cap - psiquiatria da infa e adol.pdf

7/25/2019 cap - psiquiatria da infa e adol.pdf

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Psiquiatria da

Infnciae da

Adolescncia


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974p Psiquiatria da infncia e da adolescncia: guia para iniciantes /organizado por Bruno Mendona Colho, Juliana GomesPereira, Tatiana Malheiros Assumpo e Geilson Lima

Santana Jr. Novo Hamburgo : Sinopsys, 2014. 800p. ; 17,5x25cm.

ISBN 978-85-64468-22-1

1. Psiquiatria Infncia Adolescente. I. Colho, Bruno Mendona. II. Pereira, Juliana Gomes. III. Assumpo, Tatia-

na Malheiros. IV. Santana Jr., Geilson Lima. V. Ttulo.

CDU 616.89-053.2/.6

Catalogao na publicao: Mnica Ballejo Canto CRB 10/1023


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Psiquiatria da

Infnciae daAdolescncia

Guia para iniciantes

2014

B M CJ G P

T M AG L S J.

Organizadores


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Dedicamos este livro a nossos pacientes, quecompartilham conosco suas angstias, sonhos e anseios...

...e a nossos familiares, que doaram muito do seu tempoconosco para que este projeto pudesse se concretizar.


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Autores

Bruno Mendona Colho (org.). Mdico pela UFPE. Psiquiatra pelo IPq-HC-FMUSP epela EPM-Unifesp. Especialista em Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia pela Associa-o Brasileira de Psiquiatria. Coordenador da Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia daFMABC. Membro da World Psychiatric Association Section of Suicidology. Pesquisador doNcleo de Epidemiologia Psiquitrica do IPq-HC-FMUSP. Ps-graduando de Doutoradoda FMUSP. Terapeuta Cognitivo-Comportamental.

Juliana Gomes Pereira (org.). Psiquiatra pela Universidade Federal do Paran (UFPR). Espe-cialista em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia e em Psicoterapia pela Associao Brasileira dePsiquiatria. Psicanalista de Crianas e Adolescentes. Coordenadora dos Ambulatrios de lcoole Drogas e de Violncia na Infncia e Adolescncia da Faculdade de Medicina do ABC.

atiana Malheiros Assumpo (org.). Psiquiatra pelo Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP.Especialista em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia pela UNIFESP e pela Associao Brasilei-ra de Psiquiatria. Mestre em Psicologia Clnica pelo Instituto de Psicologia da USP.

Geilson Lima Santana Jr. (org.).Mdico pela Universidade Federal da Bahia. Psiquiatrapelo Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Especialista em Psiquiatria pela Associao

Brasileira de Psiquiatria. Formao em Psicoterapia Dinmica Breve e Psicoterapia Psi-canaltica de Casal e Famlia. Aprimoramento em interconsultas pelo Hpital Piti-Sal-ptrire da Universit de Paris VI Pierre et Marie Curie. Pesquisador do Ncleo de Epi-demiologia Psiquitrica do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Ps-graduando doInstituto de Psiquiatria do HC-FMUSP.

Alessandra Bernardes Caturani Wajnsztejn. Psicloga pela UMESP. Psicopedagoga pelaUMESP. Neuropsicloga pela FMABC. Mestranda em Cincias da Sade pela FMABC.Coordenadora do Ncleo Especializado em Aprendizagem da FMABC.

Alessandra de Freitas Russo. Neurologista infantil e do adolescente. Especialista em Neu-rologia Infantil. Doutoranda do IPUSP.


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Ana Gabriela Hounie. Psiquiatra. Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina daUniversidade de So Paulo-FMUSP. Supervisora do Ambulatrio de Transtornos do Es-pectro Obsessivo-Compulsivo da Unidade de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia daUNIFESP/UPIA.

Ana Paula Miessi Sanches.Psicloga pela PUC-SP. Fez aperfeioamento clnico e institu-cional e tem experincia educacional no Colgio Marista Arquidiocesano e na Escola M-bile. Atualmente, ministra aulas e minicursos de Psicologia do Desenvolvimento nas Facul-dades Integradas de Paranaba. Atende crianas em consultrio psicolgico particular.

Anderson Martiniano de Souza. Psiclogo Clnico. Especialista em Psicologia Hospitalar

pela Santa Casa de So Paulo/CAISM.Andreas Stravogiannis. Mdico psiquiatra (FMUSP). Residncia em Psiquiatria da Infn-cia e Adolescncia (IPq HCFMUSP). Assistente do Hospital Santa Mnica e do Centrode Referncia em Transtornos do Espectro Autista Philippe Pinel (CREAPP AMA).

Camila M. Silveira da Silva. Mestre e doutoranda em Psicologia Experimental pela Pon-tifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP), com trabalho na rea de desenvolvi-mento de procedimentos para o ensino de leitura a crianas. Tem experincia profissionalno atendimento a crianas e adolescentes com dificuldades de aprendizagem, intervindotambm na rea de transtornos invasivos do desenvolvimento.

Deise Lima Fernandes Barbosa. Psicloga. Terapeuta Cognitivo-Comportamental. Es-pecialista em Neuropsicologia (CFP). Mestre em Neurocincias pelo Departamento dePsicobiologia da Unifesp.

Eliana Curatolo. Psiquiatria da Infncia e Adolescncia pela Associao Brasileira de Psi-quiatria. Mestre em Psiquiatria Infantil pelo Hospital do Servidor do Estado de So Paulo.Professora de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes.Psiquiatra da Infncia e Adolescncia da Associao Brasileira de Assistncia e Desenvolvi-mento Social (ABADS).

Evelyn Kuczynski. Pediatra. Psiquiatra da Infncia e da Adolescncia. Doutora pelo De-partamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Francisco B. Assumpo Jr. Professor Livre Docente pela FMUSP. Professor Associado doIPUSP. Membro das Academias Paulista de Medicina (cadeira 103) e Psicologia (cadeira 17).

Ivete Gianfaldoni Gatts. Psiquiatra da Infncia e Adolescncia. Coordenadora da Uni-dade de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia (UPIA) do Departamento de Psiquiatria daUniversidade Federal de So Paulo (UNIFESP).

Juliana Kimie Izukawa. Residente de Psiquiatria na Faculdade de Medicina do ABC.

Kette D. R. Valente. Livre Docente em Neurologia Neurologia Infantil Faculdadede Medicina da Universidade de So Paulo. Diretora do Laboratrio de Neurofisiologia

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o em Terapia Cognitivo-Comportamental do Ncleo de Estudos do Comportamento eSade Mental: Conscientia.

Marcelo da Rocha Carvalho. Psiclogo Clnico. Especialista em Terapia Comporta-mental e Cognitiva pela USP. Professor Convidado do Curso de Formao para Acom-panhantes Teraputicos pelo AMBAN/ HC/FMUSP. Professor e Supervisor Convidadodo Curso de Especializao em TCC pelo AMBAN/ HC/FMUSP. Especialista em TCCe Terapia Racional Emotiva Comportamental (TREC) pelo Instituto Albert Ellis e Uni-versidade de Flores.

Marcia Maciel Santiago. Psiquiatra da Infncia e Adolescncia pelo Instituto de Psiquiatria

do Hospital das Clnicas da USP. Fellowshipem Psiquiatria pela Universidade de Toronto.Mrcia Morikawa. Medica Psiquiatra pela FMUSP. Psiquiatra da Infncia e Adolescnciapelo SEPIA/IPQ/HCFMUSP. Mdica do NMPP do Hospital Israelita Albert Einstein.

Maria Beatriz Brisola dos Santos. Psiquiatra pela Faculdade de Medicina do ABC. Psi-quiatra do Hospital Estadual Mrio Covas.

Marina Cardeal. Neuropediatra pela UNIFESP.

Marisol Montero Sendin. Mdica Pediatra, Hebiatra pela FMUSP- ICrHCFMUSP. Psi-canalista e Ludoterapeuta pelo GEPPPI, Instituto Sedes Sapientiae, Sociedade Brasileira de

Psicanlise Winnicottiana.Melanie Mendoza.Mestre em Psicologia Clnica pela USP. Especialista em Terapia Com-portamental e Cognitiva pela USP. Especialista em Neuropsicologia pelo INESP.

Merylucia Muniz Klauss e Silva.Psiquiatra pelo Hospital Regional de Presidente Pruden-te-UNOESTE. Especialista em Psiquiatria pela Associao Brasileira de Psiquiatria. Espe-cialista em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia pelo Servio de Infncia e Adolescncia(SEPIA) pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicinada Universidade de So Paulo (IPq-HCFMUSP). Coordenadora do Centro de Apoio Psi-cossocial da Infncia e Adolescncia Trilha (CAPSi), Barueri.

Milena Mazetti Spolon.Psiquiatra pela Universidade do Oeste Paulista Especialista em Psi-quiatria da Infncia e Adolescncia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Pau-lo e Associao Brasileira de Psiquiatria. Preceptora da Residncia Mdica em Psiquiatria daFaculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto.

Natascha Cardoso da Fonseca. Neurologista Infantil. Neurofisiologista. Mdica Ps--Graduanda do Departamento de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade deMedicina da Universidade de So Paulo.

Pollyana Scutti Palma. Terapeuta Ocupacional graduada pela Universidade Catlica Dom

Bosco. Psicomotricista pelo Instituto Superior de Psicomotricidade e Educao Grupode Atividades Especializadas, vinculada Organizao Internacional de Psicomotricidade

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e Relaxao. Participante da Unit Internationale de Formation Permanente em Psycho-motricit et Relaxation Universit Dt (Paris/FR). Tem experincia na rea de TerapiaOcupacional, com nfase em Psicomotricidade.

Rafaela Machado Gualdi. Psicloga Clnica. Especialista em Terapia ComportamentalCognitiva pela Universidade de So Paulo (IP/USP). Formao em Clnica Analtico--Comportamental Infantil pelo Ncleo Paradigma. Professora e Coordenadora do curso deFormao em Terapia Cognitivo-Comportamental do Ncleo de Estudos do Comporta-mento e Sade Mental: Conscientia.

Rubens Wajnsztejn. Mdico pela FMUSP. Neurologista da Infncia e Adolescncia pelo

HCFMUSP. Mestre pela UNIFESP. Doutor em Cincias da Sade pela FMABC. ProfessorAssistente de Neurologia da FMABC. Coordenador do Programa de Residncia em Neu-rologia da Infncia e Adolescncia da FMABC.

Simone Cucolicchio. Fonoaudiloga clnica. Especializanda em Neuroeducao.

Tais Albernaz Guimares. Psicloga e mestre e doutoranda em Psicologia Experimentalpela PUC-SP. Fundadora e diretora da Casa Cuca Ferramentas de Ensino. Trabalha hmais de 10 anos com crianas e jovens com dificuldades de aprendizagem, no desenvolvi-mento de tratamentos com foco em dislexia e discalculia.

Virna eixeira. Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Cear (UFC). Espe-cializao em Neurologia pela Universidade de So Paulo. Mestre em Medicina do Sonopela Edinburgh University. Especializao em Dependncia Qumica pela UNIFESP. Ps--Graduanda em Medical Humanities no Kings College, em Londres.

Yuan-Pang Wang. Mdico Psiquiatra pela Faculdade de Medicina da Universidade de SoPaulo (FMUSP), com residncia, mestrado e doutorado pelo Departamento de Psiquiatriada FMUSP. Mdico Assistente do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas daFMUSP. Orientador Colaborador do Programa de Ps-Graduao do Departamento dePsiquiatria da FMUSP. Pesquisador Associado do Ncleo de Epidemiologia Psiquitrica(NEP) do Laboratrio de Investigaes Mdicas de Psicofarmacologia e Psicofisiologia Cl-

nica (LIM-23) da FMUSP.

Autores xi


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PARTEIIPrincipais sndromes psiquitricas

6 O diagnstico nos transtornos do espectro autstico..................................... 122 Francisco B. Assumpo Jr.

7 Deficincia intelectual/retardo mental........................................................... 138 atiana Malheiros Assumpo

8 ranstornos de aprendizagem......................................................................... 153 Alessandra Bernardes Caturani Wajnsztejn e Rubens Wajnsztejn

9 ranstornos de humor.................................................................................... 173 Marcia Maciel Santiago

10 ranstornos psicticos na infncia e na adolescncia.................................... 213 Marisol Montero Sendin

11 ranstornos fbico-ansiosos........................................................................... 239 Ldia Nakamura eles

12 ranstornos dissociativos (ou conversivos) na infncia e na adolescncia..... 265 Marina Cardeal e Letcia Calmon Drummond Amorim

13 ranstorno de dficit de ateno/hiperatividade............................................ 277 Ivete Gianfaldoni Gatts

14 ranstornos alimentares na infncia e na adolescncia.................................. 307 Maria Beatriz Brisola dos Santos, Marcelo da Rocha Carvalho

e Bruno Mendona Colho

15 Suicdio na infncia e na adolescncia........................................................... 335 Bruno Mendona Colho

16 Assdio moral (bullying)................................................................................. 364 Andreas Stravogiannis e Mrcia Morikawa

17 Distrbios do sono em crianas e adolescentes.............................................. 380Virna eixeira

18 Desenvolvimento da sexualidade.................................................................... 405 Francisco B.AssumpoJr.

19 ranstornos por uso de substncias psicoativas em crianas e adolescentes........ 417 Juliana Gomes Pereira

20 ranstorno de conduta.................................................................................... 440 Juliana Kimie Izukawa e Bruno Mendona Colho

xiv Sumrio


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21 Emergncias psiquitricas na infncia e na adolescncia............................... 463 Juliana Gomes Pereira e Bruno Mendona Colho

22 Epilepsia na infncia e na adolescncia:aspectos relacionados ao neurodesenvolvimento........................................... 490

Kette D. R. Valente e Natascha Cardoso da Fonseca

23 ranstornos do espectro obsessivo-compulsivoem crianas e adolescentes.............................................................................. 512

Ana Gabriela Hounie

PARTEIII

Tratamentos em psiquiatria

24 Psicoterapias para transtornos psiquitricosda infncia e da adolescncia.......................................................................... 532

Marcelo da Rocha Carvalho e Anderson Martiniano de Souza

25 Acompanhamento teraputico em psiquiatriada infncia e da adolescncia.......................................................................... 567

Marcelo da Rocha Carvalho e Anderson Martiniano de Souza

26 Anlise funcional e avaliao comportamental emcrianas e adolescentes.................................................................................... 590

Anderson Martiniano de Souza, Liliane Cristina Cardoso eMarcelo da Rocha Carvalho

27 ratamento psicofarmacolgico na infncia e na adolescncia..................... 615 Eliana Curatolo e Bruno Mendona Colho

28 Manejo familiar dos transtornos psiquitricosda infncia e da adolescncia.......................................................................... 639

Marcela Braz Ferraretto e Rafaela Machado Gualdi

29 A terapia ocupacional nos transtornos psiquitricosda infncia e da adolescncia.......................................................................... 657

Pollyana Scutti Palma

30 erapia educacional: um enfoque analtico-comportamentalde intervenes educacionais.......................................................................... 678

Letcia Albernaz Guimares Lyle, Camila Ma. Silveira da Silva,Tais Albernaz Guimares e Ana Paula Miessi Sanches

31 Avaliao neuropsicolgica na infncia e na adolescncia............................. 704

Luzia Flavia Coelho e Deise Lima Fernandes Barbosa

Sumrio xv


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32 Psicodiagnstico............................................................................................. 721 Melanie Mendoza

33 Interface entre psiquiatria e fonoaudiologia.................................................. 734 Simone Cucolicchio

PARTEIV

Interdisciplinaridade

34 Interdisciplinaridade no atendimento criana e ao adolescente................. 748 Merylucia Muniz Klauss e Silva e Milena Mazetti Spolon

35 Interface entre pediatria e psiquiatria infantil............................................... 757 Evelyn Kuczynski

36 Interface entre neuropediatria e psiquiatria dainfncia e da adolescncia............................................................................... 789

Alessandra de Freitas Russo

As Questes apresentadas no fim de cada captulo esto disponveiswww.sinopsyseditora.com.br/psiquia

xvi Sumrio


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Psiquiatria da infncia e da adolescncia 19

meiros captulos buscam situar, epistemologicamente, a questo da psiquia-tria da infncia. Isto parece ser importante quando pensamos em jovens, poisa troca das escolas pelas escalas trouxe em seu bojo a possibilidade de racio-cnios rasos, maniquestas e lineares que, em psiquiatria da infncia, induzemao erro e superficializao das condutas.

A segunda parte aborda as principais sndromes do perodo. Como erade se esperar, uma parcela substancial delas remete-nos s alteraes do neu-rodesenvolvimento caractersticas da especialidade. Tais sndormes envolvem

os transtornos do espectro autstico, os transtornos especficos de aprendiza-gem, os transtornos do desenvolvimento intelectual (que, em nosso pas, pelautilizao oficial da CID-10, deve ainda ser considerado como retardo men-tal, a despeito dos politicamente corretos), o transtorno do dficit de aten-o/hiperatividade e os transtornos de conduta. Somente a observao dessesquadros nosogrficos j nos permite verificar um axioma clssico de que tra-tamos a criana e no a doena (no mais puro esprito da escola de Cs e adespeito de vrios professores que pensam o contrrio), uma vez que os de-

mais temas, com descries predominantemente adultomorfas, alm de me-nos importantes, tm que ser adaptados para a populao infantil.

A terceira parte aborda a questo teraputica que traz, tambm, umadiferena marcante em relao psiquiatria geral, uma vez que a origem dapedopsiquiatria remete-nos a uma interface mdica imbricada com a pedia-tria, a neuropediatria e a gentica. Remete-nos, tambm, a uma interface,eminentemente no mdica, influenciada e entrelaada com a psicologia(principalmente a do desenvolvimento), a pedagogia, a terapia ocupacional e

as abordagens familiares e de linguagem. A maior parte delas totalmentealheia ao universo do psiquiatra com formao eminentemente mdica.

Finalmente, surge a questo da interdisciplinaridade, to discutida eto pouco aplicada em nosso ambiente, no qual os servios de sade ba-seiam-se ainda em modelos predominantemente hospitalocntricos que,longe de no terem valor, possuem uma importncia especfica e caracters-tica que deve ser considerada dentro das necessidades e das possibilidades.Isso se reflete nos servios de interconsulta, que, em nosso meio, poucas

vezes podem ser considerados servios de psiquiatria de ligao (exatamen-te em virtude dessa falta de interdisciplinaridade), nos atendimentos am-


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dos transtornos mentais nessa faixa etria. Na parte seguinte, so abordadasas principais sndromes psiquitricas da infncia e da adolescncia, com n-fase nas manifestaes clnicas, no diagnstico e na teraputica. A terceiraparte apresenta as principais modalidades de tratamento farmacolgico eno farmacolgico, e a ltima seo foca a interdisciplinaridade e as interfa-ces entre a psiquiatria, a pediatria e a neuropediatria.

Cada captulo foi escrito por profissionais que aliam duas importantesqualidades: so clnicos habilidosos e pesquisadores de excelncia. Alm dis-

so, caracterizam-se por serem extremamente empenhados no cuidado dosseus pacientes e muito generosos ao compartilhar seu conhecimento. Agra-decemos com carinho a sua participao neste projeto.

Os organizadores

22 Apresentao


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OBJETIVOS

Ao m deste captulo, o leitor dever ser capaz de:

Reconhecer a importncia de uma anlise histrica para o

entendimento do contexto atual da psiquiatria infanl.

Discur os antecedentes loscos e histricos da psiquiatria

da infncia e da adolescncia.

Explicar o surgimento da psiquiatria infanl luz do esprito

cienco do sculo XIX.

Argumentar sobre os desenvolvimentos tericos e

metodolgicos da psiquiatria da infncia e da adolescncia.

Listar os aspectos histricos do tratamento de crianas e

adolescentes.

Debater sobre as limitaes relacionadas ao nmero de

especialistas e o papel dos no especialistas.

Uma breve histria da psiquiatriada infncia e da adolescncia

Bruno Mendona Colho e Geilson Lima Santana Jr.

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Psiquiatria da infncia e da adolescncia

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INTRODUO

A pergunta inicial de muitas pessoas ao se depararem com um captulono cientfico em um livro mdico : Por que falar da histria da psiquiatriainfantil no contexto atual?. Antecipando o que (e por que) discutiremos daquipara frente, necessrio colocar que uma anlise histrica pode contribuir parao entendimento das discusses atuais no nosso campo (1).

Apenas nos sculos XVII e XVIII alguns filsofos passaram a enten-

der a infncia como um perodo nico da vida do indivduo. Antes disso, acriana era vista (e representada pelos artistas da poca) como um adultoem escala reduzida, e, to logo as primeiras caractersticas da puberdadeaparecessem, tornava-se um jovem adulto (2). Portanto, a noo de infn-cia no uma categoria naturale imutvel, mas um construto sociocultu-ral passvel de mudanas ao longo do tempo (3).

A partir do sculo XVIII, em consequncia da percepo das especifi-cidades da infncia, comearam a ser escritos diversos livros sobre a criao e a

educao das crianas, j se levando em conta algumas diferenas em relaoaos adultos (4). Apesar dos trs sculos que nos separam dessas primeiras publi-caes, ainda hoje so comuns teorias e textos com pouco rigor cientfico, quepropagam uma srie de verdades a respeito do comportamento e do desen-volvimento normaldas crianas.

A sistematizao do conhecimento e das prticas relacionadas sa-de mental dos jovens um fenmeno recente, que surgiu luz do pensa-mento cientfico do sculo XIX. Neste sentido, a psiquiatria da infncia e

da adolescncia representa uma especialidade moderna. O primeiro cap-tulo com foco em crianas e adolescentes em um tratado de psiquiatria foipublicado em 1867 por Maudsley (5). O primeiro congresso da rea, oFirst International Conference on Child Psychiatry, ocorreu em 1937, e fois no ano seguinte que surgiu a primeira ctedra de psiquiatria infantil,criada na Universit de Paris pelo professor George Heuyer, que fora o pre-sidente daquele congresso (4).

Como ocorre em outras reas da psiquiatria, diversos dilemas

prticos e conceituais cercam a psiquiatria da infncia e da adolescncia.Mesmo o sistema de classificao mais recente, a 5a edio do ManualDiagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-5), carece de cate-


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Uma breve histria da psiquiatria da infncia e da adolescncia

gorias diagnsticas com discriminao adequada a cada fase do desenvol-vimento (6). Apesar dos avanos, muitas questes relacionadas ao diagns-tico e ao tratamento permanecem em aberto.

DESENVOLVIMENTOS TERICOS EMETODOLGICOS DA PSIQUIATRIADA INFNCIA E DA ADOLESCNCIA

Do ponto de vista terico, foi no incio dos anos de 1900 que Sig-mund Freud publicou Trs ensaios sobre sexualidade(7), obra na qual foramfundados os alicerces tericos das neuroses infantis (4). Desde ento, umasrie de proposies tericas e de inovaes metodolgicas tem transforma-do a psiquiatria da infncia e da adolescncia.

Os primeiros trabalhos na rea caracterizavam-se por relatos, sries decasos e estudos especulativos, sem o devido teste das hipteses formuladas.

Os dados eram provenientes de populaes clnicas e no havia comparaocom grupos de controle. ambm havia uma marcante impreciso concei-tual, em que termos iguais eram empregados com diferentes definies.

De modo geral, as mais importantes contribuies se devem a um maiorrigor metodolgico para avaliar os diversos aspectos dos quadros cl nicos nessapopulao. Alguns aportes da epidemiologia e da bioestatstica foram determi-nantes, como a necessidade de selecionar adequadamente a amostra; a presenade um grupo de controle, que permite comparaes e o controle de potenciais

vieses; a sistematizao da coleta de dados por meio de instrumentos confiveise vlidos; a adoo de critrios diagnsticos objetivos; e o uso de mtodos quan-titativos, os quais permitem estimar a ocorrncia dos fenmenos e possibilitamo teste de hipteses. ambm foi relevante a introduo de delineamentos ino-vadores, como o caso dos estudos longitudinais, que oferecem informaes va-liosas sobre a psicopatologia do desenvolvimento e possuem maior potencial deevidenciar relaes causais.

Em 1946, por exemplo, uma das primeiras coortes desde o nasci-

mento foi realizada no Reino Unido, permitindo demonstrar as alteraesna psicopatologia ao longo do desenvolvimento (8). Pouco depois, outro


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estudo longitudinal apresentou a relao entre problemas de conduta nainfncia e transtorno de personalidade antissocial na vida adulta (9), esta-belecendo novos paradigmas na pesquisa em pedopsiquiatria. Alm disso,o desenvolvimento de tcnicas metodolgicas e estatsticas mais adequadaspossibilitou anlises mais precisas sobre fatores de risco e de proteo (10).

Entre os mais importantes trabalhos do incio do sculo XX, destaca-se a reviso feita por John Bowlby para a Organizao Mundial de Sade,em 1951, sobre os efeitos da privao materna (11). Nela, foi evidenciado

o papel essencial das experincias vividas ao longo da infncia. Estudoscomo o da Ilha de Wight (12), o de Waltham Forest (13), o de Dunedin(14) e o de Christchurch (15), alm de algumas coortes, como a que se-guiu meninos delinquentes at a idade de 70 anos (16) e a de 20 anos deseguimento feita em Estocolmo (17), representaram importantes passospara a compreenso dos fatores de risco e de proteo e forneceram subs-dios para melhorar a organizao dos servios de atendimento. relevantesalientar que boa parte destas pesquisas foi possibilitada pelo uso de ins-

trumentos padronizados de coleta de informaes (10).Antes da dcada de 1960, pouca ateno era dada diferenciao

diagnstica e a maior parte dos diagnsticos se baseava em observaes cl-nicas, e no em critrios respaldados pela pesquisa (18). Alm disso, apesardos clnicos dos mais diversos locais apresentarem uma concordncia emrelao percepo dos sintomas, eles diferiam muito no usos que faziamdestes, como demonstrou, por exemplo, o j clssico estudo US-UK (19).Isso ocorria porque, nos diversos centros, tentava-se adequar os sintomas

observados a construtos tericos preconcebidos (os quais diferiam em dife-rentes locais) resultando diagnsticos subjetivos e com pouca validade (10).Foi ento que o grupo da Washington University demonstrou que a distin-o entre os diagnsticos importava e que a fenomenologia poderia serusada para fazer tal distino entre os diagnsticos. Eles estabeleceram pa-dres para verificar a validade das diferenas entre diagnsticos distintos oque acabou por ser um dos mais marcantes avanos, no apenas no campoda psiquiatria da infncia e da adolescncia, mas de toda a psiquiatria. A

evoluo dessa abordagem foi a adoo de critrios diagnsticos para a dife-renciao dos diversos transtornos como temos atualmente (18). Apesar des-


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ses avanos, os diagnsticos baseados em critrios psicopatolgicos conti-nuavam sujeitos a questes de validade diagnstica, visto que no lavavamem conta estudos sobre a etiologia dos transtornos, mas apenas a descriodos quadros (20). A fora-tarefa que trabalhou na ltima verso do DSM,(6), de algum modo, tentou corrigir essa caracterstica e seu racional erabasear seus novos diagnsticos em dados empricos. Entretanto, apesar dastentativas neste sentido, isso no ocorreu na maioria das categorias diag-nsticas, as quais ainda so classificadas de acordo com sua fenomenologia

em vez de por conta de seu substrato fisiopatolgico.Alm disso, at pouco tempo atrs, no se dava muita ateno s ca-

ractersticas do desenvolvimento normal na psicopatologia de crianas eadolescentes. Contudo, a partir de achados de pesquisa, foi ficando evi-dente que era necessrio reconhecer as questes do neurodesenvolvimentoenvolvidas nos mais diversos quadros psicopatolgicos, bem como com-preender os aspectos neurobiolgicos subjacentes. Com base em pesquisaexperimental, transtornos como o autismo, por exemplo, passaram a ser

encarados como decorrentes de alteraes do neurodesenvolvimento, e node uma interao me-filho inadequada, como chegou a sugerir a teoriadas mes-geladeira, proposta por Bettelheim (21).

Assim como no autismo, teorias de base psicanaltica tambm tentavamexplicar o desenvolvimento da esquizofrenia (22). Porm, evidncias empricasajudaram a desfazer mais um dos mitos de que as mes seriam responsveispela gnese da doena. Hoje, j reconhecido que alteraes neurodesenvolvi-mentais esto presentes muito precocemente, bem antes da emergncia dos

sintomas (23). Mais recentemente, houve uma nova conceitualizao do papeldos estressores psicossociais e dos traumas precoces na evoluo dos comporta-mentos disfuncionais e dos transtornos mentais (24-26). Junto a isso, tm sidopropostos novos modelos sobre o comportamento, o desenvolvimento e a psi-copatologia, como consequncia da elucidao de mecanismos genticos (27),epigenticos (28) e, de modo mais complexo (e por que no? mais veross-mil), da interao gene-ambiente (29-31). A compreenso dos processos cog-nitivos envolvidos no funcionamento normal e na psicopatologia (32-35),

assim como do papel do contexto social (36-38), tornou mais abrangentes asteorias explicativas dos processos sade-doena.


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ASPECTOS HISTRICOS DO TRATAMENTO DE CRIANASE ADOLESCENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS

Uma grande revoluo tambm ocorreu no tratamento dos transtor-nos mentais de crianas e adolescentes, tanto nas abordagens farmacol-gicas quanto nas no farmacolgicas. Os tratamentos disponveis no inciodo sculo XX no demonstravam qualquer evidncia de eficcia. Esta setornou uma questo central com a entrada em cena dos estudos de eficcia

(p. ex., os ensaios clnicos), que mudaram o cenrio da teraputica. Atual-mente, os tratamentos precisam ser comprovadamente eficazes e, cada vezmais, ter uma boa relao entre custo e efetividade.

Embora ainda existam importantes diferenas nas diversas teorias eprticas psicoterpicas, h alguns pontos de convergncia, j que as mo-dalidades psicodinmicas passaram a reconhecer a relevncia das expe-rincias da vida real, do aqui e agora, no processo teraputico. Almdisso, os terapeutas comportamentais passaram a considerar de funda-

mental importncia os processos cognitivos. Diversas vertentes tericastm incorporado, progressivamente, as evidncias cientficas, e as inter-venes incluem, agora, o trabalho nas escolas e na comunidade, bemcomo junto famlia (10).

Do ponto de vista farmacolgico, as mudanas no foram menores.Era o ano de 1937 quando Charles Bradley usou sulfato de benzedrinapara tratar crianas com transtornos comportamentais no Lar para Crian-as Emma Pendleton Bradley, em Rhode Island (39). Apesar do pionei-

rismo, seu estudo passou despercebido por aproximadamente 25 anos (40).At a dcada de 1960, as medicaes usadas eram descobertas por acaso, epouca ou nenhuma pesquisa bsica era feita (41). Durante um longo pe-rodo, pouca ou nenhuma ateno foi dada pesquisa de psicotrpicos nafaixa etria peditrica, e a prescrio de drogas a esses indivduos era feito apartir da extrapolao dos dados de estudos conduzidos em adultos. Istoocorria apesar das claras evidncias de que o efeito de algumas medicaesera diferente dependendo do estgio da vida (42).

Somente com o avano da pesquisa bsica sobre os neurotrans-missores passou-se a ter um maior entendimento a respeito do funciona-


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mento das drogas, o que possibilitou o desenvolvimento, de forma racio-nal, de novas classes de frmacos (42). Alm disso, hoje em dia, em diver-sos pases, as companhias farmacuticas necessitam fazer testes das drogasusadas em crianas, reduzindo a utilizao off-label de tais medicaes epromovendo um uso mais racional das mesmas (43). Junte-se a isso o sur-gimento de estudos de reviso e de protocolos especficos (44-47) para ouso de psicofrmacos em crianas, o que tornou a psicofarmacologia pe-ditrica mais segura e baseada em evidncias.

CONCLUSO

Atualmente, apesar de todas as mudanas que, de certo modo, revo-lucionaram a psiquiatria da infncia e da adolescncia, alguns problemasainda so muito presentes, a comear pelo nmero de profissionais nestarea, bastante aqum das necessidades. A despeito do fato de aproximada-

mente 3,5 a 5,9% das crianas e adolescentes brasileiros apresentarem al-gum tipo de transtorno mental grave (48, 49), h menos de 500 psiquia-tras da infncia e da adolescncia habilitados no Brasil (50, 51). Este n-mero, absolutamente insuficiente, traz como consequncia que a maiorparte dos atendimentos em pedopsiquiatria seja realizada por mdicos noespecialistas na rea como pediatras, neurologistas ou psiquiatras de adul-tos. Este um problema importante, visto que, durante sua formao ouao longo da carreira, mesmo os psiquiatras de adultos geralmente no tm

contato com a maioria dos problemas de sade mental encontrados nessegrupo de pacientes (52).

Como a formao de mdicos especialistas no ocorre em curtoprazo e os transtornos mentais no aguardam pelo momento em que asociedade esteja preparada para lidar com eles, algumas medidas imedia-tas podem ser importantes. justamente neste cenrio que surge este li-vro. Ao prover informao qualificada e com grau de complexidade ade-quado ao mdico no especialista, a obra visa minimizar a lacuna da falta

de profissionais habilitados, possibilitando um melhor atendimento porno especialistas.


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QUESTES

1. Sobre os antecedentes da psiquiatria infanl, pode-se armar:

I. A noo de infncia como um perodo especco do desenvolvimento

intuiva e j est presente em relatos da Anguidade.

II. A criao e a educao das crianas s se tornam objetos de preocu -

pao no sculo XX, a parr das contribuies psicanalcas sobre o

desenvolvimento infanl.

III. A sistemazao do conhecimento e das prcas relacionadas sade mental dos jovens s foi possvel a parr das contribuies

das neurocincias, principalmente a parr dos anos de 1970.

a. I verdadeira.

b. II verdadeira.

c. I e II so verdadeiras.

d. Todas so verdadeiras.

e. Todas so falsas.

2. Sobre os primrdios da psiquiatria infanl, pode-se armar:

I. O primeiro captulo com foco em crianas e adolescentes em um trata-

do de psiquiatria foi publicado em 1867.

II. O primeiro congresso da rea, o First Internaonal Conference on Child

Psychiatry, ocorreu em 1937.

III. A primeira ctedra de psiquiatria infanl foi criada no Kings College,

por Maudsley.

a. I verdadeira.

b. II verdadeira.

c. I e II so verdadeiras.

d. Todas so verdadeiras.e. Todas so falsas.

3. Sobre o desenvolvimento terico e metodolgico

da psiquiatria infanl, pode-se armar:

I. O alicerce terico sobre o desenvolvimento infanl foi fundado com a

publicao do caso do Pequeno Hans, em 1909.

II. Os primeiros estudos na rea eram descrivos e os dados provinham

de populaes clnicas, com grupos de controle pareados por idade.

contnua


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