capitulo12 (2)

Resumen

El trastorno adaptativo es en la actualidad lapsicopatología de diagnóstico más frecuente enpacientes oncológicos. En este artículo se pre-senta el estudio de un caso de trastorno adap-tativo mixto, con ansiedad y estado de ánimodepresivo, en una mujer con recidiva por cán-cer de mama. Se ofrece una propuesta de inter-vención psicológica breve en el marco de laintervención en crisis y de orientación cogniti-vo - conductual.

Se analizan los problemas expresados a nivelfisiológico, motor y cognitivo, y la relación fun-cional entre éstos y la manifestación del trastor-no. Se exponen asimismo los determinantes,antecedentes y consecuentes de la conductaproblema. Como métodos de evaluación seempleó una entrevista semiestructurada de ela-boración propia y los cuestionarios HAD, STAIy BDI, que indicaron una alta presencia de sin-tomatología ansiosa y depresiva. La interven-ción se estructuró en ocho sesiones de hora ymedia de duración, de periodicidad semanal.

Los resultados a nivel cuantitativo y cualita-tivo evidencian la eficacia de la intervención enel caso de la paciente, y el seguimiento llevadoa cabo muestra que los resultados se mantienen.

A la vista de los resultados se sugiere que laadecuación de la intervención al modo de fun-cionamiento del paciente, la selección de obje-tivos a cumplir por la terapia, el grado de moti-vación del paciente y el apoyo familiar y social,son factores importantes a tomar en considera-ción al diseñar intervenciones psicológicas bre-ves en Psicooncología.

Palabras clave: Psicooncología, tratamientopsicológico, trastorno adaptativo, cáncer de mama,recidiva.

Abstract

Adjustment Disorder is at present the mostfrequently diagnosed psychopathology amongcancer patients. In this article a case report ofan adjustment disorder with mixed mood,anxiety and depressed mood, in a woman withbreast cancer recurrence, is presented. A briefpsychological intervention, in the crisisintervention model, cognitive – behaviouraloriented is proposed.

Problems expressed at physiological, motorand cognitive levels are analysed, as well as thefunctional relation between them and theexpression of the disorder. Determinants,antecedents and consequences of the problem-behaviour are also exposed. As evaluationmethods, a self-made semi-structured interviewand the questionnaires HAD, STAI and BDIwere used. They pointed out a high presence ofanxious and depressive symptoms. Interventionwas structured in eight weekly sessions of oneand a half hour each.

Quantitative and qualitative results showthe efficacy of intervention in this patient’s case,and the monitoring held shows that results standover the time.

In view of the results, it is suggested thatadapting intervention to the patient’s way offunctioning, the selection of objectives thattherapy is to comply with, the patient’smotivation level as well as familiar and socialsupport, are important factors to take intoaccount when designing brief psychologicalinterventions in Psychooncology.

Key words: Psychooncology, psychologicaltreatment, adjustment disorder, breast cancer,recurrence.

EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN CASO DETRASTORNO ADAPTATIVO MIXTO CON ANSIEDAD Y ESTADO DEÁNIMO DEPRESIVO EN UNA MUJER CON RECIDIVA POR CÁNCERDE MAMA

Paula Andrea Barraza

Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid.

PSICOONCOLOGÍA. Vol. 1, Núm. 1, 2004, pp. 165-178

Correspondencia:

Revista de PsicooncologíaUniversidad Complutense de Madrid. Facultad de Psicología. Campus de Somosaguas. 28223, Madrid.E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

Se presenta el caso de una mujer de 59años, que cumple los criterios diagnósticospara un Trastorno Adaptativo Mixto conansiedad y estado de ánimo depresivo(1); enel que el estresante principal identificado esel diagnóstico de recidiva de cáncer demama por el hallazgo de metástasis.

Los trastornos adaptativos son aparente-mente habituales, aunque el patrón epidemio-lógico varía ampliamente en función de lapoblación estudiada(1). En el estudio de Dero-gatis et al.(2), utilizando criterios del DSM-III,un 32 % de la población total estudiada cum-plía los criterios diagnósticos para un Trastor-no Adaptativo. Éste y otros estudios sugierenque se trata del trastorno de aparición más fre-cuente en pacientes oncológicos(3).

En concreto la paciente fue diagnostica-da en 1993 de cáncer de mama y sometidaentonces a una mastectomía. En 1996 fue tra-tada por una recidiva local con cirugía,radioterapia y hormonoterapia. En 2002 acu-de a consulta con la psicóloga tras un pro-longado ingreso hospitalario en el que se lerealizan numerosas pruebas y se diagnosticauna nueva recidiva (presencia de metástasispleurales) y se inicia el tratamiento médicocon quimioterapia. Es durante estos mesescuando la paciente acude a la consulta psi-cológica. En el momento en que se realiza laintervención la paciente está recibiendo untratamiento paliativo.

La paciente refiere sentirse tensa, nervio-sa e irritable. Describe una sensación fuer-te de miedo y presencia de pensamientosrecurrentes de muerte. Su malestar se tradu-ce también en episodios de llanto incontro-lado, insomnio de inicio y de mantenimien-to, dificultades de comunicación con sumarido y un gran descenso en su nivel deactividad.

La paciente es una mujer casada. Sumarido ha sufrido varios infartos cerebra-les cuyas consecuencias a nivel motorrequieren de la atención de la paciente.Tienen tres hijas, todas casadas con resi-dencia fuera del hogar, y cuatro nietos. Lamadre de la paciente tiene 90 años y llevauna vida autónoma; el padre falleció cuan-do la paciente contaba 16 años, aunquehacía ya tres que la pareja se había sepa-rado. Los padres y hermanos del esposofallecieron como consecuencia de undiagnóstico oncológico (Ver figura 1).

Como motivo de demanda de consultala paciente expresa su deseo de recuperarel “control sobre su vida” y las “ganas devivir”. Cuenta con una serie de recursospersonales adecuados (habilidades socia-les, solución de problemas, disposiciónpara el cambio, nivel cultural medio, supe-ración de crisis previas, creencias religio-sas firmes), un apoyo social y estilo de vidaque van a contribuir al dominio de su situa-ción actual y al aprendizaje de nuevasestrategias para el futuro.

166 Paula Andrea Barraza

Figura 1. Genograma de la paciente

En la intervención psicológica con estapaciente con Trastorno Adaptativo se haoptado por utilizar una psicoterapia orien-tada a la crisis, dado que la paciente ha teni-do hasta la aparición del problema un fun-cionamiento aceptable para ella, pero enesta ocasión los medios que ha empleadopara superar anteriores crisis no son aplica-bles o no han sido efectivos(4,5). Es en estemarco en el que se plantea la intervenciónpsicológica con la paciente.

Por otra parte la terapia se ha basado enesencia en el esquema de la Terapia Psico-lógica Adyuvante (en adelante TPA), mode-lo propuesto por Moorey y Greer en 1989(6)

como programa cognitivo-conductual queadapta la Terapia Cognitiva de Beck a laintervención psicológica de personas concáncer (7-9). Su eficacia ha sido comprobadapor sus autores(10, 11), reflejando mejoría enmedidas de ansiedad, depresión y adopciónde estrategias positivas de afrontamiento enel grupo atendido frente al control. En estecaso además, la paciente presenta un afron-tamiento de tipo cognitivo como mecanis-mo de control(12) y una alta motivación paraaprender a controlar síntomas identificadosy problemáticos, motivos por los que seríapreferible aplicar este tipo de terapia.

La terapia se estructuró en ocho sesionesde hora y media de duración, de periodici-dad semanal, con un seguimiento telefóni-co mensual los tres primeros meses y unasesión de seguimiento al quinto mes desdeel alta. Los resultados obtenidos ponen demanifiesto la eficacia de la intervención psi-cológica aplicada.

MÉTODO

1. Análisis de los problemas

En el proceso de evaluación se detecta-ron una serie de conductas problema en lostres sistemas de respuesta, que se describena continuación.

A nivel fisiológico la paciente refieredificultad para conciliar y mantener el sue-ño (cada noche, desde hace 7 meses), irri-

tabilidad y cambios de humor, llanto incon-trolado, intenso y frecuente desde hace 5meses, pérdida de deseo sexual (sin relacio-nes desde hace 5 meses), tensión musculary falta de sabor en los alimentos no motiva-da por circunstancia médica.

Aparecen además problemas fisiológi-cos asociados a la quimioterapia (Taxol),tales como: fatiga, que comienza a incre-mentarse un día después de la infusión yvuelve a ser manejable al cabo de cuatrodías; dolor intenso (referido como “muscu-lar y óseo”) que no cede a medicación(Ketorolaco Trometanol), dos días despuésde la infusión, durante dos – tres días; pares-tesias (hormigueo en manos) y entumeci-miento (de las manos) desde la primera infu-sión, sin aumentar ni remitir; náuseas levesy vómitos muy raramente (en las dos prime-ras infusiones, en dos ocasiones), tratadocon antieméticos (Granisetrón) y bienmanejado con control atencional.

A nivel motor se han generalizado con-ductas de evitación de situaciones sociales.No va a clases de manualidades, no quedacon sus amigos, no va a bailar, no va a casade nadie ni deja que nadie venga a visitar-la, ha dejado de hablar por teléfono con susamistades, procura no cruzarse con cono-cidos por la calle, no va a pasear a su perra,se sienta en el último banco en misa, eludecompromisos familiares. Ha habido, ade-más un gran descenso del nivel de activi-dad, no sólo ha dejado toda actividad dis-tractora, social, de maestría o placer, sinoque tampoco lleva a cabo sus obligacionesen el hogar y ha dejado de asearse. Por últi-mo, manifiesta la presencia de agitacióndesde hace 2 meses.

A nivel cognitivo hay que resaltar laindefensión, incontrolabilidad e incerti-dumbre que genera en la paciente la situa-ción que está viviendo. Los sentimientos deindefensión afloran por lo inesperado de losdiagnósticos, lo agresivo de los tratamien-tos (punciones pleurales por cirugía toráci-ca, quimioterapia, etc.) y la asociación,basada en la experiencia familiar previa deenfermedad, entre el término metástasis y lamuerte. Esto genera sentimientos de vulne-

Evaluación e intervención psicológica en un caso de trastorno adaptativo mixto 167

rabilidad, pensamientos catastrofistas eideas recurrentes de muerte que se expre-san también a nivel fisiológico y motor. Laincertidumbre se genera ante la imposibili-dad de predecir los acontecimientos y la fal-ta de información respecto a su pronóstico.

Entre las distorsiones cognitivas identifi-cadas, cabe resaltar la interpretación delpensamiento, el razonamiento emocional,la atención selectiva y la personalización.Tiene además muy interiorizada la idea deque ha de ser competente y saber resolver-lo todo si quiere considerarse necesaria yútil. Desde el fallecimiento de su padretomó esta idea como modo de adaptarse ala nueva y estresante situación de cuidar desus hermanos y contribuir al mantenimien-to del hogar. Tras su matrimonio este pen-samiento continuó, ya que el absorbentetrabajo de su marido la llenaba de respon-sabilidades. Más tarde demostró también lapresencia de este tipo de pensamientos enla forma de afrontar el diagnóstico y lassucesivas recidivas, visitando incluso aotras pacientes y dando muestras de un tipode afrontamiento muy activo ante la enfer-medad. Tras el diagnóstico de metástasisestas creencias se han visto alteradas y enla actualidad realizar una tarea para otrapersona (cocinar, por ejemplo) hace aflorarel pensamiento de estar siendo utilizada.

Partiendo de esta idea aparecen pensa-mientos de inutilidad cada vez que se mues-tra incapaz de realizar algo que solía hacero cuando no logra “disfrutar de la vida”como hace cinco meses. A nivel cognitivotambién se encuentra evitación en la difi-cultad para comunicar sus sentimientos ynecesidades.

Cabe destacar asimismo, una pauta depensamiento catastrofista y de pensamien-tos recurrentes de muerte, relacionados consu reciente diagnóstico y con el significadoatribuido a la palabra metástasis como sinó-nimo de muerte. También algunas situacio-nes familiares especiales, como las atencio-nes que recibe de su hija mediana ante laenfermedad, disparan estos pensamientos.

Por último, la paciente muestra un bajonivel de autoestima, relacionado principal-

mente con el gran descenso en su nivel deactividad, que la priva de toda actividadgratificante (personal, familiar y social) oútil y repercute en su nivel de autoestima através de la serie de pensamientos distorsio-nados descritos más arriba. Además dicehaber sido una mujer muy coqueta, el lle-var peluca y el desánimo para maquillarsecontribuyen también a este descenso.

2. Determinantes

Como estímulos antecedentes externos,se puede considerar como remotos el falle-cimiento del padre y el abandono de losestudios para ocuparse de su familia, losinfartos cerebrales y el periodo de alcoho-lismo subclínico de su marido y las expe-riencias adversas en la familia con relaciónal cáncer. Antecedentes recientes serían elingreso prolongado hasta determinar diag-nóstico, la realización de pruebas agresivascomo las punciones lumbares, el diagnósti-co de metástasis, la ausencia de informa-ción respecto a su pronóstico y el inicio deltratamiento de quimioterapia (doloresintensos tras las infusiones, pérdida decabello, parestesias...).

Como estímulos antecedentes inter-nos, aparecen como remotos un periodocon presencia de sintomatología depresi-va (nivel subclínico, tratada con Fluoxeti-na por su médico de cabecera). La pacien-te explica que los infartos cerebrales de sumarido supusieron “un golpe” para ella, yaque se volcó en su cuidado y rehabilita-ción. Por otra parte, su marido fue jubila-do forzosamente, viendo interrumpida suintensa actividad laboral y social asociadaal trabajo. El marido continuaba con elconsumo habitual de alcohol y tabaco(incrementados, según la paciente) contraconsejo médico, a lo que la paciente res-pondió sintiéndose frustrada, ya que suscuidados y esfuerzo no encontraban “res-puesta” en la conducta de su marido. Lasdificultades se sucedieron en espiral,incrementando la percepción de indefen-sión por parte de la paciente. El tratamien-


to con Fluoxetina produjo un buen resul-tado, ya que se sobrepuso a la crisis, y tan-to ella como su marido se adaptaron a lanueva situación. Como antecedentes re-ºcientes aparece el descubrimiento de unanueva recidiva. Es la primera vez en quese emplea la palabra metástasis y lo asociaal peor pronóstico posible, a la pérdida decontrol, al acortamiento de esperanza devida e imposibilidad de tratamiento. Coin-cide además con otros estresores. El prin-cipal, que en el hospital, en espera deresultados, la paciente descubre que sumarido ha vuelto a fumar y, dado que eltabaco es un factor de alto riesgo para él,la paciente se siente abrumada e incapazde cuidar de él en ese momento.

Para analizar los estímulos consecuen-tes a corto plazo es preciso recordar que lassituaciones sociales y de realización deciertas actividades le generan ansiedad,mediadas por la presencia de los tipos dedistorsión cognitiva detallados anterior-mente. Evitarlas ocasiona una disminuciónde la ansiedad, parcial y temporalmente,mediante un mecanismo de refuerzo nega-tivo. El desahogo emocional y las verbali-zaciones que realiza acerca de pensamien-tos recurrentes de muerte, de inutilidad, deestar siendo utilizada, atraen la atención desu familia (de su marido y de sus hijas, perosobre todo de estas últimas) lo que funcio-na como refuerzo positivo.

Como estímulos consecuentes a medioy largo plazo se consideran la incontrolabi-lidad, indefensión, el estado de ánimodeprimido y el aumento del nivel de ansie-dad. En otro plano, surgen nuevos conflic-tos con su marido y aparece el aislamientoy la evitación de los demás a establecer con-tacto directo con ella.

3. Evaluación

Se administraron a la paciente tres cues-tionarios: La Escala de Ansiedad y Depre-sión en el Hospital (HAD)(13) , El Cuestiona-rio de Ansiedad-Estado-Rasgo (STAI)(14) y elInventario de Depresión de Beck ( BDI)(15) y

una entrevista semiestructurada de elabora-ción propia.

En la adaptación española del HAD lapaciente obtuvo una puntuación de 18 enla escala de ansiedad, y de 12 en la dedepresión, que son criterio para la conside-ración de un caso clínico de ansiedad ydepresión respectivamente.

La aplicación del STAI arrojó una pun-tuación directa en ansiedad –estado de 45,que sitúa a la paciente en el centil 95. Lapuntuación directa en ansiedad– rasgo fuede 48, colocando a la paciente en el centil99.

La versión española del Inventario deDepresión de Beck (BDI) sitúa a la pacien-te por encima del punto de corte para gra-duar el síndrome depresivo como grave(puntuación de 33).

Los datos obtenidos a través de la entre-vista y en los posteriores autorregistros deactividades y de pensamiento confirman eldiagnóstico de Trastorno Adaptativo mixtocon ansiedad y estado de ánimo depresi-vo(1), en base al cual se estructura la tera-pia.

4. Análisis funcional

Como hipótesis de origen se plantea queel reciente diagnóstico de recidiva pormetástasis y el proceso de la enfermedad, laausencia de información sobre el pronósti-co, la historia de fallecimientos por cánceren la familia y los infartos cerebrales de sumarido, han confluido en una situación quela paciente vive con incertidumbre, inde-fensión y ausencia de control, dando origenal trastorno y expresándose con sintomato-logía ansiosa y depresiva. Las consecuen-cias se aprecian en los tres niveles de res-puesta: en el motor con conductas de evi-tación y con el descenso en el nivel de acti-vidad; en el fisiológico, con la confluenciadel efecto de los tratamientos, con las reac-ciones de llanto, insomnio y tensión mus-cular; y en el cognitivo, influido por su per-sonalidad previa, con la presencia de dis-torsiones cognitivas y pensamientos negati-


vos. Estos efectos en el triple sistema de res-puesta conducen a un aumento de los sín-tomas depresivos y ansiosos, así como undescenso en los niveles de autoestima. Todo

ello retroalimenta el cuadro de incertidum-bre, indefensión e incontrolabilidad. Unaversión gráfica del análisis puede verse enla Figura 2.


Figura 2. Análisis funcional

Tabla 1. Objetivos específicos

OBJETIVOS ESPECÍFICOS TÉCNICAS PROPUESTASAumentar el nivel de actividadRecuperar actividades de autocuidado/higiene Planificación de actividades

Mejorar la calidad del sueño Higiene del sueño

Reducción ansiedadControl de síntomas asociados a la quimioterapia Técnicas de relajación

Mejorar conductas de evitación social Exposición a situaciones de evitación social

Mejorar las relaciones de pareja / sociales Entrenamiento en comunicación asertiva

Adquirir habilidades de afrontamiento efectivas Adiestramiento en el uso de estrategias deafrontamiento activas

Reconceptualizar distorsiones cognitivas e ideas irracionales Reestructuración cognitiva

5. Objetivos de la intervenciónpsicológica

Se establecieron como objetivos genera-les de la intervención psicológica adquirirun modo de afrontamiento efectivo a susituación, mejorar el estado de ánimo y dis-minuir la ansiedad; en suma, recuperar losniveles de funcionamiento previos. Losobjetivos específicos aparecen relacionadoscon las técnicas utilizadas en la Tabla 1.

6. Planificación de la intervenciónpsicológica

A continuación se describe el contenidode cada una de las sesiones, con un brevecomentario acerca de las actividades con-cretas realizadas y el desarrollo de las mis-mas:

SESIÓN 1:

• Evaluación: Entrevista semiestructuradade elaboración propia y aplicación decuestionarios (BDI, STAI, HAD). Se tratóen rigor de una “reevaluación”, pues lapaciente era conocida de su periodo deingreso hospitalario, en el que presentósintomatología ansiosa pero durante elcual la paciente sólo aceptó apoyo psi-cológico.

• Planificación actividades: Elaboraciónde un listado de actividades pasadas,presentes y futuras, con especificacióndel costo conductual actual y nivel derefuerzo pasado o potencial(16) y plan deactividades semanal. En esta primerasemana se programaron muy pocas acti-vidades, algunas de ellas relacionadascon el cuidado personal y cumplimientode medidas de higiene de sueño.

• Higiene del sueño: Propuesta de tresmedidas básicas de control estimular(16):uso de despertador para levantarse a unahora fija cada día, eliminación de perio-dos de somnolencia diurna, estableci-miento de una rutina para acostarse (aseopersonal y lectura) a una hora fija.

• Tareas para casa: Realización de las acti-vidades del plan semanal y cumplimien-to de medidas de higiene del sueño.Completar un registro del programa deactividades: nivel de agrado (0-10), esta-do de ánimo al final del día.

SESIÓN 2:

• Revisión de tareas para casa: Cumpli-miento del plan semanal y del registro deactividades. Se extrae de los registros quecontinúa con un bajo estado de ánimo.Sí presenta una alta adherencia a lasmedidas de higiene del sueño.

• Planificación actividades: Se añadenactividades al plan semanal, siguiendolos criterios de bajo coste/ alto refuerzo.Entre ellas se comienzan a planificarsituaciones de exposición descritas acontinuación.

• Exposición a situaciones de evitaciónsocial: Se explica a la paciente los fun-damentos de la estrategia y se gradúauna lista de actividades en función delnivel de ansiedad que suscitan. Se ini-cia su inclusión graduada en el plan deactividades. Entre ellas están: pasear,llamar a amistades, ir de compras, sen-tarse en misa gradualmente más ade-lante, asistir a compromisos familiares(cumpleaños), quedar para comer conamigos, volver a clase de manualida-des, ir a bailar, etc. Para su implemen-tación se utiliza psicoeducación y role-playing.

• Reestructuración cognitiva: Se explica elmodelo cognitivo de Beck, utilizandoejemplos.

• Psicofármacos: Controlada por su Médi-co de Cabecera y su Oncólogo, lapaciente inicia el tratamiento psicofar-macológico. Se prescribe un antidepresi-vo (Fluoxetina 20 mg, 1-0-0) y un ansio-lítico (Lorazepam 5 mg, 0-0-1).

• Tareas para casa: Realización de las acti-vidades del plan semanal y cumplimen-tación de un autorregistro de pensamien-to: situación, emoción, pensamiento yconducta.


SESIÓN 3:

• Revisión de tareas para casa: Buen cum-plimiento del plan semanal de activida-des. La paciente ha comenzado a incluiractividades que no estaban programa-das y el estado de ánimo registrado alfinal del día es algo más elevado. Pre-senta dificultades con el autorregistrode pensamiento.

• Planificación de actividades: Se añadenactividades al plan semanal y se alientaa que las incluya por iniciativa propia enel plan. La paciente identifica las carac-terísticas diferenciales de los días en losque el estado de ánimo al final del día essuperior. Se incrementan las situacionesde exposición a conductas de evitaciónsocial dentro de la planificación.

• Exposición a situaciones de evitaciónsocial: Continúa su inclusión graduadaen el plan de actividades semanal. Psico-educación: se insiste en la necesidad depermanecer en la situación (exposición)hasta la reducción en el nivel de ansie-dad. Role-playing.

• Reestructuración cognitiva: Tras las difi-cultades en la elaboración del autorregis-tro de pensamiento, nueva explicacióndel propósito y mecanismo de la tarea.Continúa la explicación del modelo cog-nitivo y se elaboran en la sesión ejemplosde pensamientos negativos automáti-cos(16) para facilitar su identificación.

• Relajación pasiva(17-19): Se escoge unatécnica de relajación pasiva (o evocada)por la presencia de dolor relacionadocon el movimiento (por las secuelas de lacirugía torácica), de dolor muscular yóseo asociado a la quimioterapia y pares-tesias. Se lleva a la práctica el guión dela técnica, de elaboración propia, en lasesión.

• Tareas para casa: Realización de las acti-vidades del plan semanal, práctica de larelajación (se entrega una copia escritadel guión practicado en la sesión) y cum-plimentación de un autorregistro de pen-samiento con inclusión de identificaciónde pensamientos negativos automáticos.

SESIÓN 4:

• Revisión de tareas para casa: Buen cum-plimiento del plan semanal de activida-des. La paciente ha continuado incluyen-do actividades que no estaban programa-das e incluso actividades que continua-ban en la lista inicial pero que habíansido evaluadas como de alto coste con-ductual. El estado de ánimo registrado alfinal del día es significativamente máselevado. Práctica de la relajación conmuy buenos resultados referidos. Ade-cuada realización del autorregistro depensamiento.

• Planificación actividades: Por iniciativapropia la paciente realiza sola el planpara la siguiente semana, dejando abun-dantes espacios en blanco “para lo quepueda surgir”. En la sesión se incluyen lasactividades relacionadas con la exposi-ción a conductas de evitación social.

• Exposición a situaciones de evitaciónsocial: Continúa su inclusión graduadaen el plan de actividades semanal. Seprocura que sea la paciente quien selec-cione las situaciones de la lista elabora-da inicialmente, así como el momentopara su exposición.

• Reestructuración cognitiva: Continúa laexplicación del modelo cognitivo y seinicia el entrenamiento en discusión,proceso de cuestionar la validez de lospensamientos negativos automáticos(retarlos).

• Relajación pasiva: Se repite el guión yaempleado, observando mayores nivelesde relajación que en la sesión prece-dente.

• Tareas para casa: Realización de las acti-vidades del plan semanal; se advierte ala paciente que será la última semanacon planificación de actividades. Prácti-ca de la relajación. Completar un auto-rregistro de pensamiento con inclusiónde dos columnas para la discusión (pre-guntas y respuestas). Entregado materialcon estrategias de discusión cognitiva(adaptado de Pastor y Sevillá (16)).


SESIÓN 5:

• Revisión de tareas para casa: Buen cum-plimiento del plan semanal de activida-des. Práctica de la relajación con muybuenos resultados, generalización a otrassituaciones, no sólo orientado a ayudar aconciliar el sueño o el dolor, sino tambiénla irritabilidad y la ansiedad. Adecuadarealización del autorregistro de discusión.

• Exposición a situaciones de evitaciónsocial: continúa su graduación y lapaciente adquiere el compromiso deexponerse a las situaciones acordadas enla sesión. Psicoeducación y Role-pla-ying.

• Reestructuración cognitiva: Continúa laexplicación del modelo cognitivo y seintroduce la generación de cognicionesalternativas(19), buscando una nuevainterpretación a lo sucedido en términosconcretos y flexibles con ejemplos. Seadvierte a la paciente que esta será la últi-ma semana de entrenamiento en rees-tructuración cognitiva.

• Entrenamiento en comunicación aserti-va: Se inicia la psicoeducación de lasbases y justificación de la técnica, asícomo su aplicación utilizando ejemplos.

• Relajación pasiva + visualización: A latécnica de relajación ya entrenada seañade la visualización semi-guiada deescenas relajantes que la propia pacien-te va diseñando.

• Tareas para casa: Exposición a situacio-nes de evitación social, práctica de larelajación pasiva y la visualización,autorregistro de pensamiento con inclu-sión de la columna para alternativas cog-nitivas.

SESIÓN 6:

• Revisión de tareas para casa: Continúa laexposición, refiriendo una disminucióndel nivel de ansiedad. Ha comenzado autilizar la visualización sin la pauta derelajación previa con buenos resultados.Adecuada realización del autorregistro,explica que en ocasiones la alternativacognitiva surge de forma espontánea.

• Exposición a situaciones de evitaciónsocial: Continúa su graduación. Lapaciente continúa la exposición a lassituaciones acordadas en la sesión. Psi-coeducación y Role-playing.

• Entrenamiento en comunicación aserti-va: Empleo del Role-playing para entre-nar en asertividad, basado en situacionesde su vida cotidiana.

• Estrategias de afrontamiento: Se instruyea la paciente en la identificación de lasdiferentes estrategias de afrontamientoque utiliza, y en su clasificación comoestrategias de evitación o de afronta-miento activo, ya sea cognitivo o con-ductual. Esta intervención está basada enla Sección B de la Intervención Psicoe-ducacional Estructurada para pacientescon cáncer de Fawzy y Fawzy(20).

• Relajación pasiva + visualización: Serealiza la técnica de relajación ya entre-nada y la visualización semi-guiada deescenas relajantes.

• Tareas para casa: Exposición a situacio-nes de evitación social, práctica de larelajación pasiva y la visualización,autorregistro de estrategias de afronta-miento y clasificación en tipo evitativa oactiva (cognitiva o conductual).

SESIÓN 7:

• Revisión de tareas para casa: Continúa laexposición y refiere una disminución delnivel de ansiedad. Dada la generaliza-ción de la práctica de la relajación, fina-liza su práctica en las sesiones. Adecua-da realización del autorregistro de estra-tegias de afrontamiento.

• Exposición a situaciones de evitaciónsocial: A pesar de que persiste activaciónde tipo ansiosa en la exposición antesituaciones de evitación social, se deci-de que esta será la última semana en quese planifique, dejando bajo el control dela paciente su continuidad. Buena acep-tación.

• Entrenamiento en comunicación aserti-va: Uso del Role-playing basado en situa-ciones de su vida cotidiana para entrenar


la técnica. Persiste dificultad en la expre-sión de emociones.

• Estrategias de afrontamiento: Uso delautorregistro llevado a cabo por lapaciente para entrenar la generación dealternativas de afrontamiento activas(cognitivas o conductuales), en aquellassituaciones en las que existe acuerdo ensu clasificación de su estrategia comoevitativa.

• Prevención de recaídas: Se inicia la dis-cusión y repaso de estrategias a utilizarante el posible retorno de problemasemocionales y se comunica a la pacien-te que la próxima sesión será la última.Se estimula a la paciente a hacer planespara el futuro.

• Tareas para casa: Exposición a situacio-nes de evitación social, autorregistro deidentificación, clasificación y genera-ción de alternativas de estrategias deafrontamiento. Aplicación de las técni-cas de comunicación asertiva entrenadasa su medio social.

SESIÓN 8:

• Revisión de tareas para casa: Cumpli-miento de la exposición a situacionesevitación social, adecuada realizacióndel autorregistro acordado.

• Aplicación de cuestionarios: Los mismosadministrados en la primera sesión: BDI,STAI y HAD.

• Estrategias de afrontamiento: Se finalizala psicoeducación y práctica en sesionesde estas estrategias, promoviendo el usode más técnicas de afrontamiento acti-vas, cognitivas y conductuales, en la vidacotidiana y como de hacer frente a lassituaciones generadoras de estrés que sepresenten.

• Relajación pasiva + visualización: A peti-ción de la paciente se repite la pauta derelajación pasiva entrenada y la visuali-zación escogida por la paciente.

• Implicación de la familia: Se reúne a lapaciente, el marido y la hija con la quemantiene una relación más significativay se lleva a cabo un resumen de los plan-

teamientos de la terapia y de los logrosobtenidos, así como qué se puede espe-rar ahora que la intervención ha finali-zado.

• Prevención de recaídas: Concluye la dis-cusión y repaso de estrategias a utilizarante el posible retorno de problemasemocionales, y se estimula a la pacientea hacer planes concretos para el futuro,con metas y medios prácticos para alcan-zarlas.

RESULTADOS

A nivel cuantitativo, la paciente com-pletó nuevamente los tres cuestionarios dela evaluación durante la última sesión,obteniendo los siguientes resultados:

En el HAD obtuvo una puntuación 6 enla escala de ansiedad, y una puntuación 2en la de depresión. Estos resultados en estaescala sitúan a la paciente dentro de loslímites normales para sintomatología ansio-sa o depresiva.

El STAI arrojó una puntuación directaen ansiedad – estado de 22, que sitúa a lapaciente en el centil 53. La puntuacióndirecta en ansiedad – rasgo fue de 25, colo-cando a la paciente en el centil 53.

El BDI sitúa a la paciente en el punto decorte para graduar el síndrome depresivocomo ligero (puntuación 18). Es necesariotener en cuenta que los datos del BDI enpacientes oncológicos aparecen “inflados”,y en este caso se están computando ítemsrelacionados con síntomas físicos comocansancio –ítem 17-, o referidos a preocu-pación por la salud –ítem 20-.

De un modo más cualitativo se obser-van cambios en el triple sistema de respues-ta. A nivel fisiológico, hay una mejoría sub-jetiva y clínicamente observable de su nivelde ansiedad, así como de la irritabilidad yde sus manifestaciones. El llanto es ahoraocasional, controlado, con motivo identifi-cado, e incluso con elección de un espacioy un tiempo específicos para llorar (preven-ción de respuesta). Hay una reducción sig-nificativa de la tensión muscular y manejode los eventuales incrementos, así como un


mejor manejo del dolor asociado a la qui-mioterapia. Ha recuperado el sabor en losalimentos, sin que se haya producido nin-gún cambio tras la administración de qui-mioterapia. Se reduce (autoinforme) lalatencia del sueño y actualmente los des-pertares nocturnos son ocasionales, aunqueen lo referente al sueño hay confluencia far-macológica. La recuperación del deseosexual está siendo gradual, ya que la situa-ción al término de la terapia estaba muyinfluida por su circunstancia médica.

A nivel motor hay una mejora significa-tiva en las conductas de evitación social,aunque persiste un nivel de ansiedad que lapaciente se siente capaz de manejar y queatribuye a llevar peluca y la posible lástimaque esto pueda despertar. Hay sin embargouna menor mejoría (no significativa), en latransmisión de sentimientos. La agitaciónha desaparecido totalmente.

A nivel cognitivo hay una mejoría con-siderable en la presencia de pensamientosde inutilidad y de estar siendo utilizada, yaunque en el caso del pensamiento catas-trofista la mejoría es más moderada, hahabido un descenso hasta niveles másmanejables y adaptativos. Respecto a laidea de competencia y utilidad está sufrien-do una flexibilización gradual, aunque hayque tener en cuenta que por motivos deaprendizaje es muy difícil de modificar.Algo similar sucede con el razonamientoemocional, si bien se reconoce una claramejoría en la presencia de interpretacióndel pensamiento, atención selectiva y per-sonalización. El entrenamiento en comuni-cación asertiva ha facilitado la mejora en lacapacidad de comunicar necesidades:transmitir peticiones y solicitar ayuda oapoyo. Por último es importante señalar queal término de la terapia ya considera la pala-bra metástasis como fase tratable de laenfermedad.

Se llevó a cabo el seguimiento de formatelefónica los tres primeros meses, median-te una llamada mensual en la que se pre-guntaba por dificultades concretas y serecordaba a la paciente qué estrategia de lasentrenadas podía resultarle útil en cada

situación. La paciente informó de dificulta-des durante el primer mes, pero se produjouna mejoría gradual, valorando como muypositivo el efecto del contacto terapeuta-paciente.

Al quinto mes se llevó a cabo una sesiónde seguimiento que puso de manifiesto elmantenimiento de los resultados. Su madrehabía sido diagnosticada de una demenciay, si bien la paciente había visto limitado sunivel de actividad, expresaba su satisfac-ción con el disfrute de las que sí podía lle-var a cabo, y el retorno de la sensación deutilidad y de sentido en su vida. Informó asi-mismo de una mejoría en la relación con sumarido, y de haber recuperado la percep-ción de control sobre su vida.

DISCUSIÓN

A la vista de los resultados, la interven-ción psicológica breve de orientación cog-nitivo - conductual que se ha planteado, haresultado eficaz en el caso de esta pacientecon trastorno adaptativo mixto.

Se ha llevado a cabo una intervenciónbasada en una psicoterapia de comprobadaeficacia, la TPA, aunque combinando suselementos en función de las necesidades dela paciente. En concreto la TPA tiene comocaracterísticas ser estructurada, breve (6 -12 sesiones), estar focalizada en el proble-ma y ser participativa. Hace uso de las ta-reas para casa y emplea una variedad detécnicas de tratamiento, entre las que seencuentran las empleadas en el caso que esobjeto de estudio: técnicas conductuales,como la relajación, las tareas graduadas yla planificación de actividades; técnicascognitivas como el registro de pensamien-tos automáticos, estrategias cognitivas deafrontamiento y reestructuración cognitiva;así como métodos no directivos como laventilación de sentimientos(7) que seempleó a lo largo de toda la terapia. Se pro-curó además, que la intervención se estruc-turara de acuerdo al esquema en tres fasesplanteado por la TPA. Con la elección yaplicación de un programa de amplio uso


como intervención psicológica para mejo-rar la adaptación y prevenir e intervenirsobre trastornos psicopatológicos, no sólose mejoró efectivamente la adaptación dela paciente a su situación y se intervino conéxito sobre la psicopatología, sino que seprevino la cronificación del trastorno.

Asimismo, se considera idóneo el mar-co de la intervención en crisis para contri-buir a la eficacia de la intervención psico-lógica en este tipo de caso, en los que la per-sona presenta un funcionamiento anterioraceptable para ella, ha sido capaz deenfrentar situaciones difíciles previas, y enla ruptura de ese equilibrio son esencial-mente acontecimientos presentes los quevan a influir en la resolución de la crisis.

Igualmente importante ha sido la adap-tación de la intervención no sólo a los obje-tivos conjuntos de paciente y terapeuta,sino más concretamente, a las característi-cas personales de afrontamiento de la per-sona atendida. La adecuación de la inter-vención a su modo de funcionamiento, a lamanera de afrontar con éxito los problemas,y a la forma de expresarse el síntoma. Poreste motivo y por los expuestos más arriba(existencia de un programa de intervenciónpsicológica breve de amplio uso, recupera-ción de niveles de funcionamiento previoscomo objetivo terapéutico) se ha optadopor plantear la intervención desde un enfo-que cognitivo – conductual, acorde con elplanteamiento del problema por la pacien-te, y por ser de preferencia del terapeuta.

Si bien el tratamiento se centró en res-tablecer a la paciente su nivel de funciona-miento previo y en favorecer el aprendiza-je de estrategias que pudieran servir paraafrontar posibles crisis futuras, en coheren-cia con el sistema de valores y la cultura dela paciente, es necesario reconocer aquí lapresencia de otros objetivos potenciales dela terapia que habrían precisado de un tra-tamiento más prolongado, posiblementebasado en otras orientaciones terapéuticas.Sin embargo, si bien se planteó a la pacien-te la posibilidad de abordar alguno de ellosen profundidad, prefirió limitarse a la mejo-ra de la sintomatología ansiosa y depresiva,

al dominio de la situación actual y al resta-blecimiento de niveles de funcionamientoprevios, aunque se proporcionó a la pacien-te el aprendizaje de estrategias para afron-tar posibles crisis futuras.

En el buen desarrollo de la intervenciónhay que mencionar la importancia del altogrado de motivación, implicación y partici-pación de la paciente en la terapia. Desde elmomento en que demanda ayuda quedó cla-ra su motivación para lograr los objetivosacordados, lo que puede observarse en laevolución sesión a sesión. También el sólidoapoyo familiar y social contribuyó al progre-so en la terapia. Alguno de los miembros desu familia estuvo presente al menos en partede las sesiones. Se mantuvo el contacto espe-cialmente con el marido durante toda la tera-pia, proporcionando pautas para colaboraren su evolución y se procuró hacer partíci-pes a los familiares de los logros obtenidos.La paciente acudió a consulta acompañadaen todas las sesiones y cada uno de los miem-bros de la familia colaboró intensamente enel programa de actividades, ayudando en elcumplimiento de las tareas para casa. Sumarido se mostró especialmente comprensi-vo durante todo el proceso y sus hijas demos-traron su apoyo en todo momento. Asimis-mo, su red social mantuvo el contacto inclu-so cuando la paciente eludía el contactosocial de tipo telefónico, dejando recados einformándose a través de la familia.

A la vista de los resultados obtenidos seseñala la eficacia de este tipo de terapia(cognitivo - conductual, breve y orientada ala crisis) en esta paciente, gracias a la ade-cuación de los objetivos y a la adaptaciónde la intervención a su estilo de afronta-miento y de funcionamiento cognitivo, asícomo a otras características personales dela paciente y a su apoyo familiar y social.

En conclusión, se sugiere que la adecua-ción de la intervención al modo de funcio-namiento del paciente, la selección de obje-tivos a cumplir por la terapia, el grado demotivación del paciente y el apoyo familiary social, son factores importantes a tomar enconsideración al diseñar intervenciones psi-cológicas breves en Psicooncología.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. American Psychiatric Association (APA).Manual Diagnóstico y Estadístico de losTrastornos Mentales (DSM-IV). Barcelona:Masson; 1995.

2. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting D, Pen-man S, Piasetsky Am, Schmale M, et al. Theprevalence of psychiatric disorders amongcancer patients. JAMA 1983; 249: 751-7.

3. Ledeberg MS, Holland JM. Psicooncología.En: Kaplan HI, Sadock BJ, editores. Tratadode psiquiatría, Vol. 3. 6ª edición. BuenosAires: Interamericana; 1997. p. 1494-517.

4. Fernández A, Rodríguez B. Intervención encrisis. Madrid: Editorial Síntesis; 2002.

5. Habber S, editor. Cáncer de mama: manualde tratamiento psicológico. Barcelona: Pai-dós; 2000.

6. Moorey S, Greer S. Psychological Therapyfor patients with cancer. A new approach.Londres: Heinemann Medical Book; 1989.

7. Cruzado JA, Olivares ME. Intervención psi-cológica en pacientes de cáncer. En: Buce-ta JM, Bueno AM, Bas B, editores. Trata-miento psicológico de hábitos y enfermeda-des. Madrid: Pirámide, 2000. p. 341-402.

8. Romero R, Ibáñez E, Monsalve V. La TerapiaPsicológica Adyuvante en Enfermas conCáncer de Mama: un Estudio Preliminar. En:Gil F, editor. Manual de Psico-Oncología.Madrid: Nova Sidonia Oncología; 2000. p.15-37.

9. Barraclough J. Cancer and emotion. A prac-tical Guide to Psycho-oncology. 2nd edi-tion. Chichester: John Wiley & Sons Ltd;1994.

10. Greer S, Moorey S, Baruch JD, Watson M,Robertson BM, Mason A, et al. Adjuvant

psychological therapy for patients with can-cer: a prospective randomised trial. Br MedJ 1992; 304: 675-80.

11. Moorey S. Greer S, Baruch JD, Watson M,Robertson BM, Mason A, et al. Adjuvantpsychological therapy for patients with can-cer: outcome at one year. Psychooncology,1994; 3: 39-46.

12 Fernández A, Rodríguez B. La práctica de laPsicoterapia. La construcción de narrativasterapéuticas. Bilbao: Desclée de Brouwer,2001.

13 Caro I, Ibáñez E. La Escala Hospitalaria deAnsiedad y Depresión: su utilidad prácticaen psicología de la salud. Bol Psicol 1992;36: 43-69.

14 Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RECuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo(STAI) Madrid: TEA; 1997.

15 Vázquez C, Sanz J. Fiabilidad y valores nor-mativos de la versión española del Inventa-rio para la Depresión de Beck de 1978. ClinSalud 1997; 8: 403-422.

16 Sevillá J, Pastor C. Tratamiento Psicológicode la Depresión. 3ª edición. Valencia: Publi-caciones del Centro de Terapia de Conduc-ta; 2001.

17 Vázquez I. Técnicas de Relajación y Respi-ración. Madrid: Editorial Síntesis; 2001.

18 Caballo VE, editor. Manual de técnicas deterapia y modificación de conducta. 3ª edi-ción. Madrid: Siglo XXI de España Editores;1995.

19 Olivares J, Méndez FX. Técnicas de Modifi-cación de Conducta. 2ª edición. Madrid:Editorial Biblioteca Nueva; 1998.

20 Fawzy FI, Fawzy NW. A Structured Psycho-educational Intervention for Cancer Patients.Gen Hosp Psychiat, 1994; 16: 149-92.


capitulo12 (2)

Documents