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INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE CÓDIGO: GAC-P14-M-01

GESTIÓN APOYO CLÍNICO VERSIÓN: 01

MANUAL PARA ADMINISTRACIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

VIGENCIA: 31-12-2016

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GESTIÓN APOYO CLÍNICO

COORDINACIÓN BANCO DE SANGRE

GRUPO BANCO DE SANGRE

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE

2016





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TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVOS..........................................................................................................................................2. ALCANCE.............................................................................................................................................3. DEFINICIONES TÉCNICAS..................................................................................................................4. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE HEMODERIVADOS...................................4.1. TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS............................................................................................4.2. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN....................................................................................................4.3. RECOMENDACIONES PRE Y POS TRANSFUSIÓN........................................................................4.4. RECOMENDACIONES EN DESUSO.................................................................................................4.5. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN EN ANESTESIA......................................................................4.6. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN EN PEDIATRÍA.......................................................................4.7. DOSIS DE LA TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS..................................................................4.8. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN PARA EL PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADO

INTENSIVO.........................................................................................................................................4.9. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN EN ADULTOS.........................................................................4.10. CONTRAINDICACIONES PARA LA TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS...............................4.11. TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS..........................................................................................4.12. EFECTOS ADVERSOS DE LA TROMBOCITOPENIA Y DISFUNCIÓN PLAQUETARIA.................4.13. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS EN CIRUGÍA...............................................4.14. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS EN PEDIATRÍA..........................................4.15. DOSIS DE TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS EN PEDIATRÍA.........................................................4.16. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS EN PACIENTE ADULTO Y

HOSPITALIZADO EN UCI..................................................................................................................4.17. CONTRAINDICACIONES PARA TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS................................................4.18. REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA................................................................................................4.19. DOSIS.................................................................................................................................................4.20. TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO CONGELADO...................................................................4.21. INDICACIONES GENERALES...........................................................................................................





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4.22. INDICACIONES POCO FRECUENTES..............................................................................................4.23. TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADO..........................................................................................4.24. INDICACIONES..................................................................................................................................4.25. DOSIS.................................................................................................................................................4.26. RECOMENDACIONES.......................................................................................................................4.27. COMPONENTES IRRADIADOS.........................................................................................................4.28. COMPONENTES FILTRADOS...........................................................................................................4.29. INDICACIONES DE USO....................................................................................................................4.30. TRANSFUSIONES EN TESTIGOS DE JEHOVÁ Y ALTERNATIVAS...............................................4.31. GUÍA DE TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA EN TESTIGOS DE JEHOVÁ....................................4.32 HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA AGUDA.................................................................................CONDICIONES GENERALES....................................................................................................................5.1. RESPONSABLES...............................................................................................................................6. PROCEDIMIENTO..............................................................................................................................6.1. PREPARACIÓN DEL PACIENTE.......................................................................................................6.2. SELECCIÓN DE LA VÍA DE ACCESO Y EL CALIBRE DEL CATÉTER...........................................6.3. SOLUCIONES Y MEDICAMENTOS...................................................................................................6.4. EVALUACIÓN DEL PACIENTE.........................................................................................................6.5. PREMEDICACIÓN..............................................................................................................................6.6. ATENCIÓN DEL PACIENTE..............................................................................................................6.7. CUIDADOS CON LOS COMPONENTES...........................................................................................6.8. IDENTIFICACIÓN...............................................................................................................................6.9. DOCUMENTACIÓN............................................................................................................................6.10. EQUIPOS Y DISPOSITIVOS PARA TRANSFUSIÓN.........................................................................6.11. EQUIPO DE TRANSFUSIÓN..............................................................................................................6.12. MANGOS DE PRESIÓN.....................................................................................................................6.13. CONTROL CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN....................................................................................6.14. INSTRUCCIONES AL PACIENTE......................................................................................................6.15. SIGNOS VITALES..............................................................................................................................6.16. LÍMITES DE TIEMPO PARA TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS...........................................6.17. DURACIÓN DE LA TRANSFUSIÓN...................................................................................................6.18. UNIDAD DIVIDIDA: PARA INFUNDIR PEQUEÑAS CANTIDADES..................................................





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6.19. CUIDADOS DEL PACIENTE..............................................................................................................6.20. REACCIONES TRANSFUSIONALES INMEDIATAS.........................................................................6.21. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE REACCIÓN TRANSFUSIONAL..............................................................6.22. ACCIONES ESENCIALES UNIVERSALES.......................................................................................6.23. REACCIONES TRANSFUSIONALES Manejo de enfermería..........................................................6.24. POSTERIOR A LA TRANSFUSIÓN...................................................................................................6.25. REGISTROS.......................................................................................................................................6.26. INSTRUCCIONES AL TERMINAR LA TRANSFUSIÓN.....................................................................6.27. PREVENCIÓN DE LAS REACCIONES..............................................................................................6.28. NORMAS DE BIOSEGURIDAD..........................................................................................................6.29. CRITERIOS PARA IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE REACCIONES

POSTRANSFUSIONALES.................................................................................................................7. PRUEBAS BÁSICAS DE REALIZACIÓN OBLIGATORIA EN EL ESTUDIO DE

REACCIONES TRANSFUSIONALES................................................................................................8. GUÍA DE TRANSFUSIÓN EN EXTREMA URGENCIA......................................................................8.1. MANEJO DE LA TRANSFUSIÓN DE EMERGENCIA.......................................................................9. HEMOVIGILANCIA.............................................................................................................................9.1. PROCEDIMIENTOS A VIGILAR.........................................................................................................9.2. REACCIÓN ADVERSA SERIA...........................................................................................................9.3. EVENTO ADVERSO SERIO...............................................................................................................9.4. FLUJO DE INFORMACIÓN Y NIVELES DE ACTUACIÓN CON SUS

RESPONSABILIDADES.....................................................................................................................9.5. SISTEMAS DE REGISTROS..............................................................................................................9.6. INTERVENCIÓN.................................................................................................................................9.6.1. Atención y análisis de la RAT...................................................................................................9.6.2. Notificación.................................................................................................................................9.6.3. Análisis y clasificación de la reacción.....................................................................................9.7. LISTAS DE CHEQUEO.......................................................................................................................9.7.1. Médico tratante...........................................................................................................................9.7.2. Enfermera jefe............................................................................................................................9.7.3. Auxiliar de enfermería................................................................................................................





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Anexo 1. ESTUDIO DE RIESGO EN LOS PROCESOS DEL BANCO DE SANGRE MAPA DE RIESGOS......................................................................................................................................

10. GUIA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS AL USO DE LA SANGRE...................................................................................................................

11. CONCLUSIONES...............................................................................................................................





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INTRODUCCION

En Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social cuenta con una Política Nacional de Sangre, que establece cómo debe realizarse el manejo de las donaciones de sangre, el procesamiento y los procedimientos relacionados con su uso terapéutico y uso adecuado de la sangre, que están relacionados con banco de sangre y servicios de transfusiónEl Decreto 1571 del 12 de Agosto de 1993 “SANGRE SEGURA PARA TODOS”, define el SERVICIO TRANSFUSIONAL, como “La organización técnico-científica y administrativa de una Institución médica o asistencial, destinada a la transfusión de sangre total o de sus componentes provenientes de un Banco de Sangre”. Organización que hace parte de la Red Nacional de Bancos de Sangre, que es un sistema de coordinación técnico, administrativo y asistencial que desarrolla, organiza, supervisa y evalúa, todo este sistema con el propósito de garantizar el suministro suficiente, oportuno y seguro de la sangre y sus hemoderivados en el Territorio Nacional.

1. OBJETIVOS

Establecer lineamientos para realizar la administración de componentes sanguíneos.

Conocer los efectos adversos, complicaciones e incidentes de la transfusión.

Supervisar en tiempo real las reacciones adversas a la transfusión.

Detectar, registrar y analizar la información relativa a los eventos adversos e indeseables derivados tanto de la Donación como de la transfusión de sangre para llevar el registro sistemático de los casos clínicos.

Asegurar la trazabilidad.

Adaptar medidas correctivas y preventivas para mejorar la seguridad de la cadena transfusional. Implementar una cultura de seguridad del paciente, que se fortalezca a través de la capacitación y entrenamiento del personal implicado en el proceso.

Identificar, medir y analizar los errores en la atención clínica que pueden contribuir a la aparición de las complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes sanguíneos y a la transfusión sanguínea; determinando cuales son los factores contributivos que favorecen la aparición de estas complicaciones.





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Generar las barreras de seguridad más eficaces implementando su aplicación, continuando con mecanismos de monitoreo y medición garantizando practicas seguras y disminución de complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y hemoderivados y a la trasfusión.

1. ALCANCE

Este manual permite:

1. Determinar todos los requerimientos para transfusión. 2. Conocer acerca de la selección de la vía de acceso venoso y de los elementos apropiados. 3. Evaluar al paciente antes de la transfusión. 4. Explicar el proceso de verificación de la identificación del paciente y del componente a

transfundir. 5. Conocer las soluciones intravenosas compatibles con el componente. 6. Describir el proceso de inspección del componente. 7. Explicar la racionalidad de los elementos de infusión de la transfusión.8. Identificar, evaluar y describir los síntomas y signos de reacciones transfusionales. 9. Conocer la información de los registros de la transfusión. Conocer las consideraciones para el

desecho de los materiales y elementos de la transfusión.

2. DEFINICIONES TÉCNICAS

Componente Sanguíneo: Es la parte que se obtiene mediante sus separación de una unidad de sangre total utilizando medios físicos o mecánicos, tales como centrifugación, congelación o filtración.

Transfusión Sanguínea: Procedimiento por medio del cual, previa formulación médica y practicadas las pruebas de compatibilidad a que haya lugar, se aplica un componente a un paciente con fines terapéuticos o preventivos.

SERVICIO DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA. Resolución 2003 de 2014: para efectos de la habilitación, se entiende transfusión sanguínea como la realización de pruebas pre-transfusionales que se habilitarán únicamente dentro de una Institución Prestadora de Servicios de Salud o serán contratadas con un Banco de Sangre”. (Guía de buenas prácticas Min. Protección)





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SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

HEMOVIGILANCIA: Termino que incluye la detección, clasificación y el análisis de los efectos no deseados de la transfusión sanguínea con el fin de corregir causas y prevenir su repetición.

REACCIÓN ADVERSA: Efecto desfavorable asociado a la terapia transfusional que puede presentarse de manera inmediata o tardía.

REACCIÓN ADVERSA TRANSFUSIONAL (RAT): Es una respuesta indeseada asociada a la transfusión de sangre o hemoderivados que se presenta durante o después de la transfusión y afecta la seguridad del paciente que la recibe.

ATENCIÓN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: Son acciones u omisiones que tienen el potencial de generar daño u evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo misional de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc.)

FALLAS LATENTES: Son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)





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EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles: - Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa). Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son:

Paciente: cómo ese paciente contribuyó al error. Ejemplo: paciente angustiado, complejidad, inconsciente.

Tarea y tecnología: documentación ausente, poco clara no socializada, que contribuye al error. Como la tecnología o insumos ausentes, deteriorada, sin mantenimiento, sin capacitación al personal que la usa que contribuye al error. Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a realizar, tecnología con fallas. Individuo: como el equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc.) que contribuyen a la generación del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrés, enfermedad), no adherencia y aplicación de los procedimientos y protocolos, no cumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia clínica.

Equipo de trabajo: las conductas de equipo de salud que contribuyen al error. Ejemplo: comunicación ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en entrega de turno), falta de supervisión.

Ambiente: cómo el ambiente físico contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminación, hacinamiento, clima laboral (físico), deficiencias en infraestructura.

Organización y gerencia: las decisiones de la gerencia que contribuyen al error. Ejemplo: políticas, recursos, carga de trabajo.

Contexto institucional: las situaciones externas a la institución que contribuyen a la generación del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de autorizaciones, leyes o normatividad etc.

INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia incorpora fallas en los procesos de atención.





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COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES: Es el análisis que realiza una institución hospitalaria para la caracterización de las situaciones no controladas durante las transfusionales de los pacientes en servicios hospitalarios. Las complicaciones no infecciosas incluyen:

Reacción transfusional febril. Incremento de la temperatura mayor a un grado centígrado, que se presenta en las primeras 24 horas posteriores a la transfusión sin otra causa que lo explique que puede o no asociarse a escalofríos.

Reacciones Adversas a la Transfusión: Es todo fenómeno negativo que se presenta en el receptor de sangre total o de un componente sanguíneo durante o con posterioridad a la transfusión. Hemólisis intravascular. Destrucción acelerada del eritrocito que ocurre dentro del vaso sanguíneo.

Hemólisis extravascular. Destrucción acelerada del eritrocito que ocurre fuera del vaso sanguíneo generalmente en órganos del sistema reticuloendotelial.

Enfermedad de injerto contra huésped. Reacción inmunológica mediada por linfocitos presentes en el componente sanguíneo transfundido, que proliferan ante la incapacidad del receptor de rechazarlos y que mediante mecanismos diversos establecen un daño tisular de gravedad variable que puede conducir a la muerte.

Alergias: Desde urticaria hasta la anafilaxia. Las reacciones alérgicas a la transfusión son un espectro muy variado, en la gran mayoría son leves en la forma de urticaria, lesiones eritematosas bien definidas y elevadas en el tronco superior y el cuello, a veces con picazón que en general no se acompañan de fiebre ni de otros eventos. En el otro extremo del espectro se encuentran las reacciones anafilácticas, con manifestaciones sistemáticas incluyendo hipotensión, pérdida del conocimiento, shock y, en casos excepcionales, la muerte. El término “anafilactoide” se usa en la Medicina Transfusional no sólo para señalar las reacciones entre estos dos extremos del espectro, sino también para indicar las reacciones con manifestaciones similares a la anafilaxia, pero debidas a diferentes mecanismos. Generalmente ocurren sin fiebre, una característica que puede ser útil en la diferenciación de estas reacciones de la hipotensión por una reacción hemolítica o la contaminación bacteriana y del compromiso respiratorio por TRALI.

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Lesión pulmonar aguda transfusional (TRALI). Cada vez que un paciente receptor de una transfusión presente insuficiencia respiratoria aguda y/o hallazgos radiológicos compatibles con edema pulmonar, pero sin signos de insuficiencia cardíaca o sin causa de enfermedad pulmonar, cabe pensar en TRALI. La gravedad de la dificultad respiratoria no guarda relación con el volumen





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de sangre infundido, el que suele ser demasiado pequeño para provocar hipervolemina. Los síntomas característicos de la reacción son escalofríos, fiebre, cianosis e hipotensión generalmente dentro de la primera o segunda hora de la trasfusión y con un inicio inmediato y dramático. Los componentes involucrados siempre contienen plasma y el volumen de éste puede haber sido tan pequeño como el que contiene una unidad de crioprecipitado o de glóbulos rojos suspendidos en solución aditiva.

El TRALI podría resultar de mecanismos múltiples. Se han demostrado anticuerpos contra los antígenos HLA clase I y clase II del receptor o anti neutrófilos del receptor, que podrían desencadenar una secuencia de eventos que incrementan la permeabilidad de micro circulación pulmonar y permiten el ingreso de líquidos en los espacios aéreos alveolares. El edema pulmonar en el TRALI es causado por daño epitelial mediado por neutrófilos e iniciado por anticuerpos que activaron los neutrófilos directamente o a través de activación de monocitos, macrófagos pulmonares y/o células endoteliales.

Sobrecarga circulatoria. Los rápidos incrementos de la volemia a costa de la expansión del volumen plasmático en pacientes con compromiso cardíaco o pulmonar y/o anemia crónica.

Prevención. Excepto en circunstancias de pérdida de sangre constante y rápida, los pacientes anémicos deben recibir transfusiones con un ritmo de infusión lento y se debe tener en cuenta el balance total de líquidos que se le administran.

Toxicidad por citrato. Cuando se transfunden volúmenes considerables de PFC, sangre entera o plaquetas en presencia de hepatopatías, los niveles plasmáticos de citrato podrían aumentar y llevar a hipocalcemia por fijación del citrato de calcio. Una disminución de citrato de calcio aumenta la excitabilidad neuronal, lo que en el paciente despierto o el donante de aféresis conduce a síntomas de parestesias periorales y periféricas, escalofríos y mareos, seguido por una sensación difusa de vibración, síntomas de tetania como calambres musculares, fasciculaciones, espasmos y nauseas. Se piensa que la hipocalcemia aumenta la sensibilidad al CO2 del centro respiratoria en el sistema nervioso central causando hiperventilación. Como la contracción miocárdica depende del movimiento intracelular del citrato de calcio, la hipocalcemia también deprime la función cardíaca.

Hipotermia. La hipotermina aumenta la toxicidad cardíaca de la hipo o hipercalcemia pudiendo causar arritmias ventriculares graves y deterioro ventricular izquierdo. Las otras complicaciones de la hipotermia son las alteraciones que causa en la hemostasia generando tendencia a las hemorragias y mayor susceptiblidad a las infecciones de las heridas.

Coagulopatía en transfusiones masivas. Clásicamente se atribuye esta coagulopatía a la dilución de plaquetas y factores de coagulación cuando el paciente pierde sangre con todos los factores de coagulación y esa sangre es reemplazada con concentrados de glóbulos rojos y fluidos.

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Embolia gaseosa. La embolia gaseosa puede deberse a la administración de sangre a presión en un sistema abierto o el ingreso de aire cuando se cambian las bolsas o las tubuladuras. El volumen mínimo de la embolia gaseosa que es potencialmente fatal en un adulto es de aproximadamente 100mL. Las manifestaciones clínicas incluyen tos, disnea, dolor precordial y shock.

3. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE HEMODERIVADOS

3.1. TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS

El umbral óptimo para iniciar la transfusión aún no está definido; el nivel de anemia permitido no puede ser tan bajo que llegue a comprometer el aporte, o el consumo de oxígeno a los tejidos. La sangre con una concentración baja de hemoglobina (Hb), tiene una capacidad disminuida de transportar oxígeno y entregarlo a los tejidos. En pacientes en shock hemorrágico severo (pérdida de sangre mayor del 30% de la volemia), con pérdida de sangre mayor de 2 litros en menos de 4 horas, la mortalidad aumenta en un 40% cuando los valores del hematocrito no se normalizan en las primeras 24 horas. El valor promedio de consumo de oxígeno está en un valor entre 170 ml y 250 ml O /min, y es el mejor indicador de la presión media de oxígeno tisular. La PvO es la mejor herramienta para asegurar que haya habido un adecuado consumo de Oxígeno y determinar si un paciente anémico requiere transfusión de glóbulos rojos; su valor normal es de 40 mm Hg y niveles por debajo de 28 mm Hg indican que las necesidades de O2 tisular no están siendo satisfechas, porque se sugiere un estado de hipoxia.

3.2. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN

Pérdida aguda de sangre: La reducción inicial del aporte de oxígeno es compensada por el incremento del índice cardíaco; el límite más bajo de tolerancia a la anemia no ha sido aún establecido; Actualmente, muchos estudios muestran que niveles menores de 10 g/dl de Hb pueden ser bien tolerados siguiendo una conducta de anemia aguda normovolémica en pacientes no sépticos ni coronarios. De acuerdo con lo anterior, la necesidad de transfundir a un paciente debe estar basada y determinada por la demanda y el transporte de oxígeno, y no por un valor arbitrario de Hb.

La transfusión de una unidad de glóbulos rojos incrementa el hematocrito en aproximadamente 3%, o la concentración de hemoglobina en 1 a 1,5 gr/dl, en un adulto de 70 Kg de peso, sin sangrado.





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Las recomendaciones para considerar la posible indicación de transfusión de glóbulos rojos incluyen:

Anemia sintomática en paciente normovolémico, independiente del nivel de hemoglobina (taquicardia, cambios del estado de conciencia, signos electrocardiográficos de isquemia miocárdica, angina y disnea de leves esfuerzos).

Pérdida aguda de sangre, estimada o anticipada mayor o igual a 15% del volumen sanguíneo calculado (hipotensión, taquicardia, oliguria o anuria) o evidencia de inadecuada entrega de oxígeno.

Hemoglobina menor de 6 gr/dl en cualquier individuo, excepto en individuos con anemias crónicas carenciales.

Hemoglobina menor de 11 gr/dl en casos de riesgo incrementado de isquemia (enfermedad pulmonar, enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular cerebral, etc.).

Hemoglobina preoperatoria menor o igual a 8 gr/dl y procedimiento operatorio asociado con pérdida mayor de volumen.

Régimen de transfusión crónica: hemoglobina menor o igual a 9 gr/dl para algunos pacientes con hemoglobinopatías.

Medidas alternativas a la transfusión alogénica:

Hemodilución normovolémica aguda.

3.3. RECOMENDACIONES PRE Y POS TRANSFUSIÓN

Debe asegurarse que los beneficios ofrecidos por la transfusión son mayores que los riesgos potenciales de la misma.

Debe determinarse la hemoglobina previa a la transfusión, y 24 a 36 horas después de la transfusión

La hemoglobina pos transfusión no debe exceder de15 gr/dl, excepto en pacientes que reciben terapia de transfusión crónica con la intención de programar el intervalo de esta. En pacientes con riesgo elevado de isquemia en órgano/tejido, no debe exceder 12,5 gr/dl.

3.4. RECOMENDACIONES EN DESUSO

Sangre total o completa: se desaconseja su uso, debido a que el reemplazo de volumen y el mejoramiento de la capacidad de transporte de oxígeno se logran con GR más coloides o cristaloides.

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3.5. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN EN ANESTESIA

Si la Hb es mayor de 10 gr/dl, la transfusión raramente está indicada. Si la Hb es menor de 7 gr/dl, la transfusión estará indicada. Si la Hb está entre 7 y 10 gr/dl la transfusión estará indicada cuando: la PvO sea menor de 28

mmHg, o la tasa de extracción de oxígeno sea mayor del 50%. Si hay inestabilidad hemodinámica: presión sanguínea sistólica menor de 80 mmHg., oliguria,

disfunción neurológica, edema pulmonar e isquemia miocárdica. Los niveles de evidencia no confirman el uso de un solo criterio para la transfusión. No hay

evidencia de que la anemia leve a moderada contribuya a la morbilidad perioperatoria. Pacientes con signos vitales estables y sin riesgo de isquemia miocárdica y cerebral, no requieren transfusión, independientemente del valor de la hemoglobina. Se recomienda transfundir estos pacientes con signos vitales inestables, solamente si el riesgo de isquemia miocárdica y cerebral está presente.

La transfusión de glóbulos rojos está indicada solamente para incrementar la capacidad de transporte de oxígeno.

La decisión de transfusión debe ser tomada por personal calificado, como parte del manejo global de la enfermedad.

3.6. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN EN PEDIATRÍA

El nivel óptimo de hemoglobina para niños en tratamiento citotóxico no ha sido definido; sin embargo, no hay argumentos en contra de que los niños con cáncer y anemia sintomática, se transfundan con glóbulos rojos empaquetados.

Las siguientes son algunas de las recomendaciones que se toman como guía:

En los niños en recuperación de la mielosupresión inducida por el tratamiento, con niveles de hemoglobina entre 6 y 7 gr/dl, la transfusión está generalmente indicada si el recuento de reticulocitos es bajo.

Al inicio de un curso de quimioterapia intensiva con un nivel de hemoglobina menor de 8 g/dl, si la quimioterapia no es intensiva y la anemia es leve a moderada, no se requiere transfusión.

Durante el tratamiento con radioterapia se requiere mantener niveles de hemoglobina superiores a 10 g/dl.

En caso de pérdida aguda de sangre, de más del 10% del volumen sanguíneo, o de sangrado con hemoglobina menor de 8 gr/dl.

Niños con insuficiencia respiratoria que requieren oxigenoterapia se pueden beneficiar de mantener niveles de hemoglobina mayor de 12 gr/dl.

En caso de requerirse anestesia general para cirugía la hemoglobina debe ser mayores de 7 gr/dl.





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Pacientes con recuento de plaquetas menor de 20.000 y un nivel de hemoglobina menor de 8 gr/dl.

3.7. DOSIS DE LA TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS

La transfusión de glóbulos rojos empaquetados en niños debe ser ordenada en mililitros por kilogramo de peso, más que por unidades.

Generalmente se requiere transfundir GRE en niños con hemoglobina mayor a 5 g/dl a una proporción de entre 10 y 18 ml/Kg de peso, para alcanzar un aumento de hemoglobina de 3 g/dl. La dosis máxima recomendada en una transfusión individual es generalmente de una unidad de glóbulos rojos empaquetados.

En niños con anemia grave sin hipovolemia, el uso de transfusiones con volúmenes pequeños de células rojas garantiza la corrección de la anemia y evita la descompensación hemodinámica. A menos que el niño sangre activamente o esté hipoxémico, la corrección del nivel de hemoglobina puede ser alcanzada en varios días.

El tiempo en el cual una unidad de concentrado de glóbulos rojos debe ser infundida es de 4 horas y se puede extender a 6 horas bajo circunstancias excepcionales.

Para todo paciente pediátrico sin historia de transfusión se indica el uso de unidades filtradas. La sangre irradiada se utiliza en neonatos para evitar la enfermedad injerto contra huésped.

3.8. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN PARA EL PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

La premisa que dice: “la transfusión de eritrocitos mejora la oxigenación” es válida solamente en algunos pacientes y por esto algunos parámetros de oxigenación tisular, y no tanto el hematocrito y la hemoglobina, deben ser monitorizados para identificar qué pacientes se benefician de una transfusión sanguínea.

Evidencia de empeoramiento de la oxigenación tisular. Nivel de hemoglobina por debajo de 7 gr/dl en pacientes con historia de enfermedad coronaria

activa, insuficiencia cerebrovascular o disfunción cardíaca significativa.





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Cuando los GRE son administrados para mejorar la oxigenación tisular en pacientes asintomáticos, 1 o 2 unidades deben ser transfundidas, y los efectos sobre la oxigenación tisular deben ser medidos 15 a 30 min después de la transfusión. Si ocurre una elevación significativa de la Hb pero no mejora la oxigenación sistémica, no deberán administrarse más transfusiones.

3.9. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN EN ADULTOS

ANEMIA AGUDA:

Persistencia de los síntomas de hipoxia tisular a pesar de la corrección de la hipovolemia con cristaloides.

Pacientes con síntomas de anemia por infiltración tumoral o pos quimioterapia con niveles inferiores a 7 gr/dl.

Con niveles superiores de Hb con sangrado presente y/o signos de inestabilidad hemodinámica por anemia.

ANEMIA CRÓNICA:

Presencia de síntomas con niveles de hemoglobina menores de 7 gr/dl sin posibilidad de otro tratamiento.

3.10. CONTRAINDICACIONES PARA LA TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS

Para acelerar la curación de las heridas

Para recortar el tiempo de hospitalización

Para incrementar el nivel de energía

Cuando el paciente rechaza la transfusión (convicciones religiosas).

3.11. TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

La transfusión profiláctica de plaquetas rara vez está indicada en pacientes quirúrgicos cuando el

conteo de plaquetas es mayor igual a 100.000/mm3 y está usualmente recomendada cuando el conteo de plaquetas está por debajo de 50.000/mm3. La determinación de transfundir entre 50.000/mm3 y 100.000/mm3 depende del riesgo de sangrado.





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El paciente obstétrico y quirúrgico con sangrado microvascular, usualmente requiere

transfusión de plaquetas si el conteo de plaquetas es menor de 50.000/ mm3 y no la requiere si es mayor de 100.000 por mm3. La decisión de transfundir entre 50.000 y 100.000/mm3

dependerá del riesgo de sangrado.

La transfusión de plaquetas puede ser indicada a pesar de un conteo de plaquetas normal si existe disfunción plaquetaria y hay sangrado microvascular

3.12. EFECTOS ADVERSOS DE LA TROMBOCITOPENIA Y DISFUNCIÓN PLAQUETARIA

La mayoría de los pacientes leucémicos con un conteo de plaquetas menor de 5.000/mm3

tienen alguna forma de sangrado. En pacientes con anemia aplásica no hay aumento de las hemorragias espontáneas hasta cuando el conteo es menor de 10.000/mm3 y se incrementa notablemente cuando el conteo es menor de 5.000/mm3. El sangrado con conteo de plaquetas mayor de 50.000 rara vez es causado por plaquetas. Entre 5.000 y 10.000/mm3 hay incremento en el riesgo de sangrado espontáneo, mientras entre 10.000 y 50.000 se aumenta el riesgo de hemorragia sólo durante el estrés de los cambios hemostáticos (cirugía, trauma, ulceración gastrointestinal, etc.)

En pacientes no quirúrgicos, el sangrado espontáneo es infrecuente con conteo mayor de 20.000/mm3, y se presentan pocas complicaciones hemorrágicas en pacientes quirúrgicos con este mismo nivel de plaquetas. La práctica de paracentesis y toracentesis no se asocia a incremento del sangrado en pacientes con conteos mayores de 50.000/mm3.

En algunas circunstancias, la disfunción plaquetaria puede ser más importante que el número de plaquetas para explicar el sangrado (ej: secundaria a terapia con aspirina preoperatorio). El tiempo de sangría es pobre predictor de sangrado

3.13. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS EN CIRUGÍA

La necesidad de transfusión depende de múltiples factores de riesgo y no de un simple valor de laboratorio (conteo de plaquetas, tiempo de sangría).

La evidencia científica es inadecuada para determinar el conteo de plaquetas más bajo con el cual se incrementa el riesgo de sangrado.

CIRUGÍA: la aspiración y la biopsia de médula ósea se pueden realizar en pacientes aun con trombocitopenia severa, sin terapia de soporte plaquetario.

Para punciones lumbares, anestesia epidural, inserción de catéteres centrales, biopsia transbronquial, biopsia hepática, laparotomía o procedimientos similares y partos vaginales, el número de plaquetas se debe mantener en al menos 50.000/mm3

Para cirugías en sitios críticos como el cerebro y el ojo, el número de plaquetas debe ser mayor a 100.000/ mm3.





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El riesgo del paciente quirúrgico es definido por el tipo y la extensión de la cirugía, la capacidad para controlar el sangrado, las consecuencias de un sangrado no controlado, la pérdida sanguínea actual y anticipada y la presencia de factores adversos que afectan la función plaquetaria (circulación extracorpórea, falla renal, medicación, etc.).

TRANSFUSIÓN MASIVA: La trombocitopenia dilucional se presenta con transfusiones de más de 1,5 veces el volumen sanguíneo del receptor. Se indica la transfusión si existe sangrado microvascular difuso en un paciente con transfusión masiva y conteo plaquetario menor a

50.000/mm3 o valor de laboratorio no disponible.

Hay controversia con los términos “trombocitopenia dilucional” y “trombocitopenia pos transfusión masiva”, debido al origen de la misma, que se cree corresponde a una coagulopatía de consumo (CID) generada por lesión del endotelio secundaria a hipotermia.

DISFUNCIÓN PLAQUETARIA: Está indicada la transfusión plaquetaria en el paciente con sangrado por defecto cualitativo congénito o adquirido de las plaquetas, independientemente del conteo plaquetario.

Raras veces estos pacientes necesitan transfusión plaquetaria profiláctica, a menos que se trate de procedimientos quirúrgicos, en cuyo caso se debe corregir el tiempo de sangría previo a la cirugía. En presencia de disfunción plaquetaria se debe:

Suspender cualquier medicamento que tenga actividad antiplaquetaria. Corregir la condición de base. Optimizar el hematocrito (mayor de 30%) en pacientes con uremia, con uso de eritropoyetina o

transfusión de GR. Considerar el uso de desmopresina o crioprecipitados en pacientes con uremia si la corrección

del hematocrito es inefectiva. La transfusión preoperatoria de plaquetas sin las medidas anteriores es inapropiada o

inefectiva.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID): En CID aguda, el sangrado asociado con trombocitopenia debe ser tratado con transfusiones plaquetarias, y con reemplazo de factores de coagulación. En CID crónica o en ausencia de sangrado, las transfusiones plaquetarias no tienen efecto clínico benéfico y no se deben administrar para corregir anormalidades de laboratorio.

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA: habiendo rápido deterioro y muerte asociada, la trasfusión está contraindicada.





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TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE: La trasfusión se reserva para pacientes con hemorragia mayor. A dosis para mantener la hemostasia, la transfusión profiláctica de plaquetas es inefectiva y raras veces está indicada cuando la trombocitopenia es debida al incremento de la destrucción de plaquetas (ej: púrpura trombocitopénica idiopática) PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL: La transfusión de plaquetas es inefectiva, aun si es de un donante con el aloantígeno plaquetario apropiado. El tratamiento óptimo es la combinación de esteroides e inmunoglobulinas IgG IV a altas dosis.

3.14. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS EN PEDIATRÍA

La determinación de la necesidad de transfusión de plaquetas incluye, además del recuento de plaquetas y la velocidad de disminución del recuento, el estudio de factores concomitantes que pueden aumentar el riesgo de sangrado (anemia, infección, fiebre, lesión anatómica local). Las siguientes son las recomendaciones generales para su uso:

Recuento de plaquetas menor de 10.000/mm3

Paciente con leucemia promielocítica o leucemia monocítica, durante el tratamiento de inducción, para mantener el nivel de plaquetas por encima de 20.000/mm3.

Pacientes con leucemia linfocítica aguda, durante la inducción, para mantener plaquetas por encima de 15.000/mm3.

Niños con tumores cerebrales deben tener recuento de plaquetas mayor de 30.000/mm3

durante la terapia de radiación y en fase temprana de quimioterapia. En caso de cirugía mayor se debe tener un recuento de plaquetas mayor de 50.000/mm3. Si se

trata de cirugía ocular o cerebral, el recuento debe ser mayor de 100.000/mm3. Para punción lumbar o cirugía menor se debe tener un recuento de plaquetas mayor de

50.000/mm3 Un niño que requiera una inyección intramuscular debe tener recuento mayor de 20.000/mm3. En caso de sangrado con recuento de plaquetas menor de 50.000/mm3se debe recibir

transfusión de plaquetas.

3.15. DOSIS DE TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS EN PEDIATRÍA

El objetivo de transfundir plaquetas es detener o prevenir la hemorragia y no necesariamente mantener la cifra del recuento de plaquetas dentro de límites normales. Una dosis de una unidad por cada 7,5 kilogramos de peso (sin exceder 6 unidades) debe aumentar el recuento de plaquetas entre 40.000/mm3 y 50.000/mm3 después de la transfusión. (Este cálculo es sólo una referencia, ya que el conteo de plaquetas puede estar afectado por variables que no son fácilmente cuantificables, como son infección, aloinmunización o daño de las plaquetas durante el pro ceso de recolección, almacenamiento o transfusión).

En el paciente con sangrado activo, el aumento debe ser por lo menos de 40.000/mm3.





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Es preferible usar plaquetas Rh y ABO compatibles el Concentrado unitario de plaquetas obtenido por aféresis es la mejor opción por estar suspendidas en soluciones aditivas que evitan las posibles reacciones por los anticuerpos presentes en el plasma.

3.16. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS EN PACIENTE ADULTO Y HOSPITALIZADO EN UCI

En Leucemia aguda:

Transfundir a todo paciente con recuentos plaquetarios menores de 5.000/mm3, en ausencia de fiebre, infección, CID o hemorragia.

Transfundir a todo paciente con recuento plaquetario menor de 10.000/mm3 en presencia de fiebre, infección o CID.

En pacientes con CID con recuento menor de 20.000/mm3. Mantener recuento plaquetario mayor de 50.000/mm3 en pacientes con CID y hemorragia. En

tumores sólidos: Transfundir a todo paciente con recuento menor a 10.000/mm3. En presencia de necrosis tumoral, metástasis, mal estado funcional y algunos tipos de cáncer

(ginecológico, colorrectal, melanoma y vejiga), se recomienda mantener el recuento plaquetario por encima de 20.000/mm3.

En trasplante de médula ósea:

Transfundir con recuento plaquetario de 5.000 a10.000/mm3.

En paciente terminal:

Se recomienda individualizar la decisión.

En los procedimientos invasivos:

Endoscopia digestiva y fibrobroncoscopia: se puede realizar con recuentos de plaquetas mayores de 20.000/mm3 si se practica biopsia, el recuento deberá elevarse, idealmente a 50.000/ mm3.

Punción lumbar: se puede practicar con seguridad por manos expertas con recuentos de 50.000/ mm3; en situaciones especiales podrá practicarse con cualquier recuento.

Biopsia hepática: un recuento de plaquetas de 50.000/mm3 iguala el riesgo de sangrado al de un paciente no trombocitopénico, por lo cual éste

es el valor recomendado. Si hay otras coagulopatías asociadas, se aumenta el riesgo de sangrado; por tanto, se recomienda realizar el estudio con el paciente especializado.

Catéter central: idealmente, debe realizarse con recuentos mayores o iguales a 50.000/mm3. Por manos expertas puede practicarse con recuentos menores. Previa autorización de ingreso al protocolo institucional: “inserción de catéteres centrales con trombocitopenia severas”.





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Biopsia de médula ósea y otras biopsias superficiales: no requieren transfusión, independientemente del recuento de plaquetas.

3.17. CONTRAINDICACIONES PARA TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

En transfusión masiva sin trombocitopenia documentada y sangrado anormal Disfunción extrínseca de las plaquetas, como falla renal, hiperproteinemia o enfermedad de

Von Willebrand CID crónica o en ausencia de sangrado Púrpura trombocitopénica trombótica Púrpura postransfusional

3.18. REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA

Definición: incremento plaquetario persistentemente inferior a 5.000/mm3 por unidad de plaquetas transfundidas, una hora después de la transfusión. También se define como recuento plaquetario ajustado de acuerdo con la siguiente formula:

= (Recuento plaquetas pos - recuento plaquetas pre) x superficie corporal

Número de unidades transfundidas

Opciones de tratamiento para la refractariedad:

Unidades de plaquetas a intervalos menores de 24 horas. Plaquetas HLA compatibles de un solo donante. Plaquetas cruzadas compatibles. Inmunoglobulina intravenosa a 400 mg/Kg/día antes de la transfusión por 9 días. Transfusión masiva con plaquetas de donantes múltiples (para absorber los anticuerpos) si el

paciente tiene un sangrado grave y todas las otras terapias han fallado. Considerar y tratar otras condiciones clínicas que favorezcan la refractariedad plaquetaria.

Prevención de la refractariedad

A menor transfusión menor refractariedad. Uso terapéutico y no profiláctico. Filtros leucocorreductores desde la primera transfusión cuando haya indicación de múltiples

transfusiones.





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Revertir la deficiencia de un factor de coagulación conocido para el cual no exista disponibilidad de concentrados específicos; o en el caso de que estos no estén disponibles en el momento.

Corrección de sangrado microvascular, secundario a deficiencias de factores de la coagulación, en pacientes con transfusión masiva.

Recambio con plasma terapéutico con 40 cc/Kg de peso es el tratamiento de elección en púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico del adulto.

Deficiencias heredadas de inhibidores de la coagulación como fuente de antitrombina III, proteínas C y S.

Deficiencia del inhibidor C1 esterasa, en episodios agudos de angioedema severo o en profilaxis quirúrgica de paciente deficiente.

Pacientes con deficiencia de proteína C o S que cursan con necrosis de piel por warfarina, trombosis, embarazo o púrpura fulminans.

En paciente con CID aguda, sólo en caso de sangrado después de haber instaurado la terapia específica para la enfermedad de base e iniciado heparina y soporte transfusional dirigido hacer plasmaféresis de urgencia se pueden realizar transfusiones de plasma como una medida temporal.

En trasplante de médula ósea:

Transfundir con recuento plaquetario de 5.000 a 10.000/mm3.

En paciente terminal: En los procedimientos invasivos:

Endoscopia digestiva y fibrobroncoscopia: se puede realizar con recuentos de plaquetas mayores de 20.000/mm3 si se practica biopsia, el recuento deberá elevarse, idealmente a 50.000/ mm3.

Punción lumbar: se puede practicar con seguridad por manos expertas con recuentos de 50.000/ mm3; en situaciones especiales podrá practicarse con cualquier recuento.

Biopsia hepática: un recuento de plaquetas de 50.000/mm3 iguala el riesgo de sangrado al de un paciente no trombocitopénico, por lo cual éste es el valor recomendado. Si hay otras coagulopatías asociadas, se aumenta el riesgo de sangrado; por tanto, se recomienda realizar el estudio con el paciente especializado.

Catéter central: idealmente, debe realizarse con recuentos mayores o iguales a 50.000/mm3. Por manos expertas puede practicarse con recuentos menores. Previa autorización de ingreso al protocolo institucional: “inserción de catéteres centrales con trombocitopenia severas”.

Biopsia de médula ósea y otras biopsias superficiales: no requieren transfusión, independientemente del recuento de plaquetas.

Si el PT y PTT están prolongados más de 1,5 veces el valor del control normal, el fibrinógeno es mayor de

80 mg/dl y se sospecha deficiencia de factores V y VII, se recomienda el uso de plasma fresco congelado siempre y cuando, el paciente continúe sangrando. Si el fibrinógeno es menor de





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80 mg/dl, la recomendación es crioprecipitado siempre y cuando el sangrado amenace la vida.

Enfermedad hepática:

Paciente con falla hepática que requiera procedimiento invasivo urgente tiene un riesgo alto de sangrado. En este caso, el objetivo de la terapia del plasma no es normalizar las pruebas de coagulación sino mejorar los tiempos a menos de 1,5 veces los valores normales.

El plasma fresco congelado está indicado solamente si el sangrado es manifiesto, o de acuerdo a la cirugía propuesta. No hay consenso en cuanto a los niveles de factores seguros para pacientes con enfermedad hepática previa a la intervención quirúrgica. Los tiempos de coagulación no son un buen parámetro para predecir la incidencia de sangrado. El 50% de los pacientes no corrigen el tiempo de coagulación con dosis de 12 ml/Kg de plasma y pueden requerir dosis de hasta 20 ml/Kg. Para un efecto sostenido se debe repetir la dosis cada 8 horas. Aun cuando se logre la normalización de los tiempos de coagulación, no se puede asegurar el control de la hemostasia en el procedimiento quirúrgico, por lo que se recomienda el control local del sangrado y la posterior vigilancia hemodinámica estricta.

3.19. DOSIS

Depende de la situación clínica y la enfermedad sub- yacente. Dosis regular recomendada: 10-15 cc/Kg. Reversión urgente del efecto de la warfarina: 5-8 cc/Kg de plasma. Para reemplazo de factores de coagulación: 10-20 cc/Kg. En deficiencias de vitamina K: pequeñas dosis son suficientes

3.20. TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO CONGELADO

Normalmente, la aplicación de plasma sin análisis de laboratorio para verificar coagulopatía no está justificada. Con la excepción de situaciones de emergencia, cuando las pruebas de coagulación no están disponibles, la administración de plasma en coagulopatía debe ser verificada por clínica y por laboratorio antes de la transfusión.

3.21. INDICACIONES GENERALES

Revertir la terapia con warfarina. Si el paciente va a cirugía de urgencia, la corrección rápida del international normalized ratio (INR) está indicada. Revertir la deficiencia de un factor de coagulación conocido para el cual no exista disponibilidad de concentrados específicos; o en el caso de que estos no estén disponibles en el momento.





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Corrección de sangrado microvascular, secundario a deficiencias de factores de la coagulación, en pacientes con transfusión masiva.

Recambio con plasma terapéutico con 40 cc/Kg de peso es el tratamiento de elección en púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico del adulto.

Deficiencias heredadas de inhibidores de la coagulación como fuente de antitrombina III, proteínas C y S.

Deficiencia del inhibidor C1 esterasa, en episodios agudos de angioedema severo o en profilaxis quirúrgica de paciente deficiente.

Pacientes con deficiencia de proteína C o S que cursan con necrosis de piel por warfarina, trombosis, embarazo o púrpura fulminans.

En paciente con CID aguda, sólo en caso de sangrado después de haber instaurado la terapia específica para la enfermedad de base e iniciado heparina y soporte transfusional dirigido.

3.22. INDICACIONES POCO FRECUENTES

Tratamiento o prevención de sangrado en deficiencia congénita de factor V y XI, Recambio plasmático en neonatos con severa hemólisis o hiperbilirrubinemia. Purga del oxigenador, en oxigenación por membrana extracorpórea en neonatos.

Si el paciente requiere una cirugía de urgencia, la corrección rápida del INR está indicada; dependiendo del nivel de éste y de la urgencia de la cirugía, existen varias opciones, entre ellas: suspender la warfarina, dar dosis bajas de vitamina K1 oral, vitamina K1 intravenosa, o administración de plasma.

En caso de paciente con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) recién diagnosticado en donde no es posible hacer plasmaféresis de urgencia se pueden realizar transfusiones de plasma como una medida temporal.

En situaciones de emergencia debe preferirse el uso de concentrados de complejo protrombínico en lugarde plasma para revertir la anticoagulación por cumadínicos, siempre que se disponga de él.

3.23. TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADO

El crioprecipitado está compuesto por un grupo de proteínas frías insolubles, precipitadas a partir de una unidad de plasma fresco congelado, descongelado a 4C. Una unidad de crioprecipitado tiene un volumen aproximado de 15 a 20 ml. Los principales componentes son: 80 unidades de factor VIII, 200 a 250 mg de fibrinógeno, factor Von Willebrand, factor XIII y fibronectina. Con la introducción de las proteínas recombinantes su uso se ha ido limitando.





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3.24. INDICACIONES

Hipofibrinogenemia (fibrinógeno menor de 75 mg/dl). Enfermedad de Von Willebrand. CID con hipofibrinogenemia. Sangrado o procedimiento invasivo en paciente con déficit de factor XIII. Sangrado asociado a falla renal o a ciertas disfunciones plaquetarias que no responden a

desmopresina.

3.25. DOSIS

Una bolsa por cada 5 Kg de peso aumenta el fibrinógeno en 100 mg/dl.

3.26. RECOMENDACIONES

No debe ser usado para tratar pacientes con deficiencias de otros factores diferentes a factor VIII, fibrinógeno, VWF, o factor XIII.

No se requiere que sea ABO compatible debido a la pequeña cantidad de plasma, aunque este volumen es clínicamente significativo en niños.

Con grandes cantidades de crioprecipitados ABO incompatibles puede producirse hemólisis.

3.27. COMPONENTES IRRADIADOS

La enfermedad injerto contra huésped asociada a transfusión es causada por el injerto de linfocitos inmunocompetentes en la sangre donada cuando el receptor es incapaz de rechazar los linfocitos del donante. Los linfocitos se injertan, proliferan y atacan el tejido del receptor. Inicia a los 10 a 12 días postransfusión y se caracteriza por fiebre, rash, diarrea, hepatitis y aplasia medular. Es a menudo fatal.

La irradiación previene la enfermedad injerto contra huésped al bloquear la mitosis de los linfocitos haciéndolos incapaces de proliferar e injertarse.

La desventaja de los glóbulos rojos irradiados es que se acorta su período de vida media a 28 días.





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INDICACIONES DE USO

Receptores de trasplante de médula ósea. Pacientes con alteraciones hematológicas en quienes el trasplante alogénico de médula ósea

es inminente. Pacientes con inmunodeficiencia congénita mediada por células. Pacientes con estados de inmunodeficiencia permanente (ej: linfoma de Hodgkin).

3.28. COMPONENTES FILTRADOS

Los leucocitos de los componentes sanguíneos pueden ser removidos por varios métodos. Uno de los más efectivos es el uso de filtros leucorreductores de tercera generación. Los componentes pueden ser filtrados inmediatamente después de la colección (leucorreducción prealmacenamiento) o en el momento de la transfusión (leucorreducción en el lecho). Sin embargo, la unidad que es leucorreducida antes del almacenamiento puede formar agregados de fibrina durante el almacenamiento; por lo tanto, debe ser transfundida con los filtros estándar.

La unidad de glóbulos rojos contiene de 1-3 por 109 leucocitos

Los componentes leucorreducidos deben contener menos de 5 por 106 leucocitos por unidad y el 85% de los glóbulos rojos originales. Los equipos de transfusión estándar tienen filtros de 170 micras que no retienen los leucocitos, pero sí los coágulos, la fibrina y otras partículas que pueden ser peligrosas.

Las plaquetas contienen aproximadamente 0,5–1 por 108 leucocitos por unidad, los cuales tampoco son reducidos por los filtros estándar. El contenido de leucocitos en las plaquetas por aféresis puede variar.

La exposición del receptor a los leucocitos residuales presentes en los hemoderivados se asocia a un número amplio de complicaciones:

Reacción transfusional febril no hemolítica, debida a los leucocitos o a las citoquinas liberadas por los leucocitos durante el almacenamiento.





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Aloinmunización por HLA. Transmisión de virus leucotropos: citomegalovirus Reactivación de virus latentes en los receptores. Enfermedad injerto contra huésped. Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión. Inmunomodulación relacionada con la transfusión.

El uso de componentes filtrados ha demostrado la disminución de la incidencia de tres de estas complicaciones:

Reacción transfusional no hemolítica febril. Refractariedad a la transfusión de plaquetas de múltiples donantes, debido a la

aloinmunozación HLA. Transmisión de citomegalovirus.

La mayoría de pacientes que producen aloanticuerpos lo hacen tempranamente, con las 10 primeras unidades transfundidas.

3.29. INDICACIONES DE USO

Como profilaxis; todo paciente hematooncológico sin antecedente de transfusión que vaya a requerir múltiples transfusiones debe recibir componentes sanguíneos filtrados.

En pacientes que han presentado repetidas reacciones febriles asociadas a transfusión.No están indicados para prevenir la enfermedad injerto contra huésped.

4.30. INDICACIONES DE TRANSFUSION EN TRANSPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS

La transfusión de hemoderivados hace parte fundamental del soporte del paciente sometido a TPH. Es importante dejar claridad con respecto a las políticas transfusionales de estos pacientes, para reducir el riesgo de eventos adversos. Glóbulos Rojos:En cualquier caso de síntomas por anemia Hb < 7.0 g/dL. Hb entre 7.0 a 8.0 g/dL si hay síntomas por anemia o sangrado activo. Hb entre 8.0 a 10.0 gr/dL en caso de evento vascular isquémico o enfermedad coronaria de base.





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Plaquetas:(Se adoptará una estrategia profiláctica en los pacientes de TPH) Recuento < 20.000 (Por menor rendimiento plaquetario en los receptores de TPH). Entre 20.000 y 30.000 en caso de sangrado activo o en los casos en que se prevea mayor afectación del rendimiento plaquetario Recuento > 30.000 en caso de procedimientos invasivos (El umbral de plaquetas se determinará de acuerdo al tipo de procedimiento). Dependiendo de la necesidad de control hemostático, en caso de sangrado activo se requerirán entre 1 y 3 CUP de plaquetas al día. Plasma Fresco Congelado:En caso de sangrado activo por consumo de factores de coagulación con prolongación de los tiempos.En pacientes sin sangrado con prolongación en los tiempos de coagulación por consumo de factores, y necesidad de procedimientos invasivos.

Crioprecipitados:En casos de hipofibrinogenemia por coagulopatía de consumo con umbral de fibrinógeno < 150.

Tipo de Hemoderivados:

Todos los receptores de TPH requerirán cuando sea necesario unidades de glóbulos rojos y plaquetas desleucocitadas para reducir el riesgo de reacciones febriles no hemolíticas, refractariedad plaquetaria por aloinmunización, y transmisión de CMV en los seronegativos. Adicionalmente, todos los productos deberán ser irradiados, para reducir el riesgo de Enfermedad Injerto Contra Huesped transfusional.Las plaquetas deberán ser idealmente recolectadas por aféresis de 1 solo donante (CUP).

-Procesamiento del Injerto en Incompatibilidad ABO:

Incompatibilidad ABO Mayor:

Se define como: receptor del grupo O, donante A, B o AB; receptor A, donante AB; receptor B, donante AB.

Incompatibilidad ABO Menor:

Se define como: receptor del grupo A, donante O; receptor grupo B, donante O; receptor del grupo AB, donante O, A o B.

Incompatibilidad ABO Mayor y Menor:





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Se define como: receptor del grupo A, donante B; receptor del grupo B, donante A.

*Notificación al Banco de Sangre Todos los casos de Alo-TPH deben ser notificados al banco de Sangre al momento del ingreso del paciente con los datos de grupo sanguíneo del receptor y del donante.

*Soporte Transfusional en Incompatibilidad ABO:Los pacientes receptores de Alo-TPH requerirán a partir del día 0 (infusión de PH) del trasplante, transfusión de hemoderivados que sean compatibles con el receptor y con el donante al mismo tiempo, para evitar reacciones transfusionales graves. Por esta razón, se debe seguir el protocolo transfusional de acuerdo a la siguiente tabla:

Grupo Receptor

Grupo Donante

Transfusión de Glóbulos Rojos

Transfusión de PFC y Plaquetas

Incompatibilidad Mayor

O A O A, AB

O B O B, AB

O AB O AB

A AB A AB

B AB B AB

Incompatibilidad Menor

A O O A, AB

B O O B, AB

AB O O AB

AB A A AB

AB B B AB

Incompatibilidad Mayor y Menor

A B O AB





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B A O AB

Tabla. Protocolo transfusional para receptores de Alo-TPH con incompatibilidad ABO.

3.30. TRANSFUSIONES EN TESTIGOS DE JEHOVÁ Y ALTERNATIVAS

Los testigos de Jehová son aproximadamente 4,5 millones de personas en el mundo. La filosofía del grupo indica que la transfusión de productos sanguíneos es prohibida por el Antiguo Testamento. Los versos bíblicos que son usados para respaldar esta objeción incluyen: “hay una cosa que no deben comer: carne con sangre, porque en la sangre está la vida” (Génesis 9:3-5) “ninguno debe comer sangre. Deberá derramar la sangre de la presa y cubrirla con tierra” (Levítico 17:12-14); “eviten los matrimonios prohibidos y no coman carne de animales estrangulados ni tampoco sangre” (Hechos 15: 20-21).

Los Testigos de Jehová aceptan que la aplicación de los versos bíblicos a algunos aspectos del cuidado médico moderno no siempre es clara. Por esto, ellos dividen los productos sanguíneos en varios grupos:

PRODUCTOS QUE NO ACEPTAN:- Sangre total

- Glóbulos rojos

- Plasma

- Plaquetas

- Glóbulos blancos

PRODUCTOS ACEPTADOS POR DECISIÓN DE CADA INDIVIDUO- Inmunoglobulinas

- Factores de coagulación

- Albúmina

- Vacunas

- Sueros





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- Transplante de órganos

PRODUCTOS GENERALMENTE ACEPTADOS:- Sustitutos sanguíneos fluorinados

PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS POR DECISIÓN PERSONAL- Hemodilución

- Diálisis

- Plasmaféresis

- Bypass corazón y pulmón

- Técnicas de salvamento sanguíneo.

El cuidado médico del testigo de Jehová origina dos puntos éticos fundamentales:

La determinación de tratamiento apropiado a la luz de los principios éticos de autonomía, beneficencia, y no maleficencia.

Los testigos de Jehová no aceptan transfusiones pero demandan tratamientos alternativos que pueden ser más caros, de beneficios cuestionables o más peligrosos.

El conflicto entre el paciente testigo de Jehová y el médico ha sido enfocado desde tres puntos de vista diferentes:

Coerción: un ejemplo es encontrado en el tratamiento de menores. La corte podría soportar la transfusión de niños hijos Testigos de Jehová, sobre la base de que la autonomía de los padres no es ilimitada, y que los niños no deben ser mártires de las creencias de los padres.

Imposición: un ejemplo puede ser encontrado en los resultados del estudio en 1991 entre 242 miembros de la Sociedad Europea de Unidades de Cuidados Médicos Intensivos. Al preguntárseles acerca del uso de transfusión en un caso hipotético en el Testigo de Jehová, 26% de los médicos en esa situación realizarían la transfusión sin el consentimiento del paciente.





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Respeto mutuo: un punto de vista basado en reglas éticas, indicaría que la coerción y la imposición son inadecuadas, debido a que niegan al paciente la autonomía, que es una parte esencial de las decisiones humanas. Está bien establecido, desde el punto de vista legal, que los pacientes y tienen derecho de rechazar la transfusión por razones religiosas, aún con el detrimento de su salud.

4.31. GUÍA DE TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA EN TESTIGOS DE JEHOVÁ

Comunicación temprana, abierta y continua. Los testigos de Jehová a menudo aceptan las consecuencias de su decisión con mucha ecuanimidad.

Información adecuada acerca de las consecuencias de rechazar la transfusión; pero el derecho a rehusar el tratamiento debe ser respetado, aún si esto resulta en su muerte.

El médico debe ser consciente de los valores, creencias y actitudes del paciente y así individualizar cada tratamiento.

Un intento de tratamiento curativo no debe ser evitado por el hecho de que el paciente rechace transfusiones por razones religiosas.

El manejo médico sugiere algunas posibles aproximaciones: Usar tratamiento menos agresivo. Considerar el uso de medicamentos como Eritropoyetina, factores estimulantes de colonias. Tener en cuenta que la eritropoyetina puede

contener pequeñas cantidades de albúmina y así ser rehusada por algunos pacientes. Minimizar los laboratorios innecesarios y no más de dos por semana Se podría disminuir el sangrado con el uso de agentes antifibrinolíticos como el ácido

tranexámico o aminocaproico. Hay reportes anecdóticos con buenos resultados usando quimioterapia menos agresiva con

base en vincristina y prednisona en leucemias agudas linfoides. Los reportes de resultados de quimioterapia agresiva son controvertidos, ya que hay casos

exitosos y otros con fracasos.

4.32 HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA AGUDA

Corresponde a la recolección de unidades de sangre total en la sala de cirugía, después de que el paciente está bajo anestesia y antes del procedimiento quirúrgico, para una posterior reinfusión durante la cirugía o en el posoperatorio. La sangre total es reemplazada con cristaloides o coloides. El número de unidades de sangre removidas depende de la tolerancia del paciente a la anemia y pérdida quirúrgica anticipada.

La hemodilución resulta en efectos compensatorios que permiten tolerar un grado de anemia. La hemodilución disminuye la viscosidad sanguínea que resulta en aumento de la velocidad de flujo a través de la microvasculatura, con ganancia compensatoria en la entrega de oxígeno. Se





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produce también un modesto incremento del gasto cardíaco.

VENTAJAS

La hemodilución preoperatoria disminuye la pérdida de glóbulos rojos durante la cirugía. Adicionalmente, la sangre colectada inmediatamente antes de la cirugía y usada dentro de las siguientes horas puede ser fuente de plaquetas funcionales y factores de la coagulación.

INDICACIONES

Cirugía cardíaca. Cirugía ortopédica. Cirugía general y vascular. Cirugía urológica, ginecológica y oncológica.

CONTRAINDICACIONES

Infección bacteriana aguda. Enfermedad coronaria, HTA no controlada y estenosis aórtica significativa. Paciente con antecedente de reacción vasovagal. Síndromes convulsivos. Embarazadas con alteración en el flujo placentario. Anémica. Pacientes con incapacidad para manejar cambios agudos del volumen sanguíneo

5.0. NORMATIVIDAD

Las normas que reglamentan a los bancos de sangre y medicina transfusional son el Manual de normas técnicas Resolución 901 de 1996 y el Decreto 1571 de 1993. Son de obligatorio cumplimiento. Se hace énfasis en los siguientes apartes:

Identificación de las unidades o componentes sanguíneos: Artículo 18: “Las bolsas de sangre o componentes que se utilicen con fines terapéuticos deberán tener como mínimo la siguiente información:

a. Nombre, categoría y dirección del banco de sangre que practicó la recolección y el procesamiento.

b. Número de registro de la bolsa.c. Nombre del producto.d. Identificación del donante, diferente de su nombre.





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e. Día, mes y año de recolección y expiración de la Unidad de sangre o componente procesado.

f. Clasificación sanguínea que incluya, por lo menos, grupo sanguíneo de acuerdo con el sistema ABO y antígeno del sistema Rh.

g. Recomendaciones para su almacenamiento.h. Nombre genérico del anticoagulante utilizado y volumen total.i. Sello de calidad, normatizado por el Ministerio de Salud y aplicado bajo la

responsabilidad del director del banco de sangre.

Pruebas realizadas a la sangre. Artículo 42: “Los bancos de sangre, cualquiera que sea su categoría, deberán obligatoriamente practicar bajo su responsabilidad a todas y cada una de las unidades recolectadas las siguientes pruebas:

Determinación del Grupo ABO y Rh. Detección del virus de la hepatitis C. Detección del antígeno de superficie de la hepatitis B. Detección del anticuerpo contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH 1-2). Detección de anticuerpos contra T. Cruzi. Detección anticuerpos totales contra el core de la hepatitis B. Detección de anticuerpos contra el virus linfotrópico humano HTLV I-II en áreas consideradas

endémicas.” Determinación de prueba treponémica de sífilis.

Responsabilidad de la transfusión: Artículo 45: “La transfusión de sangre humana o de sus componentes o derivados con fines terapéuticos constituye un acto propio del ejercicio de la medicina, por consiguiente, la práctica de tal procedimiento deberá hacerse bajo la responsabilidad de un médico en ejercicio legal de su profesión, quien vigilará al paciente durante el tiempo necesario para prestarle oportuna asistencia en caso de que se produzcan reacciones que la requieran, y cumpliendo las pruebas pretransfusionales a que haya lugar, exigidas por el Ministerio de Salud”.

Para dar cumplimiento a lo anterior, el Comité de Transfusiones solicita la presencia del médico que ordena la transfusión o del médico de turno tanto al iniciar la transfusión de componentes sanguíneos, como mínimo durante los primeros quince minutos, dejando constancia de ello en el registro transfusional.

Solicitud de transfusión: Artículo 67: “Todo formato de solicitud de sangre total o de cualquiera de sus componentes debe contener la suficiente información con el propósito de identificar claramente al receptor. La información mínima es la siguiente:





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Edad (fecha completa de nacimiento). Nombres y apellidos completos del receptor. Número de historia clínica y documento de identidad. Número de cama o habitación, o nombre del servicio donde se encuentra el paciente. Nombre del componente requerido y cantidad solicitada. Impresión diagnóstica e indicación de la transfusión. Fecha, firma, sello y registro del médico responsable de la solicitud.

Con relación a la transfusión: Artículo 69: “En la historia clínica del receptor deberá quedar consignada, como mínimo, la siguiente información:

a. Prescripción médica de la transfusión, indicando sangre o componentes requeridos y cantidad solicitada.

b. Número de identificación y cantidad de unidades de sangre o componentes transfundidos, así como el número del sello de calidad.

c. Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante, y después de la transfusión.

d. Fecha y hora de inicio y de finalización de la transfusión.e. Tipo de reacciones adversas a la transfusión sanguínea, así como la información sobre

los resultados de la información y manejo correspondiente, cuando éstas se presenten.f. Nombre completo y firma del médico y demás personal de salud responsable de la

aplicación, la vigilancia y el control de la transfusión.g. Otros que exija el Ministerio de Salud.

CONDICIONES GENERALES

El procedimiento de transfusión es complejo y en él están involucrados varios profesionales, existiendo muchas probabilidades de error. La seguridad transfusional está comprometida en cada paso.

Preguntas que se debe responder antes de iniciar la transfusión para maximizar la efectividad y la seguridad de la transfusión:

¿Qué producto es? ¿Porque está siendo suministrado el componente sanguíneo? ¿Cómo debe ser manejado y almacenado? ¿Es ABO y RH compatible? ¿Cómo debe ser administrado? ¿El Componente está correctamente identificado? ¿Qué reacciones adversas se pueden presentar?





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Antes de la transfusión se debe verificar:

Orden médica: La prescripción de la transfusión es responsabilidad del médico y debe incluir cantidad y características del componente sanguíneo solicitado (Leucorreducido, irradiado, etc.). Ver Formato “GAC-P14-F-03 Consentimiento Informado Transfusión de Componentes Sanguíneos”.

5.1.RESPONSABLES

DIRECCIÓN Comité de transfusiones

CONTROL Médico del Servicio.

EJECUCIÓN Jefe de Enfermería.

6. PROCEDIMIENTO

6.1. PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Explicar al paciente el propósito de la transfusión. Preguntar al paciente sobre historia transfusional incluyendo historia de reacciones

transfusionales. Hacer una minuciosa evaluación del paciente previo a la administración del componente. Asegurar el acceso venoso adecuado. Toma de signos vitales básales.

6.2. SELECCIÓN DE LA VÍA DE ACCESO Y EL CALIBRE DEL CATÉTER

Considerar el estado general y comodidad del paciente. La elección de la vía de acceso depende de la integridad de la vena. Elegir el brazo no dominante.

En la transfusión de glóbulos rojos, se recomienda en adultos el uso de catéter radio opaco de grueso calibre 18 a 20 G, aunque en pacientes poli-transfundidos o en pacientes pediátricos pueden ser usados de menor calibre, 22-24.

http://oym.cancer.gov.co/Archivos/AOG/Formatos/AOG-P15-F-03.doc

http://oym.cancer.gov.co/Archivos/AOG/Formatos/AOG-P15-F-03.doc





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Los componentes que no contienen glóbulos rojos como plaquetas o plasma fresco congelado pueden ser administrados a través de catéter radio opaco de pequeño calibre con un flujo adecuado.

Si se va a usar una vía pre existente debe examinarse velocidad de infusión, el retorno venoso y el sitio de punción para evidenciar eritema, inflamación, cambios de coloración de la piel etc.

El catéter central multilumen es una opción para la transfusión.

6.3. SOLUCIONES Y MEDICAMENTOS

La única solución que puede ser adicionada es la solución salina normal.

NO adicione soluciones y medicamentos antes o durante la transfusión como:

Soluciones con dextrosa: El contacto entre los glóbulos rojos y soluciones con dextrosa llevan a una pérdida de agua de la célula y consiguiente destrucción o hemólisis.

Soluciones con calcio como el lactato de ringer interfieren con el anticoagulante de los glóbulos rojos y forman coágulos.

Los medicamentos no deben ser mezclados con los componentes sanguíneos porque:

El efecto en los componentes sanguíneos es impredecible. Si ocurre reacción es difícil diferenciar si el componente es el responsable de la reacción. Si el componente es interrumpido por cualquier razón no se puede conocer la cantidad de

medicamento suministrado. Si el paciente requiere la administración de un medicamento durante la transfusión debe ser

administrado por una vía diferente a la de la transfusión.

6.4. EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Antes de iniciar la transfusión:

Se debe conocer historia transfusional del paciente y antecedentes de reacciones transfusionales.

Toma de los signos vitales basales:

Tensión arterial





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Frecuencia Cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura,

Esto nos permite evaluar cualquier cambio que se presente durante la transfusión.

La medida de los signos vitales debe ser registrado en el registro transfusional para que esté disponible al hacer evaluación pos transfusión.

a. Se debe evidenciar en el paciente síntomas previos que más tarde se pueden confundir con los síntomas de reacción transfusional como hematuria, reacción transfusional, escalofrío, erupción cutánea, dolor muscular y dificultad respiratoria.

La presencia de fiebre puede:

Retardar la transfusión, Puede enmascarar un síntoma de reacción transfusional aguda Puede comprometer la eficacia de la transfusión de plaquetas3

6.5. PREMEDICACIÓN

Se requiere cuando el paciente tiene historia de reacciones adversas

1. Reacciones febriles: se previenen con acetaminofén. 2. Reacciones alérgicas: se debe premedicar con antihistamínicos o esteroides. 3. Para mejorar la efectividad el medicamento oral debe ser administrado 30 minutos antes

de iniciar la transfusión. 4. La administración del medicamento intravenoso debe ser dado inmediatamente antes de la

transfusión. 5. El régimen de medicamentos del paciente debe ser revisado antes de la transfusión.

Medicamentos como la anfotericina o quimioterapia no son recomendados durante la transfusión.

6. Se recomienda iniciar la transfusión de plaquetas en pacientes que reciben anfotericina 2 horas después de terminar la infusión.(7)

6.6. ATENCIÓN DEL PACIENTE





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Debido a que el tiempo de transfusión de una unidad de glóbulos rojos es de 1 1/2 hora a 2 horas, máximo de 4 horas deben ser atendidas las necesidades de comodidad del paciente como el uso del sanitario, la posición del paciente, actividades de entretenimiento, con el objetivo de disminuir el número de manipulaciones de la unidad y de la vía de infusión en el paciente.

6.7. CUIDADOS CON LOS COMPONENTES

En el transporte el componente debe ser manejado cuidadosamente, de acuerdo al Protocolo de Transporte de Componentes del Instituto.

La transfusión debe ser iniciada dentro de los 30 minutos después de que el componente es liberado del Banco de Sangre.

Si la transfusión se demora en iniciar más de 30 minutos el componente debe ser devuelto antes al Banco de Sangre para almacenarlo con control de temperatura.

La sangre no debe ser almacenada en neveras de medicamentos. Se debe mezclar la unidad de glóbulos rojos antes de conectar la transfusión. Las plaquetas se almacenan a temperatura ambiente. Notificar al Banco de Sangre inmediatamente si el paciente no necesita la transfusión y retornar

los componentes para que puedan quedar disponibles para otro paciente.

6.8. IDENTIFICACIÓN

La identificación previa de la sangre donada y del receptor es un paso muy importante para la seguridad transfusional ya que la mayoría de reacciones transfusionales hemolíticas por glóbulos rojos incompatibles ocurren por una administración inadvertida. Las plaquetas y el plasma también pueden producir reacción transfusional.

El paso final en la práctica de seguridad transfusional ocurre cuando la sangre esta lista para la transfusión y la sangre es administrada.

La verificación de la identificación incluye:

1. Identificación en el momento de liberar los componentes del Banco de sangre:

Los responsables de la identificación del componente son:

El bacteriólogo del Banco de Sangre que envía las unidades. El Camillero y Enfermera que recibe el componente.





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Antes de que la unidad sea liberada el funcionario del Banco de Sangre debe verificar que:

El registro transfusional este completo con la siguiente información:

Identificación del receptor con el nombre completo, documento de identidad y número de la historia clínica.

Hemoclasificación ABO y Rh del receptor. Número de la unidad enviada y sello de calidad. Hemoclasificación ABO y Rh de la unidad. Interpretación de las pruebas de compatibilidad cuando son realizadas. Nombre del Bacteriólogo que prepara las unidades para transfusión.

Las unidades que van a ser enviadas deben estar marcadas con:

La identificación del paciente con dos identificadores independientes, El número de unidad y sello de calidad Hemoclasificación ABO y Rh La interpretación de la prueba de compatibilidad

Inspeccionar la unidad antes de enviar la unidad verificando:

Fecha de expiración de la unidad. Apariencia de la unidad en lo relacionado a color anormal, coágulos, aire excesivo o

burbujas, hemólisis, aspecto lipemico.

Se debe registrar el nombre del funcionario que recibe las unidades para transfusión y verifico la información. Fecha y hora de entrega.

2. Verificación de la identificación al lado de la cama:

Quien administra la transfusión al lado en la cama es quien puede identificar los errores antes de que el paciente sea transfundido.

Antes de iniciar la transfusión la Enfermera Jefe, quien va administrar la transfusión debe:





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Verificar la siguiente información de la identificación en presencia del receptor:

Identificación del receptor: comparar el nombre completo del paciente y numero de historia clínica registrada en la identificación de la cama con el adherido a la unidad y en el registro transfusional, de ser posible confirmar el nombre preguntándolo al paciente.

Identificación de la unidad: el número de identificación en la bolsa debe coincidir con el del registro transfusional.

El grupo sanguíneo ABO/Rh de la bolsa: debe coincidir con el que se encuentra registrado en el registro transfusional.

Fecha de expiración de la unidad. Compatibilidad: la interpretación de las pruebas de compatibilidad cuando son realizadas

que debe estar registrada en el registro transfusional.. Evidenciar el consentimiento del receptor para la transfusión. Informar al paciente sobre el procedimiento e indagar sobre antecedentes transfusionales

y posibles reacciones presentadas. Inspeccionar la unidad antes de la transfusión: integridad de la unidad, apariencia

relacionada a color anormal, coágulos, aire excesivo o burbujas, hemólisis en el plasma, aspecto lipídico o turbidez.

Administrar el componente máximo media hora después de su recepción. Retirar soluciones endovenosas diferentes a la solución salina. Verificar los correctos de enfermería en la transfusión sanguínea:

1. Paciente correcto2. Hemocomponente correcto3. Dosis y velocidad correcta4. Vía y equipo de administración correcto5. Hora correcta 6. Información correcta al paciente7. Indagación de antecedentes de reacciones adversas a la transfusión8. Líquidos endovenosos correctos9. Diligenciamiento de formatos correctos10.Lavado de manos previo correcto

Registrar en el registro transfusional que la información ha sido verificada y esta correcta. Devolver la unidad al Banco de Sangre inmediatamente, en caso de que alguna

discrepancia sea encontrada. Realizar vigilancia permanente del paciente.

6.9. DOCUMENTACIÓN

Después de revisar la información de la identificación el funcionario que administra la transfusión debe firmar el registro transfusional para constatar que la información fue verificada correctamente y para documentar quien inicia la transfusión.





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Registrar en el formato de registro transfusional y en la historia clínica del paciente los signos vitales básales y la hora de inicio de la transfusión.

6.10. EQUIPOS Y DISPOSITIVOS PARA TRANSFUSIÓN

El uso de los equipos de transfusión incrementan la seguridad transfusional y se debe estar familiarizados con el cómo y porque es usado.

6.11. EQUIPO DE TRANSFUSIÓN

Está diseñado específicamente para transfusión. El equipo para administración de glóbulos rojos tiene un filtro de 170 micras para retener

coágulos de fibrina y otros residuos que se pueden acumular durante el almacenamiento. Está disponible en dos configuraciones básicas:

Sencillo: tiene un sitio a corta distancia de la aguja para la inyección de medicamentos y para mantener el acceso venoso con solución salina, si se desarrolla una reacción adversa, evitando la exposición de 30 a 50 ml. de sangre que permanece en la línea y el filtro.

Equipo en Y: Simplifica el proceso para adicionar solución salina a los glóbulos rojos, Sirve para aplicación de 2 unidades pero no en forma simultánea.

Los filtros estándar son adecuados para la transfusión de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y crioprecipitados.

Debe seguir las instrucciones del fabricante de equipos sencillos para una unidad y equipos en Y para 2 unidades de glóbulos de rojos.

Los equipos de plaquetas se usan para administrar una dosis (6 unidades). El equipo de administración de plaquetas tiene un recubrimiento interno de metacrilato que

impide que las plaquetas se adhieran a la pared del equipo. El equipo de transfusión de glóbulos rojos es de PVC sin recubrimiento interno que hace que se

adhieran las plaquetas y no se administre la dosis optima al paciente. Las plaquetas no deben ser transfundidas a través del mismo equipo de transfusión de glóbulos

rojos.

Cuidados del equipo de transfusión:

Debe ser retirado cuando se ha terminado la transfusión Debe ser cambiado cuando el flujo esta obstruido por residuos o coágulos de fibrina. Debe ser reemplazado después de 4 horas o después de transfundir de 3 a 4 unidades.





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6.12. MANGOS DE PRESIÓN

Utilizados para aumentar la velocidad de infusión cuando se debe transfundir rápidamente (5 minutos por unidad).

Debe ser inflado únicamente hasta que el flujo de sangre a través de la cámara de goteo sea continuo entre 200 y 300 mm Hg. Sin exceder esta presión porque puede causar hemólisis o romper la bolsa.

El exceso de presión no debe ser aplicado para compensar catéter pequeño. Tensiómetros estándar no deben ser usados para este propósito porque no ejercen una presión

uniforme en todas las partes de la bolsa.

6.13. CONTROL CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN

El inicio de la transfusión debe estar acompañada por médico.

6.14. INSTRUCCIONES AL PACIENTE

El paciente debe ser instruido para que reporte inmediatamente cualquier cosa que encuentre inusual.

6.15. SIGNOS VITALES

Es importante tomar y registrar los signos vitales:

Antes de la transfusión. Después de los primeros 15 minutos y cada hora hasta una hora después de terminada la

transfusión.

6.16. LÍMITES DE TIEMPO PARA TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS

Los primeros 20 a 50 cc de la unidad deben ser administrados lentamente (en 15 a 30 minutos) mientras que el paciente es cuidadosamente monitoreado. Si el paciente tolera la dosis de prueba la velocidad puede incrementarse así el resto de la unidad se puede pasar en las dos horas.

Los productos pueden ser infundidos tan rápido como el paciente lo tolere, pero debe evitarse una sobrecarga circulatoria.

La velocidad varia con el volumen sanguíneo del paciente, condición hemodinámica y estatus cardiaco.





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La velocidad:

lenta: 2 mL/minuto, promedio para glóbulos rojos: 2–5 mL/min. y promedio para Plaquetas y plasma: 4 a 10 mL/ minuto

6.17. DURACIÓN DE LA TRANSFUSIÓN

Promedio de transfusión: glóbulos rojos:1 a 2 horas plaquetas y el plasma:30 minutos a 1 hora

Tiempo Máximo: hasta 4 horas Si una unidad debe durar más de 4 horas, puede producirse contaminación bacteriana por lo

tanto se puede solicitar al Banco de Sangre la división de la unidad para transfundirse en pocas cantidades.

6.18. UNIDAD DIVIDIDA: PARA INFUNDIR PEQUEÑAS CANTIDADES

Puede dividirse la unidad para los pacientes pediátricos que requieren volúmenes pequeños de transfusión por periodos

Reduce el número de donantes alogénicos al cual el niño está expuesto Es apropiado en pacientes ancianos que no pueden tolerar la carga de fluidos de una unidad de

una vez Se pueden liberar porciones de la unidad Cuando la unidad es abierta para ser dividida, las bolsas obtenidas se vencen a las 24 horas

conservadas a una temperatura de 1a 6 °c.

6.19. CUIDADOS DEL PACIENTE

La línea de infusión debe ser revisada frecuentemente para detectar en forma temprana de obstrucción del equipo.

El equipo no debe permanecer conectado al paciente por períodos prolongados.

Cuando hay infusión lenta se debe:

Revisar el acceso intravenoso para evidenciar signos de infiltración. Si la vía no es apta se debe definir un nuevo acceso venoso rápidamente. Elevar la altura de la bolsa puede incrementar la velocidad de flujo. Resuspender los glóbulos rojos suavemente por masaje suave a la unidad puede ayudar. Revisar si el filtro está tapado con bridas, en este caso cambiar el equipo de administración.





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6.20. REACCIONES TRANSFUSIONALES INMEDIATAS

Reacción transfusional: definida como evento desfavorable que le ocurre al paciente durante o siguiendo a la transfusión de componentes sanguíneos y puede estar relacionada con la transfusión.

Cualquier cambio adverso de la condición del paciente debe ser considerado un posible síntoma de reacción transfusional y debe ser evaluado.

Los primeros 10 a 15 minutos de cualquier transfusión son los más críticos. Se recomienda que la transfusión se inicie lentamente y bajo una observación estrecha del

personal médico o de enfermería. Si existe incompatibilidad ABO o severa reacción alérgica tal como la anafilaxis, usualmente

aparece antes de que se transfunda los primeros 50 ml. de la unidad. Si la reacción ocurre, pare la transfusión, mantenga el acceso venoso y notifique al médico. Si no hay evidencia de reacción en los primeros 15 minutos la velocidad de infusión puede ser

incrementada. La responsabilidad de reconocer y la intervención inicial recae en el funcionario que este

administrando la sangre

6.21. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE REACCIÓN TRANSFUSIONAL Cutáneos Inflamatorios Cardiovascular Respiratorios Gastrointestinal Dolor

Prurito Fiebre Taquicardia Taquipnea Nauseas Cefalea

Urticaria Frío Bradicardia Disnea Vomito Dolor torácico

eritema Escalofrío Hipotensión Respiración ruidosa Diarrea Dolor

retroesternal

Rubor Hipertensión Roncus Dolor lumbar

Ictericia Ingurgitación yugular

Edema pulmonar

Dolor de extremidad proximal

Palidez Arritmia cardiaca Voz ronca Dolor en el sitio

de infusión

Cianosis choque

Petequias





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Púrpura

6.22. ACCIONES ESENCIALES UNIVERSALES

1. La transfusión debe ser descontinuada inmediatamente. 2. El acceso venoso debe ser mantenido para el tratamiento si es necesario.3. El médico debe ser notificado para evaluar al paciente. 4. Siempre que tenga duda consultar con el Banco de Sangre. 5. El Banco de Sangre debe ser notificado para evaluar el componente.

6.23. REACCIONES TRANSFUSIONALES Manejo de enfermería

Acciones básica para enfermería

Pare la transfusión inmediatamente.

No permita que la sangre restante del equipo sea infundida

No descarte el equipo de administración de sangre

Establezca una vía de solución salina normal con un nuevo equipo de administración

Notifique al médico y no deje solo al paciente.

1. Revise la identificación para descartar que el paciente haya recibido la unidad errada

Revise la información de identificación adherida a la bolsa y la identificación del paciente. Si el paciente está recibiendo la unidad errada, notifique al Banco de Sangre para

establecer otras unidades no compatibles puedan haber sido enviadas a otro paciente.

2. Trate los síntomas como ordena el medico

En sobrecarga circulatoria disminuir el flujo puede resolver el problema. Si el eritema es el único síntoma, el médico puede ordenar medicamento y reiniciar la

transfusión.

3. Notifique al Banco inmediatamente, describa los hallazgos clínicos para iniciar el reporte de reacción transfusional en el formato anexo para reporte de reacciones transfusionales.





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4. Devuelva la bolsa de sangre y el equipo de administración al Banco con todas las marcas y registros.

5. Monitoree los signos vitales. Registre los signos vitales pre transfusión, durante la transfusión y pos transfusión.

6. Colecte la siguiente muestra de orina para evidenciar presencia de hemoglobina Si el paciente tiene una sonda vesical vaciar y guardar el espécimen y colectar los siguientes 30 a 50 ml medir la cantidad para examinar.

Registre el gasto urinario en las siguientes 6 a 12 horas.

7. Tome una muestra venosa de una vena diferente.

8. Complete el registro transfusional.

9. Registre las acciones tomadas en la historia del paciente.

6.24. POSTERIOR A LA TRANSFUSIÓN

Una vez la transfusión ha terminado:

1. Las soluciones de mantenimiento deben ser reiniciadas con un nuevo equipo de soluciones.

2. El equipo de transfusión es solo para este propósito por lo tanto una vez utilizado debe ser descartado.

3. El paciente debe ser minuciosamente valorado con signos vitales que deben quedar registrados en la historia clínica.

6.25. REGISTROS

Complete toda la información requerida en historia clínica del paciente y hoja de Registro transfusional:

La hora de inicio y fin de la transfusión. Condición del receptor al iniciar la transfusión. Observaciones clínicas y signos vitales. Volumen infundido.





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Identificación de quien termina la transfusión devolver la copia del registro transfusional. Reportar cualquier reacción transfusional. Los registros deben ser mantenidos en la historia clínica.

6.26. INSTRUCCIONES AL TERMINAR LA TRANSFUSIÓN

Orientar al paciente o a la familia sobre síntomas o signos pos reacción transfusional y la posibilidad de que ellos ocurran en forma tardía.

6.27. PREVENCIÓN DE LAS REACCIONES

Pueden ser prevenidas cuando los procedimientos son seguidos por los profesionales involucrados en el proceso de transfusión.

Los métodos deben ser desarrollados para atender a los pacientes que tienen reacciones y reciben intervenciones en transfusiones posteriores.

6.28. NORMAS DE BIOSEGURIDAD

No desechar las unidades o los equipos de transfusión si ha ocurrido alguna reacción transfusional.

El manejo de los residuos de las bolsas y equipos de administración de sangre deben corresponder al manual de desechos del Instituto.

Los componentes sanguíneos: Todos los componentes deben manejarse como si todos fueran potenciales transmisores de enfermedades.

Equipos de transfusión utilizados: Los equipos usados deben ser manejados cuidadosamente considerando la protección a los otros funcionarios que manejan los residuos.

6.29. CRITERIOS PARA IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE REACCIONES POSTRANSFUSIONALES

Tipo Etiología Signos y Síntomas Medidas Terapéuticas Medidas profilácticas

Aguda: en menos de 24 horas Reacciones Transfusionales Inmunológicas

Hemolítica Incompatibilidad de tipo ABO o de otro antígeno

Fiebre, -Pare la transfusión - Verificar la identificación y grupo





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Nota: si tiene más de 2 síntomas y ocurre inmediatamente o dentro de las primeras 24 horas de la transfusión la definición de caso es definitiva.

Leve: sin riesgo inmediato para la vida del paciente y responde rápidamente al tratamiento sintomático

eritrocitario alotípico. escalofríos,

Hipotensión,

Coagulación intravascular diseminada.

oliguria,

dolor lumbar,

dolor en el sitio de infusión,

cefalea

Nauseas, vomito

Orina roja

shock

Falla renal.

Marcadores de Hemólisis:

LDH elevada

Bilirrubinas elevadas

Haptoglobina disminuída

Hemoglobinuria

Fibrinógeno disminuido

Hemoglobina plasmática libre aumentada.

Aumento de la proporción AST/ALT

Coombs directo postransfusional

-Mantenga líquidos IV

- Notifique al médico

- Monitoree los signos vitales para evidenciar Shock

- Devuelva la unidad al Banco de sangre con muestra de sangre del paciente al Banco para repetir nuevamente la prueba cruzada y hemoclasificación

- Colocar sonda vesical para monitorear la diuresis

Observe signos de hemorragia como resultado de CID

Terapia médica para revertir el shock:

Mantener el gasto renal mayor de 100 ml/ hora con reemplazo de líquidos y diuréticos intravenosos

-Mantener la presión sanguínea con dopamina 2ugr/kg/min

- Terapia para CID con factores de coagulación vs. heparina

Metilprednisolona 125 mg cada 6 horas

sanguíneo del paciente y el de la unidad antes de transfundir

- Transfundir lentamente los primeros 15 a 20 minutos acompañando al paciente

- En el evento de cualquier signos o síntoma parar la transfusión

-Evitar el uso de fluidos incompatibles, almacenamiento inapropiado o bombas de infusión





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positivo.

Sepsis Bacteriana Contaminación bacteriana

Fiebre escalofrío,

shock,

vomito

diarrea

Mantener presión sanguínea

Enviar muestras de la unidad y del paciente a cultivo y antibiograma

Evaluación previa de la unidad para evidenciar cambios de color o burbujas de aire.

Reacción febril

Anticuerpos contra leucocitos donados

Citoquinas acumuladas en la bolsa

Anticuerpos contra las proteínas del plasma del donante

Fiebre,

escalofrío,

temblor,

cefalea,

malestar

vomito

Pare la transfusión

Reporte al médico para evaluar y al Banco de Sangre

Premedicación con antipiréticos libres de aspirina o antihistamínicos

Sangre leucorreducida puede producir menos reacción

Daño Pulmonar agudo asociado a transfusión (TRALI)

Disnea

edema pulmonar

Rayos X de tórax con infiltrados pulmonares en ausencia de cardiomegalia.

Soporte de presión arterial y ventilatoria. (Puede requerir intubación)

Alérgica Anticuerpos contra las proteínas en el plasma del donante

Prurito,

urticaria,

eritema,

Rubor.

Parar temporalmente la unidad y reiniciar lentamente después de la administración de antihistamínicos y de la resolución de los síntomas si no hay otra causa o síntomas asociados.

Antihistamínicos (VO o IM)

No continuar la transfusión si hay fiebre o síntomas respiratorios asociados

Antihistamínicos profilácticos para individuos con historia de reacción alérgica





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Considerar los antihistamínicos antes de la próxima transfusión

AnafilácticaAnticuerpos contra las proteínas plasmáticas (más común anti IgA)

Urticaria,

eritema,

ansiedad,

dificultad respiratoria,

hipotensión,

edema de laringe o faringe, bronco espasmo.

Parar la unidad

Informar al médico

Epinefrina (dosis adultos 0.3 – 0.5 ml de solución de 1:1000 SC, en casos severos 3-5 ml de solución 1:10000 IV) en casos severos repetir a los 20 min.

Antihistamínicos, corticoides beta agonista Metilprednisolona 125 mg cada 6 horas

Componentes IgA deficientes

No reinicie unidad

Sobrecarga circulatoria

Sobrecarga de volumen por administración rápida o exceso de volumen

dolor precordial,

disnea,

ortopnea, y cianosis,

ingurgitación yugular,

tos productiva con esputo rosado, taquicardia,

hipertensión

Cefalea


Informar al médico y al Banco de sangre Oxígeno

Diurético intravenoso

Posición semi sentado

Evaluar condición clínica previa del paciente de insuficiencia renal o cardiaca

Transfusión lenta de los componentes sanguíneos y solicitar cantidades pequeñas

Embolismo aéreo Infusión de aire en la vía cuando se transfunde con presión

Inicio súbito acortamiento de la respiración, dolor precordial, aprehensión cianosis


Colocar al paciente en decúbito izquierdo con las piernas elevadas

Si observa aire en la línea del equipo, pinzar por debajo de la burbuja y aspirar el aire con una jeringa o





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aguda, tos, hipotensión y arritmia cardiaca

más arriba de la cabeza y el tórax

desconectando el tubo para purgar el aire

Hipotermia Infusión rápida de sangre fría

Escalofrío

Baja temperatura

Arritmia cardiaca

Tomar la temperatura si el paciente se queja de escalofrío

Si la temperatura es subnormal detener la transfusión

Calentadores de sangre

Tomar la temperatura al paciente y estar atentos a cualquier cambio

Hipocalcemia

Transfusión masiva de sangre citratada y /o metabolismo tardío del citrato

Procedimientos de aféresis

Parestesias, tetania y arritmia, calambres abdominales, espasmo carpo pedal, espasmo laríngeo, reflejos hiperactivos, convulsiones

Pare la transfusión, mantenga líquidos IV Notifique al médico

Infusión lenta de calcio mientras se monitorea los niveles de

calcio ionizado

Transfusión lenta de componentes

Suplemento de calcio VO para síntomas leves durante los procedimientos de aféresis

Hemolítica sin síntomas o seudo Hemolítica

Destrucción física o química de la sangre, congelación o calor, drogas hemolíticas o soluciones adicionadas a la sangre

Hemoglobinuria Identificar y eliminar la causa

Transfundir las unidades a temperatura ambiente y evitar calentamiento mecánico que pueda dañar los hemocomponentes.

Tardía después de 24 horas Reacción transfusional Inmunológica

Hemolítica (a menudo asintomático)

Destrucción de los glóbulos rojos 10 a 15 días después de la transfusión

Respuesta amnésica inmune en respuesta a los antígenos de los Glóbulos rojos

Debilidad, caída inexplicable de la hemoglobina postransfusión, bilirrubina sérica elevada

Identificar el anticuerpo

Transfusión con glóbulos rojos con antígeno negativo

Observar anemia pos transfusión y transfusiones sin beneficio notificar al Banco

Alo inmunización a antígenos de los GRE HLA

Formación de anticuerpos a antígenos eritrocitarios o glóbulos blancos y plaquetas

Usualmente ninguna pero puede resultar en refractariedad plaquetaria, dificultad

Donantes con fenotipos similares al paciente

Evitar transfusiones innecesarias

Sangre leucorreducida





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(HLA)

Están en riesgo Pacientes politransfundidos

para encontrar sangre compatible para las posteriores transfusiones, reacciones hemolíticas tardías y riesgo de reacciones alérgicas y febriles

Observar al paciente para detectar posibles reacciones y notificar al médico y al Banco de Sangre

Enfermedad de injerto VS huésped

Linfocitos funcionales transfundidos a pacientes inmunosuprimidos. Puede ocurrir en pacientes inmunocompetentes que reciben linfocitos HLA compatibles

Eritroderma, rash maculopapular, anorexia, nausea, vómito, diarrea, hepatitis, pancitopenia y fiebre

Methotrexate, corticoides

Componentes irradiados para pacientes en riesgo (incluyendo donantes familiares y componentes HLA seleccionados)

Irradiación de hemocomponentes especialmente para pacientes inmunosuprimidos y pediátricos.

Púrpura postransfusional

Anticuerpos plaquetarios

Púrpura, sangrado, caída de las plaquetas 5 a 12 días después de la transfusión

IgG IV

Plaquetas PIA1 negativa

Plasmaferesis

Inmunomodulación

Interacción entendida incompletamente de los leucocitos del donante o factores plasmáticos con el sistema inmune del receptor

Inducción de tolerancia

Infección de heridas quirúrgicas

Posiblemente otros efectos transfusionales

7. PRUEBAS BÁSICAS DE REALIZACIÓN OBLIGATORIA EN EL ESTUDIO DE REACCIONES TRANSFUSIONALES

Siempre que se sospeche una reacción a la transfusión se debe suspender inmediatamente y obtener muestra de un sitio diferente a aquel por donde se infundió el componente sanguíneo. Tomar un tubo con anticoagulante EDTA, uno con CITRATO y otro seco, además de una muestra de orina que se debe enviar al laboratorio y/o al banco de sangre con el reporte de la reacción transfusional y el informe de los medicamentos y líquidos administrados al paciente.





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Una vez se recibe el reporte de la posible reacción transfusional, se debe hacer lo siguiente:

Repetir Hemoclasificación ABO y Rh:

Tanto en el componente como en el receptor, en muestras pre y postransfusionales. En caso de ser un grupo A, determinar el subgrupo en la muestra pre transfusional.

Prueba de Antiglobulina Directa (Coombs):

Poli específico cualitativo en muestras pre y post-transfusionales.

En caso de ser negativa en la muestra pre y positiva en la muestra post transfusional realizar identificación del anticuerpo a partir de una elusión de dicho anticuerpo.

En caso de ser positiva en las dos muestras no se puede discernir la detección de IgG en las células transfundidas.

En el caso de una transfusión reciente, un DAT más fuerte en la muestra postransfusion puede indicar una reacción hemolítica.

Rastreo de anticuerpos irregulares en el receptor con células I-II-III.

En caso de ser positivo determinar fenotipo eritrocitario RH en el receptor y en las unidades implicadas e identificar el anticuerpo irregular.

Si se detecta un anticuerpo clínicamente significativo, determinar la presencia del antígeno en el componente.

Pruebas de laboratorio:

Hemoglobina

Hematocrito

Hemoglobinuria





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Hemosideruria

Hemoglobina plasmática libre

LDH

Transaminasas Aumento de proporción AST/ALT

Bilirrubina total o indirecta

Haptoglobina

Tinción de Gram en el componente y cultivo si se sospecha contaminación bacteriana, y hemocultivo al receptor en el mismo caso.

8. GUÍA DE TRANSFUSIÓN EN EXTREMA URGENCIA

La indicación y el uso correcto de las transfusiones de sangre y sus componentes en casos de extrema urgencia, presenta muchos aspectos relacionados con la idiosincrasia del paciente y su situación. Son necesarias algunas consideraciones de orden clínico y fisiológico que se asocian con la respuesta del organismo a la pérdida aguda de sangre y otras de índole administrativa y logística para una práctica apropiada y segura. Estas situaciones deben involucrar la participación de un equipo multidisciplinario que actúe siguiendo protocolos establecidos y desde su perspectiva profesional buscando la integralidad en las soluciones provistas.

8.1. MANEJO DE LA TRANSFUSIÓN DE EMERGENCIA

Consideraciones generales. El manejo del paciente con sangrado masivo requiere considerar:

Tratamiento de la hipovolemia.

El acceso venoso es crítico en el manejo del choque. Se debe facilitar una velocidad de flujo de 500 ml/minuto de glóbulos rojos cuando se infunden a presión. Para la conexión al equipo estándar de transfusiones se hace necesario sustituir este último por un tubo de mayor diámetro a fin de obtener una velocidad de flujo mayor y calentar la sangre.

El protocolo de reanimación inicial del paciente que presenta choque es dar 2 litros de cristaloides por infusión rápida en adultos o 20 ml/kg de lactato de Ringer en niños, en 10 a 15 minutos. Se prefiere el lactato de Ringer por su contenido de sodio, potasio y calcio en concentraciones similares al plasma. El lactato actúa como amortiguador (buffer o tampón) y se convierte a bicarbonato en el hígado. Si los signos vitales y la perfusión no mejoran o sólo lo hacen transitoriamente, se debe considerar la transfusión sanguínea.





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Cuando se inicia la transfusión, la solución salina al 0.9% es apropiada como fluido intravenoso concomitante o para diluir los glóbulos rojos. El lactato de Ringer no se debe usar, pues contiene 2.7 m Eq/litro de calcio, que es suficiente para coagular la sangre en la bolsa o el tubo intravenoso. El uso de coloides, como albúmina al 5%, fracción proteica plasmática y dextrano-40 e hidroxietilalmidón, también se indican en la reanimación de pacientes traumatizados. Se han usado como expansores de volumen los polímeros y el almidón. Debido a los costos, a la coagulopatía que se inicia con la infusión de coloides, o a dificultades en las pruebas de compatibilidad de la sangre después de administrar coloides, se ha desaconsejado su uso. Además, la reanimación con coloides no proporciona ventajas clínicas sobre los cristaloides y puede aumentar la tasa de complicaciones relacionadas con la retención de fluidos intravasculares.

Intraoperatoriamente, la decisión para transfundir la deben realizar el cirujano y el anestesiólogo. El monitoreo de signos vitales incluye técnicas invasivas para asegurar la tensión arterial y la presión venosa central (y potencialmente la presión de llenado del corazón izquierdo). El monitoreo de los niveles de ácido láctico o exceso de base también se deben considerar. Las soluciones cristaloides y/o coloides se usan para reemplazar el volumen en primera instancia. La transfusión de glóbulos rojos puede ser necesaria si continúa la pérdida de sangre. La necesidad de plasma fresco congelado (PFC) para prevenir o corregir coagulopatía y el uso de plaquetas se pueden determinar por la presencia clínica de sangrado capilar o coagulopatía y evidencia de laboratorio de la deficiencia. La necesidad de críoprecipitado se debe basar en los niveles de fibrinógeno. El juicio clínico y la experiencia son importantes en esos casos para evitar la tendencia a sobre transfundir a los pacientes.

Selección del grupo sanguíneo que se va a transfundir.

En la actualidad se ha estandarizado que en caso de extrema urgencia a los receptores que se desconozca el grupo ABO se les debe aplicar glóbulos rojos grupo O, para lo cual el Banco de sangre dispondrá de un mínimo de seis unidades rechequeadas y con Coombs directo negativo, para ser enviadas; estas unidades se segregan en la nevera identificadas como “PAQUETE DE URGENCIA VITAL”

Como el tiempo tiene importancia en los individuos exsanguinados, no es prudente esperar a que se completen las pruebas de tipificación sanguínea antes de iniciar una transfusión. En esas situaciones, la reanimación inicial con sangre debe consistir en glóbulos rojos grupo O Positivo no cruzados, ante lo cual se envían las unidades conservando los respectivos pilotos para la realización posterior de las pruebas, anotando los números de estos. Si el paciente se encuentra hemoclasificado, sus datos estarán en el sistema y se podrán enviar unidades isogrupo, si la situación da tiempo para realizar dicha consulta. Una vez se consiga la muestra respectiva, se realizarán las pruebas cruzadas y se enviará el registro transfusional.

En consecuencia, cuando se determina el tipo de sangre del paciente, de manera segura se le puede cambiar al tipo específico necesario o tipo compatible sin peligro del riesgo de hemólisis por la transfusión pasiva de anticuerpos que ocurren de forma natural. El uso de tipo específico de sangre conserva el limitado inventario de unidades grupo O; sin embargo, la tipificación ABO y Rh toma aproximadamente 10 minutos; se puede tardar 20 minutos o más de 40 hasta el comienzo de la infusión de sangre, lo que depende de la colección de la muestra, su manejo, el transporte y el procesamiento en el computador.





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El uso de glóbulos O Negativo para transfusión en situaciones de emergencia es difícil debido a que sólo entre 8% y 10% de la población de donantes de sangre son Rh negativos y la disponibilidad universal de este producto para todos los requerimientos de transfusión en emergencias no es posible. Sin embargo, se ha establecido la seguridad y eficacia del grupo O-Rh positivo, cuando no hay O Negativo, si se necesita la transfusión inmediatamente, si el paciente tiene un rastreo de anticuerpos negativo y si el grupo específico no está disponible.En muchos casos el enfermo que recibe al principio componentes Rh negativos, cuando se agota el inventario (que siempre es limitado), se recurre a la sangre Rh positiva, lo que deja un mayor número de eritrocitos antigénicos en circulación. Bajo el protocolo de uso inicial de componentes Rh positivos, al paciente se le cambia a sangre Rh negativa luego de su reanimación inicial. Con frecuencia se reduce el número de eritrocitos Rh positivo circulantes en el individuo ya estabilizado, en comparación con la estrategia opuesta.El uso de globulina inmune Rh, luego de la transfusión de concentrados Rh positivos, no es recomendable ni eficaz (cada dosis neutraliza sólo 15 ml de glóbulos rojos incompatibles) y no todos los pacientes Rh negativos producirán anti-D.

El plasma AB se debe proteger con todo juicio contra usos innecesarios. Cualquier individuo puede recibir plasma AB; menos de 5% de los donantes de sangre son grupo AB. El plasma del grupo AB, se debe reservar para personas de este grupo y para los que requieren plasma previo a la determinación del grupo sanguíneo. Cuando el grupo ABO se conoce, se debe administrar plasma compatible o tipo específico.Para productos que contienen plasma, idealmente los glóbulos rojos del receptor deben ser compatibles con los anticuerpos ABO del plasma donado. Para la selección del componente cuando no hay disponible una unidad idéntica ABO se puede guiar por siguiente cuadro.

Selección de Glóbulos rojos para Transfusión de Acuerdo con el Sistema ABO

Grupo del Paciente1ª

Alternativas

2ª 3ª

O O O -

A A O -

A2 con anti-A1 A2 O -

B B O -

AB AB A o B -

A2B con anti-A1 A2B A2 o B -

La sangre con antígenos negativos no es necesaria para pacientes con auto anticuerpos debido a que el auto anticuerpo no destruye los glóbulos rojos antígeno positivos transfundidos más rápido de lo que son destruidos los propios glóbulos rojos antígeno-positivos.





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No es necesario tipificar de rutina la sangre para otros sistemas de grupos sanguíneos distintos al ABO y Rh; sin embargo, si el receptor tiene un anticuerpo inesperado la decisión de seleccionar o no unidades negativas para el antígeno correspondiente depende del aloanticuerpo específico y la urgencia clínica de la transfusión. En general, si el receptor tiene un anticuerpo inesperado que se considera clínicamente significativo, se debe seleccionar sangre negativa para el antígeno correspondiente en la prueba cruzada. Si el anticuerpo es débilmente reactivo o difícilmente demostrable, es necesario tipificar las unidades donadas a fin de encontrar el fenotipo con antígeno-negativo. Si el paciente en la muestra pretransfusión no tiene anticuerpos inesperados, se puede abreviar la prueba cruzada a la centrifugación inmediata en salina para confirmar la compatibilidad ABO.

Se debe tener en cuenta que después de una transfusión de grandes volúmenes de sangre en un período corto, la proporción de células y plasma del propio paciente se reduce en la circulación. La muestra pretransfusional deja de ser representativa del estado serológico y las pruebas cruzadas con la muestra inicial tienen menos validez. Cuando un individuo ha recibido de 8 a 10 unidades de glóbulos rojos y su volemia se ha recambiado. No es aconsejable en individuos AB usar glóbulos A y B en forma indiscriminada. Se debe hacer una evaluación de las reservas disponibles de cada grupo y administrar uno solo.

Se debe dejar constancia en el registro de la transfusión y en la historia clínica del paciente del número de unidades transfundidas sin pruebas de compatibilidad y su justificación.

Selección de componentes plasmáticos para Transfusión de Acuerdo con el Sistema ABO

Grupo del Paciente1ª

Alternativas

2ª 3ª

O O A,B AB

A A AB

“O” CON TITULO MENOR DE 1/50 DE ANTI A

B B AB

“O” CON TITULO MENOR DE 1/50 DE ANTI A





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AB AB A o B

“O” CON TITULO MENOR DE 1/50 DE ANTI A Y ANTI B

Durante Emergencia/Transfusión Masiva

Componente sanguíneo Tiempo (min.)

Grupo O, sin cruzar 2-5

Tipo ABO específico, sin cruzar 10-15

Rastreo de anticuerpos 20-40

Centrifugado inmediato de prueba cruzada 5-10

Coombs indirecto 35-40

Plaquetaféresis 10-15

Concentrado de plaquetas 25-30

Plasma fresco congelado 30-40

Crioprecipitado 30-40

Pruebas de compatibilidad en emergencia.

Se necesitan de 25 minutos para descubrir anticuerpos inesperados clínicamente significativos. Para pacientes con rastreo de anticuerpos irregulares negativos, la sangre cruzada está disponible aproximadamente en 10 minutos si se usa una prueba cruzada abreviada de centrifugado inmediato. La prueba cruzada abreviada demuestra incompatibilidad de grupo ABO con una seguridad mayor de 99.9% de que no hay aloanticuerpos en el suero del paciente. En individuos con rastreo de anticuerpos positivos, la prueba de compatibilidad no se puede asegurar con centrifugado inmediato y se debe completar la prueba cruzada si el tiempo lo permite.

Debido a que los errores humanos para identificar los pacientes y sus muestras se dan en situaciones de alta emergencia se debe tener especial cuidado en identificar al enfermo a quien se ordena la sangre o que va a ser transfundido.





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La identificación exacta del sujeto y de la sangre o de los componentes que se van a transfundir, y confirmar la compatibilidad, son los procedimientos críticos y de mayor importancia porque el tipo más común de error que se asocia con las muertes se debe a deficiencias en este proceso, al transfundir sangre o componentes ABO incompatibles.

La responsabilidad de la exacta identificación del componente por transfundir descansa tanto en el personal del banco de sangre que lo despacha como en el representante del servicio que lo recibe.

Como regla, dos enfermeras o una enfermera y el médico, deben constatar que el nombre del paciente, el número asignado por el banco, el número de la historia clínica, los tipos ABO y Rh, y la fecha de expiración, sean correctos y apropiados en todas las unidades que se van a transfundir. Además, se debe asegurar que la unidad esté sellada, que conserve el sistema cerrado, que tenga todos los rótulos del producto deseado, nombre del componente, pruebas infecciosas negativas, así como observar el aspecto físico que incluye: presencia de gas, turbidez, cambios de color o alteraciones en su volumen.

Toda discrepancia se debe comunicar al banco de sangre y hasta no aclararla o repetir las pruebas si es necesario, no se debe iniciar la transfusión. Toda la información del rótulo de la bolsa se debe conservar hasta cuando termine la transfusión.

9. HEMOVIGILANCIA

Conjunto de procedimientos de vigilancia organizados que cubren la cadena de transfusión entera desde la promoción de la donación, la colecta de sangre, el procesamiento, que incluye: fraccionamiento, inmunoserología e inmunohematología; condiciones de almacenamiento, transporte, realización de pruebas pretransfusionales, identificación correcta de la unidad, del paciente, la vigilancia del acto transfusional y postransfusional con cualquier desviación hasta el seguimiento de los receptores, con vista a recoger y evaluar la información sobre efectos inesperados o indeseables, que resulten de la utilización terapéutica de los componentes sanguíneos.

El programa no pretende buscar culpables ya que el compromiso es conseguir la mejora continua, en concordancia con las políticas nacionales e internacionales de Hemovigilancia, de seguridad del paciente y la política nacional de sangre. Ver “Manual de Hemovigilancia”. Instituto Nacional de Salud.

9.1. PROCEDIMIENTOS A VIGILAR

a. Donación





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Selección del donador Recolección de sangreComplicaciones de la donación

b. Preparación de los Componentes

Pruebas del laboratorio Materiales y reactivosBolsas, soluciones y equiposProceso de fraccionamiento EtiquetadoAlmacenamiento

Liberación

Distribución

Informática

c. Transfusión

Pruebas de compatibilidadActo transfusionalComplicaciones: Reacciones transfusionales inmediatas y retardadasIncidentes: Errores en administración de componentesCasi Incidentes o Incidentes sin efecto. (Ver mapa de riesgos – “Anexo 1”). 9.2. REACCIÓN ADVERSA SERIA

La respuesta imprevista en el donador o en el paciente asociada con la colección o transfusión de sangre o componentes sanguíneos que puede ser fatal, que amenaza la vida, que incapacita o que resulta en la prolongación hospitalaria.

9.3. EVENTO ADVERSO SERIO

Cualquier evento asociado con la colección, pruebas, proceso, almacenamiento y distribución de los componentes sanguíneos que podría llevar a la muerte, amenazar la vida, o incapacitar las condiciones del paciente los cuales podrían resultar en la prolongación de la hospitalización.

Algunos posibles Eventos Adversos Serios Reportables





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1. Cualquier ocurrencia (error, desviación de calidad o accidente) de la colección a la distribución que pueda ocasionar daño al paciente.

2. La liberación del componente sanguíneo que no cumplió los requisitos de Control de Calidad y Seguridad.

3. La distribución del componente sanguíneo que no cumplió con los requisitos de Control de Calidad y Seguridad.

4. El uso del componente sanguíneo que no cumplió con los requisitos de calidad y Seguridad.

5. Un componente que podría tener la información de otro paciente debido a un problema técnico o de procedimiento.

6. Un componente que podría tener la información de otro donador debido a un problema técnico o de procedimiento.

9.4. FLUJO DE INFORMACIÓN Y NIVELES DE ACTUACIÓN CON SUS RESPONSABILIDADES

El flujo de información se realiza por medio del informe estadístico mensual y las fichas de notificación e investigación de los eventos adversos a la donación y a la transfusión de componentes sanguíneos. Los formatos deben ser diligenciados y firmados por el director del banco de sangre (para los casos de reacciones adversas a la donación “RAD”) y por el médico encargado de la transfusión (para el caso de las reacciones adversas a la transfusión RAT”).

Todos los casos deben ser notificados por el médico tratante al servicio transfusional para su posterior presentación, análisis y discusión en el comité transfusional y el reporte estadístico mensual a la coordinación de la red distrital que posteriormente enviará dicha información a la coordinación nacional.

9.5. SISTEMAS DE REGISTROS

Hay una serie de registros ineludibles a todos los actos transfusionales:

En la historia clínica del paciente ha de constar el consentimiento solicitado para la transfusión.

Así mismo ha de quedar reflejada, en la historia clínica, tanto la prescripción como la administración de cualquier componente sanguíneo y las posibles incidencias o problemas aparecidos.

El banco de sangre o servicio de transfusiones llevará un registro de todas las solicitudes, las unidades, tipo, producto, pruebas de compatibilidad realizadas y el destino final de todos los componentes.

El sistema de registro de datos, debe garantizar en todo momento la continuidad en la documentación de todos los procesos, desde el donante hasta el receptor, de manera que pueda asegurarse la trazabilidad desde la primera etapa hasta la última.





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El seguimiento sistematizado post-transfusional incluido dentro del plan de cuidados de los pacientes, puede facilitarnos información de posibles efectos adversos no esperados.

9.6. INTERVENCIÓN

9.6.1. Atención y análisis de la RAT

Manejo médico individual de la RAT, de acuerdo con las guías institucionales. Establecimiento de estrategias de prevención particulares para cada paciente, dependiendo

del tipo de RAT presentada y de los antecedentes al respecto. Designación de un grupo de trabajo (comité transfusional) para el análisis de los casos en los

primeros 30 días de ocurrido el evento.

9.6.2. Notificación

En el espacio del registro transfusional donde se pregunta sobre reacciones, escriba sí y cuál fue la reacción.

Diligenciar el Formato para el reporte de las reacciones adversas a la transfusión sanguínea-RAT.

Realizar la notificación inmediata e individual al servicio transfusional.

9.6.3. Análisis y clasificación de la reacción

La investigación y análisis de las RAT se realiza con base en el formato de registro de RAT, teniendo en cuenta lo siguiente:

TRAZABILIDAD: Identificación plena de los componentes sanguíneos que permite hacer un seguimiento completo de toda la cadena transfusional.

SEVERIDAD:

LEVE: Cuando no se pone en peligro la vida del paciente y la morbilidad es limitada (Reacciones alérgicas cutáneas, fiebre y escalofríos, entre otros).

MODERADA: Cuando se presenta morbilidad a largo plazo con o sin riesgo para la vida del Paciente (Hepatitis B, C, VIH, hemolisis tardía, entre otros).

SEVERA: Cuando se pone en riesgo la vida del paciente de forma inmediata (Hemolisis aguda, enfermedad injerto contra huésped, sepsis, entre otros).





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MUERTE NO DETERMINADA: Si la clasificación de la severidad de la RAT queda en este rango, está

dando indicio de poca observación del proceso de la transfusión y deficiencia en el seguimiento, análisis e investigación del caso, por parte del personal de salud responsable del paciente.

IMPUTABILIDAD: Se define como la asociación causal entre la transfusión de sangre o sus derivados y la presentación de la reacción adversa transfusional. Se han establecido cuatro grados de imputabilidad:

GRADO 0: Excluida, cuando toda la evidencia clínica indica que la transfusión no es causa de la reacción adversa transfusional; es decir, es concluyente que hubo otro u otros factores que causan las manifestaciones clínicas en el paciente.

GRADO 1: posible (que puede ser), cuando la evidencia no permite establecer que la transfusión es la causa de la reacción adversa, sino que pueden existir, con la misma posibilidad, otra u otras causas relacionadas con el evento.

GRADO 2: Probable (verosímil, que se funda en razón prudente, que se puede probar), cuando la evidencia se inclina claramente hacia la transfusión como causa de la reacción adversa transfusional, aunque existen, en una probabilidad menor, otra u otras causas.

GRADO 3: Definitiva, cuando la evidencia es concluyente para atribuir a la transfusión de sangre o sus derivados como causa de la reacción adversa transfusional.

NO EVALUABLE: No existen datos suficientes para determinar que la reacción adversa está relacionada con la administración del producto sanguíneo. Está dando indicio de poca observación del proceso de la transfusión y deficiencia en el seguimiento, análisis e investigación del caso, por parte del personal de salud responsable del paciente.

El principal objetivo de la investigación es estar seguros de que la reacción NO es debida a una hemólisis intravascular aguda por una transfusión ABO incompatible

9.7. LISTAS DE CHEQUEO





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9.7.1. Médico tratante

Diligencie la historia clínica, consignando la indicación de la transfusión, diagnóstico del paciente y hemoclasificación, si el paciente la conoce, ó en su defecto, la que aparece en la cédula de ciudadanía.

Solicite las pruebas pretransfusionales hemoclasificación, Coombs indirecto y pruebas cruzadas por cada unidad de glóbulos rojos, si es el caso, o la cantidad y tipo de hemocomponentes a transfundir.

Diligencie completamente el formato de consentimiento informado. Solicite una toma inicial de signos vitales, y de acuerdo con resultado, autorice el inicio de la

administración del producto a transfundir. En caso de reacciones adversas asociadas a transfusión, implemente el protocolo para tal fin

y diligencie el formato para el reporte de las reacciones adversas a la transfusión sanguínea-RAT.

9.7.2. Enfermera jefe

1. Reciba los productos a transfundir solicitados verificando:

Paciente: nombres y apellidos completos y número de identificación. Hemoclasificación del paciente y de las unidades enviadas Pruebas cruzadas y recomendaciones de bacteriología.

2. Verifique la presencia de consentimiento informado realizado por el médico tratante, de lo contrario solicite este acto por parte del médico de turno.

Nunca administre el producto a transfundir si no hay consentimiento informado médico, excepto en los casos de urgencias.

3. Solicite llamado al médico tratante o al médico responsable de la transfusión indicando: Paciente, ubicación del paciente, diagnóstico y antecedentes relevantes del paciente.

Nunca administre sangre o sus derivados sin supervisión médica.

4. Diríjase al lugar donde se encuentra el paciente, confirme que se trata del paciente correcto (nombres y apellidos completos y número de identificación) indague nuevamente sobre posibles reacciones previas a transfusiones. Informe nuevamente de las características del procedimiento, riesgos y beneficios, confirmando su consentimiento para el procedimiento.





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5. Verifique las unidades del producto a transfundir:

Nombre del paciente. Número de identificación del paciente Número del serial que aparece en el registro transfusional, el cual debe coincidir con el de la

unidad a transfundir. Hemoclasificación del paciente y de las unidades. Recomendaciones de bacteriología de acuerdo con resultado de pruebas cruzadas.

Si encuentra inconsistencias absténgase de autorizar el inicio de la transfusión, resuelva sus inquietudes.

6. Realice seguimiento a los signos vitales del paciente de manera sistemática e informe cualquier variación en los mismos.

9.7.3. Auxiliar de enfermería

Realice seguimiento continuo y presencial al paciente durante la transfusión, realizando valoraciones físicas y de acuerdo a los resultados de los signos vitales.

Registre todos los hallazgos en la historia clínica, desde el momento de la autorización del procedimiento hasta la finalización del mismo. Identifique la presencia o no de reacciones adversas asociadas a la transfusión sanguínea y consígnelo en la historia clínica.

En caso de reacción adversa informe al médico tratante para que este acuda de inmediato.

Anexo 1. ESTUDIO DE RIESGO EN LOS PROCESOS DEL BANCO DE SANGRE MAPA DE RIESGOS

RIESGO IMPACTO PROBABILIDAD

CONTROL EXISTENTE

NIVEL DE RIESGO ACCIONES RESPONSABLE CRONOG

RAMA INDICADORES

Captar un donante infectado en ventana inmunológica

Transmisión del agente infeccioso

Baja

Aplicación de encuesta y voto de autoexclusión

Baja probabilidad de ocurrencia con alto impacto

Transferir a la administradora de riesgos

Colectas voluntarias internas y externas

Coordinador del banco de sangre

Profesional que realiza la entrevista al donante

Diario

Donantes rechazados / encuestas realizadas donantes autoexcluidos/donantes recibidos

Donantes altruistas/ total donantes

Error de identificación de la bolsa con respecto

Transmisión del agente infeccioso

Baja Confrontación de la identificación de la encuesta

Alto impacto y baja probabilida

Repetir todas las pruebas con muestra tomada directamente de

Profesional que realiza el proceso de identificación de la encuesta, la

Diario Donantes mal clasificados / donantes recibidos





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al donante

las bolsas y tubos con el donante por parte del persona encargada de la flebotomía

dla unidad cuando se encuentra un resultado reactivo

bolsa y los tubos

Enfermera que realiza la flebotomía

Fraccionamiento de un Hemocomponente mal conservado

Componente transfundido sin los resultados esperados.

baja Actas de incineración.

Alto impacto y baja probabilidad

Descarte de unidades que no se han fraccionado a tiempo o que han sido mal conservadas

Bacteriólogo que detecta la mala conservación.

diarioUnidades descartadas por mala conservación.

Reacción adversa a la donación

Lesión del donante Baja

Vigilancia permanente al donante

Baja probabilidad de ocurrencia que puede llegar a ser de alto impacto

Vigilar permanentemente al donante

Brindar refrigerios para compensación de líquidos

Auxiliar de enfermería director del banco de sangre

Subdirector administrativo

Diario Donantes con RAD / donantes recibidos

Accidente ocupacional con lancetas y vidrios

Contaminación por agente infeccioso en la sangre del donante lesión grave de tejidos

Baja

Revisar el estado de los tubos antes de utilizarlos capacitación y aplicación de normas de bioseguridad

Baja probabilidad y alto impacto

Transferir a la aseguradora de riesgos profesionales

ARP

CoordinaciónDiario Índice de

accidentalidad

PROCESAMIENTO DE COMPONENTES

Obtener productos sin las características deseadas

Componentes transfundidos sin los resultados esperados

Baja

Mantenimiento preventivo de equipos y aplicación correcta de los procedimientos

Baja probabilidad de ocurrencia con bajo impacto

Programar mantenimiento preventivo y correctivo a todos los equipos

Coordinador ingeniería hospitalaria

Asignado por ingeniería hospitalaria

Frecuencia de mantenimientos correctivos realizados

Falsos negativos

Transmisión de agente infeccioso al receptor

BajaCurvas de control de calidad


Realización de curvas de control de calidad

Bacterióloga de Inmunoserología Diario

Frecuencia de alteraciones en controles realizados

RIESGO IMPACTO PROBABILIDAD

CONTROL EXISTENTE

NIVEL DE RIESGO ACCIONES RESPONSABLE CRONOG

RAMA INDICADORES

Error de Transmisión Baja Control existente Baja Segregación y Bacteriólogas de Diario Unidades





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etiquetado en las unidades

de agente infeccioso

revisión de resultados descarte de unidades reactivas

Etiquetado realizado por dos personas

probabilidad de ocurrencia con alto impacto

descarte de unidades reactivas

inmunoserología e inmunohematología

etiquetadas erróneamente / unidades procesadas

Accidente ocupacional por ruptura o salpicadura con bolsa de sangre

Contaminación del funcionario por agente infeccioso

Baja

Capacitación y aplicación de normas de bioseguridad

Baja probabilidad de ocurrencia que pueden llegar a tener alto impacto

Reporte y manejo de accidente con riesgo biológico

Salud ocupacional coordinador del banco de sangre ARP funcionario afectado

Diario Índice de accidentalidad

TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUINEOS

Error en las pruebas de compatibilidad

Reacción transfusional aguda

Baja

Verificación de la información de la solicitud con la identificación de la muestra del paciente verificación hemoclasificación de la bolsa realización de pruebas de compatibilidad

Baja probabilidad y alto impacto

Identificar adecuadamente los tubos de la muestra del donante re chequear hemoclasificación de las bolsas paralelamente con la prueba de compatibilidad

Realizar lectura de las tarjetas utilizadas

Funcionario que toma las muestras bacteriólogo del servicio transfusional

Diario

Número de errores de identificación / total de pacientes transfundidos

Error en la aplicación de la sangre


Baja

Verificar que han sido distribuidas las unidades correctas verificar en la historia clínica la prescripción de la transfusión y la identificación del receptor antes de iniciar la transfusión


Solicitar la presencia del médico al iniciar la transfusión

Médico

Enfermera que controla la transfusión

Diario Total Errores / total procedimientos

Reacciones adversas a la transfusión


alta Verificar signos vitales del paciente y hacer seguimiento a la transfusión para

Alta probabilidad de ocurrencia con bajo

Presencia de médico al iniciar transfusión investigación de reacciones

Médico Auxiliar de enfermería Bacterióloga servicio

Diario Total reacciones transfusionales / total transfusiones realizadas





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detección y reconocimiento temprano de las reacciones adversas

impacto (controlado)

adversas agudas revisión de programas de entrenamiento

transfusional coordinador banco de sangre y comité de transfusiones

No pertinencia en la transfusión

Incremento en la morbilidad y mortalidad del paciente

baja

Revisión de datos de laboratorio previos a la formulación de la transfusión.

Baja probabilidad de ocurrencia que puede tener alto impacto en la seguridad del paciente.

Socialización con los médicos de la necesidad de verificar los datos de laboratorio antes de ordenar hemocomponentes.

Médico que ordena la transfusión. Diario

Número de unidades transfundidas sin necesidad.

No responder a las solicitudes de sangre y componentes, o entregarlos de manera no oportuna

Incremento en la morbilidad y mortalidad del paciente

baja

Promoción de la donación, colecta intra y extrahospitalaria.

Manejo de stock mínimo. Protocolización de mecanismos de abastecimiento, conservación y manejo de sangre.

Baja probabilidad, alto impacto.

Socialización del proceso de donación a familiares de los pacientes y entrega de folletos con la información sobre la donación cada vez que se envía una transfusión; visita a empresas e instituciones para realizar campaña de donación de sangre.

Bacterióloga de promoción, jefe de enfermería, auxiliares de enfermería bacteriólogos.

Diario

Eficiencia en la entrega de hemocomponentes.

Oportunidad en la entrega.

Equivocació Transfusión Baja Impresión de Baja Verificación del Bacterióloga Diario Número de unidades





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n en el marcaje de hemocomponentes y muestras.

equivocada/paciente equivocada.

etiquetas de marcado por el sistema; revisión de quien entrega, quien recibe, quien transporta y quien administra el hemocomponenteAuditorias a las transfusiones, verificación de los correctos en la administración de componentes.

Rechazo de muestras mal identificadas.

probabilidad, alto impacto.

marcaje de las unidades por el camillero y posteriormente por la enfermera que administrará el hemocomponente.

servicio transfusional/camillero/enfermera.

mal identificadas.

Error en la aplicación de la sangre


Baja

Verificar que han sido distribuidas las unidades correctas verificar en la historia clínica la prescripción de la transfusión y la identificación del receptor antes de iniciar la transfusión


Solicitar la presencia del médico al iniciar la transfusión

Médico

Enfermera que controla la transfusión

Diario Total Errores / total procedimientos

Transfusión sanguínea con contaminación.

Sepsis en el paciente Baja

Almacenamiento adecuado de la sangre y hemocomponentes.


Seguimiento de los procedimientos establecidos para almacenamiento, transporte y entrega de hemocomponentes.

Bacteriólogos, camilleros, enfermeros.

Diario

Número de RAT debidas a contaminación bacteriana.

Uso inapropiado de productos sanguíneos

Incremento en morbilidad y mortalidad del paciente

Baja Guía de transfusión contenida en el Manual de Administración de componentes sanguíneos. Auditoría y seguimiento al cumplimiento de


Socialización de las guías al personal asistencial.

médico Auditorías diarias/ socialización cada vez que llega grupo nuevo de residentes.

Número de transfusiones innecesarias, o no pertinentes.





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las mismas.

10. GUIA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS AL USO DE LA SANGRE

La prestación del servicio con la calidad en los procesos realizados en el Banco de sangre y el Servicio Transfusional, nos compromete al estricto cumplimiento de las instrucciones de los diferentes procesos descritos en presente manual, basados en el paquete Instruccional del Ministerio de Salud “Prevenir Complicaciones asociadas a Disponibilidad y Manejo de Sangre, Componentes y a la Transfusión Sanguínea” que fue realizado con orientación de expertos y cuyo marco teórico está basado en el Protocolo de Londres para el análisis de eventos adversos e incidentes, se presentan las fallas más relevantes, las barreras de seguridad que evitan su ocurrencia y los factores contributivos que predisponen a dichas fallas. Dentro de la metodología de la Guía para la calificación de la evidencia se eligieron preguntas PICOT que soportan la barrera de seguridad y la falla activa. PICOT: es una sigla en donde la P significa población, la I significa: Intervención, la C significa: comparación, Out desenlace y la T significa el tiempo de evaluación del desenlace.

La Guía está dirigida a todo el personal de salud (especialistas, profesionales, técnicos y Tecnólogos), así como al personal administrativo (directivo y operativo) que participa en las diferentes fases del proceso de atención a pacientes en los diferentes niveles de atención en salud. El modelo pedagógico en el que se ha diseñado el paquete instruccional es el Aprendizaje Basado en Problemas, ABP. Pretende llevar los temas de análisis a la formulación de grandes preguntas-problemas que enriquecen la discusión en función de resolver un problema. El problema es el punto de partida del estudio pero no con el objetivo de dar una respuesta y cerrar la discusión, sino de buscar nuevos problemas para que se eternicen las preguntas y así se incentive el permanente aprendizaje que promueve un conocimiento dinámico acorde a la realidad.

De manera específica en el Servicio Transfusional de la Institución y en lo que tiene que ver con la disponibilidad y manejo de sangre y hemoderivados es fundamental conocer las necesidades para contar con la disponibilidad suficiente de hemoderivados y ofrecer un servicio acorde, en el tema de cantidad, tipo de producto y el grupo sanguíneo de mayor demanda, buscando disminuir el uso inadecuado, evitando vencimientos y racionalizando el uso de la sangre y sus derivados.

Además, se cuenta con un programa de Hemovigilancia que permite la detección, registro y análisis de la información relativa a los eventos adversos e indeseables derivados, tanto de la donación, como de la transfusión de sangre. El programa nacional de Hemovigilancia, tiene sus inicios en el año 2002 con el desarrollo del proyecto Epi-Blood de OPS/OMS en donde Colombia





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realizó la primera medición de seguridad del sistema transfusional estimando la prevalencia de hepatitis C en poli transfundidos; al año siguiente el Instituto Nacional de Salud y la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá plantearon la primera propuesta nacional del programa. Más tarde la Política Nacional de Sangre promulgada por el Ministerio de la Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, resaltó la necesidad de contar con este monitoreo permanente de la seguridad transfusional en Colombia.

ESCENARIO PROBLEMICO

En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el ESCENARIO PROBLÉMICO hace relación a la presentación del tema en forma de pregunta, de situación dilemática, es un problema que necesita solucionarse. Una pregunta-problema hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a trabajar a través de un problema que se identifica. Implica observar, leer, analizar, reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un ESCENARIO PROBLÉMICO sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o implementar nuevas prácticas en la atención en salud. Esta etapa implica acercarse al marco teórico y entender el problema en el contexto. Ejercicio: Inicie con la lectura del ESCENARIO PROBLÉMICO planteado en cada paquete. Posteriormente, amplíe sus preguntas con las sugeridas en el documento, adicionando todas las demás inquietudes que surjan.

¿Por qué es importante trabajar en el control de complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea? Porque no existe la transfusión con riesgo cero, y es posible que no pueda existir nunca, pero lo mínimo que debe hacer el servicio transfusional es abastecerse adecuadamente de los componentes que requiere, en base al comportamiento histórico de las unidades transfundidas. La transfusión de sangre es una herramienta terapéutica útil en la práctica médica actual y aunque su papel es salvar vidas, no está libre de riesgos. Una reacción adversa Transfusional (RAT) es una respuesta indeseada e imprevista asociada a la transfusión de sangre o sus componentes o derivados, que se presenta durante o después de la transfusión y afecta la seguridad del paciente-receptor. Las reacciones transfusionales que se presentan durante o poco tiempo después de la transfusión ocurren entre 1% a 3% de las ocasiones. Algunas reacciones constituyen eventos clínicos que se presentan a largo plazo y que afectan la salud del receptor de manera crónica. Se ha estimado que al menos el 20% de las transfusiones presentan alguna clase de reacción adversa y el 0,5% de ellas son consideradas serias o severas.

Se ha demostrado que la sangre es un potencial transmisor de enfermedades infecciosas y parasitarias, no solo puede generar complicaciones agudas no infecciosas, como reacciones alérgicas, TRALI (daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión), reacciones hemolíticas, complicaciones tardías no infecciosas, reacciones hemolíticas tardías, púrpura post transfusional, sobrecarga de hierro, etc., e incluso eventos adversos ocasionados por errores humanos.





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En otras palabras, la sangre usada adecuadamente puede salvar muchas vidas o mejorar el estado de salud de una persona, pero si no se toman las medidas suficientes para garantizar que se ofrece un producto y tratamiento con el mínimo riesgo para el tratamiento de los pacientes, también podría llevar a la muerte.

¿Cuáles son las fallas más comunes que conllevan a presentar complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea? Existen fallas que se han controlado en la institución y se han venido manejando a través de los paquetes instruccionales como son:

-No respuesta a las solicitudes de hemocomponentes.

-Administración no oportuna de los hemocomponentes.-Hemocomponentes incompatibles con el paciente.-Transfusión sanguínea con contaminación.-Muestras mal identificadas

La OMS, en el documento “El proceso de transfusión clínica y la seguridad de los pacientes” establece que la causa más importante de reacciones graves y muerte es la transfusión del tipo de sangre equivocado por errores durante el proceso de transfusión clínica tales como la identificación incorrecta del paciente, las muestras sanguíneas o las bolsas de sangre, errores de muestreo y rotulado, errores de laboratorio, errores administrativos, almacenamiento y manipulación inapropiados de la sangre, omisión de la comprobación final a la cabecera del paciente antes de administrarle la sangre y falta de vigilancia del paciente durante la transfusión.

¿Cuáles son las prácticas seguras más eficaces para evitar complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea?

Las prácticas más seguras son aquellas donde se analizan los riesgos y se dispone de barreras administrativas, humanas y físicas para prevenir los riesgos identificados.

La transfusión debe ser adecuada, en el paciente correcto, en el momento oportuno, en las condiciones idóneas y de acuerdo con guías apropiadas. Una cadena de acontecimientos integrados, que comienza con la decisión de que un paciente realmente necesita sangre y finaliza con una evaluación del resultado clínico de la transfusión. Un proceso para conseguir el uso seguro, clínicamente eficaz y eficiente de la sangre humana donada, sin reacciones adversas ni infecciones, que beneficie al paciente y que no se realice innecesariamente. Así mismo, se debe prevenir la presentación de eventos adversos o errores mediante el fortalecimiento de procesos como capacitación, establecimiento de guías de manejo para que el personal médico brinde el mejor tratamiento al paciente y





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determinar si el tratamiento transfusional es la mejor opción. Adicional a esto, se cuenta con procedimientos estandarizados, que indiquen los pasos a seguir en la recepción, mantenimiento o conservación, prescripción, dispensación, administración y monitoreo del tratamiento.

¿Cuáles son los mecanismos de monitoreo y seguimiento más eficaces de las complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea? Se realiza auditoría y seguimiento a los pacientes transfundidos y se han definido indicadores en el nivel de monitoría de la institución para hacer el seguimiento de las actividades que se implementen en los procesos para prevenir las complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre; estos son:

. Tasa de reacciones transfusionales. Proporción de eventos adversos derivados de transfusiones.

La OMS recomienda que deban crearse en todas las instituciones de salud, comités de transfusión y sistemas para notificar las reacciones adversas a las transfusiones, esto para hacer un seguimiento del uso seguro y racional de los componentes sanguíneos.

¿Cómo se implementan prácticas seguras para evitar complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea? La prevención de complicaciones asociadas a las transfusiones sanguíneas es una obligación de seguridad compartida con el equipo multidisciplinario de salud, para lo cual se debe hacer educación constantemente al personal de salud y socialización de los protocolos y guías utilizados en el servicio, además de auditorías para medir la adherencia a lo que se enseñó. En la actualidad se han implementado programas y prácticas que han sido exitosas en el tema e igualmente las recomendaciones y procesos de la guía técnica de “Buenas Practicas para la Seguridad del Paciente en Servicio Transfusional”, ayuda a fortalecer las acciones oportunas y eficaces durante el procedimiento.

¿Cuáles son los factores contributivos más frecuentes que conllevan a qué se presenten complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea.-El paciente-La tarea-El individuo





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-El equipo de trabajo-El ambiente

Fase II. Acciones relacionadas con el personal implicado en el proceso de transfusión.

1. Comunicación efectiva entre los médicos, enfermeras y el servicio transfusional; el personal médico y de enfermería involucrado en la prescripción y administración de sangre debe saber cómo funciona el servicio transfusional y seguir los procedimientos acordados para la solicitud, abastecimiento y administración de productos sanguíneos.

2. El personal debe estar capacitado para seguir los procedimientos y conocer todos los elementos básicos de un sistema de calidad que necesitan estar implementados y en especial estar familiarizado con los siguientes aspectos del abastecimiento de sangre y productos sanguíneos seguros:

Como el servicio transfusional del hospital obtiene los productos sanguíneos y la forma de transporte y almacenamiento.

Conocer los riesgos potenciales de transmisión de infecciones en la sangre disponible para transfusión y las posibles reacciones adversas.

La responsabilidad para diligenciar la solicitud de transfusión para asegurar los siguientes parámetros:

Que la sangre sea proporcionada en el momento correcto y en el lugar correcto; el manejo de reservas de sangre, cuando sea posible para cirugías programadas.

Proporcionar información clara acerca de:

Los productos que están siendo solicitados. El número de unidades requeridas. Los motivos para la transfusión. La urgencia de la necesidad de transfusión en el paciente. Cuando y donde se requiere la sangre. Conocer quien retirará la sangre del servicio, en nuestro caso el

Jefe de Enfermería.

3. El personal del servicio transfusional debe conocer las responsabilidades en asegurar que la sangre utilizada para la transfusión sea compatible con el paciente, de manera que no exista riesgo de reacciones peligrosas o fatales causadas por anticuerpos contra los glóbulos rojos. Además debe conocer la importancia de los principales grupos sanguíneos (ABO y Rh) y de otros anticuerpos de grupos sanguíneos peligrosos que pueden ser detectados en el paciente antes de la transfusión.

4. El personal de enfermería debe asegurar que los productos sanguíneos administrados a un paciente son seguros y en particular, la vital importancia de:

Completar todos los detalles requeridos en el diligenciamiento de los formatos entregados por el servicio transfusional.





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Identificar cuidadosamente los tubos con muestras de sangre del paciente. Chequear formalmente la identidad del paciente, el componente sanguíneo y la

documentación del paciente antes de la transfusión. Realizar el correcto registro de las transfusiones en la historia clínica del paciente,

en particular. La razón para la transfusión. El producto y volumen que fue transfundido. La hora de la transfusión. Cualquier efecto adverso.

Todo el personal implicado en el proceso de transfusión debe conocer la importancia del almacenamiento correcto del producto sanguíneo tanto en el servicio transfusional como en el área clínica para preservar su función y prevenir la contaminación bacteriana, que puede ser fatal para el paciente. Debe saber la importancia de descartar una bolsa de sangre que ha permanecido más de 4 horas a temperatura ambiente o si la bolsa ha sido abierta o muestra cualquier signo de deterioro.

Fase III. Otras acciones asociadas al proceso de transfusión.

1. El personal del servicio transfusional debe además entender los siguientes aspectos:Las presiones a las que están sometidos los médicos cuando están al cuidado de pacientes muy enfermos que necesitan transfusión en forma urgente.

La vital importancia de las buenas prácticas de laboratorio y registros precisos en el servicio transfusional.

La necesidad, en una emergencia, de usar procedimientos de laboratorio que sean apropiados a la urgencia de la situación. Asumiendo que se administra sangre ABO incompatible es una hemorragia mayor es más probable que se cause la muerte que un anticuerpo contra los glóbulos rojos encontrado en las pruebas de compatibilidad. Debe responderse inmediatamente teniendo como presente la seguridad y bienestar del paciente. Si es necesaria la investigación y resolución de la causa del problema que causó la urgencia o emergencia debe manejarse después de que esta haya pasado.

2. Solicitudes de sangre urgentes. Es muy importante asegurar que exista un acuerdo común y entendimiento acerca del lenguaje usado por ambos clínicos y personal del servicio transfusional, para evitar cualquier mala interpretación de palabras como “inmediato”, “urgente” o “lo más rápido posible”. Es preferible llegar a un acuerdo en categorías de urgencia, como:

Extremadamente urgente: dentro de 10-15 minutos. Muy Urgente: dentro de 1 hora. Urgente: dentro de 3 horas.





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El mismo día. En la fecha y hora requeridos.

Una vez listo el producto sanguíneo, el personal clínico y el personal del Servicio

Transfusional debe asegurar que sea transportada al paciente lo más pronto

Posible.

3. Prevención de errores en la administración y transfusión de sangre y componentes.La Institución debe asegurar en los pacientes que no haya confusión al momento de la aplicación de la sangre y para facilitar los procesos de compatibilización de sangre. Definir mecanismos para prevenir errores en la administración de los componentes sanguíneos (manejo incorrecto o administración errónea). Es necesaria la verificación de la identificación correcta de la unidad indicando tipo de componente sanguíneo, identificación inequívoca de unidad de componente sanguíneo y del paciente a quien va dirigido para asegurar la trazabilidad.

Mecanismos definidos por la institución para vigilancia activa (Hemovigilancia) en la detección, identificación y manejo de los eventos adversos o reacciones transfusionales adversas, monitoreo de pacientes poli transfundidos.

Procesos de auditoría sobre el uso adecuado de la sangre y los componentes sanguíneos, del ceñimiento a guías institucionales de indicación transfusional y de la información y educación que se realiza a la comunidad asistencial (médicos, enfermeras y bacteriólogos) sobre el manejo, administración y uso adecuado de la sangre y los componentes sanguíneos. Realizar la advertencia correspondiente a los pacientes o sus familiares antes de la transfusión (consentimiento informado).

Implementación de estrategias para situaciones especiales como solicitudes de emergencia, paquete de urgencia o código Rojo para el manejo de la hemorragia.

JUSTIFICACION

De acuerdo a los antecedentes que se presentan y buscando una disminución de complicaciones asociadas al proceso transfusional en las diferentes fases, se identifican las principales fallas activas y las barreras de seguridad que buscan prevenir errores y eventos adversos durante la atención en el manejo de sangre, transfusiones de esta, de los hemoderivados y su disponibilidad.





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ANÁLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIÓN EN SALUD “PROTOCOLO DE LONDRES”

Con el fin de fomentar el conocimiento, las competencias y habilidades para una práctica de atención que permita prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y hemoderivados y a la transfusión, debemos implementar el siguiente proceso:

Identificar y analizar los factores contributivos que favorecen la aparición de las acciones inseguras o falla activa y ayudar a identificar las fallas latentes relacionadas con la cultura y los procesos organizacionales, concernientes con el manejo de sangre y hemoderivados y a la transfusión.

Identificar y proponer nuevas barreras de seguridad y planes de acción para promover la política de seguridad del paciente y mitigar las fallas en la atención relacionadas con el manejo de sangre y hemoderivados y a la transfusión.

Implementar y aplicar en su desempeño buenas prácticas (institucionales, asistenciales, las que involucran al usuario y su familia y las que mejoran la actuación de los profesionales), que favorezcan la creación de una cultura institucional que vele por la seguridad del paciente.

Identificar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados durante el seguimiento tanto para la aplicación de prácticas seguras como la disminución de fallas relacionadas con el manejo de sangre y hemoderivados y a la transfusión.

Asumir el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.

Algunas de las fallas activas o acciones inseguras relacionadas con la acción de prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y hemoderivados y a la transfusión se describen a continuación:

No respuesta a las solicitudes de sangre y sus hemoderivados. Administración no oportuna de sangre y /o hemoderivados por la no respuesta a la solicitud

por parte del servicio transfusional y/o equivocación en el marcaje (identificación del hemoderivado, pruebas cruzadas, identificación paciente).

Sangre utilizada para transfusión no compatible con el paciente. Transfusión sanguínea con contaminación. Muestra Mal identificada Uso inapropiado de productos sanguíneos.

Con base en estas fallas activas o acciones inseguras y siguiendo el Modelo Organizacional de Causalidad de Sucesos Adversos, se presenta a continuación una primera representación donde se describen los factores contributivos que conllevan a la presencia de estas fallas activas.





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Posteriormente se describen las Barreras y Defensas o Practicas Seguras que pueden evitar la presencia de eventos adversos, si estas existieran en la Institución y se cumplieran. En los factores contributivos se describen los diferentes actores que intervienen y que están afectando directa o indirectamente la ocurrencia de estas fallas activas: La organización y Gerencia, el individuo, tarea y tecnología, ambiente, equipo y paciente. En cuanto a las Practicas Seguras se analizan las Barreras administrativas, tecnológicas, físicas, humanas y naturales que actuarían para evitar estas acciones inseguras.

FACTORES CONTRIBUTIVOS QUE PUEDEN PROVOCAR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA

DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS Y A LA TRANSFUSION SANGUINEA

ORGANIZACIÓN Y

GERENCIA

INDIVIDUO TAREA Y TECNOLOGI

A

AMBIENTE EQUIPO PACIENTE

-Políticas institucionales poco claras para implementar procesos que garanticen la disponibilidad de sangre y sus hemoderivados.

-Deficiencia de programas de inducción, reinducción, capacitación y socialización de protocolos al personal de planta,

-En el proceso de almacenamiento de los hemoderivados, mal manejo de inventario para evitar un des abastimiento, no almacenamiento FIFO, para evitar pérdidas por vencimiento, respetar la cadena de frío y hacer seguimiento de despacho

-Fallas en los mecanismos de abastecimiento de productos sanguíneos considerando aspectos como acceso geográfico, tiempo de entrega y de recarga del inventario de productos sanguíneos, tipo de banco de sangre proveedor que ofrezca oportunidad y

-Personal insuficiente en el Servicio Transfusional y en las áreas clínicas.

-Carga de trabajo inadecuada, mezcla de habilidades y tareas. -Clima organizacional alterado.

-Ambiente físico

-Riesgos relacionados con la comunicación efectiva entre los clínicos y el personal del servicio transfusional.

-Ausencia de listas de chequeo para el proceso transfusional por parte de la institución y de seguimiento por parte del personal del servicio transfusional y

-Riesgo relacionado por la no respuesta a las solicitudes de sangre y hemoderivados.

-Patología del paciente, que requiere tratamiento transfusional urgente.

-Pacientes con dudas y confusiones al momento de la orden





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temporal y flotante.

-No contar con contratos vigentes para el abastecimiento de sangre.

-Ausencia de procesos que garanticen la disponibilidad de sangre y hemoderivados.

-Disponibilidad insuficiente de sangre y hemoderivados

-Falta de apoyo institucional entre redes de prestación de servicios.

-Políticas institucionales poco claras para la elaboración y adopción de protocolos y guías de atención.

-Turnos inadecuados.

-Personal insuficiente en el Servicio Transfusional.

y manejo de unidades de sangre fuera del servicio transfusional.

-Personal no idóneo, no obtiene ni identifica correctamente la muestra de sangre para las pruebas de compatibilidad.

-Fallas en la recepción de los hemoderivados que debe incluir la verificación de las solicitudes de sangre y hemoderivados, verificación del estado físico, sello de calidad, cantidad, fechas de vencimiento, tipo de hemoderivado e identificación inequívoca de unidad para asegurar la trazabilidad entre hemoderivado y receptor

disponibilidad.

-No están definidos los procesos de identificación de los hemoderivados para evitar la confusión de las unidades y su administración a un paciente diferente al que fue solicitado.

-No aplicación de instructivos.

-No están establecidos o actualizados los procedimientos para la realización de las transfusiones.

-No están definidos los procedimientos de requisitos de calidad y definición de errores.

-Implementaci

inadecuado (luz, ruido, espacios).

-Sobrecarga de trabajo.

-Ambiente en el que se cuenta con personal con poca experiencia o en entrenamiento y pocos especialistas.

del personal médico y de enfermería.

-Riesgo relacionado con falta de verificación de los datos de la solicitud de la transfusión y los datos en la bolsa de hemoderivado con los datos del paciente.

-Falta de responsabilidad del personal del servicio transfusional en asegurar que la sangre utilizada para transfusión sea compatible con el paciente, de manera que no exista riesgo de reacciones peligrosas o fatales causadas por anticuerpos contra los glóbulos rojos.

-Las responsabilidades del personal clínico en asegurar que los productos sanguíneos administrados a un paciente

de la solicitud de la sangre.

-Dificultades en la comunicación por parte del paciente, por condiciones y características previas del paciente: genéticos, edad, sexo, biorritmo, estado físico, ayuno, reposo, hábitos alimentarios y tóxicos, medicación, nombre del paciente, patología, reacciones alérgicas; es decir todas las condiciones que pueden afectar la transfusión.

-Paciente de edad avanzada o neonato, recién nacido, niño.

-Paciente con antecedentes clínico de importancia y con enfermedades complejas.





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-Inadecuado almacenamiento de la sangre y hemoderivados.

-Políticas poco claras en la identificación y almacenamiento de la sangre y hemoderivados.

-No implementar rondas de seguridad

-No se cuenta con procesos o procedimientos administrativos o de apoyos claros o desactualizados o no socializados.

Inexistencia o deficiencia en los procesos de auditoría o seguimiento al cumplimiento de políticas y lineamientos institucionales.

Crisis financieras, falta de pago a proveedores

del producto y verificación del cumplimiento adecuado de la cadena de frío.

-Riesgos relacionados con el incorrecto e incompleto diligenciamiento de la orden de solicitud del examen.

-No aplicación de instructivos para asegurar la oportunidad de la transfusión.

-Ausencia de seguimiento a los tiempos de entrega.

-Sobrecarga laboral que produce fatiga.

-Errores en la identificación del producto sanguíneo o del paciente.

-Identificación incorrecta de la unidad sanguínea

ón de la identificación de sangre y hemoderivados sistematizada.

son compatibles.

-La responsabilidad del personal médico y de enfermería involucrado en la prescripción y administración de sangre.

-Incorrecto almacenamiento de la sangre y hemoderivados en el servicio transfusional y en el área clínica para preservar su función y prevenir la contaminación bacteriana, que puede ser fatal para el paciente.

-Supervisión defectuosa de la transfusión.





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por falta de disponibilidad presupuestal.

-Políticas poco claras de precios de la sangre y hemoderivados-.

solicitada, no se especifica el tipo de hemoderivado y su identificación inequívoca de unidad de hemoderivado y del paciente a quien va dirigido para asegurar trazabilidad entre la unidad y el receptor del producto.

-No cumplimiento de los protocolos y guías institucionales establecidos para la transfusión.

-Registros incompletos en la Historia Clínica.

-Falta de chequeo formal (listas de chequeo) de la identidad del paciente, el hemoderivado y la documentación del paciente, previo a la





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transfusión.

-Falta de implementación de estrategias para situaciones especiales como solicitudes de emergencia, paquete de urgencias o código rojo para el manejo de la hemorragia obstétrica.

BARRERAS Y DEFENSAS PARA PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS Y A LA

TRANSFUSIONHUMANAS TECNOLOGICA

SFISICAS ADMINISTRATIVA

SNATURALES

-Diligenciamiento completo, cuidadoso y legible del formato de solicitud de sangre y/o hemoderivados que incluya razón para la transfusión, de manera que el servicio transfusional pueda seleccionar el producto más apropiado para las pruebas de compatibilidad. Se debe indicar el tipo

-Disponibilidad de historia clínica electrónica.

-Disponibilidad de calentadores sangre y equipos y bombas de infusión específicos para transfusión. En general, los eritrocitos, plaquetas y plasma se

-Contar con el almacenamiento adecuado para un manejo de reservas de sangre con un stock que satisfaga las necesidades.

-Contar con un sistema de verificación que incluya: listas de chequeo,

-Entrenamiento y supervisión especial del personal que participa en el proceso, que incluya capacitación constante, reentrenamiento e inducción. Se recomienda que los profesionales de enfermería que participan en las transfusiones reciban

-Garantizar ambiente adecuado, temperatura, humedad, iluminación, etc... Para el manejo de sangre y hemoderivados.

-Implementar actividades de clima laboral que logren disminuir las





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de componente de la sangre (glóbulos rojos, plaquetas, plasma), el volumen a ser transfundido, requisitos especiales.

-Registros completos en la historia clínica (Físicos y digitales).

-Vigilancia del stock de sangre y hemoderivados del servicio transfusional, supervisión del manejo y conservación.

-Adherencia a los protocolos de transfusión y hemovigilancia institucional.

-Medición periódica del cumplimiento de los tiempos en lo definido para oportunidad de las transfusiones.

-Retroalimentar los errores con la transfusión para fortalecer el proceso de transfusión segura.

-Participar en la educación de capacitación que brinda la institución/servicio

pueden administrar de forma segura a través de una bomba de infusión controlada por volumen.

-Empleo de equipos de transfusión adecuados.

-Implementación de la identificación de sangre y hemoderivados sistematizada.

solicitud, transporte, entrega, revisión del producto, pruebas cruzadas de la sangre y hemoderivados

-Contar con los insumos y equipos necesarios para realizar las pruebas cruzadas.

-Marcaje adecuado de las muestras del paciente y verificación de la identificación del producto a transfundir.

-Realizar seguimiento diario del cumplimiento de medidas de seguridad donde se almacenan y manipulan los hemoderivados.

-Contar con mecanismos de control y seguimiento durante el proceso de transfusión.

entrenamiento de los posibles efectos secundarios durante el proceso de transfusión.

-Protocolización de los mecanismos de abastecimiento, manejo y conservación de sangre y hemoderivados para garantizar su disponibilidad, realizando análisis de demanda, inventarios, transporte, activación de código rojo, emergencias, etc.

-Estandarizar el lenguaje que describe la situación del proceso de transfusión en casos especiales: urgencias vitales, códigos rojos, etc…

-Aplicación de protocolos y sistemas para identificación, reporte y análisis de eventos adversos e incidentes relacionados con la transfusión de sangre y hemoderivados.

presiones a las que se ve sometido el personal de salud que participa de la transfusión, cuando están al cuidado de pacientes críticos que necesitan procedimientos de forma urgente.





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transfusional referente a transfusión de sangre y hemoderivados y la hemovigilancia.

-Registro, documentación especial de identificación, hemoclasificación de los pacientes y cruce con la sangre a transfundir.

-Control de la transfusión por parte del profesional médico.

-Monitoreo hemodinámico del paciente durante la transfusión que garantiza la seguridad durante el procesotransfusional.

-Comprobar antes de cada transfusión que el componente de transfusión coincide con la información sobre la solicitud, presencia de anormalidades (daños, decoloración inusual o turbidez, presencia de coágulos) en la inspección visual. Si se detectan anomalías, el

-Conformar un Comité de Transfusional para revisión de las actividades de la Institución frente a las transfusiones realizadas.

-Análisis de tiempos de oportunidad entre la solicitud del hemoderivado al Banco de Sangre y recepción de los mismos en el Servicio Transfusional de la Institución.

-Evaluados los indicadores de oportunidad y hemovigilancia elaborar los planes de mejoramiento.





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componente no se transfunde.

-No administrar medicamentos simultáneamente con componentes de la sangre a través de un solo sistema de infusión.

-Mantenimiento de la cadena de frío.

-Evaluaciones periódicas el conocimiento en los riesgos potenciales de transmisión de infecciones en la sangre disponible para transfusión y las posibles reacciones adversas.

-Higiene de manos y adecuadas técnicas de manejo de sangre y hemoderivados.

-No interrupción de la transfusión por tiempos prolongados y desconexión de la línea de transfusión.

-Registros completos en la historia clínica.

-Auditar el cumplimiento de las recomendaciones, la información





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escrita dirigida al paciente se da en el momento oportuno y es legible y comprensible; debe realizarse el consentimiento por escrito.

SEGUIMIENTO Y MONITORIZACION

El programa de seguimiento Institucional a las transfusiones sanguíneas incluye el análisis del perfil epidemiológico en el servicio transfusional, el análisis de trazabilidad del producto, la medición mensual de factores que pueden generar complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y hemoderivados y a la transfusión. Incluye indicadores de gestión y se deben incluir de forma documentada las acciones de mejora.

INDICADORES

Los indicadores son esa herramienta de gestión que permite mantener una mirada permanente actualizada de la situación, tomar decisiones y verificar si éstas fueron o no acertadas. Un indicador debe tener ciertas características como: que sea simple, fácil de elaborar, debe medir lo que realmente se quiere medir, debe ser capaz de poder identificar las distintas situaciones en las cuales hay un problema, que sea específico, confiable porque sin confiabilidad no hay validez, además debe ser útil, debe servir para tomar decisiones que lleven a la mejora y finalmente los resultados deben ser fácilmente comprensibles por quienes los utilizan.

Para el monitoreo de seguridad del paciente existen los siguientes indicadores:

Indicadores de estructura: Miden la calidad de los recursos que se requieren para poder brindar la atención. Incluyen los aspectos institucionales de la gestión, los recursos materiales, los recursos humanos.

Indicadores de proceso: Enfatizan en cómo se entrega la atención a través de la medición de la calidad de las actividades realizadas durante la atención misma.

Indicadores de resultado: Miden el grado en el que la atención otorgada al paciente produjo o no el efecto deseado. Evidencia un cambio en la salud atribuido a la atención recibida.





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LISTAS DE CHEQUEO

Las listas de chequeo se usan como una herramienta valiosa para gestionar el riesgo, mejorar la calidad, prevenir y evitar eventos adversos o resultados no esperados. El alcance del uso de estas listas aplica a una amplia variedad de procesos y procedimientos que buscan evitar errores en muchos otros procesos. Su objetivo es verificar que todos los pasos para realizar una actividad se lleven a cabo; ellas ayudan a reducir la ambigüedad sobre qué es lo que se debe hacer, que es lo prioritario a hacer y a clarificar los comportamientos que son más útiles. Un aspecto importante del uso de listas de chequeo es que son de simple implementación y si los datos son tabulados y analizados, de ella se obtiene información valiosa para el mejoramiento continuo.

METODOS PARA EL ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES

En la actualidad existen diferentes métodos para el análisis de eventos adversos e incidentes. A continuación presentamos los más usados y recomendados:

EL PROTOCOLO DE LONDRES Es un método utilizado para el análisis de los eventos adversos. Mira el proceso de atención desde un enfoque sistémico más amplio (multicausal) para encontrar las brechas e incorrecciones involucradas en todo el sistema del cuidado de la salud y no simplemente al evento en sí para detectar las causas de error. En él se involucran todos los niveles de la organización, incluyendo la alta dirección, debido a que las decisiones que allí se toman terminan por impactar directamente en los puestos de trabajo y pueden, en ocasiones, facilitar la aparición de errores que lleven a eventos adversos.

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ. Es una metodología de análisis basada en los múltiples factores que pueden llevar a la ocurrencia de un error. Parte del principio de que todo evento adverso se origina en una causa raíz que da origen a los demás factores que se identifican en el análisis. Su práctica se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven mejor al tratar de corregir o eliminar las causas raíz, en vez de simplemente tratar los síntomas evidentes de inmediato y por lo tanto, al dirigir las medidas correctivas a las causas primarias, se espera que la probabilidad de la repetición del problema se minimice. Por esto, aunque es un método reactivo, pues el evento ya pasó, al ganar experiencia en este tipo de análisis se convierte, con el tiempo, en un método proactivo pues la implementación de las acciones de mejora crea una reducción de la variabilidad y disminución de los riesgos.





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Algunos indicadores en el nivel de monitoria de la institución para hacer el seguimiento de las actividades que se implementen en los procesos son:

INDICADORES DE ESTRUCTURA.

ASPECTOS GENERALES

Nombre: 1. ABASTECIMIENTO DE HEMODERIVADOS EN EL SERVICIO TRANSFUSIONAL

Justificación: Monitorear el proceso de disponibilidad de la sangre y hemoderivados desde la solicitud al Banco de Sangre hasta la transfusión del mismo.

Dominio:

DEFINICION OPERACIONAL

Numerador Número de hemoderivados solicitados

Denominador Hemoderivados entregados

Unidad de Medición Relación porcentual

Factor 100

Formula de calculo Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se multiplica por el factor y se presenta con una cifra decimal. Numerador/Denominador x 100

VARIABLES

Fuente primaria

Numerador Denominador

Informe del servicio transfusional.

Periodicidad recomendada (no obligatoria) de generación de la información.

Mensual

ANALISIS

Consideraciones para el análisis

En este campo se registrarán las experiencias obtenidas del comportamiento del indicador en condiciones reales de operación en cuanto al análisis causal que debe realizarse del





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comportamiento del indicador, como insumo para las acciones de mejoramiento de la calidad.

INDICADORES DE PROCESO.

ASPECTOS GENERALES

Nombre: 1. TIEMPO DE OPORTUNIDAD ENTRE LA SOLICITUD DEL HEMODERIVADO POR PARTE DEL MEDICO Y LA ENTREGA DEL MISMO POR PARTE DEL SERVICIO TRANSFUSIONAL.

Justificación: Garantizar que el tiempo de entrega del hemoderivado por parte del Bacteriólogo al Jefe de Enfermería encargado del proceso de transfusión sea la mínima posible y que se garantice una atención oportuna y segura al paciente.

Dominio:


Horario 1 Fecha y Hora de solicitud del producto sanguíneo por parte del médico.

Horario 2 Fecha y Hora de la entrega del producto sanguíneo por parte del Servicio Transfusional al Jefe de Enfermería del Servicio donde se realizará la transfusión.

Unidad de Medición Tiempo en Horas

Factor Unidad de Tiempo

Formula de calculo Diferencia entre la hora de recepción de la solicitud del médico y la hora de entrega del producto sanguíneo.

VARIABLES

Horario 1 Horario 2





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ASPECTOS GENERALES

Fuente primaria Auditoria en el servicio transfusional

Auditoria en el servicio transfusional


Mensual

ANALISIS


En este campo se registrarán las experiencias obtenidas del comportamiento del indicador en condiciones reales de operación en cuanto al análisis causal que debe realizarse del comportamiento del indicador, como insumo para las acciones de mejoramiento de la calidad.

INDICADORES DE RESULTADOS.

ASPECTOS GENERALES

Nombre: 1. PORCENTAJE DE REACCIONES TRANSFUSIONALES

Justificación: Medir la proporción de eventos adversos y/o reacciones adversas a la transfusión que ocurren durante el proceso de transfusión.

Dominio:


Numerador Número de pacientes transfundidos que presentan algún tipo de reacción transfusional en el periodo.

Denominador Total de Pacientes transfundidos en la Institución en el período.


Factor 100


VARIABLES





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Fuente primaria





Mensual

ANALISIS



ASPECTOS GENERALES

Nombre: 2. PORCENTAJE DE SEGUIMIENTO A LOS PACIENTES TRANSFUNDIDOS

Justificación: Verificar el beneficio causado al paciente por la transfusión realizada y realizar búsqueda activa de las RAT

Dominio:


Numerador Número de pacientes transfundidos a quienes se les realiza auditoría.

Denominador Total de Pacientes transfundidos en la Institución en el período.


Factor 100


VARIABLES






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Fuente primaria




Mensual

ANALISIS



8. APROPIACION E IMPLEMENTACION

BARRERAS ADMINISTRATIVASBARRERA DE SEGURIDAD PRACTICA SEGURA MEDICION Periodici

dadResponsable

Entrenamiento, capacitación y supervisión del personal que incluya información sobre los efectos secundarios durante el proceso de transfusión. (RAT)

Realizar cronograma de capacitación para el personal implicado en el proceso de Transfusión.

Evidencias de Capacitación, entrenamiento y adherencia al protocolo.

Según Crono-grama

Líder del Pro-ceso de Servicio Transfusional.

Protocolos que describan los mecanismos de abastecimiento, manejo y conservación de sangre y hemoderivados para garantizar su disponibilidad.

Realizar análisis de demanda, inventarios, solicitudes y entregas de la sangre y hemoderivados.

Seguimiento del proceso de abastecimiento de la sangre y hemoderivados.

Trimestral Líder del Pro-ceso de Servicio Transfusional

Estandarizar el lenguaje de comunicación que describe las situaciones de mayor riesgo que requiera un procedimiento de transfusión: Urgencias vitales, códigos rojos, emergencias.

Revisar, actualizar, definir y difundir cuales son los términos a emplear en caso de situaciones especiales cuando se requiera una transfusión sanguínea.

Unificación de términos en situaciones de riesgos.

N.A. Equipo Profesional implicado en el proceso: Médicos, enfermeros y bacteriólogos

Emplear los sistemas de Seguimiento y análisis de Reporte y Mensual Equipo





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identificación, reporte y análisis de eventos adversos e incidentes relacionados con la transfusión de sangre y hemoderivados.

incidentes y eventos adversos para ejecutar un plan de mejora que los prevenga y evite su ocurrencia.

medición de ocurrencia de Incidentes y de Eventos Adverso

Profesional implicado en el proceso: Médicos, enfermeros y bacteriólogos

Cumplimiento de las acciones del Comité de Transfusión establecido por la Institución.

Verificar las actas de reunión del Comité y analizar el cumplimiento de las acciones de mejora planteadas.

Actas del Comité de Transfusión

Según Crono-grama

Secretaría del Comité y Líder del Proceso de Transfusión.

Medición de los dos Tiempos de Oportunidad:1. Solicitud al Banco de Sangre Proveedor y recepción del producto en el Servicio Transfusional. 2. Solicitud de la sangre y Hemoderivados por parte del médico y despacho del Servicio Transfusional para efectuar la Transfusión al paciente.

Garantizar en primer lugar la disponibilidad del producto mediante una entrega oportuna del Banco de Sangre Proveedor y una atención segura, oportuna y confiable al paciente que necesita la transfusión.

Diligenciamiento completo de los formatos usados que evidencian los tiempos de cumplimiento de los procesos.

Trimestral Equipo Profesional implicado en el proceso: Médicos, enfermeros y bacteriólogos.

BARRERAS TECNOLOGICASBARRERA DE SEGURIDAD

PRACTICA SEGURA MEDICION Periodici-dad

Responsable

La revisión de la Historia Clínica electrónica del Paciente cuando sea necesario.

La facilidad del acceso del profesional a la Historia Clínica del Paciente, permite que se conozcan las condiciones del mismo y garantizar la adecuada y oportuna atención en el despacho del Hemoderivado.

Seguimiento del Proceso del manejo del Hemoderivado.

N.A. Líder del Pro-ceso de Servicio Transfusional y todo el equipo profesional.

Contar con equipos biomédicos e insumos que garanticen el correcto uso de los hemoderivados.

Disponer de los recursos necesarios que garanticen un proceso eficiente.

Informe de Necesidades de Servicio Transfusional.

Semestral Líder del Pro-ceso del Servicio Trans-fusional.

Identificación inequívoca del Producto Sanguíneo.

La trazabilidad del Producto Sanguíneo desde el registro en el despacho hasta registro

Verificación de la identifi-cación única

En las diferentes etapas del

Líder del Pro-ceso de Servicio Transfusional y





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de entrega del mismo. del Producto Sanguíneo.

proceso todo el equipo profesional.

BARRERAS FISICASBARRERA DE SEGURIDAD PRACTICA SEGURA

Nombre del Indicador

Periodi-cidad

Responsable

Los equipos de refrigeración adecuados en cuanto a funcionamiento, espacio y exclusividad según el Hemoderivado almace-nado.

La calidad y eficiencia del Hemoderivado se garantiza mediante un adecuado almacenamiento del mismo.

Verificación de los registros deTemperatura

Diaria Líder del Pro-ceso de Servicio Transfusional y todo el equipo del Servicio.

Sistema de verificación del Proceso completo desde la solicitud al Banco Proveedor hasta el despacho para la transfusión.

Cumplimiento de los métodos adoptados para verificar el buen funcionamiento del proceso

Trazabilidad del Hemoderivado

Mensual Líder del Pro-ceso del Servicio Transfusional.

Asegurar la correcta identificación de la muestra del paciente y del hemoderivado a transfundir.

Realizar la prueba de compatibilidad al paciente correcto con la unidad de hemoderivado correcto.

Verificación del correcto y completo diligen-ciamiento de los formatos usados en el proceso.

Mensual Líder del Pro-ceso del Servicio Transfusional.

Seguimiento diario de las condiciones de seguridad en la manipulación de los hemoderivados.

Revisión diaria de equipos de refrigeración y equipos usados durante el proceso pre-transfusional; almacena-miento, pruebas cruzadas, manejo de residuos peligrosos entre otros.

Verificación de Superficies, áreas y equipos

Diario Líder del Pro-ceso del Servicio Transfusional.

BARRERAS NATURALESBARRERA DE SEGURIDAD

PRACTICA SEGURA MEDICION Periodi-cidad

Responsable

Espacios y ambiente adecuados para las áreas de: almace-namiento, procesamiento de pruebas pre-transfusionales y despacho de hemode-rivados.

Disponer de espacios adecuados y destinados especí- ficamente para cumplir con las funciones de almacenamiento, procesamiento de las pruebas pre-transfusionales y espacio para la recepción y despacho de hemoderivados.

Control de espacios y ambientes






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Desarrollar actividades que promuevan un ambiente laboral que disminuya las tensiones que genera el proceso de la transfusión.

Mantener un equilibrio entre las relaciones interpersonales del equipo de trabajo, implicado en el proceso transfusional que favorezca un ambiente seguro durante el desarrollo del mismo.

Valoración de las relaciones interpersonales, manifestadas durante el proceso.

Semestral Líder del Pro-ceso de Servicio Transfusional y todo el equipo de Trabajo (médico, jefes de enfermería auxiliares, bacteriólogos)

BARRERAS HUMANASBARRERA DE SEGURIDAD PRACTICA SEGURA

MEDICION Periodici-dad

Responsable

El correcto y completo diligenciamiento de los formatos de solicitud de hemoderivados por parte del médico tratante.

Verificar que la información contenida en el formato sea la necesaria para adelantar un proceso pre-transfusional seguro y confiable.

Cumplimiento del protocolo de solicitud de transfusión de hemoderivados.

Mensual Líder del Pro-ceso de Servicio Transfusional y todo el equipo del Servicio.

Supervisión del manejo y disponibilidad de hemoderivados.

Verificar diariamente el stock y las condiciones físicas y de almacenamiento de los Hemoderivados, informando la disponibilidad, decidiendo si es necesario solicitar o no más hemoderivados.

Informe diario de Productos Sanguíneos.


El cumplimiento de protocolos de transfusión garantizando una trans-fusión segura.

Programar y participar de capacitaciones continuas referentes a la transfusión de hemoderivados y hemovigilancia.

Cumplimiento del cronograma de Capaci-taciones.

Según programación

Líder del Pro-ceso del Servicio Transfusional.

Diligenciamiento completo y oportuno de Formatos y Registros del Proceso de Transfusión.

Supervisar el correcto diligenciamiento de los documentos que hacen referencia a las prácticas pre-transfusionales: Hemo-clasificación de pacientes, pruebas cruzadas, traza-bilidad del Hemoderivado..

Seguimiento y control de documentos y registros.

Semanal Líder del Pro-ceso del Servicio Transfusional.

Garantizar la calidad del Hemoderivado entregado.

Controlar las condiciones de entrega del producto: Mantenimiento de cadena de frío, aspecto físico del producto, rotulado y transporte al servicio.

Verificación del Hemoderivado.

En cada entrega de Hemo-derivados

Bacteriólogo que entrega el Hemoderivado y Jefe de Enfer-mería que lo recibe.





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Monitoreo del proceso de Transfusión.

Control hemodinámico del paciente durante la transfusión que garantiza la calidad del proceso.

Seguimiento al Protocolo de Transfusión.

Durante la trans-fusión

Jefe de Enfer-mería encar-gado de la transfusión.

Registros completos en la historia clínica, físicos y digitales.

La evidencia escrita de los procedimientos realizados asegura una vigilancia y seguimiento del proceso, en donde se debe registrar hasta un incidente hasta una Reacción Adversa a la Transfusión

Reporte de Accidentes y/o Reacciones Adversas a la Transfusión.

Durante la trans-fusión

Jefe de Enfer-mería y personal médico encargado de la transfusión.

Control de los tiempos de oportunidad en la entrega del Hemoderivado.

Cumplimiento de los tiempos previamente estandarizados.

Medición de los tiempos de entrega

Trimestral Líder del Pro-ceso Servicio Transfusional.

Entrega de documentos para adelantar el proceso.

Diligenciar los tres formatos que se entregan con el Hemoderivado: Verificación del Producto; Control de Transfusión y Consentimiento informado.

Verificar diligenciamiento al momento del retorno de documentos

Pos-trans fusión.

Bacteriólogo que recibe los documentos.

11. CONCLUSIONES

Independientemente de la estructura del sistema, se debe mejorar y mantener la calidad en todo el proceso para la prescripción oportuna de los hemocomponentes, con una justificación clínicamente clara, sin riesgo de transmisión de enfermedades, ni de efectos nocivos; los riesgos deben ser prevenibles y sólo se podrán evitar a través de procesos continuos de sistemas de control de calidad en los bancos de sangre y del aprendizaje basado en problemas.

Nuestro Programa de Hemovigilancia es concordante con las políticas nacionales e internacionales de seguridad del paciente y con la política nacional de sangre. La transfusión sanguínea se ha mantenido como una importante alternativa terapéutica y, en algunos casos, es la única opción para restituir la sangre o uno de sus componentes y mantener la hemodinámica de aquellos individuos expuestos a patologías o eventos que ponen en peligro la vida.

Siguiendo la Política Nacional de Sangre es necesario incluir cada uno de los ejes de la seguridad transfusional como el uso adecuado de la sangre y la calidad de la misma. La transfusión de





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hemoderivados es el procedimiento de trasplante tisular de mayor utilización en el manejo de las alteraciones hematológicas. Los avances tecnológicos, médicos y científicos se orientan a disminuir las complicaciones de la terapia transfusional, donde un error puede comprometer la vida del paciente e implica grave responsabilidad legal para la Institución y para el personal que realiza el procedimiento.

En la Guía para Prevenir complicaciones asociadas al uso de la sangre y los hemoderivados está explicito el compromiso legal del personal y la responsabilidad interdisciplinaria, que va desde la indicación médica, las pruebas pre-transfusionales que se realizan en el servicio transfusional, hasta el manejo adecuado del proceso de transfusión por parte del personal de enfermería. Aclaramos que el producto se recibe del Banco de Sangre proveedor con sello de calidad que indica un producto apto para transfundir con resultados negativos a las diferentes pruebas infecciosas y otras que el producto requiere. Igualmente el banco de sangre proveedor debe ser calificado mediante visitas de auditoria por parte del servicio transfusional para garantizar que el producto recibido cumpla con las condiciones ideales que permitan garantizar al paciente la seguridad de estar recibiendo un producto que ha sido verificado desde todos los ámbitos para evitar la presentación de eventos adversos. Es necesario contar con un sistema de gestión de calidad que incluya desarrollar acciones preventivas o correctivas y de mejoramiento continuo, fundamentado en una adecuada monitorización de las situaciones que pudieran estar afectando la prestación del servicio a los pacientes.

Como ejercicio final de comprensión de la guía, enumere tres acciones que ejecutará, gracias a lo aprendido. Realice un breve resumen del paso a paso para la aplicación de lo aprendido. Pregúntese y responda ¿Qué conocimientos tenía al inicio de la lectura y cuáles conocimientos tengo ahora? • ¿Cómo procedía antes frente a un caso de seguridad del paciente y como debo proceder ahora que tengo los conocimientos? • ¿Qué información relevante debo recordar y qué información debo aplicar permanentemente? • ¿Qué errores he cometido en este proceso de aprendizaje? ¿Cómo los puedo solucionar?





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11. BIBLIOGRAFIA

.Guía Técnica “Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en la Atención en Salud”. Minsalud. .Paquete Instruccional “Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre, componentes y a la Transfusión Sanguínea”. Versión 02 Minsalud .Sangre Segura para Todos. Decreto 1571 de 1993. Ministerio de Salud Republica de Colombia..Regulación1/95 “Especificación y requerimientos para la obtención y conservación de la sangre”. CECMED, Cuba, 1995..Manual de Procedimientos técnicos y administrativos de Banco de Sangre. Resolución 0901 de 1996. Ministerio de Salud. República de Colombia.. Servicio de Transfusión. Aspectos técnicos Administrativos y procedimientos relevantes para la práctica adecuada. Cortés B. Armando. Cali 1988..Buenas prácticas de manufactura de sangre y componentes sanguíneos. Beltrán D. Mauricio. Bogotá 1999..AABB Primer of Blood Administration (Revised June 2008)

.Decreto 1571 de 1993. Sangre Segura para Todos. Ministerio de Salud.

Artículo 3: Definiciones

Artículo 18: Información de las bolsas de sangre.

Artículo 45: Responsabilidad de la transfusión

Artículo 69: Con relación a la transfusión: Información que debe quedar consignada en la historia clínica del receptor.

Becker JL. Administration of blood components. In: Mintz PD, ed. Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. 2nd ed. Bethesda, Md: AABB Press; 2005:597–607.

Davenport RD. Management of transfusion reactions. In: Mintz PD, ed.Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. 2nd ed. Bethesda, Md: AABB Press; 2007:515–539.

Osby et al. Handling and Administration of Blood Components. Arch Pathol Lab Med—Vol 131, May 2007

British committee for standars in hematology blood transfusion task force: guidelines for theuse of platelet transfusion. British journal of hematology, V 122, p 10-23, 2003.

Hellstern p, Muntean w, Schramm w. et al. Practical guideline for the clinical use of plasma. Thrombosis research, V 107, s 53-7, 2002.

American association of blood banks. Technical manual.14 ed. Maryland: Bethesda, 2002a. Manual de reacciones adversas transfusionales. Secretaria Distrital de salud. Paquetes Instruccionales del Ministerio de salud: ”PREVENIR COMPLICACIONES

ASOCIADAS A DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE, COMPONENTES Y A LA TRANSFUSION SANGUINEA”





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ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Cargo: Profesional Universitario I Cargo: Coordinador Cargo: Coordinador

Dependencia: Oficina Asesora de Planeación y Sistemas Dependencia: Grupo Banco de Sangre Dependencia: Gestión Apoyo Clínico

Fecha: 08-11-2016 Fecha: 06-12-2016 Fecha: 31-12-2016

"TODA VERSIÓN IMPRESA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA DOCUMENTO NO CONTROLADO"





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