Cáncer mamario en hombres - ? Â· inversión del pezón o sin ella. La enfermedad en esta- ... del National Cancer Institute (NCI) de los Es- ... la historia familiar de cáncer de mama

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<ul><li><p>Cncer mamario en hombresRev Colomb Cir. 2011;26:293-307</p><p>293</p><p>REVISIN DE TEMA</p><p>Rev Colomb Cir. 2011;26:293-307</p><p>Cncer mamario en hombres</p><p>GLORIA MESA1, GUSTAVO MATUTE2, MANUELA ESTRADA3, ANDREA OCAMPO3, CARLOS RESTREPO4, JAIRO ESTRADA4.</p><p>Fecha de recibido: 7 de julio de 2011Fecha de aprobacin: 3 de agosto de 2011</p><p>Palabras clave: neoplasias de la mama; carcinoma ductal de mama; diagnstico; factores de riesgo; masculino.</p><p>1 Mdica radiloga, Unidad de Radiologa, Consultorio Ramiro Correa, Clnica Medelln, Medelln, Colombia.</p><p>2 Mdico patlogo; profesor titular, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana; Laboratorio Lapaci, Clnica del Rosario, Medelln, Colombia.</p><p>3 Estudiante de Medicina, Semillero SIFAM, Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln, Colombia.</p><p>4 Mdico gineclogo y mastlogo, Unidad de Patologa de Mama, Clnica Medelln, EPS Coomeva, Comfenalco, Medelln, Colombia.</p><p>Resumen</p><p>El cncer mamario en hombres es una enfermedad infre-cuente, ya que representa el 1 % de todos los cnceres de mama y es responsable del 0,1 % de las muertes por cncer en hombres. La incidencia se ha incrementado en los ltimos 25 aos.</p><p>En la patogenia se han involucrado factores de riesgo genticos, hormonales y ambientales. La presentacin clnica es la de una masa indolora, retroareolar, con inversin del pezn o sin ella. La enfermedad en esta-dios avanzados (III-IV) ocurre en ms del 40 % de los pacientes.</p><p>En la mayora de los casos el diagnstico se basa en la evaluacin clnica, la mamografa, la ecografa y la biopsia.</p><p>Cerca de 90 % de todos los tumores son carcinomas ductales invasores, que expresan altos niveles de recep-</p><p>tores hormonales. El tratamiento local y regional incluye ciruga y radioterapia, dependiendo de la presentacin clnica, y el tratamiento sistmico, hormonal o quimio-terapia, acorde con los hallazgos clnicos y biolgicos.</p><p>En este artculo se presenta el caso de un paciente con la enfermedad y la ltima informacin sobre el tema.</p><p>Introduccin</p><p>El cncer mamario en hombres es una enfermedad rara e infrecuente de investigacin limitada. El primer caso documentado fue descrito en Inglaterra en el siglo XIV por John Arderne (1307-1392) 1. Esta condicin causa 1 % de todos los carcinomas de mama y menos de 1 % de las neoplasias malignas en hombres 2.</p><p>En Estados Unidos, en el 2009, se reportaron 1.910 casos nuevos de cncer mamario en hombres y 440 muertes por dicha condicin 3. Esta entidad es respon-sable de 0,1 % de las muertes por cncer en dicho sexo.</p><p>La incidencia anual de cncer mamario en hombres en Estados Unidos y Europa es de 1 caso por 100.000 habitantes, y en Colombia, 0,1 casos por 100.000 habitantes 4. Su incidencia vara en grupos geogrficos y tnicos. Se ha reportado un mayor nmero de casos en frica (Uganda y Zambia), con unas tasas de inciden-cia anual de 5 y 15 %, respectivamente 5,6. Estos altos porcentajes son atribuibles a la presencia de infecciones endmicas que causan dao heptico crnico (hepatitis B o C), con el subsecuente hiperestrogenismo secun-</p></li><li><p>Mesa G, Matute G, Estrada M, Ocampo A, Restrepo C, Estrada J Rev Colomb Cir. 2011;26:293-307</p><p>294</p><p>dario 5,6. En contraste, hay una menor incidencia de la enfermedad en Asia y Japn. En este ltimo pas, la incidencia anual es de menos de 5 casos por milln 5,6.</p><p>El cncer mamario en hombres es ms prevalente en judos, el grupo con mayor incidencia de la enfermedad (2 a 3 casos por 100.000 al ao). Dicha propensin es el resultado de factores genticos, especficamente, mutacin en el gen BRCA2 2,5.</p><p>En la mayora de las poblaciones occidentales blancas, la proporcin entre cncer mamario femenino y masculino es de 100:1, a diferencia de la poblacin afroamericana de Estados Unidos, en la cual es de 100:1,4, y la raza negra africana, en la cual la proporcin es de 100:6 4.</p><p>El programa de seguimiento, epidemiologa y resul-tados (Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER) del National Cancer Institute (NCI) de los Es-tados Unidos, demostr un incremento de 26 % en la incidencia de cncer mamario en hombres en el periodo 1973-1998, de 0,86 por 100.000 a 1,08 por 100.000 2,7.</p><p>La edad promedio de presentacin es de los 65 a los 67 aos, 10 aos ms tarde que en las mujeres 2,4,8. Slo 10 % ocurre en menores de cincuenta aos. La presen-tacin por edad es unimodal, con un pico a los 71 aos, a diferencia de la presentacin bimodal del cncer en la mujer, que presenta un pico inicial a los 52 aos y un pico tardo a los 71 aos.</p><p>Patogenia</p><p>La etiologa del cncer mamario en hombres no es clara. La mayora de los afectados no tienen factores de riesgo asociados; no obstante, en la patogenia se han implicado factores genticos, hormonales y ambientales 5-9.</p><p>Causa gentica, carcter familiar</p><p>El sndrome de Klinefelter es el factor de riesgo ms fuerte para desarrollar cncer mamario en hombres y ocurre en 1 de 1.000 hombres. Es un trastorno autos-mico dominante, en el que se hereda un cromosoma X adicional, lo que resulta en el cariotipo 47 XXY. Este sndrome se encuentra asociado a ginecomastia, atrofia testicular, altas concentraciones sricas de gonadotrofi-nas y bajo nivel de testosterona. El riesgo de desarrollar cncer de mama en el sndrome de Klinefelter es 20 a 50 </p><p>veces mayor que en la poblacin general. Este sndrome puede estar presente en 3 a 7,5 % de los casos de cncer mamario en hombres 2,4,6,8.</p><p>Se estima que 15 % de todos los cnceres mamarios en hombres son familiares y que el 20 % de los afectados tendra un pariente de primer grado con la enfermedad 2,5-7. De tal manera, la historia familiar de cncer de mama confiere un riesgo relativo de 2 a 5 veces. Dicho riesgo se aumenta proporcionalmente, segn el nmero de parientes en primer grado que se encuentren afectados y si el cncer se ha manifestado a una edad temprana. </p><p>La predisposicin gentica al cncer mamario en hombres puede resultar de una herencia autosmica dominante, particularmente, de mutaciones en genes de gran penetrancia, BRCA1 o BRCA2, localizados en el cromosoma 17q21 y el 13q12, respectivamente. Ambos se conocen como genes supresores de tumores y su funcionalidad est relacionada con la reparacin del ADN, la regulacin de la transcripcin, el equilibrio del ciclo celular y la estabilidad genmica. La mutacin de estos genes conduce a la iniciacin y a la proliferacin de clulas tumorales.</p><p>La mutacin del gen BRCA2 es el mayor factor de riesgo gentico para el desarrollo del cncer mamario en hombres. La mutacin de BRCA2 en el hombre es ms prevalente (4 a 40 %) que la de BRCA1 (0 a 4 %). Los hombres que heredan la mutacin BRCA2 tienen un riesgo acumulativo de 6,8 % de presentar este tipo de cncer a la edad de 70 aos a diferencia de aquellos con la mutacin BRCA1, en quienes el riesgo es menor de 1,2 %. Este riesgo es 80 a 100 veces mayor que en la poblacin general 6,7. El riesgo de cncer de mama en portadoras femeninas de la mutacin BRCA es amplia-mente superior, con respecto al hombre, y se estima en 45 a 84 %. La mutacin en la mujer tambin predispone al cncer de ovario, con un riesgo de 11 a 62 %.</p><p>En los hombres, el cncer mamario y la mutacin BRCA2 se asocian con un peor pronstico, supervivencia a cinco aos de 28 % Vs. 67 % de aquellos sin mutacin, y a una edad de presentacin ms temprana en promedio, 58 aos. En las mujeres, la mutacin BRCA1 se asocia con frecuencia a tumores triple negativos (receptores hormonales negativos, HER2 negativo), de peor pro-nstico y de presentacin temprana.</p></li><li><p>Cncer mamario en hombresRev Colomb Cir. 2011;26:293-307</p><p>295</p><p>Las mutaciones BRCA1/BRCA2 se han identifica-do en grupos tnicos especficos, particularmente en judos ashkenazi, y en la poblacin de Islandia. En esta ltima, se encuentra la mayor prevalencia de la mutacin BRCA2 (40 %) 6. En la poblacin de judos ashkenazi, la presencia de la mutacin BRCA1/BRCA2 es de 1 en 40 10. Estas mutaciones tambin son ms prevalentes en hombres con historia familiar positiva de cncer mamario. </p><p>Los portadores masculinos de BRCA1/BRCA2 estn en riesgo de desarrollar varios tipos de cncer, en especial cncer de prstata, con riesgo relativo de 1 a 3 (BRCA1) Vs. 2 a 5 (BRCA2), adems de cncer de pncreas, de colon, gstrico, melanoma o leucemia 6,9-11. Segn datos recientes del programa SEER, en los hombres con cncer mamario se ha reportado la presencia de un segundo cncer primario de mama del lado opuesto, con una incidencia de 1,9 %, y el desarrollo de una o varias neoplasias malignas adicionales (diferentes al de mama) hasta en 21 %, especialmente, cncer de prstata, de colon, genitourinario, pulmn, linfoma, leucemia o melanoma. Por lo tanto, se considera que el cncer ma-mario en hombres se constituye en un factor de riesgo para otros procesos malignos 11. De ah la decisin de iniciar tamizacin de cncer en ellos, con especial va-loracin de la prstata 10.</p><p>En el contexto de los carcinomas familiares, el cncer mamario en hombres se ha reportado en el sndrome hereditario de cncer colorrectal sin poliposis y en el sndrome de Cowden.</p><p>Otras mutaciones genticas que resultan en este tipo de cncer, aunque con menor riesgo, son las siguientes:</p><p>- La mutacin de CHEK2 explica 9 % de los casos de cncer mamario en hombres y confiere un riesgo para el mismo 10 veces mayor de lo normal 5,6.</p><p>- El gen CYP17 es un regulador clave de la sntesis de esteroides. El polimorfismo de dicho gen favorece el riesgo 5-7.</p><p>- Mutacin del gen supresor tumoral PTEN que causa el sndrome de Cowden. Se han reportado slo dos casos de cncer mamario en hombres con dicho sndrome 10.</p><p> - Las mutaciones del receptor de andrgeno no parecen contribuir significativamente al riesgo de cncer mamario en hombres 6.</p><p>- No se ha reportado cncer mamario en hombres con el sndrome de Li-Fraumeni, causado por la mutacin P53.</p><p>En el cncer mamario en hombres, la edad temprana de inicio, el compromiso bilateral y la presencia de otras mltiples neoplasias malignas, sugieren descartar sn-dromes de cncer hereditario como posible etiologa 11.</p><p>Segn las guas de prctica clnica en oncologa (Clinical Practice Guidelines in Oncology, NCCN Guidelines), a todo hombre con cncer mamario se le debe ofrecer asesora gentica y el examen de BRCA 10.</p><p>Existen varias tcnicas disponibles para detectar la mutacin y la secuencia directa de ADN es el mtodo estndar. Para las pruebas genticas se requiere slo una muestra de sangre.</p><p>Factor de riesgo endocrino</p><p>El desequilibrio hormonal que conduce al aumento de los estrgenos y a la deficiencia de la testosterona, incrementa el riesgo de la enfermedad. Esta alteracin puede ocurrir endgenamente debido a anormalidades testiculares como criptorquidia (con riesgo 12 veces ma-yor), hernia inguinal congnita, orquidectoma unilateral o bilateral, o trauma testicular 5,6. Dicho desequilibrio tambin es favorecido por la ingestin de estrgenos exgenos en transexuales y en hombres tratados para cncer de prstata, en quienes se ha reportado cncer bilateral de mama y un riesgo de 2 a 12 veces mayor que el de la poblacin general 2,5,6.</p><p>Las enfermedades hepticas crnicas, como cirrosis, alcoholismo crnico, etc., pueden conducir a un estado de hiperestrogenismo y aumentar el riesgo. Los hombres que consumen mucho alcohol, ms de 90 g al da, tienen seis veces ms riesgo de desarrollar cncer de mama que los que consumen poco, menos de 15 g al da 5.6. En casos de cirrosis, el riesgo relativo es dos veces mayor.</p><p>La obesidad como causa de hiperestrogenismo en hombres, duplica el riesgo, especialmente, cuando existe un ndice de masa corporal mayor de 30 6.</p></li><li><p>Mesa G, Matute G, Estrada M, Ocampo A, Restrepo C, Estrada J Rev Colomb Cir. 2011;26:293-307</p><p>296</p><p>Factores de riesgo ocupacionales</p><p>La exposicin ocupacional a ambientes de altas tem-peraturas (hornos, industria del acero y del laminado) incrementa el riesgo, de dos a cuatro veces, al inducir falla testicular 5-7. Tambin, existen algunos datos que implican la exposicin ocupacional al petrleo y a los gases de combustin, especficamente a los hi-drocarburos aromticos policclicos, tambin presentes en el tabaco. Se ha descrito riesgo en trabajadores de la industria del perfume y del jabn, y un bajo riesgo de 1,2 tras la exposicin a campos magnticos de baja frecuencia 5-7. La exposicin del trax a la radiacin ionizante, especialmente la relacionada con el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, incrementa el riesgo. La radioterapia contribuye a un riesgo relativo de 7,2 y, la fluoroscopia, a un riesgo menor de 2,4 5.</p><p>No existe una clara asociacin entre el cncer ma-mario y la ginecomastia, presente en 6 a 40 % de los hombres 5.</p><p>Finalmente, los factores de riesgo para el cncer mamario en hombres se clasifican en tres grados. Los de riesgo alto son: desequilibrio hormonal, exposicin a la radiacin, sndrome de Klinefelter, mutacin del gen BRCA2 e historia familiar de cncer. Los de riesgo bajo o moderado son: exposicin ocupacional al calor, obesidad, mutacin del gen BRCA1 o del CHEK2 y sndrome de Cowden. Los de riesgo dudoso son: ex-posicin ocupacional a vapores, exposicin a campos magnticos, consumo de alcohol, mutacin del receptor de andrgeno y mutacin del gen CYP17.</p><p>Diagnstico</p><p>El diagnstico de la entidad se basa en la evaluacin de las manifestaciones clnicas, de los estudios de imgenes y en la confirmacin histolgica 5.</p><p>Manifestaciones clnicas</p><p>El signo clnico de presentacin ms comn es una masa firme e indolora de localizacin subareolar o excntrica (75 %) 12. Slo en 5 a 10 % de los casos se encuentra dolor asociado a la masa 5.</p><p>El compromiso del pezn es un hecho temprano (20 %), el cual se asocia a retraccin (9 %), a ulceracin (6 %) y a secrecin (6 a 9 %) 13. Este ltimo sntoma es </p><p>de gran relevancia clnica, ya que 57 a 75 % de los hom-bres con secrecin hemtica por el pezn tienen cncer y su presencia puede ser un indicador de enfermedad no invasiva 2,5,6,9,13. La asociacin de cncer y secrecin en la mujer es menor con respecto al hombre y se estima en 16 % 13. La mama izquierda en el hombre se encuentra ms frecuentemente comprometida que la derecha y el compromiso es bilateral en 1,9 % 11.</p><p>Los datos del programa SEER, del National Cancer Institute, indican que en los hombres, el antecedente de cncer mamario se asocia con un incremento de riesgo de treinta veces de desarrollar cncer mamario contralateral, cifra que supera el riesgo en la mujer de 2 a 4 veces.</p><p>En el 40 % de los hombres con cncer mamario, la enfermedad se presenta en estadio avanzado (III-IV) con fijacin a la piel o al msculo. Lo anterior es favorecido por el escaso tejido mamario y por el bajo ndice de sos-pecha 5,6. Las series recientes estiman, en la actualidad, una demora en el diagnstico de 6 a 10 meses 5.</p><p>El compromiso ganglionar con tumor primario en mama se presenta en 50 a 60% de los casos, siendo infrecuente la afectacin metastsica ganglionar con cncer oculto en menos de 1% . El compromiso de los ganglios es ms frecuente en hombres que en mujeres, y en ellos, la enfermedad se diagnostica en un estadio ms avanzado. En 33 a 43 % de los casos, cuatro o ms ganglios estn afectados.</p><p>Mtodos de imgenes</p><p>Al evaluar una lesin de mama sospechosa en el hombre, el pri...</p></li></ul>

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