CNCER DE LA REGIN ANAL

CNCER DE LA REGIN ANALEtiologa y factores de riesgo El cncer del conducto anal es poco frecuente: representa 4% de las lesiones malignas del tracto digestivo inferior.

Existe un discreto predominio en las mujeres respecto de los varones (1.5-2:1)

En la poblacin heterosexual la incidencia es de 1 por 100 000 habitantes

Aumenta 35 veces en individuos con prctica sexual anal receptiva y en pacientes seropositivos para HIVLos sujetos entre 65 a 75 aos son los ms afectados (lmites entre 25 a 95 aos)

En Mxico, el grupo ms afectado son mujeres en el sptimo decenio de la vida

En 2001, la Direccin General de Epidemiologa en el Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas (RHNM) report 265 casos nuevos (0.3%), con predominio en mujeres (141 contra 124), y 38 muertes por esa causaEtiologa y factores de riesgo Etiologa y Factores de Riesgo La infeccin por VPH se asocia de 63 a 88% de los cnceres epidermoides del conducto anal

El mecanismo patognico es similar al que ocurre en el crvix; participan las protenas EG, E7 y E2 del VPH, pero la presencia del VPH no correlaciona con el pronstico.

Los pacientes inmunosuprimidos por trasplante renal tienen un riesgo relativo 1 00 veces mayor para desarrollar cncer del conducto anal y cncer genital

El tabaquismo aumenta el riesgo relativo (2 a 5) de cncer del conducto, al margen de las prcticas sexualesConsideraciones anatmicasDe acuerdo con el American Joint Committee on Cancer (AJCC), el canal anal inicia en la parte superior del complejo esfinteriano (palpable al examen digital), y termina en la unin mucocutnea de la piel perianal.

Tiene una longitud de 2 a 3 cm

Linea dentada: transicin del epitelio colorrectal y el epitelio de transformacin -similar al urotelio5Anatoma patolgicaSe reconocen como carcinomas de clulas escamosas no queratinizantes (cuadro 52-2) .

El tipo ms frecuente es el carcinoma de clulas escamosas (80%)

La (OMS) propuso cambios en la clasificacin histolgica del cncer del conducto anal, donde excluye los trminos de carcinoma de clulas tcansicionales y carcinoma cloacagnico6Tipos histolgicos segn la OMS

La EB tambin se asocia a infeccin por VPH y se considera como una lesin intraepitelial anal de alto gradoAmbas lesiones (EB y EP) se asocian a la presencia de otros carcinomas viscerales hasta en 50% de los casos, los ms afectados son el recto y el ano, pero tambin se han observado lesiones en colon, prstata, estmago y prpado.7Tipos histolgicos de las lesiones malignas del conducto anal

Melanoma: Tiene un pronstico muy desfavorable la supervivencia a cinco aos es de 6%, aun con tratamiento combinado, con una mediana de 12 a 1 8 meses8Patrn de diseminacinLa diseminacin inicial es hacia los tejidos adyacentes

Es ms comn la linftica que a distancia

Las adenopatas metastsicas a los ganglios inguinales y femorales ocurren cuando las lesiones se encuentran por debajo de la lnea dentada

Los ganglios perirrectales y paravercebrales cuando las lesiones se ubican arriba.Dependiendo del tamao tumoral y la diferenciacin en lesiones mviles menores de 2 cm de dimetro, por lo comn no hay ganglios palpables, tiene una tasa de curacin aproximada de 80%,

De 2 a 5 cm se encuentran en 34% y en

Mayores de 5 cm hasta en 67% de los casos con tasas de curacin hasta en 50% de los pacientes.

Las metstasis a distancia ocurren en l O a 17% de los pacientes.

El hgado y pulmn son los sitios metastsicos ms frecuentes.

Manifestaciones clnicasCursan primero con sntomas inespecficos similares a patologas benignas, y la mayor parte acuden por sospecha de hemorroides

Hasta 50% tendrn adems alguna patologa benigna en la regin perianal

La manifestacin ms frecuente es un tumor que ocasiona dolor en 30% y sangrado en 45%

Presencia de humedad constante y mal olor indica lesiones extensas

El examen fsico debe incluir palpacin anorrectal y anoscopia para determinar e l tamao y localizacin de la lesin, Documentar si existe extensin al recto, perineo o fosas isquiorrectales,As como fijacin a la prstata, vagina o huesos plvicos. Se debe realizar la palpacin de regiones inguinales.

DiagnsticoLos mtodos incluyen ultrasonograma (USG)

Tomografa computarizada (TC)

Imgenes por resonancia magntica (IRM)

En la evaluacin de lesiones clasificadas clnicamente como Tl-T3, no hay manera de evaluar el cncer primario con cualquiera de estos mtodosEn lesiones clnicamente T4, el USG y la IRM tienen alta sensibilidad para evaluar la extensin hacia estructuras vecinas.

En la evaluacin ganglionar el USG tiene alta sensibilidad para ganglios plvicos

Las lesiones accesibles pueden documentarse mediante biopsia incisional en el consultorio, pero podra requerirse evaluacin en quirfano de las lesiones profundasFactores pronsticoEl factor pronstico ms importante es el tamao de la lesin:

Lesiones mviles menores de 2 cm pueden curarse en 80% de los casos.

Lesiones mayores de 5 cm se curan en menos de 50% de las ocasiones

Estadificacin

TratamientoEl objeto del tratamiento es erradicar la enfermedad, preservar la funcin esfinteriana y evitar una colostoma permanente

El carcinoma de clulas escamosas del canal anal es una lesin radiosensible. Se ha utilizado radioterapia externa (RT), braquirerapia (BT) o la combinacin de ambos.

La RT puede preservar el esfnter en ms de 75% de los pacientes tratados con esta modalidad

La RT sola ofrece control local en 70 a 90% de pacientes seleccionados

Estos resultados disminuyen hasta 50% en lesiones mayores a 5 cm, y cuando existe afeccin ganglionar

La dosis indicada es 54 Gy

Las complicaciones ( 1 5%) tienen relacin directa con la dosis recibida (incontinencia, ulceracin, estenosis anal y necrosis), y de 4 a 1 7% de los casos requieren ciruga

CirugaLos rumores de piel perianal fuera del reborde anal T I NO se tratan con escisin local con excelentes resultados

Los tumores T2-T4 NO-N I, ameritan terapias combinadas de radioterapia y quimiorerapia.

El tratamiento de las enfermedades de Bowen y Paget sin cncer invasor consiste en la escisin local amplia, y la cura excede 80%

La recurrencia local se puede volver a escindir y la reseccin abdominoperineal se reserva para la enfermedad infilrrariva y enfermedad de Paget con cncer anorrecralEl tratamiento local de los tumores epidermoides del canal anal se reserva para pacientes especficos:

Tumores bien diferenciados,

Menores de 2 cm,

Confinados al epitelio y al tejido subepitelial con margen mayor de 1 cm, siempre y cuando la escisin no comprometa ms de 50% de la circunferencia del conducto anal.RadioterapiaEn algunos pacientes s e puede considerar la radioterapia como tratamiento primario

Los rumores con mejor respuesta son los menores de 5 cm

La radioterapia intersticial se usa para aplicar sobredosis al sitio de persistencia local despus de 8 a 1 2 semanas de concluir el tratamiento multimodal.Tratamiento por etapasEnfermedad confinada.

La escisin local se practica en tumores T1 de la lnea dentada sin afeccin ganglionar si el paciente se puede someter a seguimiento estrecho. La escisin del esfnter interno resulta en una continencia aceptable y una curacin de aproximadamente 80 por ciento.

Enfermedad locorregional.

La quimiorradioterapia es el tratamiento de eleccin para la mayora de pacientes con cncer del conducto analCuando se combinan la quimioterapia y la radioterapia quiz no se deban tratar los campos plvicos con dosis mayores a 40 GyLos resultados de algunos estudios acerca del 5-FU ms platino y radioterapia en pacientes de alto riesgo han demostrado excelentes resultados.Enfermedad residual.

En los pacientes tratados con quimiorradioterapia debe corroborarse la respuesta completa mediante estudio histopatolgico 8 a 1 2 semanas despus de concluir la radioterapiaLos pacientes T3-T4 o T2 con respuesta clnica parcial o completa pero con residual microscpico, se someten a escisin local con mrgenes libres para resecar parte del esfnter interno. La supervivencia alcanza 50% a cinco aos