pada Bab 13 (hal.318.)

Duktus VenosusPada hambatan pertumbuhan-j anin berat, disfungsi j antungdapat menimbulkan abnormalitas aliran vena, termasuk

Janin pertama kali dipeiajari melalui pencitraan MRI padapertengahan tahun 1980, ltetika akuisisi pencitraan lambatdan mtefak terhadap gerakan masih menjadi masalah. Sejak

BAB 16: PENCITRAAN JANTN 383

infertilitas, berat badan lahirrendah, dan kelahiran kurangbulan lebelum dan setelahbekerja. Tidak didapatkanpeningkatan insiden eGksamping pada kelompok yangterpapar MR. Dua penelitiantindak lanjut dari Nottingham,Inggris, meneliri mengenaianak yang terpapar echa-plnnotMR in utero. Pada salahsatu penelitian, Baker, dkk.( 1994b) melakukan follow-upselama tiga tahun terhadap 20anak dan tidak menemukanpeningkatan insiden penya-kit atau disabilitas. Pada pe-nelitian kedua, Clementsdkk., (2000), secara pros-pektif, mengikuti Z0 bayiyang terpapar pencitraanecho-pbmm MR in utero danmenemukan bahwa penilaianpediarik pada usia 9 bulanadalah normal.

Glover, dkk. ( 1995) men-coba untuk menyerupai tingkat suara yang dialami olehtelinga janin selama rindakan MR. Seorang sukarelawandewasa menelan sebuah mikrofon yang dihubungkan dengankabel tipis, dan gaster diisi dengan satu liter air untukmewakili kantong amnion. Setidaknya terdapat pengurangandengan intensitas sebesar 30 dB dari permukaan tubuhke gaster yang terisi cairan. Hal ini mengurangi rekanansuara akustik dari ambang baras bahaya, yaitu 120 dB ketingkat yang dapat diterima, yaitu

384 oBSTETRIwILLIAMS -

BAG!AN3, ANTEpARTUM "r: ,' t

,,

, ,

menggunakan kriteria ultmsonografi American College of oleh perneriksaan sonografr d"i kemampuannva unttikObstetricsandCynecologypadasektrerxalaiildanmelaporkan mqngonfirnrasi aLau'mengubah diagnoSis.drr, k.*urrekinadbahwa 85 persen rarget anitomis teruhiralisasi secala adekuat. perirbahzu't rarrtrt sar-ta tiini.. f-.vintiaU.. if WOqrth.rrg.

, ftneanmerrggunakanakuisisiMRJakial,koronal,di"ingirol, evaluasi 66 lanin dcngan',abnormalilas t.""U*, arn,kelompok yang stuna ini menetntrkan bahwa 99 persen target. :: mengetahui bahwa'i2qncitraan MR .menibtrikrn i'for**i]t:anatomik-tidak termasuk jantung-rervisualisasi (Zaretslcy rambahan pacla hampir 60 persentdan mengubah diaenosh

,dkk'' 2003a)t Pada kedua penelidan, komponen-komponen 'poan+opersen.Yangp.nring1rgi,t^trtntrrnr'.rv**.iielt;;inon-janur yang meliputi plaseura; cairan amnion, dan pelvis perubahan,pada l5 persen. Simon dkk., (20n0) *eneliri ?3 ,*rrT]1, tervisualisasi

::cai1 Tlekuat, Penelitian ini.dan . jan-in dengah ano*aii otak.dan melapor[an buh*r ti1n.u ., 'penetitian trin mf,.'*',1,,kkr,, b-rh;; ;;d;;a;s;-MRi il;t;;;il;il-iffi' ffid;n''Hifi'r*,,;;ffi,k#*;lebih infontratif setelah uiia 20 minggu : sepanrh kasrll

*Twickfgr d[k,; (ZOO:), *.lrpqrkr; bahy-{.:,

. ir '':: pgncitrirn MR memberikan informasi t**boha-rr,,, yuhg0 SiStem Safaf pUSat . :, : 'ier,.r,.,fuat pada 65 persen drri ?i J;rrln, i"irr.:*,';d

: ; separuh dari.{6 kasus, diagnosis mengalami perubahan.'Y"::lll* ::n1sra6 meJunakal.meiode pilihan-pada, psrl- ' ' Fylirl, ae*i". penciuain- MR memitiki k.*ung[i.,;n ":

' MR lebih superior pada berbagai aspek karena ,..Jtrri y*g . 24 minggu, ,",rpi t.iffi*ij+riitrr-* J,ib;il;ffi;;lehih baik. Dengan demikian, pencitraan MR merupakan ' arau informasi rumbahan lebih sering diiemrkan. - -

f:* :=1ffi::*lfjflt&;a1.l5iaufo,*bar41.ini,,,.r.'@.ll.gug,,Lo1is11@t


GAMBAR 16.30 Pencitraan Magnetic Resonance olakjanin. A. Penampang sagital melalui garis tengah otak janin berusia 37 minggu dengan sis-terna magna yang menonjol ltanda bintang) dan vermis normal. B. Penampang sagital melalui garis tengah otak janin berusia 35 minggu denganhydranensefali.

dengan hernia diafragmatika kongenital. Alat ini membanrr:penentuan posisi hati dan identilikasi isi :rbdorncn di dalamrongga dada (Gambar 16.31) (Hedrick, 2007; \7alsh, 2000,Worley, 2009, clkk.) Temuan tersebut sangat bermanfaatterutama pada herr-ria diafragmatika sis i-kanan.

Pada beberapa kasus tersebut, prognosis clapat cliperkirakanmelirluijumlah jaringan paru nonnal ytrng tersisa atau melalui

persentase toraks yilng terisi olch hati jirnin (Kilian, dkk.,2009; lforlerv dkk., 2009). Narnur, r:rsio volume paru/usiagestasi scbagai prediktor kernatian pada hen.ria diafrirgmatikaticlak berrnanfaat. Sebaliknva, pada gangguan ginjal, rasio iniherbeda bermakna antara kelompok .lengar-r rnalforrnasi leta1dan non-leta1 (Zaretsky, clkk., 2005a).

GAMBAR 16.31 Pencitraan Magnetic Resonance janin berusia 26minggu dengan hernia diafragmatika kongenital yang mengenai hepar.A. Pada penampang sagital, ulung panah hitam menunjukkan hati di dalamrongga dada. B. Pada penampang aksial, hati dibatasi dengan garis.



i AbdomenPada banyak kasus, sonogra{i dapat mendiagnosis abnorma.litas genitourinarius secara akurat dan merupakan rnodalitaspilihan. Namun, padaoligohidramnion atau obesitas maternal,pencitraan MR berguna untuk mengevaluasi anomali yangkompleks. Poutamo, dkk. (2000) mengevaluasi 24 janin baikdengan oligohidramnion maupun tersangka abnormalitastraktus urinarius. Evaluasi MR saja menunjukkan diagnosispada delapan kasus. Pemeriksaan ini menambahkan informasipada 5 dari 12 kasus yang dipersulit oligohidramnion dan tigadari 10 kasus dengan volume cairan amnion yang normal.Caire, dkk. (2003) juga menemukan pencitraan MR sebagaiteknik yang sangar baik untuk mempelajari malformasigenitourinarius yang kompleks secara anatomis.

Penentuan asal massa abdomen kistik janin sangatsulit, terutama pada trimester ketiga. Pada beberapa ka-sus, pencitraan MR dapat membantu membedakan anta-ra abnormalitas genitourinarius dan abnormalitas ga.rro-intestinai. Intensitas sinyal mekonium di kolon danurin di dalam kandung kemih dievaluasi pada 80 janinoleh Farhataziz, dkk. (2005). Mereka melaporkan bahwakarakteristik masing.masing sinyal MR paling bermanfaatsetelah 24 minggu. Pada lebih dari setengah tersangkaabnormalitas gastrointestinal atau genitourinarius, gambaranT 1 -weighted memberikan informasi tambahan.

I Plasenta \

Makna klinis identifikasi perempuan dengan plasenta akretadibahas pada Bab 35 (hal. 815). Para perempuan tersebutberisiko mengalami perdarahan hebat dan histerektomi, dantemuan pada pencitraan MR dapat membantu perencanaanpembedahan dan konseling pasien. Sonografi digunakan untukmengidentifikasi invasi miometrium, dan evaluasi MR dapatdigunakan sebagai penunjang pada kasus yang tidak jelas.

Levine, dkk. (1997) membandingkan akurasi pencirra-an MR dengan sonografi transabdominal dan transvaginalhitam.putih serta Doppler power dan berwarna. Sonograftransvaginal adekuat untuk mendiagnosis enam dari tu-juh kasus akreta. Kasus yang rersisa adalah plasenta akretaposterior yang terdiagnosis secara akurat dengan meng-gunakan pencitraan MR. Penelitian ini melaporkanbahwa pencitraan MR hanya bermanfaat pada kasus yangplasentanya terletak di luar area jangkauu. .o.ogrr{itransabdominal dan rransvaginal. Sebaliknya, \farshak,dkk. (2006) membandingkan pencitraan MR dengansonografi dan menemukan bahwa pencitraan MR iebihbaik untuk mengevaluasi invasi miometrium. Pengalamankami menunjukkan bahwa sonografi sangat baik untukmenentukan keterlibatan miomerrium (Gambar 16.32). Jtkasonografi dengan Doppler color fTow mapping menunjukkanintraplacenal lakes besar dan ketebalan miomerrium < I mm,sensitivitas invasi miometrial adalah 100 persen (Twickler,dkk., 2000). Identifikasi plasenta perkreta dengan invasidinding kandung keri-rih kurang akurat meskipun digunakansonografi dan pencitraan MRI.

I VolumetriJanin dan UterusPencitraan MR telah digunakan untuk menentukan volumeorgan spesifik, dan bermanfaat untuk merekonstruksi

GAMBAR 16-32 Pencitraan Magnetic Besonance plasenta inkretapada 35 minggu. Terlihat anyaman pembuluh daah (panah) antarupembuluh darah retroplasenta dan dan permukaan serosa kandungkemih. AF = amnionic fluid (cairan amnion); B = bladder (kandung ke.mih); R = rectum

gambaran 3-D. Garden, dkk. ( 1996) rnenggunakan pencitraanMR serial dan melaporkan penentuan volume janin danhati, paru, dan otak janin. Baker, dkk. (1994a) menghitungberat janin berdasarkan volume dan melaporkan bahwaberat janin hasil perhitungan rersebut dapat dibandingkandengan perkiraan berar melalui sonografi. Zaretsky dkk.,(2003) mempelajari akurasi pencirraan MR versus sonografiuntuk memperkirakan berat janin pada 80 perempuandan menemukan korelasi yang baik dengan menggunakanpersamaan Baker.

l PelvimetriSejumiah penelitian telah menggunakan pelvimetri MRuntuk menilai kapasitas pelvis dan memprediksi persalinanper vagina (lihat Bab 20, hai. 493). Tidak ada yang bermaknasecara kliniq (Zaretsky, dkk., 2005b).

DAFTAR PUSTAKAAdra AM, lr,lejides AA, Dennaroui MS. et al: Fetal pyelectasrs: Is it

always "physiologic"? Am J Obstet Gynecol 173:1263, 1995Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk

pregnancies: Systematic review *'ith meta-analysis. Am J ObstetGynecol 172:1379,1995

American College of Obstetricians and Cynecologisrs: Guidelines fordiagnostic imaging during pregnancy. Commirtee Opinion No. 299,September 2004

American College of Obstetricians ancl Gynecologists: Screening for fetalchromosomal abnormalities. Practice Bulletin No. 72, January 200?

American Col[ege of Obsterricians and Cynecologists: Ultrasonographyin pregnancy. Practice Bulletin No. 101, February 2009

American College of Radiology: Reporting obstetrical ultrasound codes.ACR Bulletin 67:24, 200?

American Institure of Ultrasound in Medicine (ALUM); AmericanInstitute of Ultrasound in Medicine Consensus Report on potentialBioeffects of Diagnostic Ultrasound. J Ultrasound Med 2Z:503, 2008

capter 16 pencitraan janin.pdf

Documents