la coloscopie est elle efficace pour prévenir le cancer colo...

SYMPOSIUM SCIENTIFIQUE

Coloscopie de prévention du cancer colorectal

La coloscopie est elle efficace pour

prévenir le cancer colo-rectal en 2015 ?

Dr. Patrice Pienkowski Clinique du Pont de Chaume, Montauban

Introduction (1)

• Une question iconoclaste ?

• Le Dépistage Organisé (DO) en France ne fait pas

appel à la coloscopie en 1ere intention

• Prévention ET Dépistage

• Bénéfice personnel : l’individu

• Impact collectif : la population




prévenir le cancer colorectal

à titre individuel ?

Rôle de la polypectomie

Winawer et al. NEJM 1993;329:1977-81

Réduction d’incidence de CCR de 76% à 6 ans

(p

Zauber et al. N Engl J Med 2012;366:687-96.

Recul moyen de 15.8 ans

Réduction de mortalité de 53%

(p=0.008)

2012

National Polyp Study (NPS) Suivi d’une cohorte multicentrique de 2600 patients polypectomisés (1980-1990)


Nashihira. N Engl J Med. 2013;369(12):1095-105

Suivi pendant 22 ans d’une cohorte de 88.900 infirmières

et professionnels de santé après endoscopie basse

entre 1988 et 2008

RR Global Proximal Distal

Incidence 0.57 (0.45-0.72)

0.83 (0.59-1.18)

0.40 (0.27-0.59)

Mortalité (*) 0.32 (0.24-0.45)

0.47 (0.29-0.76)

0.18 (0.10-0.31)

(*) : Coloscopie de dépistage « incluant l’exérèse de polypes »



Le taux de détection moyen des PAA par la coloscopie

est de l’ordre de 6%

Hemoccult™ (INVs) 0.44

FIT (Quintero et al, NEJM 2012l) 0,90

100 coloscopies >> 6 PAA = 6 CCR prévenus 10 ans plus tard)

INCIDENCE RR GLOBAL

RR PROXIMAL RR DISTAL

Cotterchio (2005) 0.69 (0.44-1.07) 1.02 (0.72-1.45) 0.68 (0.49-0.94)

Brenner 1 (2006) 0.26 (0.16-0.40) 0.40 (0.21-0.72) 0.17 (0.09-0.32)

Singh (2006) 0.28 (0.09-0.65)

Kahi (2009) 0.52 (0.22-0.82) / /

Brenner 2 (2010) 0.52 (0.37-0.73) 1.05 (0.63-1.76) 0.33 (0.21-0.53)

Brenner 3 (2010) 0.00 (0.00-0.55) / /

Brenner 4 (2011) 0.23 (0.19-0.27) 0.44 (0.35-0.55) 0.16 (0.12-0.20)

Manser (2012) 0.31 (0.16-0.59 / /

Jacob (2012) 0.52 (0.34-0.76) 1.23 (0.63-2.26) 0.15 (0.08-0.27)

Doubeni (2013) 0.29 (0.15-0.58) 0.36 (0.16-0.80) 0.26 (0.06-1.11)

Nashihira (2013) 0.44 (0.38-0.52) 0.73 (0.57-0.92) 0.24 (0.18-0.32)

Shergill (2013) 0.26 (0.16-0.41 0.36 (0.18-0.74) 0.21 (0.11-0.40)

Brenner (2014) 0.31 (0.12-0.77) 0.44 (0.15-1.31) 0.21 (0.03-1.53)

Kahi (2014) 0.58 (0.48–0.69) 0.65 (0.46-0.92) 0.45 (0.32–0.62)

Impact des coloscopies normales

MORTALITE RR GLOBAL

RR PROXIMAL RR DISTAL

Baxter (2008) 0.63 (0.57-0.69) 0.99 (0.86-1.14) 0.33 (0.28-0.39)

Kahi (2009) 0.35 (0.00-1.06) / /

Singh (2010) 0.71 (0.61-0.82) 0.94 (0.77-1.17) 0.53 (0.42-0.67)

Manser (2012) 0.12 (0.01-0.93) / /

Jacob (2012) 0.19 (0.07-à.47) 0.44 (0.09-1.69) 0.05 (0.01-0.17)

Baxter (2012) 0.40 (0.37-0.43) 0.58 (0.53-0.64) 0.24 (0.21-0.27)

Nishahira (2013) 0.32 (0.24-0.45) 0.47 (0.29-0.76) 0.18 (0.10-0.31)

Brenner (2014) 0.32 (0.23-0.43) 0.47 (0.29-0.76) 0.18 (0.10-0.31)

Impact des coloscopies normales

A titre individuel donc … (1)

• Concernant la polypectomie :

- Le dépistage et l’exérèse des polypes colorectaux

diminuent l’incidence du CCR et sa mortalité chez les

individus qui en bénéficient

- Le taux de détection par la coloscopie des lésions

avancées (PAA), précurseurs du CCR est de 6%, à

l’origine de la Prévention du CCR et de la réduction

différée d’incidence

A titre individuel donc … (2)

• Concernant la coloscopie :

- C’est un examen efficace pour réduire le risque,

l’incidence et la mortalité par CCR chez les individus

qui en bénéficient

- Elle « assure » une protection individuelle efficace et

durable, même en cas d’examen normal : une

coloscopie normale n’est donc pas une coloscopie

inutile

- Ces constatations fondent le rationnel pour une

coloscopie de prévention et de dépistage unique ou tous les 10 ans (en l’absence de facteurs de risque)




prévenir le cancer colorectal

à titre collectif ?

Etudes populationnelles (FOBT)

Etude contrôlée Mortalité

Mandel (NEJM 1993;328:1365-71) Minnesota (1993)

-33% à 13 ans (groupe annuel)

Krönborg (Lancet 1996;348:1437-74) Funen (1996)

-18% à 10 ans

Hardcastle (Lancet 1996;348:1472-77) Nottingham (1996)

-15% à 8 ans

-13% à 11 ans

Faivre (Gy 2004;126:1674-80) Bourgogne (2004)

-16% à 11 ans

Lindholm (Br J Surgery 2008;95:1029-36) Göteborg (2008)

-16% à 9 ans

Données initiales de mortalité

Méta-analyse : 16% (Cochrane Database Syst Rev 2007)

(1) Mandel NEJM 2000, (2) Scholefield Gut 2012

Résultats à 20 ans du test Hémoccult™ : Incidence

MINNESOTA (1) Biannuel : -17% Annuel : -20%

NOTTINGHAM (idem GOTEBORG) NS à 19 ans


Shaukat, NEJM 2013; 369:1106-14

MINNESOTA -22 à -32% à 30 ans


Données de mortalité actualisées à 30 ans !


MINNESOTA

NOTTINGHAM GOTEBORG

Méthodologie Groupe Biannuel

Test réhydraté

Biannuel

Test NON

réhydraté

Biannuel

Test réhydraté

Participation 78%

57% 70%

Taux positivité test 9.8%

2.1% 4.1%

Tx cumulé de

coloscopie

Population invitée

22% (*) 5% 2.2%

Taux de

détection de PAA 444/15.500

2.8%

615/76000

0.8%

305/86.342

0.35%

(*) USA : Groupe Annuel : Taux de coloscopie = 28%

Etudes populationnelles (RSS)

Atkins (1)

UK (2010)

Bowelscope

Segnan (2)

Italie (2011)

SCORE

Holme (3)

Norvège (2014)

NORCCAP

Schoen (4)

USA (2012)

PLCO trial

Méthode 1994-1999 RSS

11 ans

1995-1999

RSS

10,5 ans

1999-2000

RSS

7 ans

1993-2001

2 RSS

12 ans

Population

randomisée

57.230

(55-64 ans)

17.140

(55-64 ans)

13.820

(55-64 ans)

77.450

(55-74ans)

Participation 71% 58% 65% 83,5%

Coloscopie 5% 8,4% 13% 22%

Incidence -23% (36 / 2%) -18% (24 / 9%) -17% -21% (29 / 14%)

Mortalité -31% NS -29% -26% (50 / 3%)

1) Atkins Lancet 2010, 2) Segnan J Natl Cancer Inst 2011, 3) Holme JAMA 2014, 4) Schoen NEJM 2012

Etudes populationnelles (RSS)

Atkins (1)

UK (2010)

Bowelscope

Segnan (2)

Italie (2011)

SCORE

Holme (3)

Norvège (2009)

NORCCAP

Schoen (4)

USA (2012)

PLCO trial

Méthode 1994-1999 RSS

11 ans

1995-1999

RSS

10,5 ans

1999-2000

RSS

7 ans

1993-2001

2 RSS

12 ans

Population

randomisée

57.230

(55-64 ans)

17.140

(55-64 ans)

13.820

(55-64 ans)

77.450

(55-74ans)

Participation 71% 58% 65% 83,5%

Coloscopie 5% 8,4% 13% 22%

Incidence -23% (36 / 2%) -18% (24 / 9%) -17% -21% (29 / 14%)

Mortalité -31% NS -29% -26% (50 / 3%)

Nishihara. Long term colorectal incidence and mortality after lower endoscopy. NEJM 2013;369:1095-105

Nishihara : « In the UK flexible sigmoïdoscopy screening trial, no reduction in the incidence of proximal cancer was detected;

however only 5% of participants underwent follow-up

colonoscopy (…)By contrast, PLCO trial showed a 14%

reduction (…), potentially owing to the 21.9% of participant who

underwent colonoscopy »

Rabeneck et al. Am J Gastroenterol. 2010;105(7):1627-32.

Cohorte de 2.400.000 individus (Ontario) ; 1993-2006 – suivi moyen : 14 ans

“In conclusion, more intensive use of colonoscopy was associated with a decreased risk of death from CRC in men and women 50-90 years of age in Ontario during 1993-2006. Increased colonoscopy use is associated with mortality reduction from CRC at the population

level »

1% de coloscopies en plus

=

3% de risque de DC par CCR en moins

Etudes populationnelles


• Les arguments tirés des études populationnelles,

suggèrent que l’efficacité ultime d’un dépistage

organisé en population est directement corrélée au

taux de coloscopie dans la population cible.

• Un taux de 20% parait prédictif d’une réduction

significative de mortalité et d’incidence.

Ce taux de coloscopie est réaliste


Etude Participation

Quintero (1) ECR vs FIT 24.6%

De Bakker (2) Méta-analyse 28%

Stoop (3) ECR vs coloscanner 22%

Segnan (4) Italie 26.5%

Pox (5) Dépistage national 25%

(1) N Engl J Med 2012 , (2) Endoscopy 2011, (3) Lancet Oncol 2012, (4) Gastroenterology 2007, (5) Gastroenterology 2012

Expérience internationale : USA

2008 ACS-MSTF-ACR USPSTF ACG

gFOBT annuel Oui Test sensible

Oui Test sensible

Oui Test sensible

FIT Oui Oui Oui Test de Référence

ADN fecal Oui (Intervalle?)

Non Oui tous les 3 ans

RSS Oui tous les 5 ans

Oui Tous les 3 ans + gFOBT

Oui tous les 5 à 10 ans

LB Oui (par défaut) Non Non

Coloscanner tous les 5 ans

Oui (et colo si +)

Non Oui

Coloscopie tous les 10 ans

Oui Oui Oui Méthode préférée

ACS : American Cancer Society; MSTF : Multi Society Task Force; ACR : American College of Radiology; USPSTF : US Preventive Service Task Force; ACG : American Collège of Gatroenterology


BRFSS, United States, 2010. http://www.cdc.gov/cancer/colorectal/statistics/screening_rates.htm

Population (50-75 ans) « à jour » de leur dépistage -FOBT dans l’année -OU RSS dans les 5 ans + FOBT dans les 3 ans -OU Coloscopie dans les 10 ans

54%

À

75%

CCR : évolution de l’incidence et de la mortalité (1975-2005)

Lieberman; Gastroenterology 2010;138:2115-26



Taux de

résection

chirurgicale

Global Evolution

annuelle

1993-2000

Evolution

Annuelle

2001-2009

CCR distal 38 à 23/100.000

-41% -1.2/100.000 -3.8/100.000

CCR proximal 30 à 24/100.000

-24% NS -3.1/100.000

Evolution du taux de résection chirurgicale pour CCR

aux USA entre 1993 et 2009

Myer et al. Proximal and distal colorectal resection rates in the United States since widespread screening by

colonoscopy. Gastroenterology 2012;143 :1227-36

COLOSCOPIE

• Programme actuel (2003) : – Coloscopie à partir de 55 ans, répétée une fois 10 ans plus tard

– Si refus : gFOBT biannuel

• 6 ans : 470.000 coloscopies / an

• Taux de participation (1)

• Estimation bénéfice (10 ans) : CCR évités (2)

Dépistage : 40.000 cas + Prévention : 180.000 cas

Tx participation Hommes Femmes

Observé à 6 ans 15.5% 17.2%

Estimé à 10 ans 26% 29%

Annuelle 2.6% 2.8%

(1) Pox et al. Gastroenterology 2012;142:1460-67 (2) Brenner et al.. Clin GastroenterolHepatol 2014;article/S1542-3565(14)01313-5

Expérience internationale :

Allemagne

Expérience internationale

• Aux USA, la stratégie multimodale prévaut et la

coloscopie est la méthode de dépistage du CCR la

plus populaire. L’incidence de CCR diminue

progressivement depuis 25 ans et la mortalité a

diminué d’un tiers entre 1990 et 2005.

• En Allemagne, l’adhésion de la population au DO

par coloscopie et le taux de détection lésionnel

élevé permettent le dépistage de plus de 4.000

CCR chaque année et ce bénéfice sera quadruplé

à terme par la prévention

Conclusions - Points forts

Take home …

o A titre individuel, la coloscopie, avec ou sans polypectomie

réduit de manière importante le risque de CCR, son incidence et

sa mortalité. Une coloscopie normale n’est pas une coloscopie

inutile.

o En population, il y a tout lieu de penser que le taux de recours à

la coloscopie dans les stratégies en deux temps conditionne, au

final, la réduction d’incidence et de mortalité.

o La détection et l’exérèse des PAA, à l’origine de la PREVENTION

du CCR, est un objectif aussi important que le DEPISTAGE

o Une coloscopie « de prévention » à 50 ans doit pouvoir être une

alternative au dépistage organisé par test immunologique pour

ceux qui le souhaitent.

la coloscopie est elle efficace pour prévenir le cancer colo...

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