cáncer de cervix
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Cáncer de Cervix
Liliana García RodríguezJosé Ángel Calderon Forton
José Antonio Manrique ÁvilaJosé Luis Vázquez Torres
Epidemiología
Factores de riesgo
Factores de riesgo
Etiología
Etiopatogenia
Etiopatogenia
Anatomía patológica
Anatomía patológica
Sistema de clasificación citológicoSistema Bethesda Sistema displasia /NIC Sistema Papanicolau
Límites normales Normal Clase I
Infección Atipia inflamatoria Clase II
Células escamosas atípicas Atipia escamosa
Clase IIR
Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
Atipia VPH
Displasia leve (NIC 1)
Clase III
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
Displasia moderada (NIC 2)
Displasia severa (NIC 3)
Carcinoma in situ (NIC 3) Clase IV
Carcinoma escamoso invasivo Carcinoma escamoso invasivo Clase V
Historia natural y patrón de diseminación
Escrutinio
Vacunas profilácticas contra VPH
Recomendaciones para el uso de vacunas profilácticas contra VPH
Organización Lineamientos
Centro para el control de Enfermedades Vacunación general entre 11 y 12 años. Se puede iniciar la vacunación desde los 9 años hasta los 13 a 26 años
Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
Vacunación general a mujeres entre los 9 y 26 años
Sociedad Americana del Cáncer Vacunación general a niñas de 11 a 12 años. Se puede vacunar entre los 13 y 18 años. Sin información suficiente para vacunar mujeres mayores de 19 a 26 años
Vacunas disponibles en el mercadoLaboratorio MSD/ Merck GSK
Nombre Gardacil Cevarix
Enfermedad blanco Condilomas genitales, displasia y cáncer
Displasia cervical y cáncer
Esquema y dosis 0,2,5 meses; 0.5 ml IM 0,1,6 meses; 0.5 ml IM
VPH del que protege 6, 11,16,18 cuadrivalente 16, 18 bivalente
Cantidad de VLP 20/40/40/20 mcg 20/20 mcg
Coadyuvante Sulfhidrato fosfato de aluminio amorfo Sulfhidrato fosfato de aluminio amorfo+ MLP
Sistema de producción Levadura (Saccharomyces cerevisiae) Células de insecto (SF9)/ baculovirus
Aprobación 8-junio-2006 Pendiente
Seguridad Bien tolerada Bien tolerada
Inmunogenicidad Seroconversión 100% Seroconversión 100%
Títulos de Ac 1-19 veces mayor que la infección natural (3 años)
14-17 veces mayor que la infección natural (4.5 años)
Eficacia para prevenir infección persistente
89% 100%
Protección cruzada Ninguna VPH-35 (95%), VPH-31 (54%)
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Evaluación Clínica
Historia clínica
Examen físico• Inspección• Palpación
CH
PFH
PFR
Tele de tórax
TC y RM ganglios
Estadificación
FIGO
Existen dudas – estadio precoz
Palpación, inspección, colposcopia, rectoscopia, urografía IV, tele tórax, invasión vesical y/o rectal debe confirmarse por biopsia.
Factores Pronóstico
DIAMETRO CLINICO DEL TUMOR
Afectación parametrial
Metástasis a ganglios linfáticos • (tamaño vs numero)
Invasión estromal
Tipo histopatológico
TRATAMIENTO
Tamaño tumoral, estadio, histología, afectación linfática, factores de riesgo para cirugía y radioterapia.
IA 1
• Cotización excisional o histerectomía extrafascial
IA 2, IB 1 y IIA (pequeño)
• Cirugía radical y/o radioterapia
IB 2 – IV
• radioterapia
Estadio 0 (estadio preinvasivo)
Criocirugía
Laser CO2
Asa excisional
CRITERIOS (si no se procede a conización)• Visualización colposcopica de zona de transformación• Curetaje endocervical negativo• Sin sospecha de invasión oculta
Estadio IA (microinvasivo)
• Histerectomía total (tipo I)• Histerectomía vaginal• Sin linfaadenectomia pélvica• Conización si se desea fertilidad
IA 1
• Histerectomía radical modificada (tipo 2)• Linfaadenectomia pélvica bilateral
IA 2
ESTADIOS IB Y IIA
IRRADIACION EXTERNA Y
BRAQUITERAPIA
HISTERECTOMIA Y LINFADENECTOMIA
PELVICA80% A 90%
COMPLICACIONES TX QUIRURGICO EN JOVENES
RADIOTERAPIA EN MAYORES
HISTERECTOMIA RADICAL
HISTERECTOMIA RADICAL CON
LINFADENECTOMIA
UTERO, CERVIX, PARACERVIX,
PARAMETRIOS Y LIGAMENTOS
LIGADURA DE VASOS UTERINOS
SANGRADO, FISTULAS,
EMBOLIAS,
ATONIA VESICAL
RADIOTERAPIA
TRAS HISTERECTOMIA RADICAL
RADIOTERAPIA RADICAL
CORRELACION CON EL TAMAÑO
TUMORAL
COMBINACION DE RADIOTERAPIA
90% A 5 AÑOS TUMORES
MENORES DE 4CM
BRAQUITERAPIA Y EXTERNA
TUMORES GRANDES
6 CM O MAS
IB Y IIA DE GRAN
VOLUMEN
NO EXISTE EVIDENCIA
DE BENEFICIO
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
GRANDES CARCINOMAS IB
IIA
SEGUIDA DE CIRUGIA RADICAL
CISPLATINO Y BLEOMICINA
NO SE ESTABLECEN COMPARACIONES
ESTADIOS IIB, III Y IVA
COMBINACION DE RADIOTERAPIA
FRENAR LA DISEMINACION REGIONAL
MEJORAR EL TRATAMIENTO INTRACAVITARIO
TECNICA DE IRRADIACION EXTERNA
RADIACION PARAAORTICA
EVALUACION POR EXAMEN PELVICOS
2 CAMPOS
CUATRO CAMPOS
APLICADORES CARGADOS EN LA CAVIDAD UTERINA Y
VAGINA
RESPETO DE LA TOLERANCIA MUCOSA
CUIDADO DE LOS TEJIDOS ADYACENTES
DOSIS ADECUADA EN REGIONES PARACERVICALES
BRAQUITERAPIA
CARACTERISTICASPACIENTE BAJO
ANESTESIA
MAXIMISAR DISTANCIA ENTRE VEJIGA Y RECTO
RADIOGRAFIAS PARA COLOCACION
RD O CS
85 Gy EN PUNTO A Y 50 Gy EN GANGLIOS
PELVICO
POSICIONAMIENTOS OPTIMOS
Ritmo de la Braquiterapia
• Repara el daño subletal 40 a 50
cGy/h
• Reducir hospitalización80 a 100
cGy/h
Complicaciones de la radioterapia radical
Fatiga Diarrea leve a moderada
Irritación vesical
moderada
Náuseas Irritación gástrica Recuento hematopoyéticos
Complicaciones• Perforación uterina• Fiebre • tromboembólicas
3 años
• Complicaciones rectales• Sangrado, estenosis, ulceración y fístulas
• Complicaciones del tracto urinario• Hematuria, fístula, estenosis ureteral
Quimioradioterapia Concomitante
Fase I/II
Hidroxiurea, 5- fluoracilo, mitomicina C y cisplatino
Estadio IVB
• Px incurables
• Manejo – Alivio de los síntomas (analgésicos apropiados)– Radioterapia localizada
Radioterapia Paliativa
Control efectivo del dolor
Metástasis sintomáticas (hueso, cerebro, ganglios)
Ciclo rápido controla dolor y sangrado
Tratamiento de la recurrencia local
• Tras cirugía radical
Masa Cérvix
voluminoso o nodular
Citología cervical anormal 3
meses o más
Dx: biopsia tisular
Extensión de la enfermedad:
estudios radiológicos
Tratamiento: radioterapia
agresiva
• Después de irradiación definitiva
Px recurrencia
central aislada
Tto QxExantenación pélvica
Exanteración
Contraindicación : afectación
de la pared lateral
Edema unilateral en pierna, dolor
ciático y obstrucción
ureteral
Vejiga. Recto, vagina, útero,
ovarios, trompas de Falopio.
Se crean: conducto urinario, colostomía
transversal o sigmoide y neovagina
Supervivencia 5 años 33-60 %