CAPITULO 25 - ANTICONCEPCION

La capacidad de controlar la fertilidad ha tenido un impacto tan amplio en la sociedad que no se compara con ningún otro aspecto de la práctica médica, ya sea pasado o presente. Debido a que el tema de los anticonceptivos presenta connotaciones personales, políticas y religiosas, puede con frecuencia levar a conflictos, emocionalidad y confusión. Antes de que el médico pueda aconsejar a la pareja de las opciones anticonceptivas, él o ella deberán entender la base fisiológica o farmacológica de acción, la efectividad, las indicaciones y contraindicaciones, complicaciones y ventajas y desventajas de los métodos anticonceptivos disponibles, así como el contexto cultural de la pareja. Existen muchos métodos anticonceptivos que son considerados confiables, así como numerosos métodos de dudoso o ningún valor que están fundamentados en la superstición o ignorancia. Debido a que ningún método es 100% infalible, los fracasos son reflejados en las mediciones descriptivas de fracaso de método (índice de fracasos inherentes al método si el paciente lo utiliza correctamente el 100% de veces, se denomina índice más bajo esperado), y fracaso o falla del paciente (el índice de fracasos cuando los pacientes utilizan el método en forma real, esto es, cometer los errores que todo el mundo comente de tiempo en tiempo, o incumplimiento real, el índice típico) (Tabla 25.1).Tabla 25.1 Índices de Embarazo en técnicas anticonceptivas en el primer año de uso en los Estados Unidos.Método Porcentaje de mujeres con embarazo

Más bajo esperado TípicoSin método anticonceptivo 85% 85%Anticonceptivos hormonales

Píldora de combinación 0.1 3.0Píldora solo de progestágeno 0.5 3.0Parche anticonceptivo 0.6 0.8Anillo Nuva 0.65 <1.0Depo-Provera 0.3 0.3Implanon 0.1 0.1

Anticonceptivos de barreraEspermicidas 3.0 20.0Condón masculino 2.0 12.0Condón femenino 5.0 21.0Cubierta cervical 6.0 18.0Diafragma y espermicida 6.0 18.0

IUDs 3.0IUD de progesterona (Mirena) 0.2 0.2T de Cobre 380A 0.8 <1.0

Planificación familiar naturalCoitus interruptus 4.0 18.0Ducha postcoital 40.0Abstinencia periódica 20.0Calendario 9.0Método de la ovulación 3.0Simptotermal 2.0Postovulación 1.0

Anticoncepción postcoital/emergencia(Método Yuzpe y único método de progestágeno, Plan B) 25.0Esterilización permanente

Masculina 0.1 0.15Femenina 0.2 0.4

DE QUÉ MANERA TRABAJA UN ANTICONCEPTIVOTodos los métodos anticonceptivos disponibles actúan evitando que se unan el espermatozoide con el óvulo, o evitando la implantación y crecimiento del embrión. Estos objetivos son logrados por (1) inhibiendo el desarrollo y liberación del huevo (anticonceptivos orales, inyección de largo plazo de progesterona, parche anticonceptivo y anillo), (2), imponiendo una barrera mecánica, química o temporal entre el esperma y el huevo ( condón, diafragma, espumas, ritmo y dispositivos intrauterino) o (3), alterando la capacidad del huevo fertilizado de implantarse y crecer (dispositivos intrauterinos, dietilestilbestrol, anticonceptivos orales postcoitales). La RU486, (mifepristona) es en algunas ocasiones descrita como anticonceptivo, y ya que no posee un efecto anticonceptivo propiamente dicho, actúa principalmente induciendo la menstruación o aborto inhibiendo los receptores de progesterona. Cada enfoque debe ser usado cuidadosamente, individualmente o en combinación, para evitar la gestación, y cada método posee sus ventajas y desventajas únicas, riesgos y beneficios.

FACTORES QUE AFECTAN LA ELECCIÓN DEL MÉTODO ANTICONCEPTIVOAunque la eficacia es importante en la elección de los métodos anticonceptivos, no es el único factor en el que la decisión final se basa. Factores como la seguridad, disponibilidad, costo, grado en el que el método interfiera con el coito (dependencia coital), y aceptación personal del paciente y pareja, todos ellos juegan un rol en la toma de decisión. Aunque nosotros tendemos a pensar sobre la seguridad en términos de riesgos significativos para la salud, para muchas pacientes estos también incluyen la posibilidad de efectos colaterales. Para que una pareja utilice un método, éste debe ser accesible (por ejm inmediatamente disponible, especialmente dependiente del coito o método orientado al uso) y de fácil uso para el paciente. Los efectos del método sobre la espontaneidad o modos de expresión sexual pueden ser importantes en algunos casos. La capacidad del método anticonceptivo de proveer de alguna protección contra enfermedades de transmisión sexual también puede ser relevante. Más aún, consideraciones culturales, religiosas o sociales pueden influenciar en una pareja en la elección del método anticonceptivo. La carrera u otras decisiones profesionales de vida, así como planes para la fertilidad a futuro pueden influenciar en el tipo y duración del método elegido. Finalmente, el sentimiento de la pareja hacia acerca de quién de ellos debe asumir la

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responsabilidad de la anticoncepción puede ser importante. El médico debe ser sensible a todos estos factores que puedan influenciar en la decisión y proveer de información fáctica real que se ajuste a las necesidades del paciente y su pareja. Un árbol de decisiones basado en este concepto es presentado en la figura 25.1.

Figura 25.1 Árbol de decisiones para la elección de un método anticonceptivoDeseo de AnticoncepciónPermanente si esterilización masculina o femeninaNo

Femenina pareja masculinaAnticonceptivos píldora de planificación condónOrales combinación natural espermicida

familiarPíldora deProgestagenoNorplantInyección mensualDepo-provera

Anticonceptivos de barrera espermicidasCondonesCubierta cervicaDiafragma

Dispositivo progesteronaIntrauterino T de cobreAnticoncepción postcoital

ANTICONCEPTIVOS HORMONALESPara muchas mujeres, “el control de natalidad” es sinónimo de píldora anticonceptiva, o anticoncepción hormonal. Recientemente, se han expandido las opciones a preparaciones hormonales inyectables (medroxiprogesterona inyectable (Depo provera), medroxiprogesterona acetato inyectable y cipionato de estradiol (Lunelle)), parches anticonceptivos (Ortho Evra), y anillos anticonceptivos (Nuva Ring).Alrededor de un tercio de mujeres fértiles y sexualmente activas en los estados Unidos utilizan anticonceptivos orales, teniendo un valor de aproximadamente la mitad de mujeres de 20 a 24 años que utilizan estos anticonceptivos. Pero, a pesar de este uso “la píldora” es con frecuencia desconfiada o poco entendida (hasta dos tercios de mujeres encuestadas dijeron que pensaban que la píldora era más peligrosa que el embarazo, y la tercera parte pensaba que la

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píldora causaba cáncer). Estos malos entendidos acerca de un método anticonceptivo tan comúnmente usado enfatizan la importancia de la educación del paciente para aquellos que tienen a su cuidado mujeres.Los anticonceptivos orales brindan la más efectiva prevención disponible reversible del embarazo. Valores teóricos de fracaso para los anticonceptivos orales se encuentran en el rango de 1% o menos. Los Métodos hormonales a largo plazo (inyecciones, parches y anillos) presentan valores de efectividad que son iguales o incluso sobrepasan a los de la esterilización. Debido a que los fracasos de la “píldora” anticonceptiva (OCP) están relacionados más a olvidos de alguna toma, los agentes inyectables de largo plazo, parches, y anillos comparten la ventaja adicional de la falta de necesidad del cumplimiento diario.

Bioquímica y mecanismo de acciónLa mayoría de anticonceptivos orales son combinaciones de un estrógeno y un progestágeno, aunque también hay productos que constan solo de progestágenos.

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Los anticonceptivos orales que consisten en preparaciones de combinación contienen etinil estradiol (estradiol con un grupo etinilo en la posición 17), inutilizando al estradiol activo oralmente, o mestranol como el componente estrógeno, y uno de los 19-nortestosteronasa como el producto progestágeno. El componente progestacional provee del efecto anticonceptivo mayor, actuando primariamente por la supresión de la secreción de la hormona luteinizante y, posteriormente, la ovulación. El componente estrogénico actúa por la supresión de la secreción de la hormona folículo estimulante (con ello previniendo la selección y emergencia del folículo dominante), así como mediante la potenciación de la acción del agente progestacional, probablemente incrementando el número de receptores intracelulares de progesterona. Los efectos adicionales del componente progestacional incluyen el engrosamiento del moco cervical y alteración de la peristalsis de las trompas de Falopio. En consecuencia, el componente estrogénico mínimo va a potenciar el efecto progestacional y proveer de un efecto contraceptivo modesto llevando a la eficacia total de la combinación del anticonceptivo oral.Basado en la respuesta endometrial humana y marcadores bioquímicos seleccionados, se piensa que el etinil estradiol es 1.5 veces más potente que el mismo peso de mestranol. El etinil estradiol se absorbe por el estómago, las concentraciones séricas pico se alcanzan a la hora de la ingesta, observándose la concentración pico del mestranol un tiempo más tarde. Ejemplos comunes de compuestos progestágenos usados, ordenados en orden descendente de actividad biológica son: norgestrel, diacetato de etinodiol, acetato de noretindroma, noretinodrel, y noretindrona. Los anticonceptivos orales que utilizan los agentes menos androgénicos desorgestrel y norgestimato son también disponibles si se desea una menor actividad androgénica.Muchso anticonceptivos orales contienen una proporción fija de estrógeno y progestágeno, aunque las formulaciones “plásticas” contienen proporciones que van a variar durante el transcurso del mes. Esto lleva a una ligera disminución en la dosis total de hormona usada por mes, pero también se encuentra asociada con una mayor incidencia de sangrado entre periodos.Recientemente, una preparación monofásica de etinil estradiol/levonorgestrel se encuentra disponible (Seasonale). Esta formulación extiende el ciclo de uso de 4 semanas a 12 semanas (esto es, 4 periodos por año). Muchas mujeres podrían preferir este patrón de uso, aunque deben estar concientes de que hay una mayor incidencia de aparición de sangrado en el primer ciclo de 12 semanas, en comparación con las preparaciones de ciclos de 4 semanas.Los anticonceptivos que constan únicamente de progestágenos (“minipíldoras solo de progestágenos) actúan principalmente tornando al endometrio hostil hacia la implantación y haciendo al moco cervical grueso y espeso y relativamente impermeable. La ovulación continúa normalmente en aproximadamente 40% de los pacientes que utilizan este tipo de formulaciones. La minipíldora tiene una mayor incidencia de fracasos en mujeres jóvenes comparado con mujeres mayores de 40 años, Como resultado, estos anticonceptivos orales son de especial utilidad en dos situaciones clínicas: mujeres lactantes y mujeres mayores de 40 años. En el primer grupo, el efecto del progestágeno coincide con la supresión de la ovulación inducida por la prolactina; en el último grupo, la fecundidad reducida inherente de este grupo de edad se suma al efecto del progestágeno. No hay efecto en la calidad o cantidad de la leche materna o alguna evidencia de efectos adversos a corto o largo plazo en infantes, y la píldora de progestágeno debe ser ingerida inmediatamente luego del parto en la madre lactante. La píldora de progestageno es también una buena opción para mujeres en las que las formulaciones que contienen estrógenos están contraindicadas. Debido a las bajas dosis de progestágeno, la minipíldora debe ser tomada a la misma hora, comenzando el primer día de la menstruación. Si la mujer se demora más d 3 horas en tomar la minipíldora, se deberá utilizar un método de backup durante 48 horas.

Efectos de los anticonceptivos hormonalesLos efectos de la anticoncepción hormonal afectan más que el sistema reproductor. Los estrógenos afectan al metabolismo de lípidos, potencian la retención de sodio y agua, incrementan el sustrato de renina, estimulan el sistema citocromo p450, incrementan la globulina fijadora de hormona sexual y pueden reducir la antitrombina III. Los progestágenos incrementan el sebo y el pelo facial y corporal, inducen la relajación del músculo liso, e

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incrementan el riesgo de ictericia colestática. Los nuevos agentes preogestacionales, desorgestrel y norgestimato, presentan menos impacto metabólico.Los anticonceptivos orales tienen muchos efectos beneficiosos. Tanto como una mujer de cada 750, o aproximadamente 50 000 al año en los estados unidos evitan la hospitalización debido a los efectos benéficos de los anticonceptivos orales. Las usuarias de anticonceptivos orales presentan una incidencia menor de cáncer ovárico y endometrial, enfermedad ovárica y de mama benignas, e infección pélvica. Se evita el embarazo ectópico, junto a las complicaciones del embarazo intrauterino. Los periodos menstruales se vuelven predecibles, mas cortos y menos dolorosos, y como resultado, el riesgo de anemia por deficiencia de hierro se ve reducido. Incluso parece haber un efecto protector contra la artritis reumatoide.El sangrado significativo ocurre en 10 a 30% de mujeres que ingieren anticonceptivos orales de baja dosis durante los 3 primeros meses de uso, y es un síntoma especialmente preocupante, aunque no se encuentra asociado con disminución de la eficacia si es que no se altera el régimen de toma de la píldora. Este episodio de sangrado fuerte que ocurre en los primeros 3 meses de uso es manejado de la mejor manera por motivación y tranquilización, ya que se resuelve de modo espontáneo. El sangrado fuerte luego de aproximadamente 3 meses está asociado con decidualización inducida por progestágenos, siendo el endometrio frágil y poco profundo, propenso a desprendimiento asincronizdo y sangrado. Si el sangrado es muy preocupante, se suele dar un corto periodo de tratamiento de estrógenos exógenos, usualmente 1.25 mg de estrógeno conjugado diariamente durante 7 días cuando el sangrado se presente, al mismo tiempo que la paciente continúa con la terapia anticonceptiva, sin importar en que momento del ciclo de anticonceptivos orales se presente.La ingesta de dos o tres de los anticonceptivos orales de baja dosis no es una terapia efectiva debido a que el componente progestágeno va a predominar, con frecuencia empeorando el problema por decidualización adicional del desprendimiento asincronizado del endometrio. La amenorrea es otro síntoma que causa preocupación, debido a la recurrente preocupación acerca de la gestación. Se observa en aproximadamente 1% de usuarias de anticonceptivos orales de baja dosis en el primer año de uso, alcanzando cifras de hasta 5% de usuarias luego de varios años de uso. La eficacia anticonceptiva es mantenida si el régimen de la píldora es seguido. El estrógeno exógeno (1.25 mg de estrógeno conjugado durante los 21 días mientras se ingiera el anticonceptivo oral) puede ser usado para facilitar la menstruación, si es que fuera el deseo de la paciente. El test de embarazo siempre debe preceder cualquier terapia.Complicaciones serias, tales como trombosis venosa, embolismo, colestasis y enfermedad vesical, ataque y infarto de miocardio, son mas factibles de presentarse en paciente utilizando las formulaciones del estilo antiguo, de altas dosis de anticonceptivos orales que aquellas utilizando los anticonceptivos usados hoy en día de baja dosis. Sin embargo, estas complicaciones son vistas hoy en día ocasionalmente en pacientes ingiriendo anticonceptivos orales de bajas dosis. Se han asociado tumores hepáticos con el uso de anticonceptivos orales; éstos son raros y han sido asociados cercanamente con drogas con un alto contenido de mestranol. Aunque todas estas complicaciones son de 2 a 10 veces más frecuentes en pacientes usuarias de pastillas, son sin embargo poco frecuente. Factores tal como la edad, peso y especialmente el hábito de fumar también representan factores de riesgo significativos. Por ejemplo, el riesgo de enfermedad tromboembólica es mayor durante el embarazo que en mujeres ingiriendo pastillas anticonceptivas.Efectos colaterales menos serios pero más frecuentes dependen de la dosificación y tipo de hormonas usadas. Los estrógenos puede ser una causa de sensación de inflado y ganancia de peso, sensibilidad de las mamas, nausea, fatiga o dolor de cabeza. Los progestágenos son con frecuencia culpados de síntomas como acné y depresión. Mediante la alteración de la dosis o composición del agente usado puede tratar la mayoría de estos efectos adversos menores.El principio terapéutico de la anticoncepción es seleccionar el método que provea de una anticoncepción efectiva, con el margen más amplio de seguridad, y con ellos poder ser usado durante todo el tiempo que la paciente lo desee. Sin embargo, luego de la selección nuevas situaciones clínicas pueden surgir que requieran ya sea una evaluación adicional o incluso el cese del método anticonceptivo elegido y la substitución por otro método mientras se desarrolle la evaluación (Tabla 25.3).Tabla 25.3 Manejo de nuevos síntomas en pacientes usando anticonceptivos oralesOCP discontinua; métodos de inicio no hormonales Evaluación inmediataPérdida de visión, diplopía (Posible trombosis de la arteria retinal)Entumecimiento, debilidad (posible derrame cerebral)Dolor severo de pecho/cuello (posible infarto de miocardio)Dificultad al hablar (posible derrame cerebral)Dolor de piernas severo, sensibilidad (posible tromboflebitis)Hemoptisis, disnea aguda (posible embolismo pulmonar)Masa hepática, sensibilidad (posible neoplasma hepático, adenoma)OCP discontinua, evaluación inmediataAmenorrea (posible embarazo)Masa mamaria (posible cáncer de mama)Dolor del cuadrante superior derecho (posible colecistitis, colelitiasis)Dolor de cabeza severo (posible derrame cerebral, migraña)Galactorrea (posible adenoma pituitario)

Evaluación de la paciente para el uso de anticonceptivos oralesAntes de considerar los anticonceptivos orales para una paciente, se requiere de una evaluación cuidadosa. No solamente la píldora esta contraindicada relativa o absolutamente en algunas pacientes (Tabla 25.4), sino que factores tales como historia menstrual previa, puede tener impacto en la elección de estos agentes.Como un ejemplo, aproximadamente 30% de pacientes puede experimentar problemas con la reanudación de sus periodos luego del uso prolongado de los anticonceptivos de uso oral (amenorrea post píldora). En mujeres jóvenes y aquellas con periodos irregulares antes del uso de anticonceptivos orales, son mas propensas a experimentar este problema luego de descontinuar su uso, , ya sea debido a las píldoras o por la reanudación de su patrón menstrual previo. Estas pacientes merecen consejería acerca de esta complicación potencial, o la consideración de métodos alternativos.Los anticonceptivos orales pueden interactuar con otra medicación que la paciente esté tomando. Esta interacción puede reducir el efecto ya sea del anticonceptivo o de la otra medicación. Ejemplos de drogas que disminuyen la

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efectividad de los anticonceptivos orales incluyen los antibióticos penicilánicos, tetraciclinas, barbitúricos, benzodiacepinas, fenitoina, carbamacepina, rifampicina, y las sulfonamidas. Las drogas que pueden mostrar biotransformación retardada cuando se usan con anticonceptivos orales incluyen los anticoagulantes, metildopa, fenotiazinas, reserpina, y antidepresivos tricíclicos. Antes de la prescripción de medicamentos a la paciente que esté utilizando anticonceptivos orales, el clínico debe considerar posibles interacciones medicamentosas.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ALTERNATIVOSOrtho Evra fue aprobado para su uso en el año 2001 y se ha vuelto el primer parche transdérmico anticonceptivo. Con un contenido de etinil estradiol y norelgestromina, el “parche” permanece efectivo durante una semana. La paciente deberá iniciar la terapia con Ortho Evra el primer día de su periodo menstrual y reemplazarlo semanalmente durante 3 semanas. La cuarta semana es libre de parche para permitir el aclaramiento sanguíneo. La colocación sobre piel seca y limpia localizada en las nalgas, porción superior externa del brazo, o en el abdomen inferior, es recomendada. Debido a la facilidad de aplicación y mejora en el cumplimiento de la terapia, el “fracaso del método” y el “fracaso o error del paciente” de Ortho Evra son casi idénticos. Se debe tener precaución cuando se prescriba el patch en mujeres con un peso mayor de 90 kilos, debido a la disminución en su eficacia. Los efectos adversos y contraindicaciones son similares a las de la píldora anticonceptiva. Sin embargo, una queja específica del parche es la irritación de la piel debido a los residuos de adhesivo en el sitio de aplicación.El primer anillo vaginal anticonceptivo, el Nuvaring, libera 120 mcg de etonorgesterl y 15 mcg de etinil estradiol diarios. Comparable con los anticonceptivos orales en eficacia, el anillo incrementa el cumplimiento debido a su uso de una vez al mes. Colocado en la vagina por la paciente al inicio de su periodo, se deja en el lugar durante 3 semanas. La remoción del dispositivo da como origen a un sangrado por retiro. El Nuvaring puede ser retirado de la vagina hasta durante 3 horas, si se deseara, sin alterar su eficacia. Incoloro e inodoro, con un diámetro de 2 pulgadas, la mayoría de pacientes y sus parejas, no se dan cuenta de su presencia. Una ventaja del anillo sobre las píldoras anticonceptivas es una disminución en la incidencia de sangrado profuso.Tabla 25.4 Contraindicaciones absolutas y relativas relacionadas al uso de anticonceptivos orales de combinaciónAbsolutaEnfermedad tromboembólica, tromboflebitis.Enfermedad cerebro vascular.Oclusión coronaria.Función hepática alterada.Sospecha o confirmación de cáncer de mama.

Sangrado vaginal no diagnosticado.Sospecha o confirmación de embarazo.Fumadoras mayores de 35 años de edad.Hiperlipidemia congénita.Neoplasma hepático.

RelativaDolor de cabeza vascular severo (migraña clásica, racimos).Hipertensión severa (si fuera menor de 35-40 años de edad y bajo un buen control médico, puede elegir OCP).Diabetes mellitus (la prevención del embarazo sobrepasa el riesgo de enfermedad vascular complicada en diabéticas menores de 35-40 años).Enfermedad vesical (puede exacerbar la emergencia de síntomas cuando se encuentran presentes cálculos vesicales).Ictericia instructiva en el embarazo (algunas pacientes desarrollarán ictericia).Epilepsia (no exacerba la epilepsia, pero las drogas antiepilépticas pueden disminuir la eficacia de los OCPs).Obesidad mórbida (se debe monitorizar los perfiles de glucosa y lipoproteínas regularmente).Condiciones ya no consideradas contraindicacionesLeiomioma uterino ( formulaciones de baja dosis no asociadas con crecimiento; la reducción del sangrado puede ayudar en el manejo).Drepanocitosis o anemia de células falciformes.Antes de cirugía electiva (asociación teórica con trombosis sobreestimada en la mayoría de casos evitando el embarazo).

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES INYECTABLES Y DE IMPLANTEEl acetato de medroxiprogesterona inyectable (Depoprovera) es un progestágeno inyectable actualmente disponible en USA. Es una inyección intramuscular de 150 mg cada 3 meses, con un nivel anticonceptivo de progesterona mantenido al menos durante 14 semanas, proveyendo de un margen útil de seguridad. La inyección debe ser aplicada dentro de los primeros 5 días del periodo menstrual actual, y si no fuera así, se requiere de un método de backup de 2 semanas. El Depo-provera no es una preparación de liberación sostenida, sino que mas bien esta basada en picos más altos y niveles sostenidos de progestágeno, tal como se aprecia en la figura 25.2.

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En adición al engrosamiento de la mucosidad cervical y decidualización del endometrio, el DepoProvera actúa manteniendo un nivel circulante de progestágeno lo suficientemente elevado como para bloquear la aparición de la hormona luteinizante y, en consecuencia, la ovulación. La supresión de la hormona folículo estimulante n ocurre como en los anticonceptivos orales de combinación, con el desarrollo folicular y mantenimiento de producción de estrógeno, de modo que no ocurren atrofia vaginal, disminución del tamaño de las mamas y otros síntomas de deficiencia de estrógenos.Recientemente, se han elevado preocupaciones acerca de los efectos adversos de Depoprovera sobre la densidad mineral ósea, resultando en alteraciones del metabolismo óseo asociados con los niveles reducidos de estrógenos. Una preocupación especial ha surgido acerca de este efecto durante la adolescencia, el que es un periodo crítico de expansión ósea, aunque la disminución en la densidad mineral ósea parece ser sustancialmente reversible luego de descontinuar el uso de este anticonceptivo inyectable. Sin embargo, la Food and Drug Administration (FDA) ha añadido una advertencia a esta formulación, de que el uso continuado mas allá de 2 años debería ser cuidadosamente considerado y deben evaluarse métodos anticonceptivos alternativos. En adición, las mujeres en riesgo especial de osteoporosis deberían ser especialmente cuidadosas cuando se considere el uso de Depo-Provera. Sin embargo, es irónico que esta preocupación acerca del uso de DepoProvera en adolescentes esté yuxtapuesto con las ventajas del cumplimiento y anticoncepción efectiva, y la reducción asociada en valores de embarazos no deseados y aborto desde que se introdujo la fórmula en 1993. En adición, los beneficios no anticonceptivos de la depomedroxiprogesterona incluyen la disminución del riesgo de desarrollar carcinoma endometrial y anemia por deficiencia de hierro, y puede mejorar los síntomas disfóricos premenstruales, dolor asociado con endometriosis, hiperplasia endometrial y dismenorrea. Este balance riesgo total versus el beneficio de la depomedroxiprogesterona para adolescentes y en todas las mujeres, va a ser el tópico de investigación continua, discusión y juicio clínico en base al paciente individual.La eficacia del Depoprovera es someramente equivalente a la de la esterilización (Ver tabla 25.1) y no se ve afectada por el peso o alterada por pacientes que estén tomando medicamentos que alteren la función hepática. El DepoProvea es la opción de elección para muchas pacientes y presenta ciertas ventajas especiales para algunas, siendo la administración contraindicada solo en unas pocas situaciones, tal como se muestra en la tabla 25.5. El problema sintomático más preocupante es el sangrado irregular vaginal, el cual disminuye con cada uso de modo que el 80% de mujeres son amenorréicas luego de 5 años. Debido a que el 25% de pacientes descontinúa el uso durante el primer año debido a este problema, el tratamiento durante 7 días de estrógeno conjugado (1.25mg/día) puede ser de utilidad. Cuando DepoProvera se descontinúa, aproximadamente 50% de pacientes vuelve a los periodos normales dentro de los 6 meses, aunque tal vez el 25% no retorne a los periodos normales hasta en un año, estas pacientes deberían ser evaluadas debido a que no se espera que sea un efecto de la drogaEl sistemaNorplant, que ya no es disponible en los estados Unidos, involucra la implantación subcutánea de seis varas silásticas que permiten la liberación continua de levonorgestrel, llevando a un nivel sostenido de progestágeno y 5 años de acción anticonceptiva (ver figura 25.1).Es usado en el resto del mundo con buen efecto, pero no ha sido bien aceptado en los EEUU, principalmente debido al intervalo de 5 años asociado con su uso. Otor dispositivo de implante, el Implanon, el cual esta siendo actualmente investigado, libera 40 mcg de etonorgestrel por día en un sistema de una única vara. Este método mantiene su eficacia por 3 años.

Tabla 25.5 Indicaciones y contraindicaciones para la anticoncepción por depo proveraINDICACIONES DISCUSIONEl deseo de más de un año de anticoncepción ha sido una de las indicaciones hasta la aparición de la reciente preocupación sobre el efecto sobre la densidad ósea. Ahora, el ratio riesgo-beneficio de uso más allá de 2 años debería ser considerado cuidadosamente.

El retraso en el embarazo luego de la última inyección es en promedio 9 meses, con un 90% de usuarias que logran la gestación dentro de los 18 meses.

Mujeres con una limitada capacidad para recordar los requerimientos contraceptivos, aquellas con vidas desorganizadas, y mujeres con inteligencia cuestionada.

Una inyección cada 3 meses, intervalo de “seguridad” de 2 semanas ( la aplicación de la inyección puede demorarse hasta 2 semanas sin pérdida de eficacia).

Lactancia materna. No hay efecto sobre la calidad de la leche materna sobre el bebe; incrementa la calidad de la leche; puede ser

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administrada inmediatamente postparto.Mujeres en quienes las preparaciones que contienen estrógeno están contraindicadas.

Vea la tabla 25.4 acerca de la lista de contraindicaciones absolutas.

Mujeres con desórdenes de epilepsia. Medicación antiepileptica no es afectada, y los efectos sudatorios de los progestágenos pueden ayudar en el control de los ataques.

Anemia de células falciformes. Probable inhibición in vivo de la deformación.Anemia secundaria a menorragia. Flujo menstrual disminuido.

Contraindicaciones- Sospecha d embarazo o confirmación del mismo, o como test diagnóstico de embarazo.- Sangrado vaginal no diagnosticado.- Enfermedad maligna sospechada o confirmada del útero.- Tromboflebitis activa, o historia actual o pasad de desórdenes tromboembólicos, o enfermedad cerebro

vascular.- Disfunción o enfermedad hepática.- Sensibilidad conocida a DepoProvera (acetato de medroxiprogesterona o a cualquiera de sus ingredientes).

Figura 25.2 Valores de liberación de progestágenos par DepoProveraAlta dosificación DepoProveraRango anticonceptivo efectivo Nivel de progestágeno en sangrePërdida de eficacia meses Norplant

ANTICONCEPTIVOS DE BARRERAEntre los métodos más antiguos y mas ampliamente usados se encuentran aquellos que proveen de una barrera entre el esperma y el huevo; estos métodos incluyen el condón, diafragma y tapa cervical. Cada unos de estos métodos depende del uso apropiado antes o al momento del acto sexual, y , como se sabe, esta sujeto a un ratio mucho mayor de errores con respecto a los anticonceptivos orales. Eso es e resultado del uso inconsistente o incorrecto así como del daño real del material de barrera por si mismo. A pesar de ello, estos métodos proveen de protección relativamente buena contra embarazos no deseados, son económicos y la mayoría no requiere de consulta médica. En adición, los condones y diafragmas proveen de una reducción estimada de 50% en la transmisión de enfermedades sexuales, incluyendo gonorrea, herpes, clamidia, HIV, virus y infección por papilomavirus humano. Sin embargo, el uso de estos métodos, no disminuye la necesidad de las parejas de tener precaución en conductas de alto riesgo.

CondonesLos condones son fundas usualmente usadas sobre el pene erecto o dentro de la vagina que evitan que el esperma alcance el cérvix y tracto genital superior. Aunque casi la mitad de condones son vendidos a mujeres, el condón es el único anticonceptivo método fiable, no permanente, para hombres. Los condones son ampliamente disponibles y baratos y pueden ser hechos de látex, no látex, o menos común, membrana animal (usualmente ciego de ovejas). Se encuentran disponibles con o sin lubricantes o espermicidas, planos o con extremos con reservorio, de colores, sabores y con aros. Aunque la mayoría de estas opciones son solamente de preferencia personal, tanto la lubricación como el extremo de reservorio reducen la probabilidad de ruptura.El condón es bien tolerado, con reportes raros de irritación de piel o reacción alérgica. Algunos hombres se quejan de reducción en la sensación con el uso de condones, pero esto puede ser realmente una ventaja en aquellos que sufren de eyaculación rápida o prematura. Los valores de deslizamiento y ruptura en el uso normal es de aproximadamente 5% a 8%. Las parejas deben ser aconsejadas de buscar ayuda médica dentro de las 72 horas del deslizamiento o ruptura de modo que se puedan usar métodos anticonceptivos de emergencia.

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La introducción del condón femenino provee de otra opción para algunas parejas. Este es una funda, o cubierta que se introduce en la vagina antes del acto sexual. Se encuentran varios tipos disponibles, incluso un condón que se asemeja a una panty G-string con un condón enrollado dentro de la entrepierna y que debe ser desenrollado por el pene, uno que es una funda de poliuretano con un extremo abierto en aro hacia el exterior y un aro interno cerrado colocado sobre el cérvix, bien similar al diafragma (Figura 25.3). Todos presentan ratios de deslizamiento/ruptura de aproximadamente 3% y, al igual que los diafragmas y tapas cervicales, se recomienda que estén colocados de 6 a 8 horas luego del coito.

Diafragmas y tapas cervicalesEl diafragma es un anillo elástico con un domo de caucho. El uso apropiado del diafragma incluye la aplicación de un gel anticonceptivo o crema que contenga un espermicida en el centro y embeba el dispositivo, el cual es luego insertado dentro de la vagina sobre el cérvix, y detrás de la sínfisis pubiana. En esta posición, el diafragma cubre la pared vaginal anterior y el cérvix.Existen tres tipos de diafragma hechos en tamaños desde 50 a 105 mm, con incrementos de 2.5’5 mm. La mayoría de mujeres utiliza diafragmas de 60-85 mm. El tipo plano o coil-spring (en especial) es apropiado para mujeres con un buen tono vaginal, éste forma una línea derecha cuando es apretado para su inserción. El diafragma en arco viene en dos tipos: el All Flex y el tipo con bisagras. Estos tipos son los más fáciles de insertar por la mayoría de mujeres y son más útiles para mujeres con poco tono vaginal, cistoceles, rectoceles, un cérvix largo, o un cérvix anterior con útero en retroversión. El diafragma debe ser insertado hasta una hora antes del acto sexual y debe ser dejado en el lugar de 6 a 8 horas. Si se desea realizar un acto sexual adicional dentro de este plazo, se debe aplicar gel espermicida adicional sin remoción del diafragma, y se debe de reiniciar el tiempo de espera.Los diafragmas deben ser acondicionados para un paciente individual. El acondicionamiento cambia cuando hay un cambio significativo de peso, parto vaginal, o cirugía pélvica. El diafragma debe ser lo más grande posible de modo que pueda ser confortablemente insertado, doblado y removido. Si el diafragma es muy pequeño, se puede salir durante el coito debido a la elongación vaginal; si es demasiado grande, se puede torcer causando incomodidad, irritación y derramamiento. La paciente debe ser inicialmente instruida con la colocación correcta del diafragma, verificándose subsecuentemente la posición del mismo cada vez que sea usado. Si la cérvix se puede sentir a través del domo del diafragma, entonces está en posición correcta. Si el diafragma se acondicionado durante el periodo postparto, su tamaño deberá ser reevaluado en 2 a 3 meses debido a que las dimensiones vaginales y soporte pueden cambiar durante ese intervalo. Los tres tipos de diafragma y el correcto posicionamiento de los mismos son mostrados en la figura 25.4.

Figura 25.4 Diafragmas. (A) los tres tipos de diafragmas, (B), inserción del diafragma. (C), revisión para asegurarse de que el diafragma cubra el cerviz. (A) de bisagra plano en arco.

Las mujeres que utilizan diafragmas son aproximadamente dos veces más propensas a sufrir de infecciones del tracto urinario que las mujeres que utilizan anticonceptivos orales. Presumiblemente, esto es relacionado a una combinación de presión contra la uretra lo que causa una estasis urinaria relativa y por el efecto del espermicida sobre la flora vaginal normal, incrementando el riesgo de bacteriuria por Escherichia coli e infección.El acondicionamiento del diafragma involucra dos etapas. La primera es el examen pélvico seguido del acondicionamiento por ensayo-error de diversos tamaños de diafragmas hasta que uno cumpla con los criterios indicados previamente. La segunda etapa es permitir que la paciente practique la inserción, revise la posición adecuada, y retire el dispositivo con supervisión, hasta que se siente cómoda durante el proceso, y tanto ella como el médico conozcan que el diafragma se esté colocando apropiadamente. Muchas de los fracasos asociados con el diafragma pueden ser traceados hacia la paciente, por no utilizarlo adecuadamente debido a la incomodidad con el método y/o colocación incorrecta.La tapa cervical es una versión más pequeña del diafragma que es aplicado al cérvix por si mismo. Este método es asociado con un grado relativamente elevado de desplazamiento, y en consecuencia, de fracaso, así como asociación con cervicitis y síndrome de shock tóxico. También requiere de un considerable esfuerzo para acomodarlo correctamente.

Espermicidas

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Aunque muchos agentes espermicidas han sido utilizados durante años, los espermicidas de la actualidad recaen sobre uno o dos agentes que inmovilizan o matan al esperma: el nonoxinol-9 y el octoxinol-3. Estos compuestos son insertados en la vagina antes del acto sexual y liberados en una variedad de maneras: cremas, jaleas, espumas, films, supositorios y tabletas Debe ser aplicados profundamente en la vagina, de 15 a 60 minutos antes de cada acto, debido a que la duración del máximo efecto espermicida es usualmente no mayor de una hora. Se deberá evitar las duchas por al menos 8 horas después de su uso. No hay asociación conocida entre el uso de espermicida y malformación congénita.Los espermicidas son económicos, bien tolerados y proveen de buena protección del embarazo. En parejas bien motivadas que deseen un alto grado de protección, los espermicidas se combinan con frecuencia con condones para obtener valores de fracaso o error que se aproximen a aquellos de los métodos hormonales.

Dispositivos intrauterinosLos dispositivos intrauterinos (IUDs) (DIUs, en español) son uno de los métodos más comúnmente utilizados y seguros de anticoncepción interna a nivel mundial, y fueron usados ampliamente en los Estados Unidos hasta los 80s. Hasta ese tiempo, un marcado incremento en la aparición de infecciones pélvicas en mujeres utilizando un DIU específico, el Dalkon Shield, llevó a un rechazo general de todos los DIUs por parte de pacientes, y médicos. De hecho, la cola o extremo del Dalkon Shield estaba diseñado inadecuadamente, promoviendo las infecciones; este es un diseño no compartido por los otros DIUs, que fueron realmente seguros y siguen siendo seguros. En años recientes, nuevos DIUS exhaustivamente evaluados han sido reintroducidos y nuevamente están ganando aceptación y uso en los Estados Unidos.Dos DIUs medicados se encuentran disponibles en los Estados Unidos (Figura 25.5), el TCu-380 (Paragard), es un marco de polietileno en forma de T que cuentan con un area de 380 mm2 de cobre expuesto que pesa 176 g, al cual se encuentra fijado un monofilamento de polietileno ajustado a través de una bola de 3 mm sobre el tallo del DIU de modo que dos hebras blancas se encuentran disponibles para su detección y remoción. El DIU es radioopaco con sulfato de bario. El otro es el Mirena, dispositivo en forma de T cuyo tallo vertical contiene progesterona y levonorgestrel. Dos fibras monofilamento incoloras se encuentran fijadas a un hoyo en la base del tallo. El dispositivo libera 20 mcg de progesterona por día.Existen muchos otros DIUs medicados y no medicados usados por todo el mundo. Quizás el más común de los no medicados es el Lippes loop, el cual se encuentra impregnado de sulfato de bario, el cual también estuvo ampliamente usado en los Estados Unidos hasta su declive en los 80s (ver la figura 25.5).

Figura 25.5 Dispositivos intrauterinos. El ParaGard (A), DIU liberador de Cobre ( tiempo de vida aprovado, 10 años) y el DIU Mirena liberador de progestágeno (B), (tiempo d vida aprobado, 5 años), se encuentran disponibles en los Estados Unidos. El loop Lippes de polietileno (C) es usado en todo el mundo excepto en los estados Unidos.

Los dispositivos intrauterinos anticonceptivos actúan induciendo un ambiente intrauterino hostil, mediante lo que se ha denominado una respuesta inflamatoria estéril al DIU extraño. Este ambiente es espermicida de modo que pocos espermatozoides alcanzan al óvulo en la trompa de Falopio, evitando la fertilización, y si esta se produce, el implante del ovulo no se da en la cavidad uterina. En consecuencia, el DIU actúa no solo alterando la ovulación, ni tampoco se considera los DIUs como abortifacientes. En el caso del DIU que contiene cobre, el cobre y las sales de cobre que son liberadas aumentan la respuesta inflamatoria y, en adición, ejercen un efecto espermicida adicional en la mucosa cervical. Los dispositivos liberadores de progestágenos añaden los efectos del progestágeno, incluyendo la decidualización del endometrio e inhibición de la implantación, inhibición de la capacitación espermática y supervivencia, y engrosamiento de la mucosidad cervical. Un importante efecto colateral del progestágeno es una disminución de pérdida de sangre menstrual (hasta 50%) y la severidad de la dismenorrea. Los niveles séricos de progesterona no son afectados. La remoción del DIU es seguida de una rápida reversión de los efectos y de un retorno al ambiente intrauterino normal y a la normal fertilidad.Los DIUs disponibles en la actualidad en los Estados Unidos son altamente efectivos. El TCu-380ª tiene un tiempo de vid recomendado de 10 años y demuestra un valor de embarazos de 0.5% a 0.8%. El Mirena que libera progesterona dura hasta 5 años y tiene un porcentaje de embarazos de 0.2%. El valor de expulsión total para los DIUs es de 1% a 5% con la mayor probabilidad en los primeros meses de uso. La expulsión es con frecuencia anunciada por calambres, descarga vaginal o sangrado, aunque puede ser asintomático siendo la única evidencia el alargamiento observado de la cuerda del DIU. La paciente debe ser aconsejada para que vea a su médico si se sospecha de expulsión debido a que el dispositivo no es efectivo en esta circunstancia o si fuera parcialmente expulsado.

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Sangrado vaginal incrementado y dolor menstrual son experimentados por 5 a 10% de mujeres y con frecuencia da como resultado la solicitud del retiro del DIU. Los DIUs de progestágenos presentan una menor incidencia en este problema debido al efecto del progestágeno sobre el endometrio. Existen dos categorías de infección pélvica asociada con DIUs. La primera es la infección a las 6 a 8 semanas de inserción. Dichas infecciones “por inserción” se presume que surgen de bacterias introducidas en el útero durante la inserción del DIU, y se derivan de la flora cervicovaginal endógena, son polimicrobianas y presentan una predominancia de anaerobios. La administración de doxiciclina (200mg) o azitromicina (500mg) 1 hora antes de la inserción puede proveer de significativa protección contra dichas infecciones. Mujeres con enfermedad reumática cardiaca o valvular o con prótesis valvulares cardiacas pueden ser candidatas para la contracepción por DIU si es que de otra manera ya son candidatas aceptables. Se les debe dar una profilaxis antibiótica (amoxicilina, 2g oralmente) a estas mujeres una hora antes de la inserción (o remoción). La infección pélvica que ocurre 3 o más mese después de la inserción del DIU puede presumirse que sea adquirida por una enfermedad de transmisión sexual y se debe tratar de acuerdo a la enfermedad que se identifique. Mujeres usuarias de DIUs con cultivos cervicales positivos para gonorrea o clamidia, o con vaginosis bacteriana deben ser tratadas con prontitud. El DIU puede permanecer en su lugar, a menos que haya un evidente ascenso de la infección, hacia el endometrio o las trompas de Falopio. En el último caso, el DIU debe ser retirado prontamente y se debe usar el régimen antibiótico que sea apropiado al diagnóstico clínico de la paciente.Los DIUs no incrementan el riesgo total de embarazo ectópico. Sin embargo, debido a que el DIU ofrece una mayor protección contra el embarazo intrauterino que el extrauterino, el ratio relativo de embarazos extrauterinos es mayor en mujeres que utilicen DIU que en una mujer que no utilice método anticonceptivo alguno.El embarazo con un DIU colocado es un problema muy serio. Aproximadamente el 40 a 50% de pacientes abortarán espontáneamente en el primer trimestre. Debido a este riesgo, se les deberá ofrecer a las pacientes la remoción del DIU si es q la cuerda es visible, y este hecho está asociado con un valor de disminución de abortos espontáneosde hasta 30%. Si la cuerda del DIU no se encuentra visible, se puede efectuar la remoción instrumental, pero el riesgo de interrupción de embarazo se incrementa. Si el DIU se deja en su lugar, el embarazo puede proceder sin problema alguno y no hay evidencia de de un riesgo incrementado de anomalías congénitas, ya sea con dispositivos medicados o no medicados. Sin embargo, existe un incremento de 2 a 4 veces en la incidencia de labor pretérmino y parto.La selección de l a paciente y una habilidosa inserción son cruciales para el uso exitoso del DIU como método de anticoncepción. El riesgo de enfermedades de transmisión sexual es el factor más importante en la selección de la paciente, mas no la edad ni la paridad. El uso del DIU esta relativamente contraindicado para mujeres con múltiples parejas sexuales, cuyas parejas tengan múltiples parejas, en pacientes que tengan una historia de gonorrea recurrente o recientes episodios de esta enfermedad o de clamidia, o que abusen del alcohol o drogas. La inserción del DIU está contraindicada en pacientes con una historia de enfermedad pélvica inflamatoria actual, pasada o recurrente. Las mujeres con una historia de sangrados menstruales profusos sin coagulación, o que posean un desorden de la coagulación pueden beneficiarse de un DIU con progestágeno, mas no con un DIU no medicado de cobre por ejm. Una contraindicación específica para el ParaGard es la enfermedad de Wilson, debido a su componente de cobre. Otras condiciones (por ejm anomalías uterinas, leiomiomas, estenosis cervical) puede comprometer el éxito del DIU, y otros métodos anticonceptivos pueden representar una mejor alternativa. Pacientes inmunocomprometidas no deberían utilizar el DIU. Adolescentes y nulíparas no representan contraindicaciones en mujeres jóvenes apropiadamente seleccionadas con relaciones monógamas.La inserción del DIU se logra de la mejor manera cuando la paciente está menstruando. Los dispositivos también pueden insertarse en mujeres que estén dando de lactar, quienes han demostrado una menor incidencia de incomodidad post inserción y sangrado. Todas las técnicas de inserción de DIUs comparten las mismas reglas básicas: examen bimanual cuidadoso antes de la inserción a fin de determinar la posible dirección de inserción en la cavidad endometrial, el cargado apropiado del dispositivo en el insertador, colocación cuidadosa al margen fundal de la cavidad endometrial, y remoción apropiada del insertador, dejando el DIU en su lugar. La figura 25.6 muestra estas técnicas. La remoción del DIU es usualmente fácil; cuando la paciente se encuentra en su periodo menstrual, jale de la cuerda del DIU, si la cuerda no es visible, la rotación de dos aplicadores con extremos de algodón en el canal endocervical va a retirar con frecuencia las cuerdas. Si esto no fuera posible, se puede insertar una sonda fina, se siente el DIU, y luego se puede retirar con un “gancho de DIU”, o un fórceps pequeño. Con poca frecuencia, los DIUs se encuentran insertados en la pared uterina y requieren de una remoción histeroscópica.

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Figura 25.6Inserción de un DIU

pestaña de desplazamiento DIU en su lugarBastón sólido tubo de inserción 3) retire el tubo

De inserción2) empuje el tubo de inserción Contra el brazo en cruz1) retire el bastón sólido

DIU cargado inserte el tubo retire el tubo de inserción suavemente mientras el bastónEn el tubo de el bastón sólido y sólido es sostenido contra el tallo de la T para liberar DIUInserción el DIU

PLANIFICACIÓN NATURAL FAMILIARLa denominada planificación natural familiar (también llamada método del ritmo) usualmente se refiere a métodos que buscan evitar el embarazo ya sea evitando el acto sexual cerca de la fecha de ovulación o utilizando el conocimiento de la fecha de ovulación aunado a otros métodos, tales como barreras o espermicidas. Estos métodos son seguros, de bajo costo y más aceptables por razones religiosas o para aquellas parejas que desean un método más natural. En parejas que se encuentran altamente motivadas y para mujeres que presentan ciclos menstruales regulares, estos métodos pueden proveer de una anticoncepción aceptableLa estimulación del periodo fértil de la mujer está basado en cálculos de calendario, variaciones en la temperatura basal corporal, cambios en el moco cervical o una combinación (algunas veces llamado método sintotérmico) de estos métodos. Cuando se utiliza el calendario, el periodo fértil de la mujer dura desde los días 10 a 17 para una mujer con un ciclo regular absoluto de 28 días. Días adicionales son añadidos sal periodo fértil, basados en el tiempo del intervalo menstrual más largo y mas corto. En consecuencia, una mujer con un periodo cada 28 ± 3 días estaría considerada como fértil desde el día 7 (10 – 3) hasta el día 20 (17 + 3). Las temperaturas basales corporales y los cambios en el moco cervical son usados para detectar la ovulación. El aumento en la temperatura basal corporal de 0.5ºF a 1ºF en presencia de un moco cervical delgado, “elastico”, claro, indica la ovulación.Las parejas que utilizan estos métodos evitan el acto sexual hasta llegar a un periodo apropiado después de la ovulación, esto es, desde el inicio de la menstruación hasta dos a 3 días luego de que la temperatura se eleve, o desde la primera señal de moco claro y copioso asociado con la ovulación hasta 4 a 5 días después, indicado por la aparición de moco lechoso u opaco visto en la etapa postovulatoria o “segura”. Estos métodos son especialmente difíciles de usar en el tiempo postparto, cuando la regularidad menstrual no ha sido aún alcanzada y las secreciones cervicales son variadas en apariencia. La reanudación de la función pituitaria normal y la ovulación ocurre usualmente en un momento entre la cuarta y sexta semana postparto, pero puede variar de individuo a individuo, especialmente con la lactancia materna. Sin embargo, se ha reportado ovulación tan pronto como la quinta semana postparto.

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA/POSTCOITALLa anticoncepción postcoital o de emergencia (ECP), puede ser usada por mujeres que experimentan un acto sexual sin protección (por ejm, acto sexual no permitido, expulsión del DIU, falla en método de barrera como la ruptura de u condón, o ruptura o desplazamiento del diafragma, o en el caso de asalto sexual). Hacer que la anticoncepción

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postcoital sea fácilmente disponible es una de los pasos más importantes que pueden tomarse para reducir los valores inaceptables de embarazos no deseados, y aborto. Se ha estimado que el uso regular de el régimen postcoital evita 1.5 millón de embarazos no deseados en los Estados Unidos.El método moderno más frecuentemente usado, citado por la FDA como método seguro y efectivo de anticoncepción postcoital es el método de dosis relativamente elevada de estrógeno/progestágeno de Yuzpe, que consiste de tabletas anticonceptivas orales, cada una con un contenido de 0.05mg de etinil estradiol y 0.5mg de DL-norgestrel (Ovral). Dos tabletas son ingeridas dentro de las 72 horas del acto sexual, seguido por dos tabletas en 12 horas. Alternativamente, otros regímenes citados por la FDA incluyen 4 tabletas dentro de las 72 horas del acto sexual, seguido por 4 tabletas a las 12 horas de Lo/Ovral (0.03mg etinil estradiol y 0.15mg de levonorgestrel), o Triphasil. El régimen es seguro, y no hay contraindicaciones reconocidas médicamente para este uso. El uso de un antiemético (por ejm prometazina clorhidrato (Fenergan), una tableta de 25mg o supositorio 1 hora antes de la primera dosis de ECP y repetida a la necesidad cada 8ª 12 horas), antes del inicio de este régimen disminuye el riesgo de náuseas y emesis, efecto secundario común. El valor de fracasos de este régimen es estimado de 25%, con un valor de hasta 98% en las pacientes restantes que estén menstruando dentro de las 3 semanas. En consecuencia, el uso de ECP disminuye el número de mujeres que se tornan gestantes luego de un único acto sexual, desde 8/100 a 2/100. Eventos coitales sin protección múltiples o en un intervalo mayor de 72 horas puede estar asociado con un incremento en la tasa de fracasos.Otro método oral de anticoncepción emergencia, basado únicamente en progestágenos, es el llamado “Plan B”. Consiste de dos tabletas de levonorgestrel y está asociado con una menor incidencia de nausea y tmesis que el método de Yuzpe, y tiene aproximadamente la misma eficacia. Se cree que actúa evitando la ovulación y fertilización y, al igual que el método de Yuzpe, no va a terminar un embarazo existente.La cantidad total de hormonas en estos regímenes es pequeña comparada con la que se utiliza en los regímenes anticonceptivos de intervalos, y no se encuentra asociada con alteraciones en los factores de coagulación y mecanismos similares. No hay estudios de criterios basados en evidencia que sugieran alguna contraindicación al uso de estos regímenes anticonceptivos, ni que revelen algún riesgo teratogénico.El método de inserción de DIU (ParaGard T380 y Mirena dentro de los 7 días) es otra opción recomendada y, en estudios limitados, ha reportado una tasa de fracasos de aproximadamente 0.1%. Una ventaja adicional de la inserción de DIU es el efecto anticonceptivo de hasta 10 años de duración.

MÉTODOS INEFECTIVOSAsí como el clínico debe aconsejar sobre métodos de rutina y menos que efectivos, tales como técnicas que recomienda el folklore, tales como ducha postcoitales, retiro antes de la eyaculación (coitus interruptus), barreras hechas a mano y diversas posiciones coitales anticonceptivas, el clínico también deberá aconsejar sobre los métodos realmente efectivos y que sean compatibles con la paciente y su compañero.

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