CÁNCER DE PULMÓN

Michele Graziani 102361

INTRODUCCIÓN• El cáncer de pulmón representa el 15-20% de todas las

neoplasias en los países desarrollados. Su incidencia global y su mortalidad han aumentado drásticamente en los últimos años.

• En Europa tenemos 12% de casos nuevos y 19,7% de muerte por cáncer, la supravivencia de 5 años en estos enfermos es meno del 15%.

• El cáncer de pulmón es un cambio de las celulas epiteliales pulmonares ocasionados, sobre todo, por la exposición al tabaco; por esto tenemos que saber la base molecular y gentenica de la enfermedad y realizar medida preventivas contra el tabaquismo.

ORIGÉN

CARCINOMA DE CEL. NO PEQUEÑAS 85% de los canceres

1. CARCINOMA ESCAMOSO (con diferenciación epitelial)

2. ADENOCARCINOMA (con diferenciación glandular)

3. CARCINOMA CELULA GRANDE (con celulas grande)

CARCINOMA DE CEL. PEQUEÑAS

1. CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑA (cancer producido por tejido Neurologico; con escasocitoplasma)

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El cáncer se origina sobre todo en las celulas del epitelio respiratorio y tenemos:

Hasta el 50% de los tumores muestran más de un tipo histológico, lo cual debe ser tenido en cuenta para la clasificación cuando se trabaja con muestras pequeñas de tejido.

La mayoria de los tumores se pueden clasificar mediante tecnica Hematoxilina-eosina o citologia y otras tecnica para el diagnóstico y subclasificación como:

• INMUNIHISTOQUIMICA; orientará sobre el origine pulmonar o no de un nodulo y sirve para establecer la diferenciación neuroendocrina. Además de su valor diagnóstico, el estudio histológico también tiene importancia pronóstica.

SINTOMAS Y SIGNOS DE LA AFECTACIÓN LOCO-REGIONAL

TOS: Con sangrado o muco-purulenta NECROSIS: Por el crescimiento tumoral TUMOR DE PANCOAT: En el sulcus superior con infiltración

y dolor al hombro y brazo por compresión del plexo branquial DISFONIA O PARALISIS VOCAL: Tumor que comprime el

nervio laringeo recurriente DISFAGIA: Afectación esofagica o sindrome de la vena cava

superior por afectación del mediastino ELEVACION HEMIDIAFRAGMA: Es la paralisis del nervio

frenico por infiltración

SINTOMAS Y SIGNOS DERIVADOS DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA

Las localizaciones metastásicas más frecuentes se producen en el hueso, el hígado, el cerebro, el pulmón y las glándulas adrenales.

• CEREBRO: Cefalea, Sintoma especifico neuronale, Disminución agudeza mental, Compresión medula espinal (dolor seguido da desfuncion motora y sintomas sensitivo).

• GLANDULA ADRENALES: Dolor en flanco aunque asintomatico, Astenia, Digestion pesada, Analiticamente por el aumento de las enzima hepatica. En enfermedad avanzada tenemos Ascitis o Ictericia.

SINTOMAS Y SIGNOS PARANEOPLÁSICOS

La aparición de Astenia, Anorexia y perdita de peso se veen en el 80% de pacientes en el curso de la enfermedad.

DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR: Manifestación clinica frecuente y esclusiva del cáncer de pulmón.

SINTOMA MENO FRECUENTE: Síntomas de osteoartropatía hipertrófica néumica de Pierre-Marye, inflamacion periostio que deriva dal dolor de rodillas y tobillos.

NIVEL CUTANEO: Hiperqueratosis, hiperpigmentacion.

TRASTORNO HEMATOLOGICO: Anemia.

HISTORIA NATURALTras un periodo variable de crecimiento dentro del parénquima

pulmonar o en la pared bronquial, el tumor primario invade las cadenas linfáticas y vasculares metastatizando los ganglios linfáticos regionales y a distancia, habitualmente siguiendo un comportamiento secuencial de los ganglios broncopulmonares (N1), mediastínicos (N2) y supraclaviculares (N3).

• puede occurrir también infiltación por extención directa (estructuras contiguas) o por metastasi (a distancia).

MEDIDA PREVENTIVA

• El factor de riesgo más importante para padecer cáncer de pulmón es el tabaquismo.

• La proporción de tumores pulmonare achacables a otros factores (asbesto, radón) es baja comparada con la debida al tabaco y, además, se ha demostrado la sinergia entre estos factores y el ser fumador.

Aunque se sabe que la probabilidad de morir desciende desde un 30% hasta un 50% a los 10 años de abandonar el consumo de tabaco, no se ha demostrado un beneficio en la entervención psicologica para decar de fumar.

Se recomienda hacer esfuerzos para disminuir la prevalenza de los fumadores con prevención escolar, esfuerzos individuales y un apoyo psicologico y fármacologico.

Sobre todo farmacologico con el uso de antidepresivos como el Bupropion (aumento significativo de ritiradas).

• QUIMIOPREVENCIÓN; Esta prevención consiste en el uso de agentes químicos para revertir, suprimir o prevenir la carcinogénesis antes de que se desarrolle una neoplasia invasiva. Se usa sobre todo en pacientes con cáncer de pulmón y con el riesgo de segundos tumores. Tenendo 3 medidas:

1. Reducir la inciencia de lesiones premalignas

2. Reducir la incidencia y mortalidad

3. Prevenir la formacion de un segundo tumor primario

• En algunos estudios se han comprobado un aumento en la incidencia de cáncer de pulmón y en la mortalidad por esta enfermedad en sujetos que usaban vitamina A con o sin vitamina E. El efecto nocivo de las dosis farmacológicas de vitamina A es mayor en los grandes fumadores y en consumidores de alcohol. La hipotesis es un posible sinergismo entre los betacarotenos y el tabaco.

DIAGNÓSTICO PRECOZ

El diagnóstico precoz puede reducir la mortalidad por cáncer de pulmón.

Inicialmente, se usó la radiología simple de tórax y luego se han llevado a cabo tres estudios aleatorizados. En dos de ellos un cribado más intensivo (radiología más citología) con otro menos intensivo (radiología) y, en el tercero, el uso obligado del test de cribado frente a la posibilidad de usarlo (Mayo Lung Project) que es tambien el más adeguado.

Se intentaron mejorar los resultados del cribado con tecnicas más sensibles como: Tomografia computericada (TC)

Tomografia por emision de prositrones (PET)

El cribado presenta como problema, la no existencia de una técnica de cribado con sensibilidad alta y lo suficientemente específica para que evite falsos positivos que pueden causar ansiedad, morbilidad y consumo de recursos innecesarios.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se debe realizad de acuerdo con la clasificación de la OMS la cual debe incluir: confirmación histológica o citológica que puede ser obtenida del tumor primario, nódulos linfáticos o localizaciones metastásicas y valorar el estado funcional del paciente para las posibilidades terapeutica individuales.

CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICAEs esencial para la elección del tratamiento quimioterapico

diferenciando el carcinoma del cel pequeña con el carcinoma de cel No pequeña.

BRONCOSCOPIA: Además de un alto rendimiento diagnóstico histológico proporciona información útil para el tratamiento con una baja morbimortalidad.

PUNCION-ASPIRACION: (con aguda fina bajo control de radioscopia o tomografía computarizada) por tumores perifericos.

CITOLOGIA DE ESPUTO: Sirve para valorar pacientes que son incapaces de tolerar otros procedimientos mas agresivos.

OTROS: la PAAF/ biopsia pleural.

EVALUACIÓN DE LA EXTENSIÓN

El sistema di TNM se usa para determinar la extensión de la enfermedad y, a su vez, el pronóstico y las guías de tratamiento:

T ; Se basa en el tamaño, extensión y posición dentro del pulmón y su extensión a tejidos cercanos ( con TC y RM).

N ; Está basada en la afectación de los ganglios linfáticos y en la localización de estos en función de la ubicación del tumor primario (con PET, PET-TC y TC).

M ; Está basada en la localización y extensión de la enfermedad en tejidos y órganos a distancia , metastasi, (con TC, RM, PET y PET-TC).

EVALUACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL

La espirometría posbroncodilatadora y el estudio de difusión pulmonar (DLCO), son las tecnica para valuar el estado funcional del pulmón.

1. Tumor operable= Fev1 > a 2 litros y DLCO > 60%.

2. Tumor= Fev1 entre 1,2 y DLCO < 60% (se debe calucular fev 1 predicho postoperatorio “FPP” y DLCO predicha postoperatoria “DPP”.

3. Tumor No operable= “FPP” < 800 ml y “DPP” < 30%.

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

La importancia de una cuidadosa evaluación del NPS reside en determinar si la lesión es maligna o benigna y evitar una cirugía innecesaria en aquellos pacientes con lesiones benignas.

El NPS es aquella lesión única, redondeada, rodeada de parénquima pulmonar, de menos de 3 cm de diámetro y sin adenopatías mediastínicas ni atelectasia asociada. Cuando el cáncer de pulmón es la causa de NPS, el adenocarcinoma es la causa más frecuente.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

La TC es la técnica que nos aporta más información sobre las características de la lesión: tamaño, localización, calcificación, bordes, cavitación, presencia de grasa, densidad, crecimiento y captación de contraste.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

La PET se indica en aquellos nódulos con probabilidad intermedia de malignidad por TC y cuando existe discordancia entre características radiológicas y clínicas.

El problema mas grave de la Pet es que pueden salir falsos positivos ( por infeccion y inflamacion) y falsos negativos.

DIAGNÓSTICO CITOHISTOLÓGICOEn el diagnóstico citológico previo a la cirurgia, existen muchas

controversias, dado que la rentabilidad de la broncoscopia (BF) y de la PAAF guiada por TC, sobre todo en NPS de pequeño tamaño, es baja.

• La BF tiene ventajas sobre la PAAF como su capacidad para explorar todo el árbol bronquial, el poder realizar punciones transbronquiales de adenopatías mediastínicas y el menor número de complicaciones.

• La PAAF guiada por TC tiene especial interés en pacientes inoperables, permitiendo filiar las lesiones malignas

• Tras una evaluación inicial mediante una historia clínica detallada, una exploración física, la TC y la valoración de imágenes previas: un NPS puede clasificarse como benigno, indeterminado y maligno.

FIN

Michele Graziani 102361