Semiología y diagnóstico

CÁNCER DE MAMA

Alejandra Arrieta Paola Antelo

Úrsula Almeida

Delimitación del tema

• Importancia del tema

• Epidemiología

• Etiopatogenia

• Anatomía patológica

• Diagnóstico

• Clínica

• Paraclínica

• Estadificación

Importancia del tema

• Cáncer más frecuente en la mujer

• Causa más importante de muerte por cáncer en el sexo femenino.

• El diagnóstico precoz determina el pronóstico.

• Opciones terapéuticas variadas.

• Morbilidad física y psicológica.

• Altos costos económicos.

Epidemiología

• “En Uruguay 1 de cada 10 mujeres podrían desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida, siendo el cáncer más frecuente en las mujeres.”

• “Cada día aproximadamente 5 mujeres uruguayas son diagnosticadas de cáncer de mama.”

• “El 1% de los cánceres de mama se presentan en hombres.”

• “En nuestro país, por cáncer de mama cada día mueren aproximadamente 2 mujeres.”

www.comisioncancer.org.uy/andocasociado.aspx?213,709

Incidencia y mortalidad en Uruguay

http://www.comisioncancer.org.uy/categoria_53_1.html

Etiopatogenia• Esporádico: son el 70-80% de los casos, más frecuente en

mujeres postmenopáusicas, la mayoría presentan receptores de estrógenos positivos, están relacionados con la exposición hormonal.

• Familiar: riesgo de cáncer es 2-3 veces más frecuente entre los familiares de primer grado, es mayor aún si éstos presentan cáncer bilateral y en la pre menopausia.

• Hereditario: son el 5-10% de los cánceres de mama, son atribuidos a mutaciones por línea germinal, en el 40% son causados por mutaciones en los genes BRCA 1 y 2, dichas mutaciones están presentes en el 25% de las mujeres diagnosticadas menores de 30 años.

Factores de riesgo

No modificables:

• Edad: bimodal: peri menopausia y adulto mayor.• Sexo femenino• Raza blanca, occidental• Aspectos genéticos• Antecedentes familiares• Menarca precoz, menopausia tardía.• Antecedentes de enfermedades proliferativas de

la mama.

Modificables:

• Nuliparidad

• Edad del primer embarazo

• Lactancia

• Tratamientos hormonales

• Obesidad

• Tabaco

Anatomía Patológica

• El 90 % son carcinoma ductal

• El 5-10% son carcinoma lobulillar

• Según su invasión en el tejido circundante se clasifican en: In situ o no infiltrante e infiltrante.

Carcinoma in situ

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS):

Su frecuencia aproximada es de 0,8-8%.

Esta neoplasia es generalmente multicéntrica con una evolución a infiltrante en un lapso promedio de entre 5 y 25 años.

Carcinoma ductal in situ (CDIS):

En la mamografía se presenta con calcificaciones agrupadas sin una densidad asociada en el 75% de los casos.

Tipos: papilar, micropapilar, cribiforme, sólido, comedoniano, enfermedad de Paget.

Carcinoma ductal infiltrante

Es la forma más frecuente, 70-80% del total.

Microscópicamente se presenta como nódulos irregulares, de superficie estrellada y bordes mal delimitados.

Presenta células atípicas que se disponen en nidos o cordones sólidos.

Carcinoma lobulillar infiltrante

Se da en un 5-10% del total.

Células: pequeño tamaño,

núcleos redondeados

delgado citoplasma que se disponen en hileras y cordones.

Este tipo es a menudo multicéntrico y bilateral (hasta en un 90%).

Enfermedad de Paget

- 1-2% de los Ca mama

- Clínica: lesión erosiva, descamante, con grietas y prurito a nivel del pezón.

- Afecta pezón y areola.

Carcinoma Inflamatorio

-1-4% de los Ca mama

- Muy agresivo

- No constituye un tipo AP

- Clínica: signos

Inflamatorios en la piel

Diagnóstico

- Clínico

- Imagenológico

- Anatomopatológico

ClínicaMasa palpable:

• MC más frecuente.

• Crecimiento rápido

• Límites irregulares

• Consistencia pétrea

• Indoloro

• Poca movilidad

• Infiltrado a la piel

Mastalgia (poco frecuente)

Derrame por el pezón.• Espontáneo y aislado• Sanguinolento, seroso o una mezcla de ambos• No relación con el ciclo menstrual

Alteraciones cutáneas• signos inflamatorios cutáneos• piel de naranja • nódulos cutáneos• umbilicaciones o depresiones de la piel.

Alteraciones del pezón y la areola• retracción del pezón • cambios en la pigmentación• descamación, aspecto psoriasico• retracción de la piel a nivel areolar

Tumoración Axilar o Supraclavicular.

Síntomas y signos secundarios a diseminación metastásica

• Síndrome de Rep. Gral.

• Síndrome mediastinal.

• Conglomerado de Troissier.

• Sintomatología ósea.

• Sintomatología pleuropulmonar

• Sintomatología neurológica por

PEIC o secundarios a metástasis

vertebrales

• Sintomatología hepática y

peritoneal

Paraclínica

Diagnóstica:

- Mamografía

- Ecografía

- PAAF

- Biopsia

Mamografía

• Técnica de Screening

• Técnica:

- Siempre debe ser bilateral

- Proyecciones: Cráneo-caudal, Medio-lateral Oblicua

Dificultad en la interpretación en pacientes jóvenes con mamas densas

Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama

Tu Mamografía gratis:Para pedir hora para hacerte la mamografía en nuestras unidades móviles debes pedir día y hora

(de lunes a viernes de 13 a 17 h) a través de los teléfonos 2409 40 68 y 2409 43 66.

Tu derecho:La Ley 17242 prevé: Un día de licencia especial paga al año para realizarte el PAP y/o la

mamografía.REQUISITOS PARA REALIZARSE LAS MAMOGRAFÍAS.- SER MAYOR DE 40 AÑOS.- NO HABERSE REALIZADO UNA MAMOGRAFÍA EN LOS ÚLTIMOS 11 MESES.- NO ESTAR EMBARAZADA- NO ESTAR AMAMANTANDO NI HABERLO HECHO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES.- NO TENER ESNFERMEDAD MAMARIA PREVIA VISIBLE (NÓDULO PALPABLE) NI SECRECIONES.- NO TENER MARCAPASO, PORQUE PUEDE OCULTAR LA LESIÓN.- NO TENER PRÓTESIS MAMARIAS, PORQUE NO ALCANZA CON UNA MAMOGRAFÍA PARA UN

CORRECTO DIAGNÓSTICO.- EN CASO DE TENER PLACAS DE MAMOGRAFÍAS ANTERIORES, LLEVARLAS.- CONCURRIR CON CÉDULA DE IDENTIDAD.

BI-RADS

CATEGORÍA BI-RADS 0:

Se necesitan estudios de imagen adicionales. Se solicita una ecografías, casos puntuales RM.

CATEGORÍA BI-RADS 1: MAMAS NORMALES.

Requiere controles habituales. 4 tipos de patrones mamográficos normales

(grasas, de densidad media, heterogéneamente densa y patrón denso).

CATEGORÍA BI-RADS 2:

Incluye dentro de los hallazgos benignos: quistes simples, prótesis mamarias, fibroadenomas calcificados o que no han variado en distintos estudios, cambios posquirúrgicos estables, ganglios intramamarios.

Requiere controles habituales

Fibroadenomas con calcificaciones

CATEGORÍA BI-RADS 3: Hallazgos probablemente benignos.

Deben ser lesiones no palpables, imágenes nodulares densas con márgenes bien definidos, grupo de microquistes, áreas de densidad asimétrica y microcalcificaciones con baja sospecha (ej:puntiformes).

Requiere seguimiento a corto

plazo (6 meses), en casos de

progresión en el periodo de

seguimiento se puede puncionar (?)

Nódulos de márgenes bien definidos

CATEGORÍA BI-RADS 4 (A,B,C):

Lesiones sospechosas de malignidad.

Incluyen lesiones solidas que no cumplen los criterios de fibroadenomas, quistes complejos, microcalcificacionesheterogéneas. Nódulos de contornos mal definidos

Requiere biopsia quirúrgica.

Categoría BI-RADS 5:

• Lesiones de alta sospecha de malignidad.

• Incluye: el nódulo denso polilobulado, la imagen estrellada, microcalcificacionesductales irregulares y heterogéneas.

• Requiere Biopsia quirúrgica.

Nódulo de márgenes espiculados

Nódulos con microcalcificacionesheterogéneas

Nódulo de márgenes espiculados con retracción del pezón

CATEGORÍA BI RADS 6:

Lesiones de mama que ya han sido biopsiadas con confirmación anatomopatológica de malignidad.

Pendiente de tratamiento oncológico o quirúrgico

Ecografía

• Su objetivo es la evaluación complementaria de masas palpables o halladas en la mamografía.

• Su papel fundamental es diferenciar si una masa determinada por mamografía es sólida o quística (sensibilidad del 96-98%).

• No detecta microcalcificaciones.• Es muy útil en mamas densas • Se ve una masa de bordes irregulares, limites

indefinidos que deja un cono de sombra y su interior es heterogéneo (Malignidad)

• Permite detectar adenopatías axilares.• Es un estudio TECNICO dependiente

Ecografía

Una masa sólida de borde irregular Quiste redondo de bordes lisos

PAAF• Guiada: por Clínica

por ImagenCitológico busca elementos de malignidad:

-alta celularidad

-alto índice mitótico

- pleomorfismo

-nucléolos visibles

Biopsia• Indicaciones:

Como valoración preoperatoria

Nódulos mamarios o imágenes sospechosas de malignidad. Ejemplo: BI-RADS 4 o en BI-RADS 3 con factores de riesgo.

Se reseca la tumoración mamaria

con margen suficiente y luego se

envía a AP la muestra

Biopsia con arpón

• Cuando la lesión es impalpable se realiza la biopsia guiada por arponaje.

• Se introduce el arpón con ayuda de la mamografía.

• Al resecar el tumor se debe tomar un margen alrededor del arpón.

Extensión Lesional y Estadificación

- RxTX

-TAC

- Centellograma óseo

- PET-Scan

- Laboratorio: CEA, CA 15.3, VES, Hemograma,

F y E hepático

EstadificaciónTumor primario (T)

• Tx: No determinadoT0: Sin evidencia de Tumor primario (no palpable)Tis: Carcinoma in situ

Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situTis (LCIS) Carcinoma lobulillar in situTis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón no asociada a masa tumoral.

• T 1: Tumor menor de 2 cm en su diámetro mayorT1 mic: Microinvasión £ 0,1 cm en su diámetro mayorT1a: Tumor > 0,1 cm, pero no > 0,5 cm en su diámetro mayorT1b: Tumor > 0,5 cm, pero no > 1,0 cm en su diámetro mayorT1c: Tumor > 1,0 cm, pero no > 2,0 cm en su diámetro mayor

• T 2: Tumor > 2 cm, pero no > 5 cm en su diámetro mayor

• T 3: Tumor > 5 cm en su diámetro mayor

• T 4: Tumor de cualquier tamaño:

– a: Con extensión directa a la pared del tórax (pared del tórax comprende costillas, músculos intercostales y Serrato mayor, no el Pectoral Mayor y su aponeurosis).

– b: Con compromiso de piel (edema, ulceración o nódulos satélites de la piel confinados a la mama).

– c: a + b.

– d: Carcinoma Inflamatorio

Compromiso ganglionar regional (N)• N x: no evaluados.

N 0: ausencia de adenopatías palpables.

N 1: metástasis axilares homolaterales móviles palpables.

N 2: metástasis axilares homolaterales fijas o metástasis en mamaria interna homolateralesdetectables por estudios de imágenes o detectables por examen clínico, en ausencia de evidencia clínica de metástasis en ganglios axilares.

N2a: metástasis en ganglios axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras.

N2b: metástasis en mamaria interna homolateral detectables por estudios de imágenes ó examen clínico , en ausencia de evidencia clínica de ganglios metastásicos axilares.

N 3: metástasis en ganglios infraclaviculares homolaterales o en ganglios de mamaria interna homolaterales detectables por estudios de imágenes o examen clínico y la presencia de evidencia clínica de metástasis en ganglios axilares; o metástasis en supraclaviculares homolaterales, con o sin compromiso de ganglios axilares o de mamaria interna.

N3a: metástasis en ganglios infraclaviculares homolaterales y axilares.

N3b: metástasis en ganglios homolaterales de mamaria interna y axilares.

N3c: metástasis en ganglios supraclaviculares.Metástasis a distancia (M)• M x: no evaluadas

M 0: sin metástasis demostrablesM 1: metástasis presentes (incluso adenopatías supraclaviculares).

Grupos de clasificación de la AJCC

Estadio 0: Tis N0 M0.

Estadio I: T1 N0 MO

Estadio II A: T0 N1 M0T1 N1 M0T2 N0 M0

Estadio II B: T2 N1 M0T3 N0 M0

Estadio III A: T0,1,2 N2 M0T3 N1,2 MO

Estadio III B: T4 N1,2,3 M0

Estadio III C: T1,2,3,4 N3 MO

Estadio IV: T1,2,3,4 N1,2,3 M1

Bibliografía

Tratado de cirugía, 18va edición, Sabiston.

Patología estructural y funcional, 7ma ed., Robbins y Cotran

Manual de la Asociación Española de Cirujanos, 2da ed., Parrilla.

http://www.comisioncancer.org.uy