CANCERUL COLONULUI

Epidemiologie-n majoritatea rilor cancerul de colon, reprezint a doua cauz de deces prin cancer dup cel pulmonar.-n Marea Britanie, n anul 1990, au fost nregistrate 17 223 de decese prin cancer colonic, ocupnd locul secund dup cancerul plmnului. Situaia este similar n SUA i Australia.-n fiecare din aceste ri, n ciuda fluctuaiilor mari privind rata mortalitii prin alte cancere, decesele prin cancer colorectal au fost meninute aproximativ la acela nivel n ultimii 40 de ani (31, 40, 53). Situaia se menine i n prezent n ciuda creteriii marcate a operabilitii.

Distribuia geograficCarcinomul colorectal are o distribuie neuniform pe mapamond. Cea mai mare inciden o ntlnim n rile din vestul Europei i America de nord, o prevalent medie n estul Europei, iar cea mai sczut rat n Asia, Africa i America de sud cu excepia Argentinei. De remarcat c i alte boli neoplazice au distribuie internaional similar, de exemplu: cancerul de sn i de prostat (26, 51) ipolipii adenomatoi colorectali (care au o semnificaie important n contextul de fa). Variaiile privindincidena neoplasmului colonic este mai mare ntre diferitele ri ale globului dect n interiorul aceleiai ri (3). Unii autori au semnalat c frecvena cancerului de colon este mult mai mare n mediul urban fa de cel rural (7, 59).O parte din aceste diferene poate fi dat de lipsa mijloacelor de depistare n rile cu inciden mic, unde tehnicile de diagnostic sunt probabil mai puin sofisticate sau pacienii tolereaz" mai uor acuzele bolii datorit nivelului sczut al educaiei sanitare. Aceast explicaie este valabil numai pentru un procentaj minim privind frecvena bolii, ea nu poate s motiveze, de exemplu, diferenele marcante privind incidena cancerului colonie dintre Danemarca i Finlanda sau rata sczut nregistrat n Japonia.

Incidena n funcie de vrst i sexDeceniul de vrst cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este 60-69 ani; n general incidena bolii crete odat cu naintarea n vrst (20). O atenie deosebit se acord prezenei afeciunii la tineri. Incidena neoplasmului de intestin gros la persoanele sub 40 ani variaz ntre 2% i 4% (8, 17, 27, 35, 44, 56). Majoritatea acestor pacieni au vrste cuprinse ntre 20 i 40 ani, cazuri sporadice fiind depistate i sub 20 ani (18, 19, 30, 37, 48). Bulow arat c la bolnavii tineri cancerul de colon este mai frecvent situat pe dreapta la brbai i pe stnga la femei, lucru neconfirmat de alii (31).n raport cu sexul distribuia este aproximativ egal, cu uoar predominen pentru sexul feminin (3:2 n Marea Britanie, 9:7 n SUA).

Distribuia topograficAproximativ 50% din cancerul de colon se localizeaz n sigma, 25% pe colonul drept (cec i ascendent) i 25% pe colonul transvers, flexura splenic, colon descendent i flexur hepatic (n ordinea descrescnd a frecvenei). Studiile aprute recent arat c proporia repartizrii neoplasmului intestinului gros a suferit mici modificri n sensul deplasrii spre dreapta a frecvenei bolii canceroase.

Carcinoamele sincronWarren i Gote (n 1932) stabilesc criteriile care definesc cancerul sincron al intestinului gros: fiecare tumoare s fie distinct i s nu fie metastaza celeilalte. Moertel i colab. (1958) (41), n mod arbitrar, consider c tumorile diagnosticate pe parcursul a 6 luni pot fi considerate sincrone.Incidena raportat a tumorilor sincrone este variabil, aceasta depinznd probabil de asiduitatea cu care este investigat restul colonului dup ce s-a descoperit un neoplasm. Aceast constatare este valabil n special la pacienii la care iniial s-a diagnosticat un cancer rectal.Incidena carcinomului sincron variaz ntre 1,5% i 8% n funcie de autori (20). Rata cea mai nalt a fost gsit n seriile la care colonoscopia a putut fi efectuat la toi bolnavii.Polipii benigni au o frecven de 12-60% la bolnavii cu un singur cancer i de 57-86% la cei cucancere sincron31.n concluzie colonoscopia vizeaz ntreg intestinul gros, iar n cazurile cu stenoz trebuie fcut n primele 6 luni de la operaie.EtiologieNu se cunoate nc procesul care st la baza apariiei cancerului n intestinul gros. Cu toate acestea, n ultimul timp au fost fcute numeroase studii pentru o mai bun nelegere a acestui mecanism, n special odat cu apariia tehnicilor de biologie molecular. Dei sunt bine definite sindroamele genetice, factorii de mediu par a fi mai importani.Dovada cea mai evident care vine n sprijinul afirmaiei anterioare este incidena crescut a cancerului colorectal n societile sofisticate". Nu poate fi vorba de diferene genetice atunci cnd crete riscul de a face cancer prin migrarea dintr-o zon cu inciden mic ntr-una cu frecven crescut.Astfel, prima i a doua generaie de japonezi emigrani n Hawai i California au o rat a incidenei cancerului mai mare dect compatrioii lor din Japonia (23). Similar, portoricanii plecai n SUA au un risc crescut de a se mbolnvi de cancer (54), precum i polonezii emigrani n Australia i SUA (50). Evreii din Israel i Europa au o inciden a cancerului colorectal mai mare dect cei din Asia i Africa.S-a demonstrat c unele componente din regimul alimentar se coreleaz cu variaiile geografice ale bolii, din acest motiv s-a acordat importan factorilor care ar putea fi responsabili de aceste diferene.

DietaFibrele celuloziceRiscul crescut al bolii este pus n legtur cu regimul alimentar occidental srac n fibre. Ipoteza i are originea n observaia fcut asupra negrilor Bantu din Africa de Sud care consum cantiti mari de fibre, au scaune voluminoase i o inciden sczut a cancerului de intestin gros n comparaie cu concetenii albi. Burkitt (1971) i-a popularizat teoria conform creia un aport bogat n fibre reduce timpul de tranzit intestinal n consecin i expunerea mucoasei intestinale la carcinogenii intestinali (31).Volumul mare al scaunelor produce un efect de diluie asupra bacteriilor din intestinul gros, diminundu- le potenialul carcinogen. Teoria rolului protector al fibrelor n cancerul de colon nu a acumulat suficiente dovezi tiinifice.

Grsimile animaleDieta bogat n grsimi animale constituie un factor de risc major. Incriminarea grsimilor ca un factor posibil etiologic deriv din conceptul c regimurile occidentale favorizeaz dezvoltarea unei flore bacteriene ale crei microorganisme pot degrada srurile biliare la carcinogeni. Se tie c anumite bacterii, n special Clostridium Paraputrificum, pot dehidrogena nucleul steroid, un efect care ar fi important n dezvoltarea compuilor cu structuri similare carcinogenilor cunoscui.

Aport sczut n vegetaleLipsa vegetalelor, n special a celor din familia cruciferelor (varza), a fost avansat ca o cauz major de cancer colorectal. Studii experimentale au demonstrat c ingredienii activi ai acestor vegetale (indolii) inhib activitatea carcinogenilor n inducia tumorilor gastro-intestinale.

Alte componente alimentareConsumul exagerat de hidrocarburi i alcool, dei incriminate nu s-a putut demonstra a fi carcinogen.In privina oligoelementelor s-a sugerat c dieta srac n K+ favorizeaz transformarea malign a polipilor. Deficiena de Seleniu accentuat de un aport crescut de zinc i floruri (antagoniti ai seleniului) ar modifica evoluia obinuit a cancerului colorectal. Depleia de Ca ar putea juca un roln carcinogeneza cancerului de colon.

Acizii biliariPe lng faptul c acizii biliari pot fi transformai de bacterii n carcinogeni poteniali, cercetri recentesugereaz c acizii biliari pot exercita i aciuni directe toxice asupra mucoasei colonului, care pot duce la modificri neoplazice.Administrai pe cale rectal, la animale de experien (obolani), favorizeaz tumorile induse de dimetrilhidrogenaz (46). S-a demonstrat c i acizii biliari secundari (deoxicolic i litocolic) sunt carcinogenici. Unii autori au gsit receptori la acidul deoxicolic la aproximativ 1/3 din cancerele colorectale.Alii au sesizat receptori la acizii litocolici.Efectele toxice directe ale acizilor biliari pot fi puse n legtur cu cantitatea de Ca++ din diet.Wargovich i colab. au artat c efectele adverse ale acidului deoxicolic asupra mucoasei colonului pot fi ameliorate prin administrarea acestuia sub form de spun de Ca++. Newmark i colab. Pentru a explica aceasta emit urmtoarea ipotez: acizii biliari i acizii grai i exercit efectul toxic prin legarea puternic a calciului. Depleia mucoasei n calciu duce la descuamarea i proliferarea celulelor, iar excesul de acizi biliari (cei care nu se leag de Ca++) atac ADN-ul celular ducnd la modificri neoplazice (31).

Colecistectomia n antecedenteMuli autori sugereaz o asociere ntre cancerul colorectal i colecistectomie. Vernick i Kuller gsesc un risc crescut pentru cancerul de colon drept, la ambele sexe, dup aceast operaie. Allende i colab. (1) incrimineaz afeciunile veziculei biliare ca factori de risc n apariia cancerului de intestin gros i c acest risc crete i mai mult dup colecistectomie.Aceste ipoteze nu au fost confirmate de alte studii (2, 36).n concluzfe, colecistectomia ca factor de risc nu poate fi nc demonstrat. Cu toate acestea, creterea excreiei de acizi biliari post-colecistectomie este un motiv coerent ce poate explica creterea riscului n apariia cancerului de colon.Asocierea adenom-carcinom

Patologia chirurgical a colonului

Bolile inflamatoriiRiscul apariiei cancerului de intestin gros la bolnavii cu colit ulcerativ a fost artat de majoritatea autorilor, predominant la dreapta colonului transvers.n boala Crohn, riscul de a face cancer este de 6 ori mai mare.Nu exist dovezi care s demonstreze relaia dintre boala diverticular i cancer, acela lucru se poate spune despre granulomul amoebian, tuberculoz sau sifilis (52).Infecia cu Schistosoma mausoni este un precursor al cancerului de vezic, dar nu al celui colonie,pe cnd infecia cu Schistosoma japonicum (n zonele endemice) poate influena apariia canceruluipe intestinul gros (15, 63, 6).UreterosigmoidostomiaSubiecii cu asemenea operaie prezint un risc crescut de a face cancer. Tumorile sunt localizate invariabil n jurul anastomozei, cu o perioad de laten mai mic de 20 ani (32, 57). Mai muli cercettori, folosind colonoscopia, au artat o inciden crescut a adenoamelor la aceti bolnavi, fapt ce sugereaz rolul favorizant al ureterosigmoidostomiei n apariia cancerului. n infeciile cronice ale tractului urinar gsim n urin compuii nitroso.Aceti compui sunt parial carcinogeni, n special cnd vin n contact cu epiteliul intestinal.Chirurgia gastricMulte studii retrospective au semnalat o cretere a mortalitii prin cancer colorectal dup operaii pentru ulcer (28, 47, 60), afirmaie neconfirmat de alii (33, 55).Printr-un studiu elaborat n 1988, Caygill arat o cretere a riscului mortalitii de 9,5 ori dup Billroth I i de 8 ori dup vagotomii (31). Dac acest risc exist, el poate fi explicat prin tulburrile metabolismului acizilor biliari dup gastrectomie sau vagotomie i apare la un interval de peste 15-20 ani de la operaiile pe stomac.Factori geneticiFactorii genetici, alturi de factorii de mediu, au rol n apariia cancerului colorectal. Bolnavii cu polipoz adenomatoas familial au predispozii ereditar de a dezvolta cancer de colon, datorit tulburrilor genetice (cromozom S).IradiereaPacienii care au fost iradiai pelvin par a avea un risc crescut de a face cancer rectosigmoidian fa de populaia neiradiat. Revznd datele din literatur putem concluziona c exist un risc real de a face cancer postiradiere, acesta fiind de pn la 8 ori mai mare fa de lotul martor. La femeile iradiate pentru cancer ginecologic acest risc este de 2-3,6 ori mai mare.

Anatomie patologicAspectul macroscopicMacroscopic exist 4 tipuri de cancere colorectale:Forma ulcerativ are aspectul tipic al ulceraiei maligne, cu marginile crescute n relief, neregulate, adesea cu baza necrotic. De form circular sau ovalar, poate ocupa mai mult de un sfert din circumferina colonului. Leziunea are tendina s infiltreze peretele colonului n profunzime, cu risculperforaiei mai mare dect la celelalte forme.Forma polipoid, leziune de tip proliferativ, ce proemin n lumenul intestinal, rar asociat cu forma infiltrativ. Are aspect lobulat, cu lobuli de diferite mrimi. Uneori prezint ulceraii pe suprafa care i mresc aria n timp. Leziunile polipoide sunt localizate mai frecvent pe cec i colonul ascendent.Forma anular sau stenozant, este o leziune circular care variaz ca ntindere, cu tendin la ulcerare. Se poate extinde pe civa centimetri n axul longitudinal al colonului sau poate fi mai ngust. Leziunile extinse le ntlnim mai frecvent n rect, iar pe cele scurte n transvers i descendent,complicndu-se cel mai adesea cu ocluzii.Forma difuz infiltrativ, este n mod obinuit un cancer extins care infiltreaz peretele intestinal pe cel puin 5-8 cm, similar linitei plastice a stomacului, n care mucoasa rmne intact; rar cu zone ulcerative. Forma cea mai rar ntlnit comparativ cu celelalte tipuri de cancer.Forma coloid - descris numai de anumii autori. Termenul este folosit pentru leziunile care produc o mare cantitate de mucin ce-i confer o imagine aparent gelatinoas. Aspectul poate fi polipoid, ulcerativ sau infiltrativ.

Aspectul macroscopici gradul de difereniere tumoralGradul de difereniere tumoral variaz nu numai de la tumoare la tumoare, dar i n cadrul aceleiai leziuni, tinznd s fie heterogene morfologic.Acestea fac clasificarea oarecum subiectiv i dependent de numrul de seciuni fcute prin tumoare.Broders (1925) (4) propune un sistem cu patru grade de difereniere: bine difereniat, moderat difereniat, slab difereniat i nedifereniat (anaplastic).Dukes (1940) (16) i Grinnell (1939) (22) folosesc un sistem propriu cu patru grade de difereniere, dup cum urmeaz:- gradul I: asemntor unui adenom, cu proliferare epitelial activ, componenta malign ntrerupe muscularis mucosae;- gradul II: celulele tumorale maligne sunt mult mai nesate, dar pstreaz nc modelul glandular, cu pereii glandelor formate din unul sau dou straturi groase, cu nudei profunzi i rare mitoze neregulate;- gradul III: celulele sunt aezate n cercuri neregulate, pe dou sau trei rnduri n profunzime, cu frecvente mitoze, nu respect structura glandular;- tumorile coloide sau mucinoase: variaz ca grad de difereniere, dar au ca trsturi comune producerea abundent de mucin ce ocup cel puin 60% din volumul tumoral.n afara gradului histologic al tumorii, alte aspecte microscopice au importan privind prognosticul:- aspectul marginilor tumorii: cancerele cu margini bine sau numai parial circumscrise au un prognostic mai bun dect cele cu margini slab definite, unde celulele canceroase infiltreaz esutul normal din jur;- infiltratele inflamatorii i limfocitele intratumorale: tumorile care au la periferie infiltrat inflamator i limfocite metastazeaz mai puin dect cele la care lipsesc aceste manifestri. Acest infiltrat pare s fie un indicator al rspunsului imun antitumoral al bolnavilor, fiind mai important din punct de vedere prognostic dect gradul de difereniere celular.

Cile de extindere (diseminare) a cancerului de colon1. Direct.2. Limfatic.3. Venoas.4. Intralumenal.5. Perineural.6. Peritoneal.

Extensia direct prin submucoas se face progresiv, n sens longitudinal sau transversal, n profunzime sau n suprafa. Invazia longitudinal depete cu 10 cm limita macroscopic a tumorii, cea circumferenial poate produce stenoze, mai frecvent la nivelul sigmoidului. Invazia radial (n profunzime) afecteaz secvenial planurile peretelui colonic. Astfel tumoarea prinde prima dat mucoasa, apoi submucoas, musculara i seroasa.Depind seroasa, formaiunea neoplazic poate cuprinde grsimea pericolonic, peritoneul sau altestructuri nvecinate, n funcie de localizarea tumorii.Carcinoamele localizate pe partea retroperitoneal a colonului, n extensia radial, vor invada structurile de pe peretele posterior abdominal precum duodenul, ureterul, rinichiul, muchiul iliac saupsoas. Tumorile de pe peretele anterior al intestinului gros vor penetra n intestinul subire, stomac sau organele pelvine.Diseminarea limfatic constituie modul obinuit de extindere. Dup invazia reelei intraparietale, diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari i regionali (centrali). Invazia ganglionar nu depinde de dimensiunea tumorii ci mai mult de gradul de malignitate i de extensia n profunzime. Jinnai (29) arat c ntr-o treime din cazuri staiile limfatice nu sunt parcurse succesiv, metastazarea putnd interesa staiile intermediare sau centrale srind peste grupele din apropierea colonului. Tumorile unghiului splenic pot interesa i ganglionii pancreatico-splenici. Pot exista metastaze la distan fr prinderea ganglionilor. n mod obinuit carcinomul colorectal produce o reacie inflamatorie n ganglionii de drenaj, motiv pentru care nu toi ganglionii mrii de volum sunt invadai tumoral, dar nici toate metastazrile ganglionare nu sunt urmate de creterea n volum a nodulilor limfatici.Diseminarea venoas (hematogen) este consecina penetraiei tumorale n venele colice i a antrenrii celulelor neoplazice n sngele venos, fenomen prezent n 11,5-37,1% din cazuri (5, 21).Prin teritoriul venos portal se produc diseminrile n ficat, iar pe calea venelor lombare i vertebrale lanivelul plmnilor. Celulele neoplazice care depesc filtrul capilar hepatic sau pe cel pulmonar se pot grefa n orice organ (rinichi, glande suprarenale, oase i ovar).Pare s existe o corelaie semnificativ ntre invazia venoas i stadiul Dukes, metastaze hepatice i rata supravieuirii.Mai multe cercetri, precum Cole (9), Moore (42), Long (34), Sellwood (49) i alii, au demonstrat c celulele canceroase ptrund n circulaia sangvin, dar este dificil de a determina ct timp sunt viabile i capabile s produc metastaze la distan. Prezena celulelor canceroase n snge reprezint un factor prognostic grav. Astfel Moore i Sako gsesc celule canceroase n snge la 16% dintre bolnavii operabili i la 37% dintre cei inoperabili (31).Cu toate acestea unele studii, puine la numr, au artat c pot fi metastaze hepatice n absena invaziei venoase.Posibilitile de diseminare hematogen impun ca element de tactic operatorie ligatura primar a pediculilor vasculari.Diseminarea intralumenal: celulele maligne se pot detaa spontan, n timpul examinrilor endoscopice sau a manevrelor intraoperatorii, grefndu-se oriunde pe suprafaa mucoasei (n cicatrici posthemoroidectomie sau leziuni mucoase sngernde).Chiar dac implantarea intralumenal pare s fie o cauz rar de recidiv, n timpul interveniilor chirurgicale trebuie s ne asigurm c aceste celule au fost distruse folosind diferite soluii (providoneiodine sau hipoclorit de sodiu).Metastazarea peritoneal: cnd cancerul de colon depete seroasa, celulele tumorale se pot exfolia de pe suprafaa neoplaziei implantndu-se, graie lichidului peritoneal i micrilor peristaltice, oriunde n cavitatea peritoneal; mai frecvent n fundul de sac Douglas (infiltraia neoplazic Blumer) prin migrate gravitaional, n marele epiploon (epiploit neoplazic) i ovare (tumorile Krukenberg).Diseminarea peritoneal se mai poate face i prin limfaticele retroperitoneale (39). Rata apariiei metastazelor peritoneale este similar cu cea hepatic i mult mai frecvent dect cea pulmonar (10, 31).n stadii incipiente apar pe peritoneu noduli discrei, de culoare alb. Aceste plachete tumorale n timpprind epiploonul, disemineaz n ntreaga cavitate peritoneal (carcinomatoza peritoneal), apare ascita carcinomatoas.

Stadializarea cancerului de colon

Clasificarea Dukes fcut iniial pentru cancerul rectal, din 1939 a fost adoptat i pentru cancerul de intestin gros. Forma original a suferit mai multe modificri, artnd n final astfel (Dukes-Coller):- Stadiul A1: tumoarea nu depete musculara mucoasei i nu d metastaze n nodulii limfatici.- Stadiul Bi~. tumoarea prinde musculara proprie i nu d metastaze ganglionare;B2'. tumoarea depete musculara proprie dar nu d metastaze n limfonoduli;- Stadiul C)/ B1 cu metastaze limfoganglionare; C2: B2 cu metastazare ganglionar. Aceste modificri aduse clasificrii iniiale Dukes ne arat importana penetrrii murale ca factor independent de invazia ganglionar.- Stadiul D: caracterizeaz cazurile cu metastaze la distan.La ora actual sistemul cel mai utilizat n clasificarea tumorilor este sistemul TNM propus de UICC.

T = tumoare;N = nodul limfatic;M = metastaz la distan

T = tumoare primarTo = tumoare primar neevideniabil;Tis = carcinom in situ;Ti = tumoare limitat la mucoas sau submucoas;T2 = tumoare cu extindere la muscular sau seroas;T3 = tumoarea se extinde la structurile adiacente sau organele nvecinate fr fistul;T4 = tumoare cu fistul manifest;T5 = T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau esuturi dincolo de structurile imediat vecine;Tx = adncimea penetrrii nu poate fi specificat.

N - noduli limfaticiNo = nu se evideniaz metastaze ganglionare;Ni = prezena metastazelor n limfonoduli;Nx = starea nodulilor nu se cunoate.

M = metastaz la distanMo = fr metastaze la distan;M-i = metastaze la distan.

Pentru o ct mai real apreciere a prognosticului, n stadializarea TNM s-au introdus i elemente obinute dup efectuarea tratamentului chirurgical i a examenului histopatologic. Astfel a aprut clasificaarea pTNM (postterapeutic).pT = tumoare primar. Categoriile T corespund celor prezentate anterior.pN = noduli limfatici, aceiai ca i n clasificarea preterapeuticpM = metastaze la distanGruparea pe stadii - n funcie de situaiile n care se afl cele trei categorii T, N, M s-au stabilit urmtoarele stadii evolutive:Stadiul la Tm, To sau Ti No MoStadiul Ib T2 No MoStadiul II T3-T5 No MoStadiul III oricare form de T l^ MoStadiul IV oricare form de T i N MiPentru a avea o uniformitate privind aprecierea n ansamblu, gradul de diseminare loco-regional i aspectele histologice ale cancerului de colon ndeprtat chirurgical, Comitetul de stadializare clinicopatologic a cancerului colonic al Societii americane a chirurgilor colorectali recomand ca patologistul s descrie urmtoarele caracteristici:1. Descriere de ansamblu:a) distana proximal i distal de la limitele macroscopice ale tumorii la marginile de rezecie (cm) pe piesa fixat sau nefixat;b) diametrul axial i transvers al tumorii;c) circumferina intestinului la ecuatorul tumorii";d) aspectul macroscopic al tumorii (protuberant, ulcerat sau difuz infiltrativ).2. Diseminarea local:a) diseminarea n structurile peretelui intestinal:i) nu poate fi apreciat (tumoare excizat anterior operaiei sau postradioterapie);ii) proces neoplastic limitat la mucoas (numai displazie);iii) limitat la submucoas;iv) limitat la musculara proprie;v) depete musculara proprie dar nu penetreaz peritoneul sau invadeaz organele adiacente;vi) invadeaz organele adiacente i/sau;vii) penetreaz peritoneul.b) extensia diseminrii dincolo de peretele intestinal (mm) i profunzimea exciziei n esut sntos (mm) s fie msurat pe pies i confirmat histologic;c) invadarea marginilor de rezecie proximal sau distal de tumoare reclam confirmarea histologic numai cnd marginile sunt n vecintatea tumorii (3 cm) sau tumoarea este nalt infiltrativ;dj dac excizia tumoral a fost complet sau incomplet.3. Diseminarea limfatica) numrul nodulilor limfatici adiaceni segmentului de colon invadat de tumoare;b) numrul limfonodulilor cu metastaze canceroase;c) metastaze n nodulii apicali (imediat sub punctul de ligatur vascular);d) depozite tumorale prezente extramural, dar nu n noduli;e) permeaie limfatic sau perineural (da/nu).4. Diseminarea venoasInvazia venelor extramural5. Histologic:a) tipul tumorii (adenocarcinom, adenocarcinom mucinos, carcinom cu celule n inel cu pecete, alte tipuri);b) gradul de difereniere;c) invazia marginilor (extensie sau infiltrare);d) limfocite peritumorale;6. Alte aspecte:a) cancer sincron;b) adenoame;c) alte.Dup toate aceste aspecte chimio-patologice putem aprecia dac pacientului i s-a fcut o operaie curativ sau paliativ.

Tablou clinicSimptomatologia clinic a cancerului de colon depinde de mai muli factori: de localizarea, mrimea i aspectul macroscopic al tumorii sau dac bolnavul se prezint de urgen (perforaie, stenoz, hemoragie) sau electiv.n urgen

Stenoza: este mult mai frecvent n localizrile pe colonul descendent i sigma. Incidena obstrucieivariaz ntre 8% i 30% din totalul neoplasmelor de colon. Debutul este de obicei insidios cu constipaii de lung durat (sptmni, luni), sau alternnd constipaia cu diareea, tenesme. La internare prezint dureri abdominale aprute brusc, cu caracter colicativ, distensie i vrsturi (apar tardiv).Examenul fizic pune n eviden semnele ocluziei i eventual palparea unei formaiuni tumorale.Tueul rectal sau vaginal poate decela o mas tumoral n fundul de sac Douglas; clisma baritat ne arat locul ocluziei dar nu i natura ei.

Perforaia: poate fi local sau proximal de tumoare (diastatic); mai frecvent este cea local, evoluie mai bun are cea proximal. Peste jumatate din bolnavii cu perforaii prezint i metastaze hepatice.Gravitatea peritonitelor prin perforaie tumoral este dat de septicitatea colonului i statusul biologic al bolnavului. Tulburrile electrolitice, acidoza i deshidratarea depind de gradul de contaminare i de timpul scurs de la debut la spitalizare. Pacienii pot fi confuzi, dezorientai sau comatoi. Local prezint dureri, aprare sau contractur muscular.Tardiv apare ileusul paralitic cu distensie abdominal.Mortalitatea operatorie fiind n jur de 50%, iar supravieuirea la 5 ani ntre 7% i 18%.

Hemoragia: este rar, redus cantitativ, nesesizat de bolnav, duce la instalarea anemiei. Sngerrilepot fi i abundente, manifestndu-se sub form de melen (colon drept i transvers) sau rectoragii cu snge proaspt (sigma, jonciune rectosigmoidian), ce sperie bolnavul i-l fac s se prezinte la medic. Prezint semnele anemiei acute:paloare tegumentar, transpiraii reci, sete, uscciunea gurii, tahicardie, hipotensiune arterial. Dactratamentul conservativ nu oprete hemoragia se intervine chirurgical.

ElectivCancerul de colon prezint:- tulburri funcionale comune tuturor localizrilor pe colon;- semne particulare n funcie de topografia tumorii.

Manifestrile generale constau n slbire, astenie, scderea capacitii de efort fizic i intelectual, inapeten, uneori subfebrilitate sau febr. Apariia i evoluia progresiv a acestor manifestri la un pacient de peste 40 ani sugereaz existena unui neoplasm digestiv.

Tulburri funcionale comune tuturor localizrilor pe colonTulburrile de tranzit intestinal:- iniial apare tendina la constipaie, ce se agraveaz progresiv i nu cedeaz la folosirea laxativelor i purgativelor. Pe acest fond apar debacluri diareice care uureaz senzaia de balonare;- n localizrile sigmoidiene sau la nivelul valvulei ileocecale ntlnim scaune diareice uneori cu caracter dizenteriform. Scaunele sunt frecvente, deoarece staza i fermentaia a monte de tumoare irit mucoasa intestinal, cresc secreiile i volumul materiilor fecale fapt ce stimuleaz peristaltica;- alternana constipaiei cu diareea este consecina evacurii intermitente a materiilor fecale acumulatedeasupra obstacolului tumoral; eliminarea de mucus este un simptom obinuit, poate fi separat sau amestecat cu scaunul.

Durerea: n fazele incipiente este vag i puin precis ca localizare, se percepe central sau n abdomenul inferior sau profund n unul dintre cadranele abdominale; devine intermitent i sub formde crampe n strile subocluziv - ocluzive. Frecvent, bolnavii cu dureri abdominale colicative au greuri i balonri. Durerea constant este semn al extensiei locale i fixrii tumorii la organele nvecinate.Ocazional durerile pot iradia n spate cnd tumoarea de pe colonul ascendent sau descendent invadeaz retroperitoneul.

Hemoragia: rar n cancerul de colon, poate fi evident sau ocult, cu snge de culoare nchis (leziuni localizate proximal) sau rou proaspt (tumori ale colonului descendent sau sigmoid). n hemoragiile oculte bolnavii prezint anemie, fatigabilitate i dispnee, acuze ce caracterizeaz mai frecvent cancerul cecului i colonului ascendent, adesea anemia fiind unicul simptom al unui neoplasm de intestin gros; anemia este hipocrom i microcitar datorit deficitului de fier.Semne particulare n funcie de topografia tumoriiCancerul de colon drept: colonul drept are un lumen larg, perete subire, uor distensibil, iar coninutuleste fluid. Tumorile localizate aici sunt voluminoase, vegetante, de consisten moale, uneori friabile i cu zone necrotico-ulcerate, rareori determin modificri ale tranzitului intestinal.Tabloul clinic este dominat de anemia secundar hemoragiilor oculte, tradus prin astenie fizic, scderea capacitii de efort, dispnee, inapeten.O anemie aparent neexplicabil la un bolnav trecut de 40 de ani, trebuie considerat ca avnd o posibil etiologie neoplazic la nivelul tubului digestiv.Durerile apar n tumori voluminoase, cu inflamaie peritumoral sau au penetrat n structurile nvecinate. Au un caracter surd, profund, cu localizare n fosa iliac dreapt i flancul drept.Tulburrile de tranzit sunt mai rare dect n localizrile stngi, totui n unele situaii putem ntlni constipaie progresiv, fie alternan constipaiediaree.Cancerul ulcerat al valvulei ileo-cecale, prin incontinena acesteia, determin accelerarea tranzituluiintestinal, cu diaree.Prezena tumorilor n jumtatea dreapt a abdomenului poate fi primul simptom al cancerului de colon drept sesizat de bolnav sau de medic. Tumoarea se poate palpa n fosa iliac dreapt, flancul sau hipocondrul drept. Este de regul voluminoas, nedureraas, cu mobilitate redus. n prezena infeciilor peritumorale leziunea i schimb caracterul: tumoarea devine dureroas spontan sau la palpare, fix, la care se asociaz semnele generale ale inflamaiei. Se preteaz la confuzia cu plastronul apendicular n localizrile cecale sau cu cel pericolecistic n localizrile pe unghiul hepatic.

Cancerul de colon transvers - intereseaz ansa transversului, exclusiv unghiurile. Macroscopic se prezint cel mai des ca o tumoare voluminoas, ulcero-vegetant, uor palpabil. Clinic, frecvent prezint o simptomatologie de mprumut datorit raporturilor intime cu stomacul, pancreasul i colecistul.Tulburrile dispeptice pot fi considerate ca o expresie a unei gastroduodenite, dischinezii biliare sau colite, pn n momentul n care apar complicaiile evolutive ale tumorii. Acestea pot fi de tip ocluziv, hemoragie (hemoragii oculte i persistente) i infecios. Pot apare fistule gastro-colonice sau jejuno-colonice, manifestate prin diaree, vrsturi fecaloide cu alterarea grav a strii generale.Irigografia confirm diagnosticul.Cancerul de colon stng - localizat pe segmentul cuprins ntre 1/3 stng a colonului transvers i jonciunea rectosigmoidian. Este localizarea cea mai frecvent a cancerului de colon, 75% avnd sediul pe sigmoid. Tumorile localizate pe acest segment sunt de obicei mici de volum, infiltrative, circumfereniale i stenozante, motive pentru care manifestrile clinice sunt dominate de tulburri ale tranzitului intestinal. Constipaia cu evoluie de scurt durat, progresiv, poate fi ntrerupt de debacluri diareice prin evacuarea intermitent a fecalelor acumulate deasupra obstacolului. Alteori constipaia alterneaz cu scaunele diareice sau este nlocuit cu o fals diaree prelungit, prin eliminarea frecvent i n cantiti mici a fecalelor lichide acumulate amonte de tumoare. Materiile fecale pot conine striuri sangvine sau mucus. n localizrile joase ale leziunii neoplazice apar modificri de form ale bolului fecal, cu aspect de scaune n form de creion. Sngerarea abundentsub form de rectoragii sau snge amestecat cu scaun constituie o excepie.n evoluie, cancerul de descendent i sigma se complic cel mai adesea cu stenoza dezvoltnd sindroame subocluzive sau ocluzive: dureri colicative (nu de intensitatea colicilor din ocluziile intestinului subire), distensia colonului a monte de tumoare, inapeten, greuri, vrsturi tardive, oprirea tranzitului intestinal. Reacia inflamatorie peritumoral este mai rar dect pe dreapta, poate duce la apariia abcesului paraneoplazic, manifestndu-se clinic prin apariia sau accentuarea durerii i prezena semnelor locale i generale ale infeciei.Datorit situaiei profunde a colonului descendent, tumoarea este rareori palpabil, iar cnd este localizat pe bucla sigmoidian poate fi czut n fundul de sac Douglas i perceput printr-un tueurectal sau vaginal. n aceste situaii se preteaz la confuzia cu o tumoare genital.Simptomele mai sus menionate caracterizeaz tumoarea primar. n aproximativ 5% din cazuri pacienii se prezint cu acuzele provocate de metastaze, tumoarea primitiv rmnnd silenioas (13).Astfel pot avea dureri osoase, icter, fracturi patologice, semne neurologice, modificri de personalitate, tromboflebite migrante i metastaze cutanate (n particular la ombilic - Sister Joseph's nodule).Cancerul colorectal simptomatic sau asimptomatic se poate asocia cu urmtoarele manifestri dermatologice: acantoza nigricans, dermatomiozite, pemfigus i piodermita gangrenoas. Alteori, simptomele pentru care se prezint bolnavii la medic sunt abcesele peritumorale i fistulele digestive interne sau externe.

Examenul fizic local i generalExamenul clinic general este esenial n toate cazurile suspectate de cancer colonic. Putem surprindesemne care ne ajut la confirmarea diagnosticului sau obinem date despre diseminarea tumorii i starea fizic a pacientului n vederea tratamentului chirurgical.n perioada asimptomatic, precum i un anumit timp dup debutul manifestrilor clinice, starea general i aspectul bolnavului rmn nemodificate.Odat cu evoluia tumorii apar semne generale i locale. Bolnavul este apatic, astenic, cu paliditate specific. n formele avansate devine caectic (sugereaz prezena metastazelor), cu carcinomatoz peritoneal i ascit. Prezena icterului ne atrage atenia asupra metastazelor hepatice.Examenul local- la inspecie abdomenul este nemodificat n stadiile incipiente, ca s devin, n stadiile tardive, de aspect globulos, destins datorit ascitei carcinomatoase sau ocluziei;- la palpare tumoarea primar este accesibil examenului clinic n localizrile pe cec, colon ascendent, transvers i sigma. Localizarea tumorii depinde de topografia ei: astfel leziunile cecale i de ascendent le palpm n flancul drept abdominal, cele de transvers n epigastru sau periombilical, iar cele de bucl sigmoidian n hipogastru sau plonjate n pelvis (TR i TV), de obicei profund situat, mobil sau fix. Fixitatea tumorii sugereaz extensia la structurile nvecinate. Cnd se complic cu un proces inflamator perilezional (sclerolipomatoza hipertrofic, flegmoanele peritumorale) volumul clinic aparent al tumorii depete pe cel real, devine dureroas i d impresia invaziei n esuturile i viscerele nvecinate, deci a unei leziuni depite chirurgical. n faza diseminrilor la distan (metastaze hepatice, epiploit carcinomatoas)la examenul abdomenului percepem multiple mase tumorale de dimensiuni variate, semne de ascit i hepatomegalie cu suprafaa neregulat, de consisten dur. TR i TV pot decela infiltraia carcinomatoas a fundului de sac Douglas.- la percuie: matitate deplasabil (ascit), creterea matitii prehepatice (metastaze), zone de matitate extins (tumori voluminoase), hipertimpanism (ocluzie);- la auscultaie: micri peristaltice normale sau accentuate (clipocit intestinal - ocluzie).

Examinri paracliniceExplorrile obinuite de laborator nu ofer elemente specifice pentru diagnosticul cancerului de colon. Putem gsi: anemie hipocrom microcitar de tip feripriv, hipoproteinemie, leucocitoz [(cnd reacia inflamatorie peritumoral evolueaz spre supuraie, VSH crescut, fosfataza alcalin i y-glutanil- transpeptidaza de asemenea crescute (posibil metastaze hepatice)].Dozarea antigenului carcino-embrionar nu a ndreptit speranele aprute odat cu descoperirea lui. Nu are specificitate de boal i nici de organ. O valoare normal nu exclude diagnosticul de cancer intestinal, iar valori moderat crescute pot fi gsite ntr-un numr mare de afeciuni benigne sau maligne.Numai o valoare foarte crescut este sugestiv pentru un cancer epitelial, n mod deosebit colorectal, gastric sau pancreatic. Dozarea antigenului carcinoembrionar este important pentru urmrirea postoperatorie a bolnavilor care au prezentat valori serice crescute preoperator i la care s-a practicat o intervenie chirurgical cu intenie de radicalitate. La aceti bolnavi concentraia seric a antigenului revine spre normal n cea 4 sptmni, iar persistena concentraiilor crescute trdeaz o operaie paliativ. Reapariia postoperator a concentraiilor ridicate de antigen nseamn recidiv.Ea precede cu cteva luni apariia semnelor clinice i endoscopice de recidiv i ca atare poate puneindicaia unei reintervenii n timp util.Determinarea sngerrilor oculte n materiile fecale nu poate fi considerat ca un mijloc de diagnosticdeoarece reacia negativ nu exclude cancerul, iar cea pozitiv poate fi influenat de numeroi factori de eroare (majoritatea tumorilor dar i alte leziuni pot prezenta sngerri oculte). Aceast investigaie i pstreaz valoarea ca test screening pentru depistarea n mas a pacienilor cu risc crescut" de cancer digestiv. Cei cu rezultat pozitiv vor efectua examinrile clinice i paraclinice necesare confirmrii sau infirmrii cancerului.Van Deen, n 1864, pune n eviden pentru prima dat prezena sngelui n scaun folosind ca indicator guma de guaiac. Metoda a fost modificat de Weber n 1893, iar termenul de sngerare ocult" n cancerul de tub digestiv a fost folosit de Boas n 1901. De-a lungul anilor acest test a suferitmultiple modificri tehnice n scopul creterii sensibilitii i a reduce factorii care-l influeneaz. Schwartz i col. (1983) (31) introduc testul Hoemoquant" care este mult mai specific dect metodele tradiionale. Deoarece tehnic este relativ complex nu i-a gsit nc aplicabilitate n situaiile de screening.Irigografia este metoda radiologic cea mai eficient pentru diagnosticul cancerului de colon; uor de efectuat n orice serviciu de radiologie i cu rezultate corecte n aproximativ 90% din cazuri.Tehnica cu dublu contrast este de preferat, rezultatele fiind superioare procedeului clasic.Imaginile obinuite n cancerul de colon sunt: lacuna, stenoza i stopul.Lacuna corespunde unui proces proliferativ care nu intereseaz toat circumferina colonului. Are contur neregulat, inomogen i uneori poate prezenta o ulceraie central; leziunea se situeaz pe un perete intestinal rigid. Diagnosticul diferenial se face cU'Un bolus fecal, polipi, compresii extrinseci, invaginaie intestinal, distorsiuni ale colonului pelvin etc.Stenoza poate avea aspect inelar sau de cordon, ntinzndu-se de obicei pe o distan de 2-8 cm lungime; corespunde unui proces tumoral care intereseaz conturul colonului n ntregime. Lumenul colonului adesea este excentric, neregulat, asemnat cu aspectul unui cotor de mr". Per ansamblu imaginea radiologic poate realiza aspectul pantaIonului de golf. Stenoza canceroas trebuie difereniat de: spasmul intestinal, boala diverticular, boala Crohn, stricturi ischemice, stricturi postiradiere, limfoame, tuberculoz, amoebiaza, sclerozele sistemice, torsiuni ale ciucurilor epiploici, polipi voluminoi, fecaloame, invaginaia intestinal, torsiuni de sigma sau ileon terminal.Stopul caracterizeaz obstruarea complet a lumenului intestinal, radiologie prezentndu-se fie sub forma unui contur emisferic ce delimiteaz o tumoare vegetant voluminoas fie sub forma unui defileu ce se ngusteaz rapid i nu permite progresiunea bariului. Aceste aspecte pot aprea i n absena unor tulburri majore de tranzit dac leziunii i se adaug un factor spastic.Tumorile voluminoase rareori nu sunt evideniate radiologie. Factori de eroare sunt: pregtirea necorespunztoare a colonului i diverticuloza colic extins.Frecvent radiologii au de rezolvat dilema: cnd se poate face o irigografie dup un examen bioptic (riscul peritonitei prin perforaie)?. Aceast problem a fost tranat de Hamed i colab. (1982) (24), Culp i Carlson (1984) (14) care au afirmat cdup o biopsie superficial fcut cu endoscopulflexibil nu este necesar o perioad de ateptare,iar dup o biopsie cu proctosigmoidoscopul 7 zilesunt suficiente.Colonoscopia d posibilitatea investigrii vizualedirecte a ntregului colon i a recoltrii de materialpentru examenul histologic. Asocierea cu examenulradiologie ridic corectitudinea diagnosticului la95-98%. Fiind mai greu de realizat dect examenulradiologie i cu riscuri crescute, colonoscopia esteindicat n urmtoarele situaii:- irigografie negativ la un pacient cu simptomecaracteristice de cancer;- boal diverticular fr aspect tumoral laexamenul radiologie;- cnd radiologul nu are experien.Care este atitudinea de urmat la un pacient cusimptome de cancer la care irigografia i colonoscopiasunt negative:- repetarea examinrilor pe un colon foarte binepregtit sau schimbarea examinatorului;- dac i dup a doua examinare rezultatelesunt negative se recomand examinarea ntreguluitract intestinal, n particular intestinul subire (boalaCrohn);- n final dac examinrile anterioare sunt negativese recomand laparoscopia cu examenul endoscopicconcomitent.Ecografia abdominal poate evidenia tumoareadar mai puin gradul ei de extensie, metastazelehepatice de peste un cm diametru, ascita carcinomatoas.Folosit peroperator ne d informaii despremetastazele hepatice profunde, numrul lor iposibilitatea de ablaie chirurgical.Tomografia computerizat permite decelarea tumorii,a ganglionilor mrii de volum, a metastazelorhepatice mai mici de un cm cu posibilitatea biopsieighidate, a ascitei. n asociere cu substane de contrastdeosebete angiomul de metastaze.Rezonana magnetic superioar ecografiei itomografiei computerizate; preul de cost ridicat oface rar folosit, pune n eviden tumoarea imetastazele.Radiografiile pulmonare, scheletice i scintigramaosoas sunt utile pentru bilanul general stadial.DiagnosticCreterea lent a tumorii i dimensiunile mariale lumenului colic fac ca neoplasmul de intestingros s evolueze un timp ndelungat asimptomaticiar diagnosticul precoce al leziunii s fie cvasiimposibil.Fac excepie bolnavii cu afeciuni precanceroasecunoscute, la care supravegherea riguroasradiologic i endoscopic poate surprindeun neoplasm la nceputul evoluiei sale.Diagnosticul precoce i screening-ulPrognosticul depinde de precocitatea diagnosticului,acesta implic screening-u\ pacienilor asimptomaticii depistarea din timp a pacienilor simptomatici.Screening-ul pacienilor asimptomatici: screening-ul cancerului colorectal este definit ca o metodeficient, simpl i necostisitoare ce se aplic unuinumr mare de persoane asimptomatice cu saufr neoplazie. S-au fcut eforturi considerabile naceast direcie, cu sperana mbuntirii prognosticuluiprintr-un diagnostic i un tratament precoce,nainte de a ncepe un screening trebuie s rspundemla o serie de ntrebri:- Incidena afeciunii este suficient de mare cas justifice eforturile i costurile unui program descreening?- Care sunt beneficiile i riscurile?- Care sunt persoanele cu risc ce trebuie supuseunui screening?- Ct de sensibile i specifice sunt testele descreening?1674Patologia chirurgical a colonului- Care-i raportul cost-eficien?- Ci dintre subieci accept screening-u\?Studii retrospective i prospective au artat cbeneficiul major al bolnavilor depistai prin screeningeste creterea supravieuirilor n timp.Populaia cu risc privind cancerul colo-rectal semparte n dou grupe:1. cu risc mediu: pacienii de peste 40 ani, frantecedente canceroase, sau care nu se ncadreazntre pacienii cu risc crescut.2. cu risc crescut: colit ulceroas a ntreguluicolon cu o evoluie de peste 7 ani; colita ulcerativa colonului stng cu un istoric de cel puin 15 ani;cu adenoame, cancer de colon sau genital n antecedente,predispoziie genetic (polipoz familial);care au rude de gradul I cu cancer colorectal saudou rude de gradul I cu leziuni canceroase, sau orud de gradul I sub 40 ani, cu tumoare colorectal.Urmtoarele examinri sunt folosite ca testescreening la subiecii asimptomatici: tueu rectal,proctosigmoidoscopia rigid, colonoscopia, irigografia,markerii tumorali i testul sngerrii oculte.Diagnosticul precoce la pacienii simptomatici: nmomentul prezentrii la medic suficieni bolnaviprezint semne i simptome revelatoare pentrucancerul de colon, care fac posibil confirmareadiagnosticului precoce", deci n perioada de starea evoluiei neoplasmului. Cu toate acestea diagnosticulse stabilete cu o ntrziere de 8-9 luni, curepercusiuni nefavorabile asupra posibilitilor terapeutice,n principal, ntrzierea diagnosticului estedeterminat de trei factori: bolnav, medic, spital.Vina bolnavului: dou sunt motivele care-l facpe pacient s nu se prezinte la medic cnd aparprimele simptome: frica i ignorana. n acest sensun rol important l joac educaia sanitar n rndulpopulaiei.Vina medicului curant: manifestrile clinice incipienteale cancerului de colon, intermitente i modesteca intensitate sunt interpretate de multe orica tulburri dispeptice banale, crize de colit, crizehemoroidale etc. Atitudinea i orientarea primuluimedic care examineaz bolnavul sunt ulterior decisive,ntruct aceti bolnavi pot fi eronat tratai lunisau ani de zile pentru colit, constipaie, hemoroizi,anemie feripriv cronic, gastroduodenit.Vina spitalului: ntrzierea diagnosticului unuipacient trimis la spital poate fi din urmtoarele motive:planificarea consultaiei n policlinic, planificareapentru examinri intite, planificarea pentruinternare. n medie trec 7-8 sptmni pn cndbolnavul ajunge la chirurg.Diagnosticul pozitiv i diferenialManifestrile clinice trebuie situate pe primulplan n orientarea diagnosticului. Atunci cnd semneleclinice sunt sugestive pentru neoplasmul decolon, iar explorarea radiologic a rmas negativeste indicat examinarea endoscopic.Orice disconfort colic la un vrstnic trebuie supravegheatclinic, radiologie i endoscopic prin examinrirepetate chiar dac primele explorri suntnegative.n faa oricrui bolnav trecut de 40 ani, careacuz modificri recente ale tranzitului intestinal detipul constipaiei, alternnd eventual cu diaree, sindromdispeptic fr explicaie aparent, sau prezintsemne clinice de anemie trebuie s ne gndimla eventualitatea cancerului de colon.Prezena i persistena semnelor ce ne fac sbnuim un neoplasm, n ciuda examinrilor radiologicei endoscopice repetat negativ, justific uneorilaparoscopia sau laparotomia exploratorie numai pebaza semnelor clinice.Firul conductor al diagnosticului diferenial esteconstituit de simptomul dominant (45):- Rsunetul general al neoplasmului (slbire,astenie fizic, inapeten) - tabloul clinic poate sugera:hemopatie malign, tuberculoz, caexie psihogen,boal de sistem etc.- Anemia - trebuie eliminate n primul rndafeciunile tubului digestiv susceptibile de a dasngerri oculte persistente: hernia hiatal, tumorilegastrice benigne sau maligne, diverticulii i tumorileintestinului subire, diverticuloza colonic, tumoribenigne ale colonului, angiodisplazia intestinuluigros, tumorile rectale. Dac aceste leziuni organicesunt eliminate prin explorarea exhaustiv a ntreguluitub digestiv pot fi luate n discuie i alteafeciuni: anemiile medicale, hemopatiile maligne,parazitoze digestive etc.- Durerile pot aduce n discuie colicile de diversetipuri (renal, apendicular, hepatic), procesepatologice din sfera genital (fibroame uterine,mejroanexite, torsiuni de ovar, chisturi ovariene)sau osoas, tumori retroperitoneale (benignesau maligne), afeciuni gastrice sau pancreatice,mbolnviri ale splinei.- Febra, deseori greit interpretat i tratatdatorit investigaiilor incomplete.- Tumoarea, ca semn dominant al tabloului clinic,trebuie difereniat de neoplasmele oricrui organabdominal: stomac, pancreas, ficat, splin, rinichi,intestin subire, organe genitale; de anevris-1675TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALmul de aort abdominal; de tumori retroperitonealesau osoase.La bolnavii cu afeciuni colonice precanceroasemanifestrile clinice proprii strilor respective potmasca instalarea treptat a semnelor de cancer,ceea ce justific dispensarizarea activ prin examenclinic periodic, radiologie i endoscopic.Evoluie i complicaiin evoluie cancerul de colon poate da complicaiilocale i generale.Complicaii locale: infecia peritumoral cu reaciesclerolipomatoas, hipertrofic sau cu abceseperitumorale (mpstare local dureroas, conturters, febr, hiperleucocitoz); peritonit generalizatprin deschiderea abceselor peritumorale ncavitatea peritoneal, prin perforaii la nivelul tumoriisau a monte de aceasta (diastatice); fistulelecolonice interne sau externe; subocluzii sau ocluziiintestinale; hemoragii digestive inferioare; trombozeale teritoriului portal sau ale axului venos ileofemural;compresii pe organele nvecinate.Complicaii generale: anemia cronic datoritsngerrilor reduse i repetate din tumoare; extensiaregional i la distan a leziunii (metastazehepatice, pulmonare, osoase, cerebrale); abcesehepatice, abcese pulmonare, septicemie.Principii de tratamentTratamentul cancerului de colon este complex,chirurgical i adjuvant. Cel chirurgical rmne tratamentulde baz, depinde de stadiul evolutiv altumorii, de complicaiile existente i de starea generala bolnavului.Tratamentul adjuvant este controversat, pare snu dea rezultatele ateptate.Filozofia general n tratamentul cancerului decolon este c toi pacienii trebuie s beneficiezede tratamentul chirurgical.Williams i col. propun urmtorii parametri clinicii patologici ce trebuie evaluai preoperator n vedereastadializrii cancerului colonie (31).1. Rezultatul biopsiei:a) biopsia poate pune diagnosticul de adenocarcinomsau nu,b) clasificarea gradului de difereniere tumoral:slab difereniat" sau altul".2. Detectarea metastazelor hepatice:a) Explorarea imagistic a ficatului la toi bolnaviicu cancer de intestin gros;b) Explorarea iniial este ultrasonografia. Daceste clar pozitiv sau negativ nu mai sunt necesarealte explorri. Dac este echivoc se recomandCT sau RMN.c) Dup explorare ficatul poate fi clasificatastfel:- metastaze hepatice prezente;- examinare cu rezultat echivoc;- metastaze hepatice absente.d) Determinarea antigenului carcinoembrionar.Un nivel foarte ridicat sugereaz metastaze hepaticechiar dac examinrile imagistice sunt negative.3. Evaluarea metastazelor hepatice.a) numrul metastazelor hepatice poate fi exprimatca solitare" sau multiple". Dac sunt solitaretrebuie precizat localizarea n lobul drept saustng. Metastazele multiple trebuie consemnat dacsunt unilobulare sau bilobulare;b) radiologul cuantific n procentaje ct din ficateste invadat de tumoare.0; 1 < 50%; 2 < 50%.Dac sunt prezente simptome date de metastazelehepatice se adaog la fiecare grad simbolulS".4. Excluderea leziunilor sincrone. Toi pacieniicu neoplasm de colon, de preferat, s li se fac ocolonoscopie (dac este posibil sau nu este contraindicat)nainte de operaie. Dac nu se poateefectua, irigografia cu dublu contrast este obligatorie.5. Explorarea tractului urologic. Urografia i.v. preoperatorienu este ntotdeauna necesar.6. Explorarea cmpurilor pulmonare. Radiografiade rutin n prezena metastazelor pulmonare esteconsemnat n vederea unui tratament stadializat.Comitetul de coordonare i cercetare a canceruluidin Marea Britanie recomand chirurgilor snoteze urmtoarele aspecte intraoperator:1. Prezena carcinoamelor sincron sau a polipilor.2. Localizarea tumorii.3. Fixitatea tumorii:a) mobil;b) reiativ mobil;c) fix.Cnd este relativ mobil sau fix se noteazstructurile la care tumoarea este aderent. Se specificdac s-a fcut biopsie din aria de invazie(aderen).4. Asocierea tumorii cu abces sau s-a perforatperoperator.5. Prezena metastazelor peritoneale, biopsie.6. Mrimea nodulilor limfatici paraaortici, biopsie.1676Patologia chirurgical a colonului7. Metastaze hepatice. Numr, localizare, biopsie.8. Specificarea dac operaia este:a) curativ saub) paliativ9. S consemneze dac operaia s-a fcut ncondiii de urgen sau electiv. n urgen se specificmotivele interveniei.Pregtirea preoperatorienainte de operaie pacientul trebuie adus n ceamai bun stare fizic i mental. Pregtirea preoperatorieeste posibil n condiiile unei chirurgiielective i vizeaz o pregtire general i una local.Pregtirea general se adreseaz tarelor organice,dezechilibrelor hidro-minerale, anemiei, hipoproteinemieietc.Pregtirea local (pregtirea colonului) urmretediminuarea cantitativ a coninutului intestinal(pregtirea mecanic) i scderea septicitii coloniceprin reducerea numrului i a virulenei germenilor(pregtirea antiseptic).Pregtirea mecanic se indic n scop diagnostici terapeutic, reduce riscul infeciei, a fistulelorde anastomoz i nu produce modificri semnificativeale echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic.a) Metoda standard: cu o sptmn nainte deoperaie se instituie bolnavului o diet lipsit derezidii celulozice i bogat n proteine. Purgativelese administreaz n zilele 4,3,2 nainte de ziuaoperaiei, iar n preziua interveniei se fac 3 clisme.Prin aceast metod s-a diminuat mult riscul complicaiilorseptice i anastomotice, dar prezint inconvenientulunei pregtiri de durat, cu cretereanumrului de zile spitalizare.b) Metoda de ingestie a soluiilor saline (Washout):pe o sond naso-gastric timp de 4-6 ore, seadministreaz o soluie salin n cantitate variabil(6-12 I). Dup 3O'-45' apar primele scaune, iar evacuareade lichid clar dovedete eficiena metodei.Se contraindic la bolnavii cardiaci, hipertensivi,renali sau cu afeciuni hepatice. Ca inconvenienteprezint: disconfortul bolnavilor, retenie salin, edemal pereilor intestinali i mezourilor, colici abdominale,meteorism, greuri i vrsturi.c) Metoda ingestiei soluiei de Manitol: soluiahiperosmolar de Manitol accelereaz tranzitul intestinal,obinnd o bun evacuare a colonului i oreducere a septicitii.d) Metoda cu Fortrans. Soluia nu se absoarben intestin, nu atrage apa i electroliii n lumenul intestinal,nu produce edem n peretele colonului saumezourilor, nedegradabil i nemetabolizabil de floraintestinal, asigur o pregtire comod i rapid,reduce zilele de spitalizare (19). Trei-patru pungi deFortrans se dizolv n 3-4 litri de ap i se inger ndup amiaza ce precede operaia. Eliminarea de scaunsub form de lichid clar indic o pregtire eficace.n urgen, pregtirea mecanic a colonuluiconst n lavajul anterograd cu o soluie salin izotonpe o sond plasat n cec prin baza apendiceluisau Neonului terminal. n poriunea terminala intestinului gros se recolteaz lichidul de splturprintr-un tub larg de plastic ntr-un vas colector.Aceast metod permite, n urgene, efectuareainterveniilor chirurgicale ntr-un singur timp.Profilaxia antimicrobian - se fcea concomitentcu pregtirea mecanic prin administrarea de antibiotice(neomicin, eritromicin, Metronidazol etc.)per oral cu scopul reducerii numrului i viruleneigermenilor. Aceast metod prezint inconvenientuladministrrii (se elimin rapid odat cu materiile fecale)i riscul apariiei unor enterocolite muco-membranoase(19). Astzi, profilaxia complicaiilor infecioasese realizeaz prin administrarea pre-, intraipostoperator a unei doze/24 h de cefalosporinde generaia lll-a (19).Profilaxia trombozei venoase profundei a emboliei pulmonareBolnavii cu cancer colorectal prezint un risccrescut pentru a face tromboze venoase profundei embolii pulmonare. Acest risc este dat de vrstanaintat a pacienilor, de o oarecare imobilizarepreoperatorie necesar pregtirii n vederea intervenieichirurgicale, de poziia pe masa de operaiei de leziunea canceroas nsi.Sunt dou modaliti de a preveni trombozavenoas profund:- prin metode fizice- prin administrare de anticoagulante.Metodele fizice includ: exerciii fizice, drenajpostural al membrelor inferioare, nfri cu faelastic, mobilizare precoce postoperator.Profilaxia anticoagulant vizeaz: scderea activitiiprqtrombinei (antagoniti de vit. K: warfarina,derivai de phenindione), suprimarea funciei plachetare(Dextran, aspirin, mephinpyrazone) i dozemici de heparin sau alte anticoagulante (Clexan,Clivarin etc).Tratamentul chirurgical al cancerului de colonBazndu-ne pe evalurile pre- i intraoperatoriiprecum i pe rezultatul histologic, operaiile pentru1677TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALcancerul de intestin gros se clasific n: curative,paliative i nedefinite.Operaiile curative (cu intenie de radicalitate)sunt executate n raport cu topografia vaselorsangvine i limfatice i constau n exereza tumoriicu un segment de intestin, mpreun cu teritoriilelimfatice de drenaj. Pot fi clasificate astfel:- grupul A: tumoarea este limitat la peretele intestinal,fr metastaze limfatice;- grupul B: tumoarea depete peretele intestinal(musculara proprie), fr metastaze limfatice;- grupul C: prezena metastazelor limfaticeOperaiile paliative sunt acelea n care tumoarea,metastazele sau esutul tumoral rmn pe loc nurma procedeului chirurgical folosit. Aceste tipuri deintervenii chirurgicale pot fi mpriite n dougrupe dup cum urmeaz:1. Operaii paliative datorit prezenei metastazelorla distan;2. Operaii paliative datorit prezenei tumoriiprimitive inoperabile sau a esutului tumoral localrezidual postoperator.Obiectivul operaiilor paliative este mbuntireaconfortului pacienilor, prevenirea unor complicaiiacute i ameliorarea prognosticului.Operaiile nedefinite: cnd nu avem sigurana cam ndeprtat toat tumoarea sau aria limfatic dedrenaj.n 1833, Reybard din Lyon, pare s fie primulchirurg care realizeaz cu succes prima rezeciesegmentar de colon pentru cancer. Problemele majorecare se puneau n secolul XIX sunt valabile iastzi: supuraiile i fistulele de anastomoz. Asepsia,antisepsia i descoperirea antibioticelor reduc spectaculosmorbiditatea i mortalitatea postoperatorie(40%, la sfritul sec. XIX, astzi majoritatea statisticilordau o mortalitate global de sub 10%).Scopul tratamentului chirurgical este:- exereza larg a tumorii i segmentului coloniepurttor;- ndeprtarea ariei ganglionare de drenaj;- restabilirea continuitii tubului digestiv.n timpul interveniilor chirurgicale trebuie spstrm principiile ablastiei i antiblastiei. Ablastiapresupune luarea tuturor msurilor pentru a mpiedicadiseminarea tumoral prin manevre chirurgicale.Aceasta se realizeaz prin ligatura i secionareaprimar a pediculilor vasculari, urmat deizolarea tumorii ntr-un cmp steril i obstruarealumenului intestinal proximal i distal de tumoare.Aceste manevre nu permit diseminarea venoas iintralumenal a tumorii i nici nsmnarea cavitiiperitoneale. Antiblastia const n folosirea tuturormijloacelor de distrugere intraoperatorie a celulelortumorale (citostatice, soluii hipertone etc). Bolnaviineoplazici prezint i alte riscuri operatorii: risculvascular, riscul structural (conferit de peretele coloniesubire) riscul septic (coninut colonie bogat nflor microbian) i riscul biologic (canceroi, vrstnici,tarai). Toi aceti factori influeneaz nefavorabilprocesul cicatrizrii suturilor colonice (19).Operaii radicaleHemicolectomia dreapt se recomand cnd tumoareaeste localizat pe cec, ascendent, flexurhepatic i 1/3 proximal a transversului.Aceasta presupune ndeprtarea ultimilor 10 cmdin ileonul terminal, cecul, ascendentul i 1/3 proximala colonului transvers dup ligatura i secionareaarterei ileocecolice, arterei colice drepte ia ramurei drepte a colicii medii (hemicolectomiadreapt standard sau clasic), realizndu-se nacest fel i extirparea ganglionilor epicolici, paracolicii intermediari, dar nu i a celor centrali situaila originea arterei mezenterice superioare. Deaceea, pentru a fi cu adevrat radicali este necesarligatura i secionarea arterei colice medii ctmai aproape de emergena din artera mezentericsuperioar lrgind astfel aria limfadenectomiei. Carezultat al acestei manevre crete lungimea colonuluitransvers rezecat pn la limita dintre 1/3 mediei cea distal (hemicolectomie dreapt lrgit),Hemicolectomia dreapt standard este indicatla bolnavii vrstnici, tarai sau la obezi.Opus acestor idei de radicalitate, unii autori considerc n cancerul de cec este suficient o hemicolectomiedreapt limitat cu pstrarea flexuriiFig. 1 - Hemicolectomie dreapt limitat.1678Patologia chirurgical a colonuluiFig. 2 - Hemicolectomie dreapt standard.Fig. 3 - Hemicolectomie limitat stng.hepatice, ndeprtarea ei fiind necesar numai nlocalizrile leziunii neoplazice pe ascendent.Refacerea continuitii tubului digestiv se realizeazprintr-o anastomoz ileo-colic T-T, T-L, L-Lsau L-T.Rezecia de colon transvers implic ligaturaarterei colice medii, cu ndeprtarea a unei pri ctmai mare din colonul transvers (mai puin flexurile),a marelui epiploon i a cmpului de drenaj limfaticcorespunztor.Tumorile de flexur i de extremiti se ndeprteazprintr-o hemicolectomie dreapt sau stnglrgit.Pentru tumorile extremitii distale a colonuluitransvers, flexurii splenice, colonului descendent isigmei se recomand hemicolectomia stng lrgitpentru a avea sigurana unei rezecii n limitede siguran oncologic. Se ligatureaz artera mewiFig. 4 - Hemicolectomie stng standard.zenteric inferioar la origine; vena sub margineainferioaar a pancreasului, realizndu-se o anastomozntre colonul transvers proximal i rect (deobicei cu coborrea primului transmezenteric). Chirurgiacancerului de colon stng recunoate i situaiiparticulare:- pentru tumorile 1/3 distale a colonului transvers,flexura splenic i poriunea proximal a descendentuluise ligatureaz ramura ascendent idescendent a colicii stngi, mpreun cu ramurastng a colicii medii, realizndu-se o anastomozntre partea proximal a colonului transvers i sigmoid;- n tumorile poriunii inferioare a colonului stngse ligatureaz ramura ascendent i descendenta colicii stngi, mpreun cu 1-2 ramuri sigmoidiene,ramura stng a colicii medii rmnnd intact.Rezecia cuprinde 1/3 distal a colonului transvers,colonul descendent i partea proximal a sigmoidului(hemicolectomie stng standard). Anastomozse realizeaz ntre partea distal a colonului transversi partea inferioar a sigmoidului;- n cancerele sigmoidiene cu evoluie fradenopatii, la vrstnici, tarai sau obezi se ligatureaznumai ramurile sigmoidiene ale mezentericeisuperioare, urmat de o rezecie segmentar sigmoidiancu realizarea unei anastomoze ntre colonuldescendent i rectul superior;- cancerul unghiului splenic poate metastaza in ganglionii nilului splenic i cei retropancreatici,impunnd spleno-pancreatectomia stng n cadrulunei intervenii cu intenie de radicalitate.n cancerul jonciunii rectosigmoidiene chirurgulpoate opta pentru o rezecie rectosigmoidian pe1679TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALFig. 5 - Hemicolectomie dreapt lrgit.Fig. 6 - Hemicolectomie segmentar a transversului.cale anterioar cu anastomoz colorectal intrapelvinsau rezecie rectosigmoidian pe cale combinatabdomino-perianal cu coborre transanala colonului sau cu anastomoze colo-anale folosindstaplere circulare sau anastomoze colo-anale dupprocedeul Parck sau cu eversarea canalului anal.Cnd neoplasmul de intestin gros invadeazstructurile nvecinate se impun operaii complexe,cu rezecii multiviscerale eliminnd n bloc tumoareacu organele ce par a fi prinse de cancer.Astfel rezeciilor de colon li se pot asocia gastrectomii(localizarea tumorii pe colonul transvers), splenectomia(tumoare de flexur lienal) histerectomiii cistectomii pariale n cancerele sigmoidului, rezeciide intestin subire sau de perete abdominal.O situaie particular este creat de penetrareaFig. 8 - Rezecie stng lrgit.Fig. 7 - Hemicolectomie stng atipic. Fig. 9 - Rezecie segmentar de sigma.1680Patologia chirurgical a colonuluitumorii n duoden impunnd o rezecie parial aacestuia sau o duodeno-pancreatectomie cefalic.Operaii paliativeOperaiile paliative se adreseaz unor tumoriinoperabile, prin extensie loco-regional sau diseminarela distan, complicate cu hemoragie, stenozsau perforaie.n tumorile sngernde sau perforate se practicrezecie colic chiar n prezena diseminrilorneoplazice.Rezolvarea obstruciei dat de un cancer de coloninoperabil se realizeaz prin derivaii internesau externe (colostomii). n toate localizrile n carededesubtul tumorii inextirpabile i stenozante existun segment colonie disponibil pentru anastomozse prefer un procedeu de derivaie intern: n cancerelede colon drept se realizeaz o ileotransverso-anastomoz, iar n cancerele de colondescendent ileosigmoido- sau transversosigmoidoanastomoz.Cnd starea general a bolnavului este grav,datorit vrstei sau ocluziei neglijate, este depreferat s se evite anastomoz, susceptibil decomplicaii postoperatorii i s se opteze, n localizrilestngi, pentru o rezecie segmentar tipHartmann.n localizrile sigmoidiene joase sau rectosigmoidienese impune colostomia n multiplele ei variante.Operaii n urgenOperaiile n urgen pentru complicaii ale canceruluide colon se desfoar pe un teren nefavorabil,cu starea general a bolnavului profundagravat de rsunetul complicaieii i pe un intestinnepregtit.Complicaiile cele mai frecvente sunt: ocluzia,perforaia, hemoragia.Ocluzia reprezint complicaia cea mai frecventa cancerului colonie. Mai frecvent pe colonul stngdatorit lumenului mai ngust i prezenei formelorinfiltrative, dar poate fi localizat i pe colonultransvers, unghi hepatic sau valvula ileocecal.n tumorile ocluzive ale colonului drept, n funciede factorii de risc ai bolnavului i stadiul evolutivloco-regional, se poate practica o hemicolectomiedreapt cu ileotransverso-anastomoz, derivaie internde tip ileotransverso-anastomoz sau cecostomie.Dac tumoarea este rezecabil, dup depireacomplicaiei acute, n cazul derivaiilorinterne sau externe, se impune ca al doilea timp ointervenie radical.n ocluziile tumorale ale colonului stng, n funciede posibilitile de pregtire local a colonului ide starea general a bolnavului se recomandcolectomie segmentar de tip Hartmann, colostomiede degajare, pregtirea peroperatorie a colonuluicu rezecie ce respect principiile oncologice ianastomoz ntr-un timp, sau colectomie subtotal.Perforaia tumoral sau diastatic este urmatde peritonit hiperseptic, cu evoluie rapid agravat.Intervenia are drept scop tratarea peritoniteii suprimarea focarului de nsmnare. n perforaiilecolonului drept se impune hemicolectomiadreapt, iar n cele stngi operaia Hartmann estesalutar.Hemoragia este o complicaie rar a canceruluide colon, reclam ablaia tumorii, modalitatea derealizare depinde de stadiul evolutiv i factorii derisc.Atitudinea faa de metastazele hepatice: cndexist un numr de pn la 4 metastaze, indiferentde localizare (lob stng sau drept) se ndeprteazn acela timp cu tumoarea primitiv.n cazul unor metastaze multiple, localizate peun singur lob se practic hepatectomie dreapt saustng. Cnd exist mai mult de 4 metastaze, diseminaten ambii lobi extirparea lor este contraindicat(12). Acestea se trateaz prin alcolizare,crioterapie, chimioterapie (perfuzii n a. hepaticsau v.port) sau ischemii hepatice intermitente.Complicaii intraoperatoriiContaminarea cavitii peritoneale cu fecaleeste posibil mai ales n tehnica cu abdomenuldeschis i cnd nu avem posibilitatea folosirii staplerelorlineare i circulare. n urma contaminriicrete riscul infeciei i ca atare trebuie s ndeprtmtoate fecalele din cavitatea peritoneal.Aceasta se realizeaz prin splarea cavitii peritonealecu aproximativ 5-8 I de lichid (ser fiziologic,antibiotice i soluii antiseptice).Ca antibiotice, n ultimul timp, se recomandNoxythiolinul (Noxyflex) i providone-iodine. Noxythiolinulare avantajul efectului citotoxic asupra celulelortumorale i reduce formarea de aderene.Leziunile splinei apar mai frecvent n timpulmobilizrii flexurii lienale i a colonului stng, nspecial cnd sunt aderene ntre epiploon i splin,colon i splin. Incidena rupturilor de splin noperaiile pe colon sunt n jur de 2% 31.12 - Tratat de chirurgie, voi. II 1681TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALn funcie de gravitatea leziunilor se practicsplenectomie sau se conserv splina.Leziunile de ureter i de duoden pot fi produsecu ocazia hemicolectomiilor drepte, cnd formaiuneatumoral penetreaz spre peretele posteriorabdominal.ngrijiri postoperatoriingrijirile postoperatorii n chirurgiaa colonului nudifer apreciabil de alte operaii majore pe tractuldigestiv.Combaterea durerii se face prin administrareaantalgicelor n perfuzie, mobilizarea precoce a bolnavuluipentru a preveni complicaiile tromboembolice,examinarea zilnic a pacientului, plgii i secreiilorprin tubul de dren, ngrijirea cateteruluivezical, reechilibrarea hidro-electrolitic i aportulcaloric necesar. Odat cu reluarea tranzitului intestinalse ncepe alimentarea per os cu reducereacantitii de lichide administrate parenteral. Tranzitulintestinal se reia n ziua a lll-a a IV-a postoperator,uneori sunt necesare supozitoarele deglicerina. Clismele sunt contraindicate.Complicaiile postoperatoriin chirurgia cancerului de colon, complicaiilepostoperatorii sunt mai frecvente i mai severedect dup alte operaii abdominale, datorit terenuluineoplazic, vascularizaiei relativ deficitare isepticitii crescute a coninutului colonie. Ca atare,exist un risc mare de dehiscen a suturilor cuperitonite grave, precum i a unor complicaiirespiratorii, cardiace, renale etc.Dehiscen anastomozei - este o complicaiegrav i se datorete unor factori generali i locali.Factorii generali incriminai sunt: hipoproteinemia,deficit de vit. C, uremia, tratamentul cu steroizi idiabetul, anemia i procesul malign nsui. Factoriilocali includ: prezena infeciei n cmpul operator,anastomoz sub tensiune, aport sangvin redus ncapetele de sutur, stenoza distal de anastomoz.Diagnosticul se pune pe baza datelor clinice i aexaminrilor paraclinice, iar tratamentul depinde demanifestrile clinice ale dehiscenei (semnele uneiperitonite localizate sau generalizate).Hemoragia n cavitatea peritoneal sau n lumenulintestinal este o complicaie rar dar grav.Cea din cavitatea abdominal necesit reintervenie,iar hemoragia digestiv inferioar se trateaz conservativ.Exist i riscul hemoragiei digestive dintubul digestiv de stress.Supuraia plgii operatorii este complicaia ceamai frecvent i depinde de mai muli factori: pregtirealocal i microbian a colonului, izolareacmpului operator n timpul interveniilor chirurgicale,durata operaiei i ngrijirile postoperatorii. Sepoate complica cu evisceraii.Locul chirurgiei laparoscopice n chirurgiacancerului colonien ultimul deceniu, chirurgia laparoscopic monopolizeazo parte din interveniile din cavitateaabdominal i a nceput s se infiltreze i n abordulcancerului de colon. Chirurgia laparoscopicmodific calea de abord i instrumentarul, principiilermnnd aceleai ca n chirurgia clasic (12).Prin studii prospective randomizate nu s-a pututnc demonstra superioritatea chirurgiei laparoscopicen sfera colonic fa de interveniile clasice.Entuziasmul trebuie temperat de realitate. Nucunoatem nc adevrata morbiditate, mortalitatei rata complicaiilor tardive.Principiul de baz const n asigurarea uneiexpuneri perfecte a cmpului operator, poziionareatrocarelor n aa fel nct instrumentele s acceadcu uurin la locul interveniei i s nu sencrucieze n exterior.Avantaje (12)- scad complicaiile postoperatorii;- funcia respiratorie sufer mai puin;- durerea scade n intensitate i durat;- motilitatea intestinal reluat precoce postoperator;- posibilitatea administrrii precoce de citostatice;- pierderi lichidiene mici peroperator prin reducereaexpunerii peritoneului n contact cu aerul;- aspectul cosmetic al plgii;- durat redus de spitalizare;- convalescen mai scurt;- reluarea rapid a modului de via anterior;- consum redus de medicamente;- este un bun mijloc diagnostic.Dezavantaje- durata interveniei chirurgicale crete;- riscul nedepistrii intraoperator a unor tumorisincrone sau a unor metastaze la distan;1682Patologia chirurgical a colonului- riscul crescut al apariiei metastazelor la inciziilepentru trocare;- cheltuieli ridicate pentru procurarea aparaturiii instrumentarului, precum i pentru formareachirurgilor;- cost total al asistenei medico-chirurgicale,momentan, mai ridicat.Rezultatele trebuie evaluate prudent prin studiiprospective fcute de chirurgi competeni pentru adecide viitorul chirurgiei laparoscopice n tratamentulchirurgical al cancerului colonie.TABELUL IIndicaiile actuale ale interveniilor laparoscopicepe colon i rectIndicaiaCarcinomDiverticulozBoal inflamatorieHemoragia colonuluiColita ischemicPolipozaColon atonTraumatismIleostomie sau colostomieProlaps rectalVolvulusProcedeu chirurgicalRezecie segmentar cu anastomozintra- sau extra-corporealRezecie segmentar cu anastomozsau operaia HartmannProctocolectomieColectomie segmentar sau subtotalColectomie segmentar sausubtotalColectomie subtotal, proctocolectomie+ rezervor ileo-analColectomie subtotalRezecie segmentar sau refacereprimarnchiderea ileostomiei sau colostomieiRectopexie, sigmoidectomie curectopexieSigmoidopexie, sigmoidectomieCarcinom rectal Rezecie abdomino-perineal cucolostomie, rezec{ie abdominalIjoas (Dixon)Terapia adjuvant n cancerul de colon are unoptimism reinut, rezultatele fiind ndoielnice. Majoritateaautorilor sunt de acord c folosirea combinata radioterapiei, chimioterapiei i imunoterapieicresc supravieuirile n timp i scad riscul recidivelorlocale.RezultatePrognosticul bolnavilor cu cancer colonie esterezervat, rezultatele depind de precocitatea diagnosticului,de momentul operator, de gradul de difereniereneoplazic, de sediul i numrul tumorilor etc.Cancerul sincron, coexistena cu alte tumori viscerale,complicaiile existente n momentul operaiei(perforaie, stenoz, vrst i tarele organice), ntunecprognosticul.Noile achiziii din anestezie i terapia intensivprecum i apariia antibioticelor moderne (cefalosporine)au mbuntit rezultatele postoperatoriiimediate din chirurgia cancerului de intestin gros.Rata rezecabilitii variaz ntre 70 i 90%, nfuncie de autori, progrese importante nregistrndu-se n rile dezvoltate economic. n principalmorbiditatea postoperatorie a sczut simitor datoritprocedurilor moderne de pregtire a colonuluin vederea interveniilor chirurgicale i reducerii risculuisupuraiilor. Mortalitatea global este de sub10%, nu depete 2-3% n chirurgia electiv. Ratasupravieuirii la 5 ani dup rezeciile potenial curative"este n jur de 50%.Supravieuirea n timp depinde de mai mulifactori:- caracteristicile patologice ale cancerului (stadiuevolutiv i grad de difereniere histologic) -raportat la clasificarea Dukes rata supravieuirii la 5ani este de 82-93% n stadiul A, de 69-84% nstadiul B, de 59-66% n d i 26-35% n C2; pacieniicu leziuni slab difereniate au un prognosticmai prost dect cei cu tumori cu grad mediu saunalt de difereniere histologic; tumorile diploide auo supravieuire semnificativ mai bun fa de celenon-diploide; diseminarea venoas, perineural iinvazia structurilor nvecinate influeneaz negativevoluia n timp (25, 43);- localizarea tumorii: tumorile de unghi splenicau cea mai proast evoluie, iar cele de colon drepti sigma cel mai bun prognostic;- aspectul clinic: factori care influeneaz negativprognosticul: bolnavi simptomatici, cei cu unistoric de scurt durat, apariia complicaiilor (stenoz,perforaii);- extensia rezeciei: n stadiile avansate o rezecielrgit este urmat de rezultate superioarefa de una limitat;- vrst: pacienii tineri au un prognostic maislab fa de cei vrstnici;- transfuzia de snge: administrarea de sngepre-, intra-,i postoperator produce imunosupresie, asociindu-se cu un risc crescut al apariiei recidivei locale.FORME RARE DE TUMORI MALIGNE ALEINTESTINULUI GROSLeiomiosarcomulLeiomiosarcomul provine din stratul muscular alcolonului, are suprafaa neted, cu tendin sczut1683TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALde infiltrare, motiv pentru care extirparea completa tumorii se face cu uurin.Clasificare:Stadiul I: tumoare limitat la peretele intestinal,cu sau fr invazie i fr ulceraieI A: tumori submucoase;I B: tumori subseroase.Stadiul II: tumori extinse dincolo de peretele intestinalII A : ulceraii intralumenale;II B : infiltreaz structurile nvecinateStadiul III: tumori cu metastaze la distan.Conform acestei clasificri tumorile din stadiul IA , I B i II A au un prognostic excelent; cele dinstadiul II B un prognostic acceptabil, iar tumoriledin stadiul III au o perspectiv infinit mai proast.Rspund slab la chimioterapie i sunt radiorezistente.Tumorile carcinoideTumorile carcinoide provin din celulele Kulchitskysau din celulele bazogranulare enterocromafine alecriptelor Lieberkuhn. Aceste celule sunt de origineectodermic i au afinitate pentru coloraiile argentice,motiv pentru care au fost numite i argentafinoame.Proprietile lor histochimice, chimice iclinice depind de localizare. Clasificarea carcinoidelorse face n funcie de localizare i de reactivitatealor privind ncorporarea argintului de granulelecitoplasmatice. Astfel celulele tumorale pot fipozitiv argirofile, sau pozitiv argentafine sau amndou.Carcinoidele intestinului mijlociu conin deobicei celule pozitiv argirofile sau argentafine, suntmulticentrice ca origine i adesea se asociaz cusindromul carcinoid. Tumorile intestinului terminalsunt mai mult pozitiv argirofile dect argentafine isecret rar 5-hidroxitriptamin, motiv pentru careacidul 5-hidroxindol acetic este rar identificat nurin.Intestinul gros se afl pe locul trei, dup apendicei intestinul subire, privind tumorile carcinoide.Numai 2,5% din carcinoidele tubului digestiv selocalizeaz pe colon i rect. Pe colon carcinoidelesunt unicentrice, n timp ce pe intestinul subireleziunile pot fi multiple. Iniial tumoarea este mic,de form nodular n mucoas i submucoas,asemntoare polipilor adenomatoi, de culoarepalid sau cu tent glbuie. Cnd crete n dimensiuniare aspectul unei leziuni sesile, poateprezenta ulceraii, rmnnd mult timp mobil peplanurile profunde ale peretelui intestinal. Rareoriare aspectul unui polip pediculat.Tablou clinic i diagnosticCarcinoidele colonului rmn mult timp asimptomatice.Cnd cresc n dimensiuni au o simptomatologieasemntoare neoplaziilor, putndu-secomplica cu ocluzii i hemoragii. Tumorile caresecret 5-hidroxitriptamin i histamin se manifestclinic prin sindromul carcinoid: hiperemie cutanat,diaree, bronhospasm i simptome cardiopulmonaredate de leziuni valvulare cardiace.Pentru confirmarea diagnosticului biopsia esteobligatorie, dar este dificil de a diferenia leziunilebenigne de cele maligne. Criteriile uzuale de malignitate,precum activitatea mitotic sau nucleiipicnotici, adesea lipsesc, nct numai invazia localsau metastazele rmn elemente de malignitate.Uzitnd de acest criteriu, incidena leziunilor malignevariaz ntre 8-40% (61). n principal daumetastaze n ficat.TratamentTratamentul de elecie al tumorilor carcinoideeste cel chirurgical. Dac diseminrile la distansunt absente carcinoidele se opereaz dup aceleaiprincipii ca i adenocarcinoamele. n prezenametastazelor sunt recomandate rezeciile limitate,iar atitudinea fa de acestea este asemntoare ila fel de dificil ca i n cancerul colonie. n localizrilececale, datorit potenialului mai mare demetastazare, prognosticul este mai slab comparativcu celelalte localizri ale colonului.Chimioterapia, n diferite combinaii de citostatice(Fluorouracil, Streptozotocin, Doxorubicin,ciclofosfamid etc.) a dat rezultate puin ncurajatoare;nu a crescut semnificativ rata supravieuirilorn timp.Terapia alternativ urmrete reducerea fluxuluisangvin n depozitele metastatice. Include rezeciametastazelor, ligatura peroperatorie a arterei hepaticei embolizarea percutanat a vaselor aferentemetastazei. Datorit complicaiilor postoperatorii crescute(mortalitate peste 25% n ligatura a. hepatice)fa de- beneficii, aceast terapie nu se justific nprezent.Carcinomul cu celule scuamoaseAceast tumoare localizat pe colon i rect esteextrem de rar, pn n prezent fiind descrise nliteratur aproximativ 50 cazuri. Privind etiologia aufost enunate mai multe teorii implicnd urmtoriifactori: metaplazia scuamoas de la nivelul polipilor1684Patologia chirurgical a colonuluiadenomatoi i adenocarcinoamelor, resturi de celuleembrionare, leziuni mucoase persistente dupaciunea agenilor chimici sau postiradiere, anaplaziai metaplazia celulelor bazale ale epiteliuluiglandular, colita ulceroas cu evoluie ndelungati schistosomiaza.Simptomatologia clinic este aceeai ca i nadenocarcinoame, la fel i tratamentul.Limfomul malignCa frecven, este a treia leziune malign a colonului,dup adenocarcinom i tumorile carcinoide.Se localizeaz preponderent n cec i rect datoritesutului limfoid mai bogat n aceste segmenteintestinale. Afecteaz orice vrst, dar mai alespacienii de peste 50 ani, fiind mult mai frecvent labrbai dect la femei (62, 41).Patologie: anatomo-clinic tumoarea se prezintsub form polipoida, ulcerat sau difuz, ocupndun segment larg de colon. Peretele intestinal estemult ngroat datorit infiltrrii tumorale n mucoasi submucoas. Spre deosebire de limfoamele localizaten intestinul subire, n cele colonice aparulceraii superficiale i necroze.Limfoamele colonului, se clasific n funcie demorfologia celular i markerii imunologici desuprafa n: tumori hodgkiniene i non-hodgkiniene(cu celule T sau B).Limfoamele non-hodgkiniene au un grad nalt demalignitate i prin contiguitate disemineaz rapidprin peretele colonului, dnd metastaze extinse nlimfoganglioni; n momentul operaiei aproximativ50% din cazuri au ganglioni limfatici prini tumoral.n plus, fa de clasificarea bazat pe caracteristicilehistologice i imunologice, limfoamele semai clasific i n funcie de gradul de diseminare.Stadiul I :tumoarea prinde peretele intestinal.Stadiul II : metastaze n ganglionii de drenaj aiariei leziunii primare.Stadiul III: metastaze n ganglionii paraaortici cusau fr extensie la organele nvecinate.Clinic limfoamele au o simptomatologie asemntoaretuturor leziunilor carcinomatoase colonice.Dup aspectul radiologie trebuie difereniat de coliteleulcerative pseudopolipoase, boala Crohn, hiperplazialimfoid nodular i schistosomiaza. Biopsiai examenul histologic pun diagnosticul de certitudine,uneori diferenierea dintre un limfom i uncarcinom anaplastic fcndu-se cu greutate. Sepoate asocia i cu alte afeciuni ale colonului: leucemialimfocitar sau boli inflamatorii ale intestinuluigros.Tratamentul este combinat: chirurgical, radio- ichimioterapeutic. Se recomand extirparea operatoriea tumorii ori de cte ori este posibil. Dacganglionii limfatici sunt implicai, extirprii chirurgicalei se asociaz tratamentul chimioterapie. Cndtumoarea este inextirpabil tratamentul de bazeste chimio- i radioterapia.Rata supravieuirii globale la 5 ani este de50-55%.Contreary i colab. au raportat o rat de supravieuirela 5 ani de 50% n cazurile cnd tumoareaeste localizat n peretele intestinal cu sau frinvadarea ganglionilor locali. Cnd limfonodulii regionalisunt interesai de procesul tumoral, supravieuireala 5 ani scade la 12%. Dup un tratamentcomplex - chirurgical i adjuvant - rata supravieuiriia fost de 83% fa de 16% numai dup celchirurgical.FibrosarcomulFibrosarcomul cu localizare colonic pare s fiecea mai rar localizare a sarcoamelor tubului digestiv.Dintre cele 30 de cazuri de sarcoame digestivedescrise n literatur numai dou au fostlocalizate pe colon i unul pe rect. Simptomatologiai tratamentul sunt asemntoare adenocarcinomului;fibrosarcoamele sunt rezistente la radio- ichimioterapie.PlasmocitomulEste o tumoare format din celule plasmatice,localizat primar sau secundar n colon (pacieni cumielom multiplu). Leziunea primar se extirp chirurgical,iar localizrile din mielomul multiplu numaidac sunt simptomatice i n-au rspuns la terapiasistemic beneficiaz de tratament chirurgical.Alte tumori malignePrintre tumorile maligne foarte rare ale colonuluiamintim:,endoteliomul, hemangiopericitomul, tumoricu celule granulare i rabdomiosarcomul.

TUMORILE RECTALE BENIGNE l MALIGNEP.D. ANDRONESCUTumorile benigne ale rectului1. Adenoamele rectale2. Tumori mezenchimale benigne rectale3. Polipi hiperplazici/metaplaziciCancerul rectalEpidemioplogieEtiologieFactorii care mresc riscul cancerului rectalFactorii care diminua riscul cancerului rectalPatologieEvoluia cancerului rectalCaracteristici macroscopiceCaracteristici microscopiceGrading histologicCile de diseminare ale cancerului de rectStadializareaClasificarea DukesClasificarea TNM a carcinomului colorectalIndexul prognosticClinicSemne fiziceInvestigaii paraclinice1. Investigaia radiologic2. Investigaia endoscopic3. UltrasonografiaCorespondena ecoendoscopic4. Markerii tumoralia) Markerii sericib) Radioimun-scintigrafiaScreeningManagmentul n cancerul rectalTratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical al cancerelor rectale complicateRadioterapiaChimioterapiaCancerul de rect recurentTumori maligne rectale rareA. Tumori epitelialeB. Tumori mezenchimale1. Limfomul2. Tumorile musculareBibliografieTUMORILE BENIGNE ALE RECTULUIPot lua natere din fiecare component structurala rectului. Cele mai frecvente tumori benigneale rectului sunt reprezentate de adenoame, carenu numai c nu sunt rare dar se pot i asocia cucancer rectal sau pot evolua spre transformareneoplazic.1. Adenoamele rectaleAdenoamele sunt de obicei polipoide i variazconsiderabil n dimensiuni, form i grad de diferenierehistologic. Toate adenoamele au punctulde plecare la nivelul unei singure cripte (microadenoame),crescnd gradat n dimensiuni. Adenoameletubulare, bine difereniate, sunt cele mai frecventei sunt mai ales pediculate, mai ales cndsunt mari. Prin contrast, adenoamele viloase, maipuin difereniate, sunt mai puin frecvente i invariabilsesile, ntinzndu-se frecvent pe mai mulicentimetri. ntre cele 2 forme descrise se situeazadenoamele tubulo-viloase.Adenoamele viloase mai ales pot produce simptomedramatice datorit depleiei electrolitice; simptomelesunt datorate predominant produciei de mucus,care se manifest ca o descrcare rectal,uneori colorat cu snge, sau ca diaree mucoas.Leziunile din jumtatea joas a rectului sunt palpabile;tipic un adenom vilos se simte moale i catifelat;induraia unei pri a leziunii sugereazmodificare malign, un eveniment relativ comun nleziunile mai mari de 2-3 centimetri n diametru.Vzut printr-un sigmoidoscop, aceast leziune areo culoare mai ntunecat dect mucoasa normali poate fi recunoscut suprafaa viloas. Principaleletehnici pentru detecia bolii adenomatoasesunt endoscopia i clisma baritat cu dublu contur.Tratamentul pentru adenoamele foarte mici estecauterizarea-biopsie. Polipii mai mari sunt excizaiendoscopic, iar cei peste 5 cm sunt scoi bucatcu bucat utiliznd electrocauterul pentru a coagula1708Patologia chirurgical a rectuluii distruge baza de implantare. Complicaiile polipectomieiendoscopice sunt rare cnd se realizeazcu mult atenie, dar cele mai serioase dintreacestea sunt perforaia i hemoragia. Adenoameleviloase rectale sesile mari nu sunt potrivite pentrunlturarea prin endoscopie i uneori reprezint subiectepentru chirurg.2. Tumori mezenchimale benigne rectaleLipoamele nu sunt rare i sunt de obicei odescoperire ntmpltoare la colonoscopie, cu toatec unele pot dobndi un pedicul i protruzioneaz,determinnd ocluzie i durere. Tabloul lezional estenet diferit de cel al unui adenom: polipul este neted,acoperit cu mucoas de aspect normal; cndeste mare i protruzioneaz n lumen, se poateproduce infarctizarea. Cele mai multe nu necesittratament, dar cnd sunt mari este bine s fiescoase, posibil rectosigmoidoscopic, cu mare ateniela riscul perforaiei.Leiomioamele sunt rare, asimptomatice i descoperitentmpltor. Prezint un risc mic de sngerare,spre deosebire de leiomioamele gastrice.Hemangioamele pot apare la acest nivel, prezentndsngerare intermitent.3. Polipi hiperplazici/metaplaziciPolipii metaplazici sunt cei mai frecveni polipimici ntlnii la nivelul rectului i sigmoidului distal.Sunt frecvent multipli, de obicei de aproximativ 5mm sau mai puin n diametru i sunt uor maielevai fa de mucoasa normal nconjurtoare. Suntpalizi i uniformi, ceea ce determin identificareacu uurin i diferenierea de adenomul macroscopic.Importana cunoaterii lor const n difereniereade adenoame, deoarece primele sunt inofensive,fr potenial malign i nu determin simptome.Dei etiologia lor este necunoscut, exist oasociere statistic ntre polipii metaplazici i adenoame,probabil deoarece ambele leziuni sunt maifrecvente la vrstnici. De aceea unii sugereaz cla toi pacienii cu polipi metaplazici trebuie realizatcel puin o rectosigmoidoscopie flexibil pentru a seexclude adenoamele; dac nu se descoper adenoame,pacienii nu necesit supraveghere endoscopiculterioar.CANCERUL DE RECTTumorile maligne la nivelul rectului sunt maiales adenocarcinoame dac ne referim la rectulpelvin format ontogenetic din ansa terminal a intestinuluiprimitiv i cancere celular scuamoase, dacne referim la rectul perineal sau canalul anal formatdin cloaca primitiva. Leziunile maligne cu acestsediu sunt accesibile examenului clinic, ceea cefavorizeaz stabilirea diagnosticului ntr-un stadiuprecoce. n ciuda acestui fapt, nu ntotdeauna diagnosticuleste timpuriu, deoarece n prima parte aevoluiei simptomele nu sunt manifeste sau suntreduse i atribuite din nefericire hemoroizilor saufisurilor anale existente.Spre deosebire de carcinomul colonie, distribuitgeografic neuniform, incidena carcinomului rectalvariaz mai puin din acest punct de vedere.EpidemiologieDac distribuia geografic este mai uniformpentru carcinomul rectal dect n cancerul colonie,s-a remarcat totui o frecven mai mare n ariileurbane dect n cele rurale. Din punct de vedere alvrstei deceniul cel mai obinuit pentru cancerulrectal este al 7-lea (60-69 ani); boala, mult mai rarla tineri, are evoluie mai nefavorabil dect lavrstnici. Mai frecventa la brbai dect la femei,apare n marile statistici n raport de 9/5. n ceprivete distribuia topografic, poliferrile malignen interiorul rectului par a fi egal distribuite ntresegmentele superior, mijlociu i inferior ale acestuia.Aceast prere ntrunete consensul general,dei exist studii care marcheaz variaii topograficeminore. Oricum, cancerul anal este mai puinfrecvent dect cancerul rectal propriu-zis. Fiindplasate n poriunea distal a tubului digestiv, tumorilerectale pot s coexiste cu tumori maligne lanivelul colonului. Aceste carcinoame sincrone ridicproblema dac tumora distal rectal nu este ometastaz endolumenal a celei colonice. De asemenea,coexistena cu alte tumori maligne alecolonului ridic problema unei polipoze degeneratemalign.Etiologien ciuda cercetrilor intense i complexe privindetiologia tumorilor maligne, n ciuda progreselor ncunoaterea biologiei tumorale i a rolului jucat dedefectele genetice, nu exist nc afirmaii certeprivind etiologia. Numeroase studii statistice ncearcs deosebeasc factori de mediu, care sporescriscul cancerului rectal i factori care diminueazacest risc.1709TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALFactorii care mresc riscul cancerului rectal:1) Regimul bogat in proteine i tipul proteineloringerate. Carnea roie are un efect nefast pentruc sporete considerabil riscul; carnea alb i proteinelede pete scad considerabil acest risc.2) Grsimile, mai ales cele saturate sunt incriminateca factori favorizani. Grsimile saturate saupolinesaturate de tipul