Escrutinio en Cáncer Colorectal

Dr. Yamil López ChukenMed Interna / Oncología Medica

Financial Disclosures

Yamil López Chuken MDProfesor Asociado Oncología Médica

Director Investigación VinculadaCentro Universitario Contra el Cáncer

Hospital Universitario “ Dr. José E. González”

Consultor/Expositor Extra Académico- Pfizer - ONCARE Treatment- Novartis Center, San Pedro Garza

García, Nuevo León.- Bristol.- Jansen

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Anatomía y breve generalidades

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Epidemiología

• Anualmente, en todo el mundo

– 800,000 casos nuevos

– USA 132,000 (Colon 90,000, recto 40,000)

– 2 causa de muerte (9% por cáncer y 3% total)

– 1 de cada 3 diagnosticado fallece de la enfermedad

• Edad: 90 % > 50 años

– Menor edad para mujeres

• Relación H:M 1.2:1

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Racionalidad para Tamizaje

• > CCR crecen de pólipos adenomatosos a cáncer (promedio 10años).

• Pólipos hiperplasicoshabitualmente no progresa a cáncer

• 2/3 PÓLIPOS son adenomatosos.

• Crecimiento lento de un pólipo da oportunidad para resección y eventual curación.

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Tamizaje

• Existen multiples pruebas para tamizaje

• Ninguno es 100% superior a otros y tienen fortalezas y debilidades

– Conveniencia

– Seguridad

– Disponibilidad

– Costo

• Tamizaje se puede dividir en:

– Tamizaje para gente con riesgo promedio

– Tamizaje para gente con riegto alto

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Estudios basados en heces fecales

• GUAYACO

– Identifica restos de hemoglobina por reacción a peroxidasa, imprinta papel en azul.

– Varios reactivos se han utilizado (Hemoccult-SENSA, Hemoccult, Hemoccult-II, or Hemoccult-R).

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• Guayaco con Hemoccult II•1 año vs 2 años (16 años seguimiento)•> 50años•Dieta 2 días sin fibra, carnes rojas, no vitamina C, 3 muestras consecutivas

•Reducción muerte por CCR•Anual 32 %•Biannual 22%

Restricción de la dieta para Guayaco

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Posiblemente NO sea necesaria la restriccion alimenticia previo a ahacer el Guayaco

Vitamina C y Guayaco

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Conclusiones Guayaco

• Sensibilidad 32 % , especificidad 98%

• No es un buen estudio para detectar pólipos, (usualmente no sangran)

• Pobre sensibilidad para detección de adenomas

• La toma de muestra por tacto rectal tiene sensibilidad de solo 5% , vs muestras seriadas en casa 24%.

• Se debe tomar 3 muestras seriadas

• No es recomendable repetir la muestra una vez que sale (+) Colonoscopía

• Guías actuales desde 2008 NO recomiendan estudios de pesquisa con sensibilidades < 50%, por lo que actualmente solo se recomienda el Guayaco con reactivo SENSA ó pruebas Inmunohistoquímicas.

CA Cancer J Clin. 2008;58(3):130.

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Guayaco SENSA

• Mas sensible que el estándar HEMOCCULT II 72% vs 31%

• Menos especifico 90% vs 98 del estándar.

• Alta tasa de falsos positivos > 10%

36N Engl J Med. 1996;334(3):155.

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N Engl J Med. 1996;334(3):155.

Pruebas inmunohistoquímicas

• Más especificas, reacciona UNICAMENTE a hemoglobina humana (no a la de alimentos NI a sangrado digestivo alto.

• Más costosa pero solo requiere 1 toma y el proceso es automatizado.

• Se reporta cualitativamente (NORMAL o ANORMAL).

• Sensibilidad 80%, Especificidad 94%

• Sensibilidad disminuye con el tiempo proceso muestra (más de 5 días) ó con altas temperaturas (degradación de Hb).

• Duración y periodicidad ???

– Cada 3 años , es pbleGut. 2013 Mar;62(3):409-15

• Se recomienda como estudio de elección en centros que inicien con tamizaje de Ca de colon.

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•20,322 sujetos, salieron 1615 pruebas positivas y a 1277 se realiza colonoscopia•50% mas sensibilidad para CCR invasivo.•Triple mas sensibilidad para adenomas de alto riesgo.•Doble de sensibilidad para Ca de recto invasivo.

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Pruebas DNA fecal

• COLOGUARD (650 usd).

• Número de personas que se necesitar ser revisados para

detectar un caso Ca Colorectal

– 154 con colonoscopía

– 166 con Cologuard

– 201 con Inmunohistoquímica

• Sensibilidad 92.3%

• Falsos positivos 10%

• Medicare aprobado 1 cada 3 años para pxs de 50-84 años

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Asegunes pruebas DNA

• Cologuard cuesta 599 dólares en comparación con los 25dólares de los exámenes actuales de materia fecal.

• Si hubiera que controlarse el ADN cada tres años, el costoascendería a 1.800 dólares, aproximadamente el costo de unacolonoscopia, que es válida por 10 años a menos que seencuentren pólipos.

Barry Kramer, MD, MPH

Director of the Division of Cancer Prevention at the National Cancer Institute

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Tamizaje con estudios de imagen y visualización directa

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Enema Doble contraste con bario.

– Detecta solo la mitad de adenomas > 1 cm.

– Solo detecta 40 % de los pólipos.

– Tiene hasta 22 % de falla al detectar CCR invasivo.

– Su suso actualmente es infrecuente y ha sido reemplazado por colonoscopía

51Am J Gastroenterol. 2008;103(12):3142

Sigmoidoscopía

• Generalmente alcanza 60 cm del colon y puede detectar un 66% de los CCR invasivos.

• Procedimiento más sencillo que colonoscopia.

• Menor preparación de colon.

• Bajo riesgo perforación (0.88 x 1000 estudios).

• Beneficio de biopsia dx´s y escisión terapéutica.

• Ha reducido mortalidad por CCR un 30% (doble que Guayaco)

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Si dx´s Adenoma > 1 cm ó cualquier tamaño pero variedad tubulovillosa ó villosaó multiples adenomas, riesgo CCR invasivo proximal y hay que hacer COLONOSCOPIA

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Colonoscopía

• Estudio de tamizaje mas usado en USA.

• Sociedad Americana de Gastroenterologia lo considera el método de tamizaje estándar donde este disponible.

• Es necesario hacer 64 colonoscopias para detectar un caso de cáncer mas que la sigmoidoscopía.

• Sensibilidad 98-99%

• Habitualmente cada 10 años

• DESVENTAJAS

– Riesgos (hemorragia ó perforación) 1 de cada 1000 procedimientos.

– Costo y preparación del colon

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•No se recomienda como estudios de TAMIZAJE

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