CAPITOLUL 9 Aparatul urinar

Download CAPITOLUL 9 Aparatul urinar

Post on 14-Aug-2015

754 views

Category:

Documents

9 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>CAPITOLUL 9APARATUL URINARExamenul ultrasonografic nu necesit pregtirea special a pacientului; acesta trebuie investigat: jeun, cu vezica urinar plin, s nu fie meteorizat excesiv. n cazul evalurii transrectale a patologiei vezicii urinare, este necesar administrarea unei clisme naintea examinrii. Se folosesc transductoare cu frecven de 5 7,5 MHz pentru uzul pediatric i 3,5 5 MHz la adult i se examineaz n timp real, ceea ce necesit numeroase modificri ale poziiei transductorului i variate angulri pentru optimizarea vizualizrii. La nceput pacientul este aezat n decubit dorsal sau n decubit oblic posterior: rinichiul drept este mai frecvent studiat dac pacientul ia poziie de decubi dorsal sau oblic anterioar dreapt, ficatul fiind utilizat ca fereastr acustic, n inspir profund; poziia de decubit dorsal sau oblic anterioar stng permite vizualizarea rinichiului stng, dar aeznd pacientul ntr-un decubit parial i realiznd seciuni frontale, rinichiul stng se evideniaz uneori mai bine. O examinare n plan frontal poate uura de asemenea, vizualizarea rinichiului. Este necesar examinarea rinichilor att n axul lung ct i n axul scurt, pentru vizualizarea n ntregime a fiecrui rinichi. Poziionarea pacientului n decubit ventral, cu o pern sub abdomen pentru eliminarea lordozei lombare, poate fi folositoare dac celelalte incidene nu permit vizualizarea rinichilor datorit suprapunerilor gazului intestinal; aceast abordare translombar permite frecvent evaluarea complet a arterelor renale, mai ales a segmentului distal al acestora. Examinarea ureterului este limitat. Marea parte a traseului su nu poate fi evideniat ultrasonografic; ureterul proximal poate fi vizualizat la nivelul jonciunii pielo-ureterale. Segmentul intramural (fig. 9.1) al ureterului terminal, situat n grosimea peretelui vezicii urinare, se vede n mod normal, sub forma unei imagini transsonice de 2 mm calibru i 1 1,5 cm lungime; dac exist o uropatie obstructiv sau cnd se produce reflux uretero-vezical, n prezena vezicii urinare pline cu urin poate fi vizualizat segmentul distal ureterar. Vezica urinar este examinat transabdominal cu pacientul n poziie de decubit, utiliznd transductoare cu frecvena de 3,5 5 MHz, cu scopul examinrii n ntregime a acesteia, inclusiv a esutului perivezical. Abordul transperineal permite vizualizarea regiunii bazale (inferioare) a vezicii urinare. n plus vezica urinar poate fi examinat transrectal i transvaginal. Rinichiul transplantat, fiind situat superficial, poate fi examinat cu transductor de 5 MHz i cu pacientul aezat n decubit dorsal.</p> <p>9.1. RINICHIULDin punct de vedere anatomic rinichii i ureterele sunt aezai retroperitoneal. Rinichii au form de boabe de fasole i sunt orientai spre anterior i medial, fiind de obicei situai paralel cu marginea muchiului psoas. Sunt recunoscute trei compartimente ale retroperitoneului: - spaiul pararenal anterior, - spaiul perirenal, - spaiul pararenal posterior.</p> <p>Spaiul perirenal conine rinichiul, glanda suprarenal, ureterul proximal i grsime, fiind delimitat prin fascia perirenal anterioar i posterioar formnd un con, fascia lui Gerota. Grsimea perirenal este bine vizibil ultrasonografic, nconjoar rinichiul, este hiperecogen, groas de 10 20 mm i ajut la identificarea rinichilor; este mai abundent posterior i inferior. esutul dens conjunctiv al fasciei perirenale anterioare i posterioare se unete superior i lateral de rinichi. Medial, fascia comunic cu fibrele corespunztoare din partea opus crend o posibil cale de comunicare a spaiilor perirenale dincolo de linia median. Inferior, fascia anterioar i posterioare rmn separate, dar fuzioneaz cu grsimea pelvian. Spaiul perirenal este astfel potenial deschis inferior spre pelvis. Grsimea din spaiul perirenal, esutul fibros al fasciei lui Gerota, grsimea din spaiile pararenale i capsula fibroas a rinichiului sunt vzute ca o arie continu hiperecogen nconjurnd fiecare rinichi. Uneori, spaiile perirenale pot apare ca o arie subire, cu ecogenitate medie, format din ecouri strlucitoare liniare, paralele. Recesul Morison este realizat la nivelul spaiului hepato-renal de un fald peritoneal. Conturul renal este n mod normal neted i net delimitat. Cteodat poate prezenta o boselur neted prin hipertrofia parenchimului, situat n 1/3 medie a feei anterioare renale, realiznd imaginea unui rinichi dromader, sau mai multe boseluri corespunztoare lobulaiei fetale; acestea nu trebuie confundate cu cicatricea care apare pe conturul renal n cazul pielonefritei sau nefrosclerozei, ce determin o incizur abrupt pe contur i este asociat cu reducerea indicelui parenchimatos i nici nu trebuie confundate cu o tumor, situaie n care este interesat i sinusul renal. Parenchimul renal normal al adultului este omogen, cu ecogenitate medie, dar mai puin ecogen dect parenchimul hepatic sau splenic. Cele dou componente ale parenchimului renal se deosebesc ntre ele: corticala, situat la periferie, este mai ecogen dect medulara i prezint ecostructur omogen; se strecoar ntre piramidele renale realiznd coloanele Bertin, medulara, este alctuit din piramidele renale (Malpighi), mai hipoecogene dect corticala, de form triunghiular sau rotunjit, cu dimensiuni de aproximativ 10 mm. Arterele arcuate iau natere la nivelul jonciunii cortico-medulare din arterele interlobare i apoi se ramific pe rnd n artere interlobulare care traverseaz corticala. Arterele arcuate pot fi vizualizate la examinarea n timp real ca nite scnteieri strlucitoare punctiforme, ceea ce ajut la identificarea limitei dintre medular i cortical. Examenul Doppler are posibilitatea localizrii arterelor arcuate, determinnd astfel rezistena vascular periferic. Coloanele lui Bertin pot fi uneori proeminente, simulnd o mas tumoral (fig. 9.2); examinarea atent pune n eviden urmtoarele criterii de difereniere: - continuitatea coloanelor Bertin cu esutul corticalei renale; - ecogenitatea i ecostructura similare cu cea a corticalei adiacente; - bine delimitate de sinusul renal de vecintate; - dimensiuni nu mai mari de 30 mm. Indicele parenchimatos msurat de la sinus la capsula renal, este de 15 mm la nivel mediorenal i de 30 mm la poli. Sinusul renal este situat central i conine esut fibros, artere, vene, vase limfatice, aparatul pielocaliceal, grsime i nervi. Datorit acestei structuri care cauzeaz interfee multiple, ultrasonografic sinusul renal este neomogen i hiperecogen. Poate fi unic i compact sau cu aspectul a dou ovoide hiperecogene separate (cel inferior mai mare) pielon dublu (fig. 9.3); certitudinea diagnosticului este dat de evidenierea clar a celor dou uretere. Bazinetul bifid este asemntor cu aspectul hipertrofiei de coloan Bertin.</p> <p>Grsimea din sinusul renal se poate extinde antero-lateral, pn la marginea rinichiului sau spre marginea antero-superioar a rinichiului, n parenchimul renal, realiznd o arie hiperecogen triunghiular. Aparatul pielo-caliceal nu se vede n mod normal ultrasonografic, numai n caz de hiperhidratare; bazinetul produce o imagine transsonic central n sinus cu diametrul normal de pn la 30 mm, iar calicele formeaz imagini transsonice cu diametrul de aproximativ 20 mm/0,5 cm (calicele majore). Vascularizaia renal poate fi vizualizat ultrasonografic, fiind important s nu fie greit interpretate aceste imagini transsonice tubulare din sinusul renal cu chiste patologice sau cu hidronefroz; US Doppler color i analiza Doppler spectral identific vasele renale, vena fiind situat ventral, prezint oscilaii respiratorii de calibru i este mai bine i mai uor vizualizat dect artera renal principal, care este situat dorsal i este pulsatil, sincron cu aorta. Dimensiunile normale ale rinichiului sunt: - diametrul longitudinal cuprins ntre 10-13 cm; - diametrul transversal, de 5 6 cm; - grosimea, de 3 cm. Rinichiul stng este de obicei mai lung dect cel drept cu 0,6 1 cm; rinichiul dedublat poate produce creterea diametrului longitudinal. Rinichii se nvecineaz: anterior cu flexura respectiv a colonului, cu duodenul n dreapta i cu stomacul n stnga; antero-lateral cu ficatul, colecistul i pediculul hepatic (n dreapta) i cu coada pancreasului i splina (n stnga); posterior cu muchiul ptratul lombelor (mai posterior) i muchiul psoas (mai anterior), fa de care rinichii prezint mobilitate n fazele respiratorii; superior se afl glandele suprarenale, hipoecogene, cu dimensiuni normale de pn la 30 mm n axul lung. Aspectul rinichiului la nou-nscut i copilul mic este oarecum diferit dect al adultului. La nou-nscut se vizualizeaz o diferen mai pronunat ntre cortical i medular, aspect evident n primele 6 luni de via, iar conturul renal prezint apectul caracteristic lobulaiei fetale, cu boseluri multiple, care devin mai puin pronunate aproape de vrsta de 1 an. 9.1.2. Anomalii congenitale Agenezia renal: poate fi bilateral, incompatibil cu viaa sau unilateral, rinichiul controlateral fiind de obicei hipertrofiat compensator. Loja renal n care lipsete rinichiul poate conine o imagine pseudorenal realizat de o ans intestinal (colon) situat la acest nivel sau glanda suprarenal poate fi confundat cu un rinichi aplazic, care ns nu pstreaz ecostructura normal. Nu trebuie exclus posibilitatea unui rinichi ectopic. Hipoplazia renal congenital const n reducerea n dimensiuni a rinichiului cu mai mult de 50% i a numrului calicelor la mai puin de 10; indicele parenchimatos i ecostructura sunt pstrate, iar dimensiunile rinichiului sunt mai mici de 8/4 cm. Rinichiul supranumerar este o anomalie rar, rinichiul fiind situat de obicei n spaiul perirenal, caudal de rinichiul normal, fr a fi ataat de acesta. Rinichiul malrotat (distopic): n timpul dezvoltrii fetale rinichii sufer o rotaie medial de aproximativ 900 n jurul axei lungi, iar dac aceast rotaie este incomplet examenul US arat un rinichi orientat anormal, cu hilul situat anterior, posterior sau lateral. Anomalia este asociat de obicei cu rinichiul ectopic sau n potcoav.</p> <p>Ectopia renal apare din cauza unei migraii incomplete sau excesive a rinichiului, n timpul dezvoltrii fetale ctre poziia sa normal n retroperitoneul superior; este de obicei unilateral, mai frecvent lombar inferioar, iliac sau pelvin napoia vezicii urinare sau ncruciat, trecnd dincolo de linia median i plasndu-se caudal de rinichiul normal controlateral. Au fost raportate cazuri rare de ectopie nalt, intratoracic. Rinichiul ectopic este de obicei malrotat i hidronefrotic. Simfiza renal: cea mai frecvent situaie este unirea polilor inferiori renali prin parenchim funcional sau un istm fibros (ecogen), realiznd rinichiul n potcoav; este ectopic i malrotat, prezentnd cel puin un grad redus de dilataie pielocaliceal. Sindromul de jonciune prin vas anormal sau brid, produce grade variate de hidronefroz. Megaureterul reprezint dilataia congenital a ureterului, cu calibrul de pn la 20 30 mm; poate fi segmentar sau poate interesa ntregul ureter. Ureterocelul este o dilataie chistic a ureterului intramural, care poate prolaba n vezica urinar, realiznd o imagine inelar. Chistul renal simplu (seros) este cea mai comun malformaie renal de natur bening (fig. 9.4 i fig. 9.5), care se evideniaz la mai mult de din pacienii cu vrst de peste 50 ani; prezint imaginea unei formaiuni transsonice omogene, rotund sau ovalar, cu perei proprii subiri, bine delimitai i cu amplificare acustic prezent. Este asimptomatic. Se poate complica prin: suprainfecie, cu coninut impur prin apariia unor ecouri n interior i cu perei ngroai sau nivel lichid/lichid (gros, purulent); hemoragie: ecouri multiple mici liniare intrachistice i perei groi, eventual cu calcefieri parietale; ruptur, cu eventuala evacuare n aparatul pielocalicial; malignizare: dezvoltarea unor formaiuni pseudopolipoide, solide, ecogene, ataate de peretele intern al chistului. Chiste parapielice: sunt formaiuni transsonice (fig. 9.6), rotund-ovalare, cu prei propii, vizibile uni-sau bilateral, situate n sinusul renal; nu comunic ntre ele. 9.1.3. Chistul hidatic renal Prezint aceleai modificri ultrasonografice tipice: este transsonic, omogen sau multiseptat cu vezicule fiice i/sau membrane decolate; prezint contur dublu, poate prezenta calcefieri parientale. 9.1.4. Boala polichistic renal a adultului Este o boal autosomal (fig. 9.7) dominant care intereseaz frecvent i alte organe cum sunt ficatul, pancreasul, creierul (chiste anevrismale Berry). Pacienii nu prezint simptomatologie clinic muli ani, boala ncepnd s devin manifest clinic n a III-a sau a IV-a decad de via. De obicei este bilateral i asimetric, rareori unilateral. n stadiul incipient rinichiul poate prezenta dimensiuni normale; cnd chistele sunt mici i multiple determin creterea ecogenitii parenchimului renal datorit interfeelor multiple pe care le realizeaz. Odat cu creterea n dimensiunii a chistelor se produce i mrirea n volum a rinichilor, care vor avea contur extern boselat i indice parenchimatos redus.</p> <p>Chistele au dimensiuni diferite i nu comunic ntre ele, deosebindu-se din acest motiv cu hidronefroza de grad III. Chistele se pot complica prin suprainfecie sau hemoragie; se poate asocia litiaza renal. Boala evolueaz cu HTA i insuficien renal progresiv, moartea pacientului fiind secundar uremiei. 9.1.5. Boala polichistic renal infantil Este ereditar, autosomal recesiv, produs prin dilatarea tubilor colectori. Este bilateral i de obicei simetric. A fost clasificat n patru grupe: perinatal neonatal infantil juvenil Tubii dilatai sunt prea mici pentru a fi identificai ultrasonografic dar realizeaz nenumrate interfee care cauzeaz creterea ecogenitii ntregului rinichi, cu reducerea diferenierii ntre parenchim i sinus i ntre parenchim i grsimea perirenal. Boala este asociat cu fibroza congenital a ficatului, care prezint o cretere generalizat a ecogenitii. 9.1.6. Boala chistic a medularei renale (nefroftizia juvenil) Debuteaz n general la vrsta de 3 5 ani, evolund spre insuficien renal progresiv, rinichii micorndu-i treptat dimensiunile, producndu-se atrofie tubular, dilataii chistice milimetrice i fibroz interstiial i periglomerular; crete ecogenitatea medularei cu pierderea diferenierii ntre aceasta i cortical, iar prezena multiplelor chiste mici n medular, neintercomunicante, sugereaz diagnosticul. 9.1.7. Rinichiul n burete (boala Cacchi Ricci) Denumit i ectazie canalicular precaliceal, se caracterizeaz prin dilatarea chistic a tubilor colectori din vrful piramidei renale, la nivelul papilei; piramidele devin hiperecogene i se pot observa uneori microcalcefieri punctiforme n ductele dilatate, care dac sunt foarte mici nu pot fi identificate ultrasonografic. Poate fi unisau bilateral, rinichii afectai fiind n general de dimensiuni normale. 9.1.8. Boala chistic dobndit Apare la pacieni dializai, dar cei care au insuficien renal cronic dezvolt astfel de chiste asimptomatice cu sau fr dializ. Rinichii sunt mici i ecogeni cu pierderea diferenierii cortico-medulare. Chistele pot suferi hemoragie sau se pot produce transformri neoplazice. 9.1.9. Tumori renale Imagini pseudotumorale renale pot fi realizate de:...</p>