cap. 6.3

Capitolo 6 • Il nistagmo oculare patologico | 329

Terapia chirurgicadel nistagmo oculare patologico

6il niStagmo oCulare patologiCo

indicazioni chirurgiche

Tre sono le condizioni patologiche che costitu-iscono indicazione alla chirurgia del nistagmo: posizione anomala del capo, deterioramento del potenziale visivo a causa delle oscillazioni e oscil-lopsia. È importante comprendere e spiegare al paziente che un nistagmo non può essere guarito (le oscillazioni persistono dopo la chirurgia, ma possono ridursi in ampiezza), ma che la chirur-gia è di grande aiuto permettendo di migliorare la postura e, in generale, di sfruttare al meglio la propria capacità visiva, in virtù dell’aumento del tempo di foveazione (la frazione di tempo in cui l’oggetto di interesse permane sulla fovea). Questi effetti si producono trasferendo una po-sizione di blocco (null position) periferica in po-sizione primaria e/o consentendo al paziente di utilizzare al meglio la correzione ottica (occhiali o LAC) per il difetto refrattivo elevato, in parti-colare astigmatico, quasi sempre presente.Nella nostra esperienza, è consigliabile porre indicazione chirurgica in pazienti affetti da ni-

GiovanniBattistaMarconMedico Chirurgo Specialista in Oftalmologia già Primario Divisione di Oculistica Ospedali di Gorizia-Monfalcone

Professore a Contratto Università di PadovaPast President A.I.S. (Associazione Italiana Strabismo)

RaffaelePittinoMedico Chirurgo Specialista in Oftalmologia

Udine

330 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE

stagmo con posizione anomala del capo quando sussistano le seguenti condizioni: • miglioramento netto e riproducibile dell’acuità

visiva nella posizione di torcicollo (almeno 1 o 2 linee);

• significativi problemi nella vita di relazione (scuola o studio, lavoro, guida etc.) derivanti dall’adozione della posizione anomala del capo;

• torcicollo costante e sempre dallo stesso lato (chiedere conferma al paziente e/o ai genitori);

• in caso di torcicollo di grado elevato, il paziente deve essere debitamente informato ed accet-tare il possibile effetto collaterale permanente di riduzione dello sguardo da un lato (a causa delle ampie recessioni e resezioni necessarie).

timing della chirurgia

Il miglior timing secondo il quale eseguire la chi-rurgia di un nistagmo non è mai stato studiato rigorosamente. Non esistono quindi linee-guida standard.Crediamo sia ragionevole rimandare la chirurgia nei bambini ortotropici con nistagmo congenito neuro-muscolare e torcicollo fino ad un anno pri-ma dell’inizio della scuola. Attendere l’età di 4-5 anni del bambino permette la maturazione del sistema visivo binoculare: questo ridurrà l’even-tualità di uno strabismo iatrogeno permanente conseguente la chirurgia con possibile perdi-ta della binocularità. Per quell’epoca, inoltre, il bambino sarà collaborante, sarà stato possibile effettuare diverse valutazioni e misurazioni affi-dabili per confermare il torcicollo e l’allineamen-to oculare; nondimeno sarà possibile una precisa misurazione dell’acuità visiva. Nei bambini con nistagmo congenito associato ad una eterotro-pia, un intervento in età più precoce può dare migliori opportunità di sviluppo bifoveale (ovvia-mente va tenuta in considerazione la causa del nistagmo).In caso di nistagmo acquisito e torcicollo, è op-portuno attendere circa 1 anno dall’insorgenza per consentire la piena evoluzione del nistagmo e il potenziale cambiamento della posizione del capo, per essere certi di operare su una situazio-ne stabilizzata.

nistagmo con posizione di blocco

Una variabile percentuale di pazienti affetti da nistagmo è in grado di ridurre o di annullare le oscillazioni nistagmiche e, quindi, di migliorare le proprie prestazioni visive, spostando gli occhi in una direzione particolare. Questa posizione può essere orizzontale (a destra o a sinistra), verticale (in alto o in basso), o torsionale (in in-ciclo- o exciclotorsione, molto rara). Il principio alla base della chirurgia di queste for-me di nistagmo consiste nel trasferire la posizione di blocco in posizione primaria che è, ovviamen-te, molto più confortevole per il paziente. Esisto-no vari sistemi mnemonici rapidi per ricordare in quale direzione vanno spostati gli occhi per cre-are questa situazione. Quello da noi preferito è il seguente: gli occhi vanno ruotati nella direzione del torcicollo (es. torcicollo con testa ruotata a destra: gli occhi vanno ruotati verso destra).Prima di decidere per la chirurgia può essere uti-le applicare prismi a base omonima per verificare il cambiamento della posizione del capo: la base dei prismi viene posta dove gli occhi devono es-sere spostati.È importante comprendere che esistono due possibili meccanismi di blocco del nistagmo: blocco attivo e blocco da riposo. Il riconoscimen-to di questi due meccanismi influenza la pianifi-cazione chirurgica.• BLOCCO ATTIVO: è il meccanismo più fre-

quente. In sostanza, il paziente assume una posizione anomala del capo per mantenere la quale spinge gli occhi in una posizione eccen-trica estrema, in cui le oscillazioni nistagmiche sono attenuate.

• BLOCCO A RIPOSO (O PASSIVO): esiste una posizione dello sguardo nella quale l’attività elettrica del nistagmo si attenua spontanea-mente. In questi casi, meno frequenti, il torci-collo è meno accentuato (5-15° in genere).

tecniche chirurgiche

NistagmocostanteorizzontaleconbloccoIn caso di blocco a riposo, due sono le tecniche chirurgiche inizialmente proposte: la classica


tecnica di Kestenbaum che mira sia ad indebo-lire i due versori sia a rinforzare i due antagonisti dei versori, attraverso l’intervento della stessa entità sui quattro muscoli orizzontali (recessio-ne-resezione di 5 mm); la tecnica di Anderson, che prevede l’indebolimento dei due versori (re-cessioni di muscoli sinergici (yoke muscles) di 4-5 mm).La tecnica di Kestembaum ha subito notevoli modifiche negli anni, specialmente per quanto riguarda l’entità della recessione-resezione da eseguire su ciascun muscolo. Cooper e Sandall hanno determinato il grado di rotazione del capo e l’hanno convertito in diottrie prismatiche, in modo, quindi, da eseguire recessioni e resezioni di appropriata entità. L’intervento più comunemente eseguito è de-nominato “procedura di Kestenbaum - An-derson”, in cui il chirurgo esegue una serie di recessioni e resezioni graduate su ciascuno dei muscoli retti. Le linee guida di questa chirurgia sono state descritte da Parks, tenendo in consi-derazione che gli effetti di una recessione e di una resezione possono differire, a seconda che siano eseguiti sul muscolo retto mediale o mu-scolo retto laterale e che una stessa entità di recessione e resezione non dà gli stessi risultati (vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C). Parks propone la regola del 5-6-7-8 mm: ogni occhio ri-ceve una sommatoria di 13 mm di chirurgia. Se si vuole, ad esempio, ruotare gli occhi verso destra, si eseguirà sull’occhio destro: 5 mm di recessio-ne del muscolo retto mediale, associata a 8 mm di resezione del muscolo retto laterale; nell’oc-chio sinistro si eseguiranno 7 mm di recessione del muscolo retto laterale associata a 6 mm di resezione del muscolo retto mediale. Tuttavia, sembra più ragionevole aggiustare l’en-tità della chirurgia a seconda del grado di ro-tazione del capo, piuttosto che usare un rigido schema di dosaggio per tutti i pazienti. Sono sta-te descritte, infatti, modifiche di questa tecnica, denominate “procedure di Kestenbaum - An-derson aumentate” per la possibilità di ipocor-rezioni post-operatorie precoci e/o tardive e per la correzione di torcicolli più ampi: le procedure aumentate utilizzano i numeri classici di Parks corretti (aumentati) sulla base dell’entità della

rotazione del capo: per rotazioni del capo supe-riori a 20° i numeri classici sono aumentati del 40%; per angoli fino a 20° i numeri classici sono aumentati del 20%. A causa della complessità della procedura di Kestenbaum - Anderson, oggi viene rivalutata l’operazione di Anderson di recessione. I numeri classici di recessione descritti da Anderson sono, tuttavia, inadeguati. È stata, dunque, proposta la “procedura di Anderson aumentata”, che consiste nel recedere il muscolo retto laterale di 12 mm e il muscolo retto mediale di 10 mm (ricordiamo che una recessione è più efficace se eseguita sul muscolo retto mediale rispetto ad una stessa operazione eseguita sul muscolo retto laterale, vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C). I vantaggi teorici di questa tecnica sono il ridotto rischio di ischemia del segmento anteriore e la necessità di operare solo su un muscolo in cia-scun occhio. Un ulteriore vantaggio deriva dal fatto che, in caso di ipocorrezione e necessità di ulteriore chirurgia, sono disponibili i due muscoli retti orizzontali che sono stati risparmiati. Nel caso di blocco attivo è invece indicata sem-pre, in prima battuta, la tecnica di Anderson che consiste nell’indebolimento massimale dei verso-ri. Questo risultato può essere ottenuto in due modi: a) recessione sovramassimale con o senza ansa (super Anderson); b) recessione associa-ta a miopessia retro-equatoriale (faden). Que-sta scelta dipende anche dalla preferenza del chirurgo ma, in linea di massima, la recessione sovramassimale è meno rischiosa, potendo esse-re raggiunta con un’ansa, in caso di difficoltosa esposizione della sclera. Le misure da raggiun-gere sono circa 16 mm dall’inserzione per il mu-scolo retto laterale e 12 mm dall’inserzione per il muscolo retto mediale.In caso di blocco attivo, queste misure non mo-dificano, solitamente, la motilità oculare, evento possibile, invece, quando si utilizza la tecnica di Kestenbaum (con associata resezione dei versori opposti), in particolare con misure accentuate.

NistagmocostanteverticaleconbloccoUn “null point” con gli occhi in depressione o ele-vazione causerà rispettivamente un’elevazione o un abbassamento del mento. Queste posizioni


del capo di compenso sono meno frequenti ri-spetto a quelle orizzontali. In pazienti con blocco verticale e orizzontale concomitante, è opportuno trattare in prima bat-tuta la componente orizzontale, preferibilmente con una tecnica di Anderson. In alcuni casi, la ri-manente postura verticale è minima, tale da non richiedere un ulteriore trattamento. Per correggere una posizione verticale di blocco, si possono utilizzare sia le tecniche di Kesten-baum che di Anderson.I casi di nistagmo costante verticale con bloc-co sono quasi sempre dovuti a blocco attivo e richiedono, in prima battuta, l’indebolimento massimale dei versori. In caso di torcicollo con mento in basso, si dovranno spostare gli occhi in basso, indebolendo in maniera massimale i due muscoli retti superiori. Il contrario in caso di tor-cicollo con mento in alto.Il principio alla base della chirurgia non cambia rispetto ai torcicolli orizzontali. Ciò che cambia è l’effetto secondario della chirurgia sulla statica e dinamica palpebrale che andrà tenuto in debita considerazione. Per questo motivo, sui muscoli retti verticali, è preferibile eseguire una reces-sione associata a miopessia, piuttosto che una recessione sovramassimale; quest’ultima avreb-be, infatti, inevitabili conseguenze sulla statica palpebrale (vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C). È possibile associare, per esempio, una mio-pessia del muscolo retto superiore, eseguita 11 mm posteriormente all’inserzione, ad una reces-sione di 5 mm dello stesso. Nei muscoli retti ver-ticali, infatti, la miopessia può essere eseguita ad una distanza molto minore dall’inserzione rispet-to ai muscoli retti orizzontali (ricordiamo che sul muscolo retto laterale, la miopessia, per essere efficace, deve essere posizionata a circa 16 mm dall’inserzione originale).Per un’elevazione o abbassamento del mento in-feriori ai 25°, può essere sufficiente una tecnica di Anderson di recessione di entrambi i muscoli depressori o elevatori di almeno 6 mm. Per un torcicollo verticale superiore ai 25°, invece, è ne-cessaria una tecnica di Kestenbaum di recessio-ne-resezione, oppure una tecnica di Anderson di recessione dei versori, associata ad una miopes-sia retroequatoriale degli stessi.

È stato anche suggerito di trattare l’elevazione del mento con recessioni bilaterali dei retti infe-riori associate a recessioni bilaterali dei muscoli obliqui superiori. L’abbassamento del mento è stato trattato con recessioni bilaterali dei mu-scoli retti superiori associati ad anteriorizzazio-ne bilaterale dei muscoli obliqui inferiori. Non è ancora stato dimostrato che queste procedure siano più efficaci rispetto alla chirurgia sui soli muscoli retti. Esse nascondono, inoltre, il rischio potenziale di ciclotropia iatrogena. Per questi motivi, noi preferiamo l’approccio classico, agen-do solamente sui muscoli retti verticali.

NistagmocostantetorsionaleconbloccoQuesto tipo di blocco è abbastanza raro. I pa-zienti affetti migliorano le loro prestazioni visive inclinando costantemente la testa su una spalla, in assenza di una paralisi evidente di uno dei mu-scoli cicloverticali. Il nistagmo può essere di così piccola ampiezza da essere difficile da eviden-ziare all’esame clinico. L’esame del fundus con un oftalmoscopio diretto con target di fissazione può rendere evidente un micro-nistagmo in que-sti casi. La procedura chirurgica, atta a correggere una torsione oculare anomala, indotta dal nistagmo può essere eseguita indebolendo o rinforzando i muscoli obliqui, con un’azione diretta sullo sta-to torsionale. In alternativa, si possono eseguire trasposizioni dei muscoli retti verticali o dei mu-scoli orizzontali. La chirurgia sui muscoli obliqui può comportare un rischio maggiore di eterotro-pia secondaria.Nel 1976 Conrad e De Decker proposero un intervento che trasporta sul piano torsionale il principio di Kestenbaum. Gli occhi andranno, dunque, ruotati nella direzione della spalla sul-la quale la testa è inclinata. Dobbiamo ricordare che ogni muscolo obliquo può essere diviso lon-gitudinalmente in due metà, delle quali la por-zione anteriore ha prevalente azione torsionale, mentre la porzione posteriore ha prevalente at-tività verticale. L’intervento proposto ha come obiettivo la modificazione dell’azione torsionale degli obliqui, cercando di non introdurre degli squilibri verticali (quasi sempre presenti se si ef-fettua una semplice recessione o plicatura di un


muscolo obliquo). Se, per esempio, un paziente ha un torcicollo con la testa ruotata sulla spal-la destra, entrambi gli occhi andranno ruotati a destra. Essendo i muscoli obliqui inferiori extor-sori e i superiori intorsori, l’occhio destro andrà extorto, quindi si eseguirà: 1) recessione di 12 mm della parte anteriore del muscolo obliquo superiore e spostamento posteriore di 4 mm 2) avanzamento di 10 mm (o plicatura) della par-te anteriore del muscolo obliquo inferiore e suo spostamento anteriore di 4 mm. L’occhio sinistro andrà intorto, perciò si eseguirà: 1) avanzamen-to di 12 mm della parte anteriore del muscolo obliquo superiore e avanzamento verso il limbus di 4 mm della parte posteriore 2) recessione di 9 mm del muscolo obliquo inferiore. Gli sposta-menti anteriori e posteriori dei muscoli servono a minimizzare gli effetti verticali. È stato descrit-to che questa procedura induce una ciclorotazio-ne del bulbo di 10-15°.Vista la complessità di questa procedura, Spiel-mann ha proposto un altro intervento per torce-re gli occhi, che consiste in una recessione obli-qua (disinserzione parziale) di tutti e 4 i muscoli retti di ciascun occhio (Figura 1). Infatti, ogni muscolo retto può essere diviso in due metà che hanno diverso effetto torsionale. Per produrre exciclotorsione, per esempio, va recessa la metà temporale del muscolo retto superiore, la metà inferiore del muscolo retto laterale, la metà na-sale del muscolo retto inferiore e la metà supe-riore del muscolo retto mediale. Con recessioni

di 7 mm si ottiene un effetto rotatorio di 40°: il dosaggio chirurgico verrà stabilito in maniera proporzionale all’effetto richiesto; la chirurgia può, inoltre, essere limitata ai soli muscoli retti verticali o orizzontali. Gli svantaggi della tecnica descritta sono legati al fatto che tutti e quattro i muscoli retti vengono operati e sussiste un ri-schio reale di ischemia del segmento anteriore. È necessario, con certosina pazienza, cercare di risparmiare un’arteria ciliare per muscolo.Un approccio più semplice, anch’esso suggerito da De Decker, consiste nella trasposizione ver-ticale dei muscoli retti orizzontali. Per esem-pio, per causare una excicloduzione dell’occhio destro, il muscolo retto mediale viene trasposto in basso e il muscolo retto laterale in alto. Von Noorden ha proposto di intervenire solo sui due muscoli retti verticali, mediante trasposi-zione orizzontale degli stessi. Per esempio, in caso di torcicollo su spalla destra, l’exciclotor-sione dell’occhio destro può essere ottenuta me-diante la trasposizione nasale del muscolo retto superiore e la trasposizione temporale del mu-scolo retto inferiore omolaterali; l’inciclotorsione dell’occhio sinistro può essere ottenuta median-te la trasposizione temporale del muscolo retto superiore e la trasposizione nasale del muscolo retto inferiore omolaterali (Figura 2). Nelle trasposizioni, i muscoli vengono trasposti di un’entità pari alla larghezza dell’inserzione muscolare ed inseriti ad una distanza dal limbus pari a quella originaria.

Figura 1. Recessione obliqua (per spiegazione vedi testo)


In linea generale, la chirurgia viene eseguita su entrambi gli occhi nel caso in cui non esista una preferenza di fissazione; in caso di monofissazio-ne, la chirurgia deve essere eseguita sull’occhio fissante ed è ugualmente efficace. Poiché l’azione primaria dei muscoli obliqui è di tipo torsionale, intervenire su questi muscoli è più efficace rispetto alla disinserzione parziale (slanting recession) o alla trasposizione dei mu-scoli retti. Di conseguenza, in caso di torcicollo torsionale importante (oltre i 10°), è preferibile l’intervento di Conrad e De Decker. La strategia chirurgica può, inoltre, essere in-fluenzata da: a) chirurgie precedenti; b) neces-sità di correzione di strabismi coesistenti. Nei pazienti in cui, per esempio, sia già stata esegui-ta una chirurgia sui muscoli retti orizzontali, sa-rebbe preferibile eseguire una trasposizione dei muscoli retti verticali. In linea di massima, la chirurgia sui muscoli obli-qui non compromette la vascolarizzazione del segmento anteriore, ma è tecnicamente di più difficile esecuzione. La scelta dipenderà anche, quindi, dalla preferenza del chirurgo.

NistagmisenzaposizionedibloccoNei nistagmi senza posizione di blocco e senza visione binoculare, prevalentemente sensoriali, l’unica tecnica praticabile per migliorare la pre-stazione visiva del paziente è quella proposta da Bietti nel 1957. Essa consiste in un’ampia reces-sione (10-12 mm) di tutti e quattro i muscoli retti

orizzontali. Il principio alla base di questa tecni-ca è quello di diminuire la forza dei muscoli retti, riducendo la lunghezza del muscolo e il braccio di leva (vedi capitolo Chirurgia strabismo 5 C) in maniera bilanciata, in modo da non indurre strabismi secondari. Per evitare l’insorgenza di un’exotropia consecutiva, è stato proposto di recedere i muscoli retti mediali 2 mm in meno rispetto ai muscoli retti laterali. Questa tecnica è stata studiata per ridurre l’esuberante con-trazione muscolare, che determina il movimen-to oculare. Questa tecnica permette di ridurre l’ampiezza (di circa il 50%), ma non la frequenza, delle scosse nistagmiche, aumentando il tempo di foveazione. Recentemente, Herle e Dell’Osso hanno ipotizzato che la semplice disinserzione e reinserzione dei quattro muscoli retti orizzon-tali comporti effetti benefici sul nistagmo. Que-sto miglioramento sembrerebbe derivare da una distruzione delle risposte propriocettive prove-nienti dai muscoli retti. Non abbiamo esperienza diretta con questa tecnica che non sembra però avere solide basi razionali.

DivergenzaartificialeLa divergenza artificiale è una particolare tec-nica chirurgica che può essere impiegata nel trat-tamento di pazienti senza blocco nello sguardo periferico, che attenuano il nistagmo in conver-genza. Tali pazienti non hanno una posizione ano-mala del capo di compenso; il nistagmo si riduce con l’utilizzo di prismi a base esterna. È possi-

Figura 2. Trasposizione orizzontale dei muscoli retti verticali (per spiegazione vedi testo)


bile individuare pazienti in grado di compensare enormi poteri prismatici (anche 80-90 PD).Buoni candidati a questa tecnica devono avere visione binoculare, fusione e ottima convergen-za fusionale. Per prima cosa, andranno prescritti prismi a base esterna, in modo da indurre una divergenza artificiale. Se la risultante exodevia-zione viene compensata dalla convergenza fusio-nale e l’acuità visiva migliora, si pone indicazione a creare una exodeviazione artificiale. L’entità della chirurgia si basa sul potere del prisma ne-cessario a smorzare il nistagmo nella visione per lontano senza indurre diplopia. La divergenza artificiale può essere ottenuta in due modi: con una recessione bimediale o con una procedura di recessione del muscolo retto mediale e resezione del muscolo retto laterale dell’occhio dominato. Non esistono risultati conclusivi in letteratura per preferire l’una o l’altra tecnica chirurgica. Al termine dell’intervento, gli occhi si troveranno in divergenza e la convergenza fusionale del pa-ziente bloccherà gli occhi in posizione primaria anche da lontano, attenuando le scosse nistag-miche e migliorando le prestazioni visive del pa-ziente.È descritta, in letteratura, la possibile insorgenza di un’exodeviazione consecutiva che può richie-dere una revisione chirurgica.

Casi particolari

NistagmodamonoftalmofunzionalecongenitoNei pazienti che, per svariati motivi, non hanno sviluppato la vista di un occhio, si manifesta in età precoce un torcicollo con l’occhio sano fissante in adduzione. Portare l’occhio sano in abduzione scatena, infatti, un nistagmo che ha le caratteri-stiche del nistagmo manifesto/latente. Ciò tende a ridurre l’acuità visiva del paziente. Questo, tra l’altro, è anche il principale motivo per operare precocemente un qualsiasi ostacolo allo sviluppo visivo di un occhio (anche se ciò non comporte-rà particolari miglioramenti del visus nell’occhio malato), ovvero per preservare l’acuità visiva e la motilità oculare dell’altro occhio. È sufficien-te, infatti, eguagliare precocemente gli influssi luminosi nei due occhi per ridurre enormemente

l’incidenza del nistagmo.Questi pazienti possono essere operati per mi-gliorare la loro situazione, ma l’intervento deve avvenire, per forza di cose, sull’occhio sano (cosa solitamente non gradita). Si deve esegui-re una miopessia sul muscolo retto mediale (che non modifica l’allineamento in posizione prima-ria) o una recessione dello stesso. La recessione può comportare l’insorgenza di un’eventuale ete-rotropia secondaria, gestibile con un intervento sull’occhio cieco; il paziente vedrà, però, enor-memente migliorata la sua qualità di vita.

NistagmoassociatoaeterotropiaNei pazienti con nistagmo associato a strabi-smo, è impossibile avere delle linee guida, an-che generiche, sull’entità della chirurgia da eseguirsi. Per tale motivo, è impossibile elabo-rare delle strategie chirurgiche standardizzate. Tuttavia, è opportuno ricordare alcuni elemen-ti: a) la presenza o meno di un torcicollo (che vogliamo correggere); b) la presenza o meno di alternanza.In caso di torcicollo in paziente NON alternante, questo sarà corretto esclusivamente operando l’occhio fissante. Si opererà, quindi, sull’occhio fissante per la correzione del torcicollo e sull’oc-chio non fissante per la correzione dell’eterotro-pia. Poiché gli effetti di questa chirurgia sono scarsamente prevedibili, è possibile comportarsi in due modi: a) eseguire la chirurgia in due tem-pi diversi, in un primo tempo sull’occhio fissan-te per la correzione del torcicollo, e in secondo tempo, a distanza di 4 -6 settimane, sull’occhio non fissante per la correzione dell’eterotropia; b) eseguire la chirurgia in entrambi gli occhi si-multaneamente prevedendo uno o due muscoli con suture aggiustabili sull’occhio non fissante. La nostra preferenza, in questi casi, ricade sulla chirurgia sequenziale che, nella nostra esperien-za, si è rivelata più precisa. In caso di torcicollo in paziente alternante, dobbiamo comportarci come nel paziente con visione binoculare ed operare i due occhi con le tecniche abituali.Se il paziente nistagmico con eterotropia non ha torcicollo e vuole correggere il suo strabismo interveniamo sull’occhio dominato o sull’occhio ambliope non fissante.


1. BIEttI GB. Note di tecnica chirurgica oftalmologica. Boll. Ocul 1957; 35: 642

2. Campos EC. Manuale di Strabismo. Ghedini Editore 1994

3. pratt-JoHNsoN Ja, tIllsoNG. Management of Strabi-smus and Amblyopia. Thieme 2001

B I B L I O G R A F I A

4. rosEmBaumal,saNtIaGoap. Clinical Strabismus Mana-gement. Principles and surgical techniques. WB Saun-ders Company 1999

5. spIElmaNN A. The oblique Kestembaum procedure re-visited. Transaction of the Sixth International Orthoptic Congress p. 433

NistagmiacquisitiÈ importante comprendere che, in molti casi, è possibile operare i nistagmi acquisiti, al contra-rio di quanto usualmente ritenuto, migliorando la qualità di vita di questi sfortunati pazienti. Come accennato nel paragrafo riguardante il “timing” della chirurgia, è bene attendere una completa stabilizzazione del quadro clinico pri-ma di proporre la chirurgia. Questo avviene so-litamente non prima di un anno dall’evento che ha causato l’insorgenza del nistagmo, data dopo la quale non sono più prevedibili miglioramenti spontanei. Questi pazienti lamentano oscillopsia (“il mondo balla”), condizione estremamente in-validante nella vita quotidiana. È spesso presen-

te, però, una posizione, nella quale l’oscillopsia è assente o ridotta, che il paziente adotta in ma-niera più o meno costante per migliorare la sua vista. Alcune volte, vi può essere un torcicollo evidente, altre volte questa posizione va ricer-cata dallo strabologo ed utilizzata con gli stessi criteri descritti in precedenza (“la diagnosi di torcicollo è di chi se la merita”, Annette Spiel-mann).È ovvio che le oscillazioni nistagmiche riman-gono, ma il fatto di utilizzare meglio la vista dà enorme gratificazione al paziente ed al chirurgo, e consente a pazienti spesso afflitti da gravi pro-blemi di deambulazione e di equilibrio di miglio-rare in maniera sensibile la qualità di vita.

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