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CAIO CESAR CREMONINI
Avaliaccedilatildeo de medidas lineares do rebordo alveolar previamente agrave colocaccedilatildeo de
implantes na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios usando a tomografia
computadorizada de feixe cocircnico ou tomografia computadorizada multislice
Satildeo Paulo
2011
CAIO CESAR CREMONINI
Avaliaccedilatildeo de medidas lineares do rebordo alveolar previamente agrave colocaccedilatildeo de
implantes na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios usando a tomografia
computadorizada de feixe cocircnico ou tomografia computadorizada multislice
Versatildeo Corrigida
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo para obter o tiacutetulo de Mestre pelo Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Odontoloacutegicas
Orientador Prof Dr LuizAntocircnio Pugliesi Alves de Lima
Satildeo Paulo
2011
Cremonini CC Avaliaccedilatildeo de medidas lineares do rebordo alveolar previamente agrave colocaccedilatildeo de implantes na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios usando a tomografia computadorizada de feixe cocircnico ou tomografia computadorizada multislice Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Odontologia
Aprovado em 2011
Banca Examinadora
Prof(a) Dr(a) ______________________Instituiccedilatildeo ______________________
Julgamento ______________________Assinatura ________________________
Prof(a) Dr(a) ______________________Instituiccedilatildeo ______________________
Julgamento ______________________Assinatura ________________________
Prof(a) Dr(a) ______________________Instituiccedilatildeo ______________________
Julgamento ______________________Assinatura ________________________
DEDICATOacuteRIA
Gostaria de dedicar esse trabalho ao meu pai Fernando que sempre teve em sua
palavra o incentivo carinho e orientaccedilatildeo de conduta caraacuteter e perseveranccedila
Agrave minha matildee Carolina pelo amor incondicional apoio e conselhos e paciecircncia
Agrave Ruth (Ia) pelo amor preocupaccedilatildeo e oraccedilotildees para que tudo decirc certo
Ao meu irmatildeo Fernando e minha irmatilde Thaiacutes pelo apoio e carinho
Ao Professor Luiz Lima que desde 2006 acreditou no meu trabalho e ajudou sempre
o meu crescimento profissional
Ao Professor Joatildeo Batista Ceacutesar Neto que me ensina sobre odontologia pesquisa e
como melhorar a cada dia como ser humano
Ao Professor Marcelo Gusmatildeo Paraiacuteso Cavalcanti que desde 2006 me ensina sobre
ciecircncia
Aos Professores da disciplina de Periodontia (Prof Claacuteudio M Pannuti Profa
Marinella Houshouzen Prof Marco Georgetti Profa Marina Conde Prof Giorgio di
Michelli Prof Giuseppe A Romito Profa Luciana Saraiva Prof Franciso Pustiglioni
Prof Cesaacuterio A Duarte Prof Koto Nakae) por contribuiacuterem o tempo todo para a
conclusatildeo do Mestrado
Aos colegas de poacutes-graduaccedilatildeo (Rogeacuteria P GonccedilalvesAdriana M Foz Samuel
Barros Gislene Inoue Elaine Fueta Gomes Liacutevia Tolentino Ana Paula Benedete
Ricardo Takiy Leandro Chambrone Christiane Yorioka)
Aos amigos do LABI-3D (Marianna Dumas Estevam Utumi Marcelo Sales Carla
Ruffeil Andreacuteia Perrella Alexandre Marco Albuquerque) por manter um ambiente
descontraiacutedo e sempre me ajudarem em tudo que eu precisava
Agrave minha namorada Beatriz pelo apoio e dedicaccedilatildeo
Ao meu amigo Wallace pelo incentivo e conversas sobre a vida que me ajudam a
superar desafios
Aos meus amigos Fagner e Ariana pessoas que me inspiram a estudar sempre
mais
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus pela graccedila de poder realizar o que gosto
Agrave minha famiacutelia ndash Pai (Fernando) Matildee (Carolina) Nando Thaiacutes Ia pelo amor
carinho palavras de apoio e por estar junto de mim independentemente se a
situaccedilatildeo fosse boa ou ruim
Agradeccedilo ao meu Professor orientador Dr Luiz A Lima pela dedicaccedilatildeo
conhecimento adquirido e guia para eu realizar o meu trabalho
Ao Professor Joatildeo Batista Ceacutesar Neto que contribuiu ativamente na elaboraccedilatildeo do
texto Sempre ajudou com todo o iacutempeto de um professor de excelecircncia
Ao Professor Marcelo Cavalcanti por permitir a utilizaccedilatildeo do LABI-3D para
elaboraccedilatildeo do trabalho aleacutem de co-orientar o trabalho e ter disponibilidade para
ajudar sempre aleacutem de ensinar ciecircncia com excelecircncia
Ao Professor Claacuteudio Mendes Pannuti que contribuiu ativamente na interpretaccedilatildeo
dos resultados aleacutem de despertar o senso criacutetico cientiacutefico Sempre esteve
disponiacutevel para qualquer ajuda
A minha colega CD Marianna Dumas co-autora do trabalho que contribuiu para
que o trabalho pudesse ser realizado de maneira leve e pelo aprendizado
simultacircneo
Agraves bibliotecaacuterias Glauci e Vacircnia pela ajuda e atenccedilatildeo para revisatildeo da tese
Ao funcionaacuterio da biblioteca da FOUSP Amarildo que sempre deu uma palavra de
incentivo nos estudos dentro da biblioteca
RESUMO
Cremonini CC Avaliaccedilatildeo de medidas lineares do rebordo alveolar previamente agrave colocaccedilatildeo de implantes na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios usando a tomografia computadorizada de feixe cocircnico ou tomografia computadorizada multislice [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objetivos O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos
dentaacuterios em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se duas
teacutecnicas de tomografia computadorizada tomografia computadorizada multislice
(TCMS) e tomografia computadorizada de feixe cocircnico (TCFC) Materiais e
Meacutetodos Dez mandiacutebulas humanas secas foram selecionadas e escaneadas em
dois momentos por cada teacutecnica de tomografia computadorizada sendo um deles na
presenccedila e o segundo na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo
escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram colocadas no topo da crista oacutessea
alveolar numa posiccedilatildeo coronaacuteria e adjacente agrave regiatildeo do forame mentual para
simular a presenccedila dos artefatos Imagens de cortes parassagitais foram obtidas e
medidas lineares (altura e espessura) foram realizadas no rebordo alveolar na regiatildeo
do forame mentual por um uacutenico observador previamente treinado e calibrado por
meio do software Imaging Studio reg e esse tambeacutem realizou a anaacutelise descritiva se a
presenccedila dos artefatos interferiu ou natildeo na identificaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas
Todas as mandiacutebulas foram analisadas na regiatildeo do forame mentual dos lados
direito e esquerdo Resultados Para a TCMS a presenccedila do artefato metaacutelico
aumentou a espessura oacutessea em 5 e houve uma reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea
entretanto diferenccedilas em relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea natildeo foram
estatisticamente significativas (pgt005) Para a TCFC a presenccedila dos artefatos
metaacutelicos produziu um aumento de 6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de
068 na altura oacutessea Natildeo houve diferenccedilas significantes (pgt005) ao comparar
medidas lineares com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios Nas imagens com
artefatos metaacutelicos houve uma perda de continuidade da crista oacutessea alveolar para
ambas as teacutecnicas Conclusatildeo A presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo
alterou as medidas lineares em ambas as teacutecnicas embora a presenccedila dos artefatos
tenha dificultado a localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
Palavras-chave tomografia computadorizada feixe cocircnico multislice implantes
dentaacuterios artefatos metaacutelicos dentaacuterios medidas lineares
ABSTRACT
Cremonini CC Assessment of linear measurements of bone for implant sites in the presence of metallic artefacts using cone beam computed tomography and multislice computed tomography Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objective The objective was to evaluate the influence of dental metallic artefacts on
linear measurements (height and thickness) performed in parassagital sections at the
alveolar ridge at the mentual foramen region using multislice and cone-beam
computed tomography techniques Materials and Methods Ten dried human
mandibles were scanned twice by each technique with and without dental metallic
artefacts Metallic restorations were placed at the top of the alveolar ridge adjacent
and coronary to the mental foramen region for the second scanning in order to
simulate dental metallic artefacts Parassagital images were obtained and linear
measurements were performed using the Imaging Studio reg software by a single
examiner previously trained and calibrated The observer also analyzed if the
presence of the artefacts could jeopardize the identification of anatomic structures at
the image All mandibles were analyzed at both the right and the left mental foramen
regions Results For the multislice technique dental metallic artefacts produced an
increase of 5 in bone thickness and a reduction of 6 in bone height although
these differences were not statistically significant (p gt 005) With respect to the
cone-beam technique dental metallic artefacts produced an increase of 6 in bone
thickness and a reduction of 068 in bone height No significant differences (p gt
005) were observed when comparing measurements performed with and without
metallic artefacts At the images with artefacts the alveolar bone identification was
jeopardized at both techniques Conclusion the presence of dental metallic artefacts
did not alter the linear measurements obtained with both techniques although its
presence made the location of the alveolar bone crest more difficult
Keywords computed tomography cone-beam multislice dental implants dental
metallic artefacts linear measurements
LISTA DE FIGURAS
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica30
Figura 42 - Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse
estudo A medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo 31
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea 34
Figura 52 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem
a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias35
LISTA DE QUADROS
Tabela 41 - Calibraccedilatildeo intra-examinador Iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe para as medidas 1 e 2 32
Tabela 51- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice 35 Tabela 52- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico 36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
2D duas dimensotildees
3D terceira dimensatildeo
3D-TC Tomografia computadorizada em 3D
AEO Academia Europeacuteia de Osseointegraccedilatildeo
DP Detector Plano
EM Erro de medida
FGDP Faculty of General Dental Practice
FOV Field of View
HA Hidroxiapatita
Mm miliacutemetro(s)
i-CAT modelo de tomoacutegrafo TCFC
II Intensificador de Imagem
QXI modelo de tomoacutegrafo TCFC
RP Radiografia Panoracircmica
Rx Raio-X
TC Tomografia Computadorizada
TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cocircnico
TCMS Tomografia Computadorizada Multislice
UH Unidades Hounsfield
LISTA DE SIacuteMBOLOS
Kv Kilovolts
mGy MiliGrays
mSv MiliSievert
Por cento
reg Marca Registrada
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
3 PROPOSICcedilAtildeO 28
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 29
5 RESULTADOS 34
6 DISCUSSAtildeO 37
7 CONCLUSOtildeES 40
REFEREcircNCIAS 41
ANEXOS 46
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
15
foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
17
densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
18
Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
19
22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
CAIO CESAR CREMONINI
Avaliaccedilatildeo de medidas lineares do rebordo alveolar previamente agrave colocaccedilatildeo de
implantes na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios usando a tomografia
computadorizada de feixe cocircnico ou tomografia computadorizada multislice
Versatildeo Corrigida
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo para obter o tiacutetulo de Mestre pelo Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Odontoloacutegicas
Orientador Prof Dr LuizAntocircnio Pugliesi Alves de Lima
Satildeo Paulo
2011
Cremonini CC Avaliaccedilatildeo de medidas lineares do rebordo alveolar previamente agrave colocaccedilatildeo de implantes na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios usando a tomografia computadorizada de feixe cocircnico ou tomografia computadorizada multislice Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Odontologia
Aprovado em 2011
Banca Examinadora
Prof(a) Dr(a) ______________________Instituiccedilatildeo ______________________
Julgamento ______________________Assinatura ________________________
Prof(a) Dr(a) ______________________Instituiccedilatildeo ______________________
Julgamento ______________________Assinatura ________________________
Prof(a) Dr(a) ______________________Instituiccedilatildeo ______________________
Julgamento ______________________Assinatura ________________________
DEDICATOacuteRIA
Gostaria de dedicar esse trabalho ao meu pai Fernando que sempre teve em sua
palavra o incentivo carinho e orientaccedilatildeo de conduta caraacuteter e perseveranccedila
Agrave minha matildee Carolina pelo amor incondicional apoio e conselhos e paciecircncia
Agrave Ruth (Ia) pelo amor preocupaccedilatildeo e oraccedilotildees para que tudo decirc certo
Ao meu irmatildeo Fernando e minha irmatilde Thaiacutes pelo apoio e carinho
Ao Professor Luiz Lima que desde 2006 acreditou no meu trabalho e ajudou sempre
o meu crescimento profissional
Ao Professor Joatildeo Batista Ceacutesar Neto que me ensina sobre odontologia pesquisa e
como melhorar a cada dia como ser humano
Ao Professor Marcelo Gusmatildeo Paraiacuteso Cavalcanti que desde 2006 me ensina sobre
ciecircncia
Aos Professores da disciplina de Periodontia (Prof Claacuteudio M Pannuti Profa
Marinella Houshouzen Prof Marco Georgetti Profa Marina Conde Prof Giorgio di
Michelli Prof Giuseppe A Romito Profa Luciana Saraiva Prof Franciso Pustiglioni
Prof Cesaacuterio A Duarte Prof Koto Nakae) por contribuiacuterem o tempo todo para a
conclusatildeo do Mestrado
Aos colegas de poacutes-graduaccedilatildeo (Rogeacuteria P GonccedilalvesAdriana M Foz Samuel
Barros Gislene Inoue Elaine Fueta Gomes Liacutevia Tolentino Ana Paula Benedete
Ricardo Takiy Leandro Chambrone Christiane Yorioka)
Aos amigos do LABI-3D (Marianna Dumas Estevam Utumi Marcelo Sales Carla
Ruffeil Andreacuteia Perrella Alexandre Marco Albuquerque) por manter um ambiente
descontraiacutedo e sempre me ajudarem em tudo que eu precisava
Agrave minha namorada Beatriz pelo apoio e dedicaccedilatildeo
Ao meu amigo Wallace pelo incentivo e conversas sobre a vida que me ajudam a
superar desafios
Aos meus amigos Fagner e Ariana pessoas que me inspiram a estudar sempre
mais
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus pela graccedila de poder realizar o que gosto
Agrave minha famiacutelia ndash Pai (Fernando) Matildee (Carolina) Nando Thaiacutes Ia pelo amor
carinho palavras de apoio e por estar junto de mim independentemente se a
situaccedilatildeo fosse boa ou ruim
Agradeccedilo ao meu Professor orientador Dr Luiz A Lima pela dedicaccedilatildeo
conhecimento adquirido e guia para eu realizar o meu trabalho
Ao Professor Joatildeo Batista Ceacutesar Neto que contribuiu ativamente na elaboraccedilatildeo do
texto Sempre ajudou com todo o iacutempeto de um professor de excelecircncia
Ao Professor Marcelo Cavalcanti por permitir a utilizaccedilatildeo do LABI-3D para
elaboraccedilatildeo do trabalho aleacutem de co-orientar o trabalho e ter disponibilidade para
ajudar sempre aleacutem de ensinar ciecircncia com excelecircncia
Ao Professor Claacuteudio Mendes Pannuti que contribuiu ativamente na interpretaccedilatildeo
dos resultados aleacutem de despertar o senso criacutetico cientiacutefico Sempre esteve
disponiacutevel para qualquer ajuda
A minha colega CD Marianna Dumas co-autora do trabalho que contribuiu para
que o trabalho pudesse ser realizado de maneira leve e pelo aprendizado
simultacircneo
Agraves bibliotecaacuterias Glauci e Vacircnia pela ajuda e atenccedilatildeo para revisatildeo da tese
Ao funcionaacuterio da biblioteca da FOUSP Amarildo que sempre deu uma palavra de
incentivo nos estudos dentro da biblioteca
RESUMO
Cremonini CC Avaliaccedilatildeo de medidas lineares do rebordo alveolar previamente agrave colocaccedilatildeo de implantes na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios usando a tomografia computadorizada de feixe cocircnico ou tomografia computadorizada multislice [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objetivos O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos
dentaacuterios em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se duas
teacutecnicas de tomografia computadorizada tomografia computadorizada multislice
(TCMS) e tomografia computadorizada de feixe cocircnico (TCFC) Materiais e
Meacutetodos Dez mandiacutebulas humanas secas foram selecionadas e escaneadas em
dois momentos por cada teacutecnica de tomografia computadorizada sendo um deles na
presenccedila e o segundo na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo
escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram colocadas no topo da crista oacutessea
alveolar numa posiccedilatildeo coronaacuteria e adjacente agrave regiatildeo do forame mentual para
simular a presenccedila dos artefatos Imagens de cortes parassagitais foram obtidas e
medidas lineares (altura e espessura) foram realizadas no rebordo alveolar na regiatildeo
do forame mentual por um uacutenico observador previamente treinado e calibrado por
meio do software Imaging Studio reg e esse tambeacutem realizou a anaacutelise descritiva se a
presenccedila dos artefatos interferiu ou natildeo na identificaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas
Todas as mandiacutebulas foram analisadas na regiatildeo do forame mentual dos lados
direito e esquerdo Resultados Para a TCMS a presenccedila do artefato metaacutelico
aumentou a espessura oacutessea em 5 e houve uma reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea
entretanto diferenccedilas em relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea natildeo foram
estatisticamente significativas (pgt005) Para a TCFC a presenccedila dos artefatos
metaacutelicos produziu um aumento de 6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de
068 na altura oacutessea Natildeo houve diferenccedilas significantes (pgt005) ao comparar
medidas lineares com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios Nas imagens com
artefatos metaacutelicos houve uma perda de continuidade da crista oacutessea alveolar para
ambas as teacutecnicas Conclusatildeo A presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo
alterou as medidas lineares em ambas as teacutecnicas embora a presenccedila dos artefatos
tenha dificultado a localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
Palavras-chave tomografia computadorizada feixe cocircnico multislice implantes
dentaacuterios artefatos metaacutelicos dentaacuterios medidas lineares
ABSTRACT
Cremonini CC Assessment of linear measurements of bone for implant sites in the presence of metallic artefacts using cone beam computed tomography and multislice computed tomography Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objective The objective was to evaluate the influence of dental metallic artefacts on
linear measurements (height and thickness) performed in parassagital sections at the
alveolar ridge at the mentual foramen region using multislice and cone-beam
computed tomography techniques Materials and Methods Ten dried human
mandibles were scanned twice by each technique with and without dental metallic
artefacts Metallic restorations were placed at the top of the alveolar ridge adjacent
and coronary to the mental foramen region for the second scanning in order to
simulate dental metallic artefacts Parassagital images were obtained and linear
measurements were performed using the Imaging Studio reg software by a single
examiner previously trained and calibrated The observer also analyzed if the
presence of the artefacts could jeopardize the identification of anatomic structures at
the image All mandibles were analyzed at both the right and the left mental foramen
regions Results For the multislice technique dental metallic artefacts produced an
increase of 5 in bone thickness and a reduction of 6 in bone height although
these differences were not statistically significant (p gt 005) With respect to the
cone-beam technique dental metallic artefacts produced an increase of 6 in bone
thickness and a reduction of 068 in bone height No significant differences (p gt
005) were observed when comparing measurements performed with and without
metallic artefacts At the images with artefacts the alveolar bone identification was
jeopardized at both techniques Conclusion the presence of dental metallic artefacts
did not alter the linear measurements obtained with both techniques although its
presence made the location of the alveolar bone crest more difficult
Keywords computed tomography cone-beam multislice dental implants dental
metallic artefacts linear measurements
LISTA DE FIGURAS
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica30
Figura 42 - Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse
estudo A medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo 31
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea 34
Figura 52 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem
a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias35
LISTA DE QUADROS
Tabela 41 - Calibraccedilatildeo intra-examinador Iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe para as medidas 1 e 2 32
Tabela 51- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice 35 Tabela 52- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico 36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
2D duas dimensotildees
3D terceira dimensatildeo
3D-TC Tomografia computadorizada em 3D
AEO Academia Europeacuteia de Osseointegraccedilatildeo
DP Detector Plano
EM Erro de medida
FGDP Faculty of General Dental Practice
FOV Field of View
HA Hidroxiapatita
Mm miliacutemetro(s)
i-CAT modelo de tomoacutegrafo TCFC
II Intensificador de Imagem
QXI modelo de tomoacutegrafo TCFC
RP Radiografia Panoracircmica
Rx Raio-X
TC Tomografia Computadorizada
TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cocircnico
TCMS Tomografia Computadorizada Multislice
UH Unidades Hounsfield
LISTA DE SIacuteMBOLOS
Kv Kilovolts
mGy MiliGrays
mSv MiliSievert
Por cento
reg Marca Registrada
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
3 PROPOSICcedilAtildeO 28
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 29
5 RESULTADOS 34
6 DISCUSSAtildeO 37
7 CONCLUSOtildeES 40
REFEREcircNCIAS 41
ANEXOS 46
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
15
foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
17
densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
18
Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
19
22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
Cremonini CC Avaliaccedilatildeo de medidas lineares do rebordo alveolar previamente agrave colocaccedilatildeo de implantes na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios usando a tomografia computadorizada de feixe cocircnico ou tomografia computadorizada multislice Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Odontologia da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Odontologia
Aprovado em 2011
Banca Examinadora
Prof(a) Dr(a) ______________________Instituiccedilatildeo ______________________
Julgamento ______________________Assinatura ________________________
Prof(a) Dr(a) ______________________Instituiccedilatildeo ______________________
Julgamento ______________________Assinatura ________________________
Prof(a) Dr(a) ______________________Instituiccedilatildeo ______________________
Julgamento ______________________Assinatura ________________________
DEDICATOacuteRIA
Gostaria de dedicar esse trabalho ao meu pai Fernando que sempre teve em sua
palavra o incentivo carinho e orientaccedilatildeo de conduta caraacuteter e perseveranccedila
Agrave minha matildee Carolina pelo amor incondicional apoio e conselhos e paciecircncia
Agrave Ruth (Ia) pelo amor preocupaccedilatildeo e oraccedilotildees para que tudo decirc certo
Ao meu irmatildeo Fernando e minha irmatilde Thaiacutes pelo apoio e carinho
Ao Professor Luiz Lima que desde 2006 acreditou no meu trabalho e ajudou sempre
o meu crescimento profissional
Ao Professor Joatildeo Batista Ceacutesar Neto que me ensina sobre odontologia pesquisa e
como melhorar a cada dia como ser humano
Ao Professor Marcelo Gusmatildeo Paraiacuteso Cavalcanti que desde 2006 me ensina sobre
ciecircncia
Aos Professores da disciplina de Periodontia (Prof Claacuteudio M Pannuti Profa
Marinella Houshouzen Prof Marco Georgetti Profa Marina Conde Prof Giorgio di
Michelli Prof Giuseppe A Romito Profa Luciana Saraiva Prof Franciso Pustiglioni
Prof Cesaacuterio A Duarte Prof Koto Nakae) por contribuiacuterem o tempo todo para a
conclusatildeo do Mestrado
Aos colegas de poacutes-graduaccedilatildeo (Rogeacuteria P GonccedilalvesAdriana M Foz Samuel
Barros Gislene Inoue Elaine Fueta Gomes Liacutevia Tolentino Ana Paula Benedete
Ricardo Takiy Leandro Chambrone Christiane Yorioka)
Aos amigos do LABI-3D (Marianna Dumas Estevam Utumi Marcelo Sales Carla
Ruffeil Andreacuteia Perrella Alexandre Marco Albuquerque) por manter um ambiente
descontraiacutedo e sempre me ajudarem em tudo que eu precisava
Agrave minha namorada Beatriz pelo apoio e dedicaccedilatildeo
Ao meu amigo Wallace pelo incentivo e conversas sobre a vida que me ajudam a
superar desafios
Aos meus amigos Fagner e Ariana pessoas que me inspiram a estudar sempre
mais
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus pela graccedila de poder realizar o que gosto
Agrave minha famiacutelia ndash Pai (Fernando) Matildee (Carolina) Nando Thaiacutes Ia pelo amor
carinho palavras de apoio e por estar junto de mim independentemente se a
situaccedilatildeo fosse boa ou ruim
Agradeccedilo ao meu Professor orientador Dr Luiz A Lima pela dedicaccedilatildeo
conhecimento adquirido e guia para eu realizar o meu trabalho
Ao Professor Joatildeo Batista Ceacutesar Neto que contribuiu ativamente na elaboraccedilatildeo do
texto Sempre ajudou com todo o iacutempeto de um professor de excelecircncia
Ao Professor Marcelo Cavalcanti por permitir a utilizaccedilatildeo do LABI-3D para
elaboraccedilatildeo do trabalho aleacutem de co-orientar o trabalho e ter disponibilidade para
ajudar sempre aleacutem de ensinar ciecircncia com excelecircncia
Ao Professor Claacuteudio Mendes Pannuti que contribuiu ativamente na interpretaccedilatildeo
dos resultados aleacutem de despertar o senso criacutetico cientiacutefico Sempre esteve
disponiacutevel para qualquer ajuda
A minha colega CD Marianna Dumas co-autora do trabalho que contribuiu para
que o trabalho pudesse ser realizado de maneira leve e pelo aprendizado
simultacircneo
Agraves bibliotecaacuterias Glauci e Vacircnia pela ajuda e atenccedilatildeo para revisatildeo da tese
Ao funcionaacuterio da biblioteca da FOUSP Amarildo que sempre deu uma palavra de
incentivo nos estudos dentro da biblioteca
RESUMO
Cremonini CC Avaliaccedilatildeo de medidas lineares do rebordo alveolar previamente agrave colocaccedilatildeo de implantes na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios usando a tomografia computadorizada de feixe cocircnico ou tomografia computadorizada multislice [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objetivos O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos
dentaacuterios em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se duas
teacutecnicas de tomografia computadorizada tomografia computadorizada multislice
(TCMS) e tomografia computadorizada de feixe cocircnico (TCFC) Materiais e
Meacutetodos Dez mandiacutebulas humanas secas foram selecionadas e escaneadas em
dois momentos por cada teacutecnica de tomografia computadorizada sendo um deles na
presenccedila e o segundo na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo
escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram colocadas no topo da crista oacutessea
alveolar numa posiccedilatildeo coronaacuteria e adjacente agrave regiatildeo do forame mentual para
simular a presenccedila dos artefatos Imagens de cortes parassagitais foram obtidas e
medidas lineares (altura e espessura) foram realizadas no rebordo alveolar na regiatildeo
do forame mentual por um uacutenico observador previamente treinado e calibrado por
meio do software Imaging Studio reg e esse tambeacutem realizou a anaacutelise descritiva se a
presenccedila dos artefatos interferiu ou natildeo na identificaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas
Todas as mandiacutebulas foram analisadas na regiatildeo do forame mentual dos lados
direito e esquerdo Resultados Para a TCMS a presenccedila do artefato metaacutelico
aumentou a espessura oacutessea em 5 e houve uma reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea
entretanto diferenccedilas em relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea natildeo foram
estatisticamente significativas (pgt005) Para a TCFC a presenccedila dos artefatos
metaacutelicos produziu um aumento de 6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de
068 na altura oacutessea Natildeo houve diferenccedilas significantes (pgt005) ao comparar
medidas lineares com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios Nas imagens com
artefatos metaacutelicos houve uma perda de continuidade da crista oacutessea alveolar para
ambas as teacutecnicas Conclusatildeo A presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo
alterou as medidas lineares em ambas as teacutecnicas embora a presenccedila dos artefatos
tenha dificultado a localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
Palavras-chave tomografia computadorizada feixe cocircnico multislice implantes
dentaacuterios artefatos metaacutelicos dentaacuterios medidas lineares
ABSTRACT
Cremonini CC Assessment of linear measurements of bone for implant sites in the presence of metallic artefacts using cone beam computed tomography and multislice computed tomography Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objective The objective was to evaluate the influence of dental metallic artefacts on
linear measurements (height and thickness) performed in parassagital sections at the
alveolar ridge at the mentual foramen region using multislice and cone-beam
computed tomography techniques Materials and Methods Ten dried human
mandibles were scanned twice by each technique with and without dental metallic
artefacts Metallic restorations were placed at the top of the alveolar ridge adjacent
and coronary to the mental foramen region for the second scanning in order to
simulate dental metallic artefacts Parassagital images were obtained and linear
measurements were performed using the Imaging Studio reg software by a single
examiner previously trained and calibrated The observer also analyzed if the
presence of the artefacts could jeopardize the identification of anatomic structures at
the image All mandibles were analyzed at both the right and the left mental foramen
regions Results For the multislice technique dental metallic artefacts produced an
increase of 5 in bone thickness and a reduction of 6 in bone height although
these differences were not statistically significant (p gt 005) With respect to the
cone-beam technique dental metallic artefacts produced an increase of 6 in bone
thickness and a reduction of 068 in bone height No significant differences (p gt
005) were observed when comparing measurements performed with and without
metallic artefacts At the images with artefacts the alveolar bone identification was
jeopardized at both techniques Conclusion the presence of dental metallic artefacts
did not alter the linear measurements obtained with both techniques although its
presence made the location of the alveolar bone crest more difficult
Keywords computed tomography cone-beam multislice dental implants dental
metallic artefacts linear measurements
LISTA DE FIGURAS
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica30
Figura 42 - Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse
estudo A medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo 31
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea 34
Figura 52 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem
a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias35
LISTA DE QUADROS
Tabela 41 - Calibraccedilatildeo intra-examinador Iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe para as medidas 1 e 2 32
Tabela 51- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice 35 Tabela 52- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico 36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
2D duas dimensotildees
3D terceira dimensatildeo
3D-TC Tomografia computadorizada em 3D
AEO Academia Europeacuteia de Osseointegraccedilatildeo
DP Detector Plano
EM Erro de medida
FGDP Faculty of General Dental Practice
FOV Field of View
HA Hidroxiapatita
Mm miliacutemetro(s)
i-CAT modelo de tomoacutegrafo TCFC
II Intensificador de Imagem
QXI modelo de tomoacutegrafo TCFC
RP Radiografia Panoracircmica
Rx Raio-X
TC Tomografia Computadorizada
TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cocircnico
TCMS Tomografia Computadorizada Multislice
UH Unidades Hounsfield
LISTA DE SIacuteMBOLOS
Kv Kilovolts
mGy MiliGrays
mSv MiliSievert
Por cento
reg Marca Registrada
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
3 PROPOSICcedilAtildeO 28
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 29
5 RESULTADOS 34
6 DISCUSSAtildeO 37
7 CONCLUSOtildeES 40
REFEREcircNCIAS 41
ANEXOS 46
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
15
foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
17
densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
18
Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
19
22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
DEDICATOacuteRIA
Gostaria de dedicar esse trabalho ao meu pai Fernando que sempre teve em sua
palavra o incentivo carinho e orientaccedilatildeo de conduta caraacuteter e perseveranccedila
Agrave minha matildee Carolina pelo amor incondicional apoio e conselhos e paciecircncia
Agrave Ruth (Ia) pelo amor preocupaccedilatildeo e oraccedilotildees para que tudo decirc certo
Ao meu irmatildeo Fernando e minha irmatilde Thaiacutes pelo apoio e carinho
Ao Professor Luiz Lima que desde 2006 acreditou no meu trabalho e ajudou sempre
o meu crescimento profissional
Ao Professor Joatildeo Batista Ceacutesar Neto que me ensina sobre odontologia pesquisa e
como melhorar a cada dia como ser humano
Ao Professor Marcelo Gusmatildeo Paraiacuteso Cavalcanti que desde 2006 me ensina sobre
ciecircncia
Aos Professores da disciplina de Periodontia (Prof Claacuteudio M Pannuti Profa
Marinella Houshouzen Prof Marco Georgetti Profa Marina Conde Prof Giorgio di
Michelli Prof Giuseppe A Romito Profa Luciana Saraiva Prof Franciso Pustiglioni
Prof Cesaacuterio A Duarte Prof Koto Nakae) por contribuiacuterem o tempo todo para a
conclusatildeo do Mestrado
Aos colegas de poacutes-graduaccedilatildeo (Rogeacuteria P GonccedilalvesAdriana M Foz Samuel
Barros Gislene Inoue Elaine Fueta Gomes Liacutevia Tolentino Ana Paula Benedete
Ricardo Takiy Leandro Chambrone Christiane Yorioka)
Aos amigos do LABI-3D (Marianna Dumas Estevam Utumi Marcelo Sales Carla
Ruffeil Andreacuteia Perrella Alexandre Marco Albuquerque) por manter um ambiente
descontraiacutedo e sempre me ajudarem em tudo que eu precisava
Agrave minha namorada Beatriz pelo apoio e dedicaccedilatildeo
Ao meu amigo Wallace pelo incentivo e conversas sobre a vida que me ajudam a
superar desafios
Aos meus amigos Fagner e Ariana pessoas que me inspiram a estudar sempre
mais
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus pela graccedila de poder realizar o que gosto
Agrave minha famiacutelia ndash Pai (Fernando) Matildee (Carolina) Nando Thaiacutes Ia pelo amor
carinho palavras de apoio e por estar junto de mim independentemente se a
situaccedilatildeo fosse boa ou ruim
Agradeccedilo ao meu Professor orientador Dr Luiz A Lima pela dedicaccedilatildeo
conhecimento adquirido e guia para eu realizar o meu trabalho
Ao Professor Joatildeo Batista Ceacutesar Neto que contribuiu ativamente na elaboraccedilatildeo do
texto Sempre ajudou com todo o iacutempeto de um professor de excelecircncia
Ao Professor Marcelo Cavalcanti por permitir a utilizaccedilatildeo do LABI-3D para
elaboraccedilatildeo do trabalho aleacutem de co-orientar o trabalho e ter disponibilidade para
ajudar sempre aleacutem de ensinar ciecircncia com excelecircncia
Ao Professor Claacuteudio Mendes Pannuti que contribuiu ativamente na interpretaccedilatildeo
dos resultados aleacutem de despertar o senso criacutetico cientiacutefico Sempre esteve
disponiacutevel para qualquer ajuda
A minha colega CD Marianna Dumas co-autora do trabalho que contribuiu para
que o trabalho pudesse ser realizado de maneira leve e pelo aprendizado
simultacircneo
Agraves bibliotecaacuterias Glauci e Vacircnia pela ajuda e atenccedilatildeo para revisatildeo da tese
Ao funcionaacuterio da biblioteca da FOUSP Amarildo que sempre deu uma palavra de
incentivo nos estudos dentro da biblioteca
RESUMO
Cremonini CC Avaliaccedilatildeo de medidas lineares do rebordo alveolar previamente agrave colocaccedilatildeo de implantes na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios usando a tomografia computadorizada de feixe cocircnico ou tomografia computadorizada multislice [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objetivos O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos
dentaacuterios em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se duas
teacutecnicas de tomografia computadorizada tomografia computadorizada multislice
(TCMS) e tomografia computadorizada de feixe cocircnico (TCFC) Materiais e
Meacutetodos Dez mandiacutebulas humanas secas foram selecionadas e escaneadas em
dois momentos por cada teacutecnica de tomografia computadorizada sendo um deles na
presenccedila e o segundo na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo
escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram colocadas no topo da crista oacutessea
alveolar numa posiccedilatildeo coronaacuteria e adjacente agrave regiatildeo do forame mentual para
simular a presenccedila dos artefatos Imagens de cortes parassagitais foram obtidas e
medidas lineares (altura e espessura) foram realizadas no rebordo alveolar na regiatildeo
do forame mentual por um uacutenico observador previamente treinado e calibrado por
meio do software Imaging Studio reg e esse tambeacutem realizou a anaacutelise descritiva se a
presenccedila dos artefatos interferiu ou natildeo na identificaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas
Todas as mandiacutebulas foram analisadas na regiatildeo do forame mentual dos lados
direito e esquerdo Resultados Para a TCMS a presenccedila do artefato metaacutelico
aumentou a espessura oacutessea em 5 e houve uma reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea
entretanto diferenccedilas em relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea natildeo foram
estatisticamente significativas (pgt005) Para a TCFC a presenccedila dos artefatos
metaacutelicos produziu um aumento de 6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de
068 na altura oacutessea Natildeo houve diferenccedilas significantes (pgt005) ao comparar
medidas lineares com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios Nas imagens com
artefatos metaacutelicos houve uma perda de continuidade da crista oacutessea alveolar para
ambas as teacutecnicas Conclusatildeo A presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo
alterou as medidas lineares em ambas as teacutecnicas embora a presenccedila dos artefatos
tenha dificultado a localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
Palavras-chave tomografia computadorizada feixe cocircnico multislice implantes
dentaacuterios artefatos metaacutelicos dentaacuterios medidas lineares
ABSTRACT
Cremonini CC Assessment of linear measurements of bone for implant sites in the presence of metallic artefacts using cone beam computed tomography and multislice computed tomography Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objective The objective was to evaluate the influence of dental metallic artefacts on
linear measurements (height and thickness) performed in parassagital sections at the
alveolar ridge at the mentual foramen region using multislice and cone-beam
computed tomography techniques Materials and Methods Ten dried human
mandibles were scanned twice by each technique with and without dental metallic
artefacts Metallic restorations were placed at the top of the alveolar ridge adjacent
and coronary to the mental foramen region for the second scanning in order to
simulate dental metallic artefacts Parassagital images were obtained and linear
measurements were performed using the Imaging Studio reg software by a single
examiner previously trained and calibrated The observer also analyzed if the
presence of the artefacts could jeopardize the identification of anatomic structures at
the image All mandibles were analyzed at both the right and the left mental foramen
regions Results For the multislice technique dental metallic artefacts produced an
increase of 5 in bone thickness and a reduction of 6 in bone height although
these differences were not statistically significant (p gt 005) With respect to the
cone-beam technique dental metallic artefacts produced an increase of 6 in bone
thickness and a reduction of 068 in bone height No significant differences (p gt
005) were observed when comparing measurements performed with and without
metallic artefacts At the images with artefacts the alveolar bone identification was
jeopardized at both techniques Conclusion the presence of dental metallic artefacts
did not alter the linear measurements obtained with both techniques although its
presence made the location of the alveolar bone crest more difficult
Keywords computed tomography cone-beam multislice dental implants dental
metallic artefacts linear measurements
LISTA DE FIGURAS
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica30
Figura 42 - Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse
estudo A medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo 31
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea 34
Figura 52 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem
a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias35
LISTA DE QUADROS
Tabela 41 - Calibraccedilatildeo intra-examinador Iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe para as medidas 1 e 2 32
Tabela 51- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice 35 Tabela 52- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico 36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
2D duas dimensotildees
3D terceira dimensatildeo
3D-TC Tomografia computadorizada em 3D
AEO Academia Europeacuteia de Osseointegraccedilatildeo
DP Detector Plano
EM Erro de medida
FGDP Faculty of General Dental Practice
FOV Field of View
HA Hidroxiapatita
Mm miliacutemetro(s)
i-CAT modelo de tomoacutegrafo TCFC
II Intensificador de Imagem
QXI modelo de tomoacutegrafo TCFC
RP Radiografia Panoracircmica
Rx Raio-X
TC Tomografia Computadorizada
TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cocircnico
TCMS Tomografia Computadorizada Multislice
UH Unidades Hounsfield
LISTA DE SIacuteMBOLOS
Kv Kilovolts
mGy MiliGrays
mSv MiliSievert
Por cento
reg Marca Registrada
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
3 PROPOSICcedilAtildeO 28
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 29
5 RESULTADOS 34
6 DISCUSSAtildeO 37
7 CONCLUSOtildeES 40
REFEREcircNCIAS 41
ANEXOS 46
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
15
foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
17
densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
18
Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
19
22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
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6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
Ao meu amigo Wallace pelo incentivo e conversas sobre a vida que me ajudam a
superar desafios
Aos meus amigos Fagner e Ariana pessoas que me inspiram a estudar sempre
mais
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus pela graccedila de poder realizar o que gosto
Agrave minha famiacutelia ndash Pai (Fernando) Matildee (Carolina) Nando Thaiacutes Ia pelo amor
carinho palavras de apoio e por estar junto de mim independentemente se a
situaccedilatildeo fosse boa ou ruim
Agradeccedilo ao meu Professor orientador Dr Luiz A Lima pela dedicaccedilatildeo
conhecimento adquirido e guia para eu realizar o meu trabalho
Ao Professor Joatildeo Batista Ceacutesar Neto que contribuiu ativamente na elaboraccedilatildeo do
texto Sempre ajudou com todo o iacutempeto de um professor de excelecircncia
Ao Professor Marcelo Cavalcanti por permitir a utilizaccedilatildeo do LABI-3D para
elaboraccedilatildeo do trabalho aleacutem de co-orientar o trabalho e ter disponibilidade para
ajudar sempre aleacutem de ensinar ciecircncia com excelecircncia
Ao Professor Claacuteudio Mendes Pannuti que contribuiu ativamente na interpretaccedilatildeo
dos resultados aleacutem de despertar o senso criacutetico cientiacutefico Sempre esteve
disponiacutevel para qualquer ajuda
A minha colega CD Marianna Dumas co-autora do trabalho que contribuiu para
que o trabalho pudesse ser realizado de maneira leve e pelo aprendizado
simultacircneo
Agraves bibliotecaacuterias Glauci e Vacircnia pela ajuda e atenccedilatildeo para revisatildeo da tese
Ao funcionaacuterio da biblioteca da FOUSP Amarildo que sempre deu uma palavra de
incentivo nos estudos dentro da biblioteca
RESUMO
Cremonini CC Avaliaccedilatildeo de medidas lineares do rebordo alveolar previamente agrave colocaccedilatildeo de implantes na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios usando a tomografia computadorizada de feixe cocircnico ou tomografia computadorizada multislice [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objetivos O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos
dentaacuterios em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se duas
teacutecnicas de tomografia computadorizada tomografia computadorizada multislice
(TCMS) e tomografia computadorizada de feixe cocircnico (TCFC) Materiais e
Meacutetodos Dez mandiacutebulas humanas secas foram selecionadas e escaneadas em
dois momentos por cada teacutecnica de tomografia computadorizada sendo um deles na
presenccedila e o segundo na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo
escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram colocadas no topo da crista oacutessea
alveolar numa posiccedilatildeo coronaacuteria e adjacente agrave regiatildeo do forame mentual para
simular a presenccedila dos artefatos Imagens de cortes parassagitais foram obtidas e
medidas lineares (altura e espessura) foram realizadas no rebordo alveolar na regiatildeo
do forame mentual por um uacutenico observador previamente treinado e calibrado por
meio do software Imaging Studio reg e esse tambeacutem realizou a anaacutelise descritiva se a
presenccedila dos artefatos interferiu ou natildeo na identificaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas
Todas as mandiacutebulas foram analisadas na regiatildeo do forame mentual dos lados
direito e esquerdo Resultados Para a TCMS a presenccedila do artefato metaacutelico
aumentou a espessura oacutessea em 5 e houve uma reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea
entretanto diferenccedilas em relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea natildeo foram
estatisticamente significativas (pgt005) Para a TCFC a presenccedila dos artefatos
metaacutelicos produziu um aumento de 6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de
068 na altura oacutessea Natildeo houve diferenccedilas significantes (pgt005) ao comparar
medidas lineares com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios Nas imagens com
artefatos metaacutelicos houve uma perda de continuidade da crista oacutessea alveolar para
ambas as teacutecnicas Conclusatildeo A presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo
alterou as medidas lineares em ambas as teacutecnicas embora a presenccedila dos artefatos
tenha dificultado a localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
Palavras-chave tomografia computadorizada feixe cocircnico multislice implantes
dentaacuterios artefatos metaacutelicos dentaacuterios medidas lineares
ABSTRACT
Cremonini CC Assessment of linear measurements of bone for implant sites in the presence of metallic artefacts using cone beam computed tomography and multislice computed tomography Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objective The objective was to evaluate the influence of dental metallic artefacts on
linear measurements (height and thickness) performed in parassagital sections at the
alveolar ridge at the mentual foramen region using multislice and cone-beam
computed tomography techniques Materials and Methods Ten dried human
mandibles were scanned twice by each technique with and without dental metallic
artefacts Metallic restorations were placed at the top of the alveolar ridge adjacent
and coronary to the mental foramen region for the second scanning in order to
simulate dental metallic artefacts Parassagital images were obtained and linear
measurements were performed using the Imaging Studio reg software by a single
examiner previously trained and calibrated The observer also analyzed if the
presence of the artefacts could jeopardize the identification of anatomic structures at
the image All mandibles were analyzed at both the right and the left mental foramen
regions Results For the multislice technique dental metallic artefacts produced an
increase of 5 in bone thickness and a reduction of 6 in bone height although
these differences were not statistically significant (p gt 005) With respect to the
cone-beam technique dental metallic artefacts produced an increase of 6 in bone
thickness and a reduction of 068 in bone height No significant differences (p gt
005) were observed when comparing measurements performed with and without
metallic artefacts At the images with artefacts the alveolar bone identification was
jeopardized at both techniques Conclusion the presence of dental metallic artefacts
did not alter the linear measurements obtained with both techniques although its
presence made the location of the alveolar bone crest more difficult
Keywords computed tomography cone-beam multislice dental implants dental
metallic artefacts linear measurements
LISTA DE FIGURAS
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica30
Figura 42 - Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse
estudo A medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo 31
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea 34
Figura 52 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem
a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias35
LISTA DE QUADROS
Tabela 41 - Calibraccedilatildeo intra-examinador Iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe para as medidas 1 e 2 32
Tabela 51- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice 35 Tabela 52- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico 36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
2D duas dimensotildees
3D terceira dimensatildeo
3D-TC Tomografia computadorizada em 3D
AEO Academia Europeacuteia de Osseointegraccedilatildeo
DP Detector Plano
EM Erro de medida
FGDP Faculty of General Dental Practice
FOV Field of View
HA Hidroxiapatita
Mm miliacutemetro(s)
i-CAT modelo de tomoacutegrafo TCFC
II Intensificador de Imagem
QXI modelo de tomoacutegrafo TCFC
RP Radiografia Panoracircmica
Rx Raio-X
TC Tomografia Computadorizada
TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cocircnico
TCMS Tomografia Computadorizada Multislice
UH Unidades Hounsfield
LISTA DE SIacuteMBOLOS
Kv Kilovolts
mGy MiliGrays
mSv MiliSievert
Por cento
reg Marca Registrada
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
3 PROPOSICcedilAtildeO 28
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 29
5 RESULTADOS 34
6 DISCUSSAtildeO 37
7 CONCLUSOtildeES 40
REFEREcircNCIAS 41
ANEXOS 46
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
15
foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
17
densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
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Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
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22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo a Deus pela graccedila de poder realizar o que gosto
Agrave minha famiacutelia ndash Pai (Fernando) Matildee (Carolina) Nando Thaiacutes Ia pelo amor
carinho palavras de apoio e por estar junto de mim independentemente se a
situaccedilatildeo fosse boa ou ruim
Agradeccedilo ao meu Professor orientador Dr Luiz A Lima pela dedicaccedilatildeo
conhecimento adquirido e guia para eu realizar o meu trabalho
Ao Professor Joatildeo Batista Ceacutesar Neto que contribuiu ativamente na elaboraccedilatildeo do
texto Sempre ajudou com todo o iacutempeto de um professor de excelecircncia
Ao Professor Marcelo Cavalcanti por permitir a utilizaccedilatildeo do LABI-3D para
elaboraccedilatildeo do trabalho aleacutem de co-orientar o trabalho e ter disponibilidade para
ajudar sempre aleacutem de ensinar ciecircncia com excelecircncia
Ao Professor Claacuteudio Mendes Pannuti que contribuiu ativamente na interpretaccedilatildeo
dos resultados aleacutem de despertar o senso criacutetico cientiacutefico Sempre esteve
disponiacutevel para qualquer ajuda
A minha colega CD Marianna Dumas co-autora do trabalho que contribuiu para
que o trabalho pudesse ser realizado de maneira leve e pelo aprendizado
simultacircneo
Agraves bibliotecaacuterias Glauci e Vacircnia pela ajuda e atenccedilatildeo para revisatildeo da tese
Ao funcionaacuterio da biblioteca da FOUSP Amarildo que sempre deu uma palavra de
incentivo nos estudos dentro da biblioteca
RESUMO
Cremonini CC Avaliaccedilatildeo de medidas lineares do rebordo alveolar previamente agrave colocaccedilatildeo de implantes na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios usando a tomografia computadorizada de feixe cocircnico ou tomografia computadorizada multislice [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objetivos O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos
dentaacuterios em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se duas
teacutecnicas de tomografia computadorizada tomografia computadorizada multislice
(TCMS) e tomografia computadorizada de feixe cocircnico (TCFC) Materiais e
Meacutetodos Dez mandiacutebulas humanas secas foram selecionadas e escaneadas em
dois momentos por cada teacutecnica de tomografia computadorizada sendo um deles na
presenccedila e o segundo na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo
escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram colocadas no topo da crista oacutessea
alveolar numa posiccedilatildeo coronaacuteria e adjacente agrave regiatildeo do forame mentual para
simular a presenccedila dos artefatos Imagens de cortes parassagitais foram obtidas e
medidas lineares (altura e espessura) foram realizadas no rebordo alveolar na regiatildeo
do forame mentual por um uacutenico observador previamente treinado e calibrado por
meio do software Imaging Studio reg e esse tambeacutem realizou a anaacutelise descritiva se a
presenccedila dos artefatos interferiu ou natildeo na identificaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas
Todas as mandiacutebulas foram analisadas na regiatildeo do forame mentual dos lados
direito e esquerdo Resultados Para a TCMS a presenccedila do artefato metaacutelico
aumentou a espessura oacutessea em 5 e houve uma reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea
entretanto diferenccedilas em relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea natildeo foram
estatisticamente significativas (pgt005) Para a TCFC a presenccedila dos artefatos
metaacutelicos produziu um aumento de 6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de
068 na altura oacutessea Natildeo houve diferenccedilas significantes (pgt005) ao comparar
medidas lineares com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios Nas imagens com
artefatos metaacutelicos houve uma perda de continuidade da crista oacutessea alveolar para
ambas as teacutecnicas Conclusatildeo A presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo
alterou as medidas lineares em ambas as teacutecnicas embora a presenccedila dos artefatos
tenha dificultado a localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
Palavras-chave tomografia computadorizada feixe cocircnico multislice implantes
dentaacuterios artefatos metaacutelicos dentaacuterios medidas lineares
ABSTRACT
Cremonini CC Assessment of linear measurements of bone for implant sites in the presence of metallic artefacts using cone beam computed tomography and multislice computed tomography Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objective The objective was to evaluate the influence of dental metallic artefacts on
linear measurements (height and thickness) performed in parassagital sections at the
alveolar ridge at the mentual foramen region using multislice and cone-beam
computed tomography techniques Materials and Methods Ten dried human
mandibles were scanned twice by each technique with and without dental metallic
artefacts Metallic restorations were placed at the top of the alveolar ridge adjacent
and coronary to the mental foramen region for the second scanning in order to
simulate dental metallic artefacts Parassagital images were obtained and linear
measurements were performed using the Imaging Studio reg software by a single
examiner previously trained and calibrated The observer also analyzed if the
presence of the artefacts could jeopardize the identification of anatomic structures at
the image All mandibles were analyzed at both the right and the left mental foramen
regions Results For the multislice technique dental metallic artefacts produced an
increase of 5 in bone thickness and a reduction of 6 in bone height although
these differences were not statistically significant (p gt 005) With respect to the
cone-beam technique dental metallic artefacts produced an increase of 6 in bone
thickness and a reduction of 068 in bone height No significant differences (p gt
005) were observed when comparing measurements performed with and without
metallic artefacts At the images with artefacts the alveolar bone identification was
jeopardized at both techniques Conclusion the presence of dental metallic artefacts
did not alter the linear measurements obtained with both techniques although its
presence made the location of the alveolar bone crest more difficult
Keywords computed tomography cone-beam multislice dental implants dental
metallic artefacts linear measurements
LISTA DE FIGURAS
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica30
Figura 42 - Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse
estudo A medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo 31
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea 34
Figura 52 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem
a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias35
LISTA DE QUADROS
Tabela 41 - Calibraccedilatildeo intra-examinador Iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe para as medidas 1 e 2 32
Tabela 51- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice 35 Tabela 52- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico 36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
2D duas dimensotildees
3D terceira dimensatildeo
3D-TC Tomografia computadorizada em 3D
AEO Academia Europeacuteia de Osseointegraccedilatildeo
DP Detector Plano
EM Erro de medida
FGDP Faculty of General Dental Practice
FOV Field of View
HA Hidroxiapatita
Mm miliacutemetro(s)
i-CAT modelo de tomoacutegrafo TCFC
II Intensificador de Imagem
QXI modelo de tomoacutegrafo TCFC
RP Radiografia Panoracircmica
Rx Raio-X
TC Tomografia Computadorizada
TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cocircnico
TCMS Tomografia Computadorizada Multislice
UH Unidades Hounsfield
LISTA DE SIacuteMBOLOS
Kv Kilovolts
mGy MiliGrays
mSv MiliSievert
Por cento
reg Marca Registrada
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
3 PROPOSICcedilAtildeO 28
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 29
5 RESULTADOS 34
6 DISCUSSAtildeO 37
7 CONCLUSOtildeES 40
REFEREcircNCIAS 41
ANEXOS 46
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
15
foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
17
densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
18
Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
19
22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
RESUMO
Cremonini CC Avaliaccedilatildeo de medidas lineares do rebordo alveolar previamente agrave colocaccedilatildeo de implantes na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios usando a tomografia computadorizada de feixe cocircnico ou tomografia computadorizada multislice [Dissertaccedilatildeo de Mestrado] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objetivos O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos
dentaacuterios em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se duas
teacutecnicas de tomografia computadorizada tomografia computadorizada multislice
(TCMS) e tomografia computadorizada de feixe cocircnico (TCFC) Materiais e
Meacutetodos Dez mandiacutebulas humanas secas foram selecionadas e escaneadas em
dois momentos por cada teacutecnica de tomografia computadorizada sendo um deles na
presenccedila e o segundo na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo
escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram colocadas no topo da crista oacutessea
alveolar numa posiccedilatildeo coronaacuteria e adjacente agrave regiatildeo do forame mentual para
simular a presenccedila dos artefatos Imagens de cortes parassagitais foram obtidas e
medidas lineares (altura e espessura) foram realizadas no rebordo alveolar na regiatildeo
do forame mentual por um uacutenico observador previamente treinado e calibrado por
meio do software Imaging Studio reg e esse tambeacutem realizou a anaacutelise descritiva se a
presenccedila dos artefatos interferiu ou natildeo na identificaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas
Todas as mandiacutebulas foram analisadas na regiatildeo do forame mentual dos lados
direito e esquerdo Resultados Para a TCMS a presenccedila do artefato metaacutelico
aumentou a espessura oacutessea em 5 e houve uma reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea
entretanto diferenccedilas em relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea natildeo foram
estatisticamente significativas (pgt005) Para a TCFC a presenccedila dos artefatos
metaacutelicos produziu um aumento de 6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de
068 na altura oacutessea Natildeo houve diferenccedilas significantes (pgt005) ao comparar
medidas lineares com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios Nas imagens com
artefatos metaacutelicos houve uma perda de continuidade da crista oacutessea alveolar para
ambas as teacutecnicas Conclusatildeo A presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo
alterou as medidas lineares em ambas as teacutecnicas embora a presenccedila dos artefatos
tenha dificultado a localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
Palavras-chave tomografia computadorizada feixe cocircnico multislice implantes
dentaacuterios artefatos metaacutelicos dentaacuterios medidas lineares
ABSTRACT
Cremonini CC Assessment of linear measurements of bone for implant sites in the presence of metallic artefacts using cone beam computed tomography and multislice computed tomography Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objective The objective was to evaluate the influence of dental metallic artefacts on
linear measurements (height and thickness) performed in parassagital sections at the
alveolar ridge at the mentual foramen region using multislice and cone-beam
computed tomography techniques Materials and Methods Ten dried human
mandibles were scanned twice by each technique with and without dental metallic
artefacts Metallic restorations were placed at the top of the alveolar ridge adjacent
and coronary to the mental foramen region for the second scanning in order to
simulate dental metallic artefacts Parassagital images were obtained and linear
measurements were performed using the Imaging Studio reg software by a single
examiner previously trained and calibrated The observer also analyzed if the
presence of the artefacts could jeopardize the identification of anatomic structures at
the image All mandibles were analyzed at both the right and the left mental foramen
regions Results For the multislice technique dental metallic artefacts produced an
increase of 5 in bone thickness and a reduction of 6 in bone height although
these differences were not statistically significant (p gt 005) With respect to the
cone-beam technique dental metallic artefacts produced an increase of 6 in bone
thickness and a reduction of 068 in bone height No significant differences (p gt
005) were observed when comparing measurements performed with and without
metallic artefacts At the images with artefacts the alveolar bone identification was
jeopardized at both techniques Conclusion the presence of dental metallic artefacts
did not alter the linear measurements obtained with both techniques although its
presence made the location of the alveolar bone crest more difficult
Keywords computed tomography cone-beam multislice dental implants dental
metallic artefacts linear measurements
LISTA DE FIGURAS
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica30
Figura 42 - Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse
estudo A medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo 31
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea 34
Figura 52 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem
a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias35
LISTA DE QUADROS
Tabela 41 - Calibraccedilatildeo intra-examinador Iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe para as medidas 1 e 2 32
Tabela 51- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice 35 Tabela 52- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico 36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
2D duas dimensotildees
3D terceira dimensatildeo
3D-TC Tomografia computadorizada em 3D
AEO Academia Europeacuteia de Osseointegraccedilatildeo
DP Detector Plano
EM Erro de medida
FGDP Faculty of General Dental Practice
FOV Field of View
HA Hidroxiapatita
Mm miliacutemetro(s)
i-CAT modelo de tomoacutegrafo TCFC
II Intensificador de Imagem
QXI modelo de tomoacutegrafo TCFC
RP Radiografia Panoracircmica
Rx Raio-X
TC Tomografia Computadorizada
TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cocircnico
TCMS Tomografia Computadorizada Multislice
UH Unidades Hounsfield
LISTA DE SIacuteMBOLOS
Kv Kilovolts
mGy MiliGrays
mSv MiliSievert
Por cento
reg Marca Registrada
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
3 PROPOSICcedilAtildeO 28
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 29
5 RESULTADOS 34
6 DISCUSSAtildeO 37
7 CONCLUSOtildeES 40
REFEREcircNCIAS 41
ANEXOS 46
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
15
foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
17
densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
18
Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
19
22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
alterou as medidas lineares em ambas as teacutecnicas embora a presenccedila dos artefatos
tenha dificultado a localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
Palavras-chave tomografia computadorizada feixe cocircnico multislice implantes
dentaacuterios artefatos metaacutelicos dentaacuterios medidas lineares
ABSTRACT
Cremonini CC Assessment of linear measurements of bone for implant sites in the presence of metallic artefacts using cone beam computed tomography and multislice computed tomography Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objective The objective was to evaluate the influence of dental metallic artefacts on
linear measurements (height and thickness) performed in parassagital sections at the
alveolar ridge at the mentual foramen region using multislice and cone-beam
computed tomography techniques Materials and Methods Ten dried human
mandibles were scanned twice by each technique with and without dental metallic
artefacts Metallic restorations were placed at the top of the alveolar ridge adjacent
and coronary to the mental foramen region for the second scanning in order to
simulate dental metallic artefacts Parassagital images were obtained and linear
measurements were performed using the Imaging Studio reg software by a single
examiner previously trained and calibrated The observer also analyzed if the
presence of the artefacts could jeopardize the identification of anatomic structures at
the image All mandibles were analyzed at both the right and the left mental foramen
regions Results For the multislice technique dental metallic artefacts produced an
increase of 5 in bone thickness and a reduction of 6 in bone height although
these differences were not statistically significant (p gt 005) With respect to the
cone-beam technique dental metallic artefacts produced an increase of 6 in bone
thickness and a reduction of 068 in bone height No significant differences (p gt
005) were observed when comparing measurements performed with and without
metallic artefacts At the images with artefacts the alveolar bone identification was
jeopardized at both techniques Conclusion the presence of dental metallic artefacts
did not alter the linear measurements obtained with both techniques although its
presence made the location of the alveolar bone crest more difficult
Keywords computed tomography cone-beam multislice dental implants dental
metallic artefacts linear measurements
LISTA DE FIGURAS
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica30
Figura 42 - Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse
estudo A medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo 31
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea 34
Figura 52 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem
a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias35
LISTA DE QUADROS
Tabela 41 - Calibraccedilatildeo intra-examinador Iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe para as medidas 1 e 2 32
Tabela 51- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice 35 Tabela 52- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico 36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
2D duas dimensotildees
3D terceira dimensatildeo
3D-TC Tomografia computadorizada em 3D
AEO Academia Europeacuteia de Osseointegraccedilatildeo
DP Detector Plano
EM Erro de medida
FGDP Faculty of General Dental Practice
FOV Field of View
HA Hidroxiapatita
Mm miliacutemetro(s)
i-CAT modelo de tomoacutegrafo TCFC
II Intensificador de Imagem
QXI modelo de tomoacutegrafo TCFC
RP Radiografia Panoracircmica
Rx Raio-X
TC Tomografia Computadorizada
TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cocircnico
TCMS Tomografia Computadorizada Multislice
UH Unidades Hounsfield
LISTA DE SIacuteMBOLOS
Kv Kilovolts
mGy MiliGrays
mSv MiliSievert
Por cento
reg Marca Registrada
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
3 PROPOSICcedilAtildeO 28
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 29
5 RESULTADOS 34
6 DISCUSSAtildeO 37
7 CONCLUSOtildeES 40
REFEREcircNCIAS 41
ANEXOS 46
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
15
foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
17
densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
18
Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
19
22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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44
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
ABSTRACT
Cremonini CC Assessment of linear measurements of bone for implant sites in the presence of metallic artefacts using cone beam computed tomography and multislice computed tomography Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia 2011
Objective The objective was to evaluate the influence of dental metallic artefacts on
linear measurements (height and thickness) performed in parassagital sections at the
alveolar ridge at the mentual foramen region using multislice and cone-beam
computed tomography techniques Materials and Methods Ten dried human
mandibles were scanned twice by each technique with and without dental metallic
artefacts Metallic restorations were placed at the top of the alveolar ridge adjacent
and coronary to the mental foramen region for the second scanning in order to
simulate dental metallic artefacts Parassagital images were obtained and linear
measurements were performed using the Imaging Studio reg software by a single
examiner previously trained and calibrated The observer also analyzed if the
presence of the artefacts could jeopardize the identification of anatomic structures at
the image All mandibles were analyzed at both the right and the left mental foramen
regions Results For the multislice technique dental metallic artefacts produced an
increase of 5 in bone thickness and a reduction of 6 in bone height although
these differences were not statistically significant (p gt 005) With respect to the
cone-beam technique dental metallic artefacts produced an increase of 6 in bone
thickness and a reduction of 068 in bone height No significant differences (p gt
005) were observed when comparing measurements performed with and without
metallic artefacts At the images with artefacts the alveolar bone identification was
jeopardized at both techniques Conclusion the presence of dental metallic artefacts
did not alter the linear measurements obtained with both techniques although its
presence made the location of the alveolar bone crest more difficult
Keywords computed tomography cone-beam multislice dental implants dental
metallic artefacts linear measurements
LISTA DE FIGURAS
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica30
Figura 42 - Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse
estudo A medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo 31
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea 34
Figura 52 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem
a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias35
LISTA DE QUADROS
Tabela 41 - Calibraccedilatildeo intra-examinador Iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe para as medidas 1 e 2 32
Tabela 51- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice 35 Tabela 52- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico 36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
2D duas dimensotildees
3D terceira dimensatildeo
3D-TC Tomografia computadorizada em 3D
AEO Academia Europeacuteia de Osseointegraccedilatildeo
DP Detector Plano
EM Erro de medida
FGDP Faculty of General Dental Practice
FOV Field of View
HA Hidroxiapatita
Mm miliacutemetro(s)
i-CAT modelo de tomoacutegrafo TCFC
II Intensificador de Imagem
QXI modelo de tomoacutegrafo TCFC
RP Radiografia Panoracircmica
Rx Raio-X
TC Tomografia Computadorizada
TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cocircnico
TCMS Tomografia Computadorizada Multislice
UH Unidades Hounsfield
LISTA DE SIacuteMBOLOS
Kv Kilovolts
mGy MiliGrays
mSv MiliSievert
Por cento
reg Marca Registrada
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
3 PROPOSICcedilAtildeO 28
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 29
5 RESULTADOS 34
6 DISCUSSAtildeO 37
7 CONCLUSOtildeES 40
REFEREcircNCIAS 41
ANEXOS 46
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
15
foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
17
densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
18
Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
19
22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
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melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
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fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
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4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
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Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
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Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
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Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
LISTA DE FIGURAS
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica30
Figura 42 - Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse
estudo A medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo 31
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea 34
Figura 52 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem
a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias35
LISTA DE QUADROS
Tabela 41 - Calibraccedilatildeo intra-examinador Iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe para as medidas 1 e 2 32
Tabela 51- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice 35 Tabela 52- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico 36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
2D duas dimensotildees
3D terceira dimensatildeo
3D-TC Tomografia computadorizada em 3D
AEO Academia Europeacuteia de Osseointegraccedilatildeo
DP Detector Plano
EM Erro de medida
FGDP Faculty of General Dental Practice
FOV Field of View
HA Hidroxiapatita
Mm miliacutemetro(s)
i-CAT modelo de tomoacutegrafo TCFC
II Intensificador de Imagem
QXI modelo de tomoacutegrafo TCFC
RP Radiografia Panoracircmica
Rx Raio-X
TC Tomografia Computadorizada
TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cocircnico
TCMS Tomografia Computadorizada Multislice
UH Unidades Hounsfield
LISTA DE SIacuteMBOLOS
Kv Kilovolts
mGy MiliGrays
mSv MiliSievert
Por cento
reg Marca Registrada
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
3 PROPOSICcedilAtildeO 28
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 29
5 RESULTADOS 34
6 DISCUSSAtildeO 37
7 CONCLUSOtildeES 40
REFEREcircNCIAS 41
ANEXOS 46
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
15
foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
17
densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
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Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
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22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
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posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
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melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
LISTA DE QUADROS
Tabela 41 - Calibraccedilatildeo intra-examinador Iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe para as medidas 1 e 2 32
Tabela 51- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice 35 Tabela 52- Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico 36
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
2D duas dimensotildees
3D terceira dimensatildeo
3D-TC Tomografia computadorizada em 3D
AEO Academia Europeacuteia de Osseointegraccedilatildeo
DP Detector Plano
EM Erro de medida
FGDP Faculty of General Dental Practice
FOV Field of View
HA Hidroxiapatita
Mm miliacutemetro(s)
i-CAT modelo de tomoacutegrafo TCFC
II Intensificador de Imagem
QXI modelo de tomoacutegrafo TCFC
RP Radiografia Panoracircmica
Rx Raio-X
TC Tomografia Computadorizada
TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cocircnico
TCMS Tomografia Computadorizada Multislice
UH Unidades Hounsfield
LISTA DE SIacuteMBOLOS
Kv Kilovolts
mGy MiliGrays
mSv MiliSievert
Por cento
reg Marca Registrada
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
3 PROPOSICcedilAtildeO 28
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 29
5 RESULTADOS 34
6 DISCUSSAtildeO 37
7 CONCLUSOtildeES 40
REFEREcircNCIAS 41
ANEXOS 46
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
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foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
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2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
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densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
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Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
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22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
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posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
2D duas dimensotildees
3D terceira dimensatildeo
3D-TC Tomografia computadorizada em 3D
AEO Academia Europeacuteia de Osseointegraccedilatildeo
DP Detector Plano
EM Erro de medida
FGDP Faculty of General Dental Practice
FOV Field of View
HA Hidroxiapatita
Mm miliacutemetro(s)
i-CAT modelo de tomoacutegrafo TCFC
II Intensificador de Imagem
QXI modelo de tomoacutegrafo TCFC
RP Radiografia Panoracircmica
Rx Raio-X
TC Tomografia Computadorizada
TCFC Tomografia Computadorizada de Feixe Cocircnico
TCMS Tomografia Computadorizada Multislice
UH Unidades Hounsfield
LISTA DE SIacuteMBOLOS
Kv Kilovolts
mGy MiliGrays
mSv MiliSievert
Por cento
reg Marca Registrada
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
3 PROPOSICcedilAtildeO 28
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 29
5 RESULTADOS 34
6 DISCUSSAtildeO 37
7 CONCLUSOtildeES 40
REFEREcircNCIAS 41
ANEXOS 46
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
15
foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
17
densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
18
Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
19
22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
LISTA DE SIacuteMBOLOS
Kv Kilovolts
mGy MiliGrays
mSv MiliSievert
Por cento
reg Marca Registrada
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
3 PROPOSICcedilAtildeO 28
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 29
5 RESULTADOS 34
6 DISCUSSAtildeO 37
7 CONCLUSOtildeES 40
REFEREcircNCIAS 41
ANEXOS 46
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
15
foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
17
densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
18
Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
19
22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 16
3 PROPOSICcedilAtildeO 28
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 29
5 RESULTADOS 34
6 DISCUSSAtildeO 37
7 CONCLUSOtildeES 40
REFEREcircNCIAS 41
ANEXOS 46
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
15
foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
17
densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
18
Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
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22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma das mais usadas
teacutecnicas de diagnoacutestico na implantodontia A acuraacutecia e precisatildeo das imagens da TC
para anaacutelise de estruturas oacutesseas maxilo-faciais facilitaram o planejamento para
colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Ersoy et al 2008 Ganz 2005) A anaacutelise das
imagens de TC previamente ao ato ciruacutergico faz com que o cirurgiatildeo baseado no
planejamento ciruacutergico evite lesotildees ao nervo alveolar inferior e ao seio maxilar no
momento da osteotomia (Ersoy et al 2005) Duas teacutecnicas de tomografia
computadorizada satildeo empregadas no meio odontoloacutegico a tomografia
computadorizada multilslice (MSTC) e a tomografia computadorizada de feixe cocircnico
(TCFC)
A TCMS eacute considerada a mais recente tecnologia de TC espiral Ela eacute
reprodutiacutevel possui alta acuraacutecia e eacute utilizada no campo meacutedico e odontoloacutegico
(Burridge et al 2006 Carlsson et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al
1999) Ela produz imagens detalhadas e precisas do complexo maxilo-facial
(Abrahams 1993 Baba et al 2004 Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999
Cavacanti et al 1998) Entretanto as altas doses de radiaccedilatildeo limitam seu uso na
praacutetica cliacutenica diaacuteria (Cohnen et al 2002 Coppenrath et al 2008 Palomo et al
2008)
A TCFC eacute uma teacutecnica de TC que apesar de apresentar uma menor
resoluccedilatildeo da imagem em relaccedilatildeo agrave TCMS (Cavalcanti 2008 Draenert et al 2007
Katsumata et al 2006 Loubele et al 2008) tambeacutem promove mensuraccedilotildees
precisas e com alta acuraacutecia Quando comparada agrave TCMS a TCFC tem menor custo
e produz menor quantidade de radiaccedilatildeo o que levou agrave sua adoccedilatildeo no planejamento
na colocaccedilatildeo de implantes dentaacuterios (Baba et al 2004 Cavalcanti 2008 Ganz
2005 Kobayashi 2004 Palomo et al 2008)
Embora exista evidecircncia de que ambas as teacutecnicas sejam precisas e tenham
acuraacutecia a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios ainda parece interferir com a
anaacutelise das imagens (Draenert et al 2007 Katsumata et al 2006 Holberg et al
2005 Perrella et al 2010) Quando escaneadas pela TC as restauraccedilotildees metaacutelicas
atenuam mais os raios-x (R-x) do que os tecidos moles e duros Aleacutem disso os
15
foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
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densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
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Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
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22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
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posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
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melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
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fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
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Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
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tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
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medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
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foacutetons podem natildeo ser detectados pelo aparelho de TC principalmente devido ao
nuacutemero atocircmico alto dos agentes de contraste ou implantes dentaacuterios o que pode
prejudicar a localizaccedilatildeo de estruturas anatocircmicas A fraccedilatildeo aumentada da interaccedilatildeo
fotoeleacutetrica causa buracos fotopecircnicos nos dados da projeccedilatildeo que ficam dispostos
nas imagens de TC como estrias de raios de sol (El-Khoury et al 2004) que
emanam radialmente do siacutetio do objeto metaacutelico A severidade do artefato em forma
de raios-de-sol estaacute relacionada com o tamanho fiacutesico do objeto e sua composiccedilatildeo
(Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981) Na reconstruccedilatildeo das
imagens os artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem ser observados como aacutereas
hipodensas (beam hardening) circunscritas por aacutereas hiperdensas (estrias) com
mais de 1000 Unidades Hounsfield (UH) (escala de densidade cinza da TC) que
podem ser observadas proacuteximo de qualquer tipo de metal incluindo implantes de
titacircnio e restauraccedilotildees metaacutelicas (Draenert et al 2007 Perrella et al 2010) A
presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios pode interferir na identificaccedilatildeo de
estruturas anatocircmicas importantes como o forame mentual (Sanders et al 2007)
Diversos trabalhos demonstraram que os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
influenciam na precisatildeo das imagens e sua resoluccedilatildeo assim como na sua
mensuraccedilatildeo e na identificaccedilatildeo de regiotildees anatocircmicas nobres Contudo nenhum
trabalho se preocupou em avaliar se estes artefatos metaacutelicos dentaacuterios podem
interferir na avaliaccedilatildeo ou mensuraccedilatildeo de siacutetios durante o planejamento de implantes
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2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
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densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
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Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
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22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
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posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
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melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
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fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
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tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
45
Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
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ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
16
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Para melhor compreensatildeo e para que o texto seja mais didaacutetico a revisatildeo
de literatura foi subdividida em toacutepicos 21- TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo 22-
influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios na tomografia computadorizada 23ndash
medidas lineares na tomografia computadorizada e 24- influecircncia de artefatos
metaacutelicos dentaacuterios nas medidas lineares
21 TCFC e TCMS e dose de radiaccedilatildeo
Tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas de TC que podem ser utilizadas
na implantodontia Ganz et al 2005 relataram que a TC eacute uma ferramenta
importante e precisa no planejamento de implantes dentaacuterios Aleacutem de diagnosticar
as dimensotildees de altura e espessura oacutessea do rebordo alveolar com o intuito de
avaliar se o siacutetio oacutesseo comporta a colocaccedilatildeo de um implante dentaacuterio a utilizaccedilatildeo
da TC previne que lesotildees ocorram no momento da perfuraccedilatildeo oacutessea ciruacutergica com
brocas em estruturas anatocircmicas nobres como o nervo alveolar inferior e seio
maxilar
A TCMS eacute uma tecnologia que possui alta resoluccedilatildeo e acuraacutecia de imagem
(Cavalcanti et al 2002 Cavalcanti et al 1999) A imagem eacute baseada no topograma
(scout) do paciente na posiccedilatildeo coronal ou axial e assim satildeo selecionados os
protocolos de obtenccedilatildeo de imagem e o paciente eacute escaneado O sistema possui
ampolas (fonte de R-X) e detectores Enquanto o paciente eacute movimentado pela
mesa do tomoacutegrafo o aparelho de R-X rotaciona ao seu redor e o detector que
estaacute posicionado no lado oposto agrave ampola captaraacute a radiaccedilatildeo e enviaraacute a
informaccedilatildeo a uma estaccedilatildeo de computadores na qual o sistema estaacute ligado o que
gera aquisiccedilatildeo de dados contiacutenua que satildeo imagens reformatadas e obtenccedilatildeo de
volume na imagem Como o sistema eacute multislice haacute maior frequecircncia de rotaccedilatildeo da
ampola para obtenccedilatildeo de cortes seccionais para um determinado tempo durante o
escaneamento obtendo imagens com maior matriz e menor espessura entre cortes
As escalas de tons de cinza obtidas nas imagens permitem a diferenciaccedilatildeo de
17
densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
18
Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
19
22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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Loubele M Jacobs R Maes F Denis K White S Coudyzer W Lambrichts Ivan Steenberghe D Suetens P Image quality vs radiation dose of four cone beam computed tomography scanners Dentomaxillofac Radiol200837(6)309-18 (a)
Loubele M Maes F Jacobs R van Steenberghe D White SC Suetens P Comparative study of image quality for MSCT and CBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications Radiat Prot Dosimetry 2008129(1-3)222-6 Epub 2008 Jun 26 (b)
44
Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
45
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Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
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densidades teciduais por exemplo cortical oacutessea apresenta uma densidade de
aproximadamente 790 UH enquanto os tecidos moles como o muacutesculo
apresentam escala de aproximadamente 50 UH A alta Kv e consequentemente
maior dose de radiaccedilatildeo permitem a diferenciaccedilatildeo no momento da obtenccedilatildeo da
imagem Aleacutem disso os voxels (volume tridimensional de um pixel que eacute a menor
unidade formadora da imagem) possuem um formato cuboacuteide ndash formato isotroacutepico
(eixos x y e z do voxel com o mesmo tamanho) o que justifica a alta resoluccedilatildeo de
imagem A alta resoluccedilatildeo tambeacutem tem relaccedilatildeo com o formato de emissatildeo dos R-x
em formato de leque (fan beam) (Cavalcanti 2008)
A TCFC como o proacuteprio nome diz possui a emissatildeo dos feixes de R-x no
formato cocircnico com um volume limitado de emissatildeo Os Raios-x satildeo identificados
por um intensificador de imagens ou um sensor plano que rotacional juntamente
com a fonte de R-x ao redor do paciente escaneado No total 360 imagens satildeo
obtidas sendo uma por grau de rotaccedilatildeo ao redor do paciente Um programa de
computador associado ao equipamento une as imagens formando um modelo
tridimensional destas Os voxels tem um formato anisotroacutepico isto eacute natildeo possuem
um formato cuboacuteide o que estaacute relacionado ao formato da emissatildeo dos R-x em
forma de cone sendo assim a imagem possui menor resoluccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave
TCMS A menor Kv e menor radiaccedilatildeo geram menor resoluccedilatildeo da imagem e isso
leva a dificuldades na diferenciaccedilatildeo da densidade tecidual como impossibilidade de
visualizaccedilatildeo de tecidos moles (Cavalcanti 2008)
Para melhorar a resoluccedilatildeo de imagem da TCFC foi desenvolvido um
sistema que utiliza detectores planos e este apresenta menor ruiacutedo e tem maior
resoluccedilatildeo de imagem quando comparado a um sistema com o detector do tipo
intensificador de imagens no momento da reconstruccedilatildeo e obtenccedilatildeo de cortes
seccionais de imagens do complexo maxilo-facial sendo importante para diagnoacutestico
e planejamento ciruacutergico (Baba et al 2004)
Loubele et al 2008 (b) atraveacutes de modelos de contraste fabricados de
metilmetacrilato alumiacutenio e plaacutesticos com densidades de UH iguais ao ar e osso
identificaram que os 3 aparelhos de TCFC avaliados apresentam problemas quando
haacute transiccedilatildeo tecidual entre ar e tecidos moles o que vai de encontro com os
achados de Mozzo et al 1998 que nas imagens de menor dose de radiaccedilatildeo
encontraram maior ruiacutedo O ruiacutedo prejudica o contraste entre tecidos moles e ar
18
Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
19
22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
45
Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
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ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
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Com relaccedilatildeo agrave exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo cuidados devem ser tomados quanto
ao paciente Cohnen et al 2002 compararam as doses de radiaccedilatildeo de 3 meacutetodos
de aquisiccedilatildeo de imagem utilizando um modelo antropomoacuterfico de cabeccedila chamado
ldquoRando head phantomrdquo a radiografia panoracircmica (RP) a TCFC e a TCMS Foi
observado que a RP TCFC e TCMS expunham o modelo a respectivamente 065
42 e 23 mGy Coppenrath et al 2008 identificaram que a TCFC tem 13 da
radiaccedilatildeo da TCMS ambas contendo uma dosimetria meacutedia natildeo sendo indicadas
para utilizaccedilatildeo rotineira pelos pacientes Palomo et al 2008 estudaram um meacutetodo
para reduccedilatildeo da radiaccedilatildeo na TCFC diminuindo a colimaccedilatildeo do feixe de R-x e
diminuiccedilatildeo da kV e FOV
Harris et al 2002 publicaram um trabalho onde a Academia Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) juntamente com a FGDP (Faculty of General Dental
Practice) chegaram a um consenso em que a utilizaccedilatildeo de TCFC e TCMS na
implantodontia deve ser feita de maneira racional para que se evite a exposiccedilatildeo do
paciente a altas doses de radiaccedilatildeo A anaacutelise para utilizaccedilatildeo da TCFC ou TCMS
deve ser feita caso-a-caso Para diminuiccedilatildeo da dose da TCMS Loubele et al 2005
utilizaram um protocolo com baixa dose de radiaccedilatildeo e um filtro para diminuiccedilatildeo do
ruiacutedo da imagem para que assim esta tenha qualidade aceitaacutevel para planejamento
de implantes dentaacuterios
Loubele et al 2008 (a) avaliaram a dose de radiaccedilatildeo e qualidade de
imagem de 4 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo New Tom 3G e MercuRay e
de 1 aparelho de TCMS (Sensation 16) Um modelo de cracircnio e um modelo de
contraste de foi utilizado e as doses de radiaccedilatildeo calculadas A imagem que obteve
melhor acuraacutecia pela dose de radiaccedilatildeo foi a do aparelho i-CAT
Loubele et al 2009 avaliaram a dose de radiaccedilatildeo emitida na regiatildeo maxilo-
facial de 3 aparelhos de TCFC (i-CAT 3D accuitomo e New Tom 3G) e 3 escaners
da TCMS (Somatom Volume Zoom 4 Somatom Sensation 16 e Mx8 IDT) Foi
utilizado um modelo Rando para caacutelculo da dose de radiaccedilatildeo efetiva A dose de
radiaccedilatildeo variou de 13 a 82 microSv para TCFC sendo que o 3D accuitomo foi o
aparelho que apresentou menor dose de radiaccedilatildeo e o i-CAT a maior dose Para
TCMS a dose de radiaccedilatildeo variou de 474 para 1160 microSv Como recomendaccedilatildeo eacute
importante justificar a seleccedilatildeo da teacutecnica para otimizaccedilatildeo da dose da radiaccedilatildeo para
uma imagem com qualidade suficiente para um exame diagnoacutestico preacute-ciruacutergico
19
22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
19
22 Influecircncia de artefatos metaacutelicos na tomografia computadorizada
Os artefatos que aparecem nas imagens da TC natildeo estatildeo restritos somente
aos artefatos causados por movimentos fisioloacutegicos como respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo
mas tambeacutem estatildeo relacionados agrave presenccedila de objetos metaacutelicos utilizados para fins
restauradores reabilitadores ou proteacuteticos dentais como restauraccedilotildees metaacutelicas
aparelhos ortodocircnticos implantes dentaacuterios Esses objetos metaacutelicos quando
presentes na aacuterea escaneada pela TC produzem os artefatos metaacutelicos dentaacuterios
com aspectos de estrias hiperdensas ou do tipo ldquobeam hardeningrdquo nas imagens de
TC (Fiala et al 1993 Fiala et al 1994 Glover et al 1981 Perrella et al2010) Na
presenccedila desses artefatos a imagem de TC fica prejudicada pois haacute a formaccedilatildeo de
estrias hiperdensas e hipodensas nas aacutereas adjacentes agrave estrutura metaacutelica o que
prejudica a interpretaccedilatildeo da imagem independente do corte seccional utilizado para
visualizaccedilatildeo desta
Fiala Novelline e Yaremchuk (1993) avaliaram em dados de TC para
realizaccedilatildeo de cirurgia cracircnio-maxilo-facial as estruturas metaacutelicas que produzem
artefatos metaacutelicos na imagem 3D obtida Foi observado que os artefatos do tipo
starburst que mais prejudicavam a imagem estavam relacionados ao tamanho da
peccedila metaacutelica e o material de que ela eacute composta Nesse estudo os implantes de
titacircnio apresentaram menor severidade de artefatos nas imagens de TC do que os
materiais compostos de accedilo inoxidaacutevel Katsumata et al 2006 utilizaram materiais
com diferentes densidades para avaliar a produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos como um
modelo de densidade equivalente ao osso trabecular (330 UH) um modelo de
densidade equivalente ao osso cortical (795 UH) alumiacutenio (2140 UH) filtro de R-x
resinoso (3750 UH) e cobre (mais de 4000 UH) Como cada modelo tinha o mesmo
tamanho com 10 x 10 x 20 mm (formato de paralelepiacutepedo) houve maior produccedilatildeo
de artefatos metaacutelicos quando o material era mais denso no caso o modelo de
cobre produzia mais artefatos nas imagens de TCFC Tambeacutem havia maior presenccedila
de artefatos nas imagens quando o aparelho de TC era regulado com maior Kv
Outro aspecto relacionado agrave produccedilatildeo de artefatos metaacutelicos nas imagens
de TC estaacute relacionado agrave posiccedilatildeo do objeto Utilizando-se de um cilindro cheio de
aacutegua Katsumata et al 2006 posicionou os modelos de mesmo tamanho em lugares
diferentes no momento do escaneamento sendo que em uma situaccedilatildeo o objeto era
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
20
posicionado exatamente no centro do cilindro um posicionado na margem anterior e
um posicionado na margem lateral Os artefatos apareciam de acordo com a posiccedilatildeo
dos objetos no cilindro isto eacute artefatos em forma de arco no lado frontal quando o
objeto era posicionado na posiccedilatildeo frontal e em formato de arco no lado lateral
quando o objeto era posicionado na regiatildeo lateral durante o escaneamento Nesse
trabalho tambeacutem foi ilustrada a importacircncia do II na formaccedilatildeo dos artefatos Os
artefatos de halo aparecem nos 80o360o e nos 260o360o durante o escaneamento
pela TCFC isto eacute aacutereas por onde o feixe de Rx tangencia o objeto Essas
informaccedilotildees vatildeo de encontro com as obtidas por Draenert et al 200711 que
verificou maior incidecircncia de artefatos produzidos por implantes dentaacuterios nas aacutereas
de caninos (aacuterea lateral do escaneamento por onde o R-x tangencia a imagem)
Esse estudo utilizou o modelo New Tom 9000 (TCFC) comparado com o Philips MX
8000 (Multislice 4 detectores)
Existem diferenccedilas entre a TCFC e a TCMS no que se refere agrave presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios Draenert et al 2007 comparou as duas teacutecnicas
utilizando-se de um modelo Rando e instalou implantes de titacircnio nas posiccedilotildees de
canino e molar Na anaacutelise dos resultados notou-se que as imagens originadas pela
TCFC apresentavam maior beam hardening ao redor dos implantes em relaccedilatildeo agraves
imagens obtidas pela TCMS que quase natildeo possuiacuteam beam hardening Entretanto
esses dados estatildeo em desacordo com os obtidos por Holberg et al 2005 que
dentre outras avaliaccedilotildees analisaram paciente com restauraccedilotildees metaacutelicas Houve
maior influecircncia dos artefatos metaacutelicos originaacuterios de restauraccedilotildees metaacutelicas nas
imagens obtidas pela TCMS em relaccedilatildeo agrave TCFC Os artefatos quando apareciam na
TCFC estavam relacionados a artefatos de movimentaccedilatildeo do paciente durante o
escanemento Jaacute as imagens de TCMS natildeo eram praticamente influenciadas pelos
artefatos de movimento pois o tempo de escaneamento eacute mais curto No entanto os
artefatos metaacutelicos dentaacuterios prejudicavam a interpretaccedilatildeo das imagens de TCMS
Sanders et al 2007 em um estudo tambeacutem realizado com pacientes identificaram
que a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios originaacuterios de braacutequetes de accedilo
inoxidaacutevel tambeacutem interferiam nas imagens da TCFC Loubele et al 2008 (b)
utilizaram modelos fabricados de alumiacutenio e polimetilmetacrilato para comparar a
influecircncia de artefatos metaacutelicos na imagem de TC utilizando 3 aparelho de TCFC e
um aparelho de TCMS Eles encontraram que as imagens de TCFC satildeo menos
influenciaacuteveis pelos artefatos metaacutelicos do que a TCMS pelo fato da TCFC ter uma
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
21
melhor resoluccedilatildeo para altos contrastes sendo melhor para diagnoacutestico de detalhes
oacutesseos
Existem meacutetodos para reduccedilatildeo de artefatos metaacutelicos que atenuam a
interferecircncia desses nas imagens de TC Foram utilizadas teacutecnicas que satildeo
baseadas na segmentaccedilatildeo das regiotildees metaacutelicas afetadas nas imagens nativas
seguidas pela re-projeccedilatildeo da imagem remoccedilatildeo dos traccedilos metaacutelicos e utilizaccedilatildeo de
detectores seletivos e filtros adaptadores (Rinkel et al 2008) Houve melhora na
utilidade diagnoacutestica e na detecccedilatildeo de lesotildees osteoliacuteticas simuladas de diferentes
tamanhos e densidades ao redor de coroas de cromo-cobalto Entretanto na
proximidade da restauraccedilatildeo metaacutelica restaram artefatos em todos os meacutetodos
(Rinkel et al 2008) Vannier et al 1997 utilizaram algoriacutetimos para reduccedilatildeo de
artefatos metaacutelicos na formaccedilatildeo da imagem da TC Naranjo et al 2011 propocircs um
meacutetodo para reduccedilatildeo dos artefatos metaacutelicos nas imagens de TC utilizando filtros o
que diminuiu as estrias que emanam do objeto metaacutelico e houve melhora
significativa na interpretaccedilatildeo das estruturas anatocircmicas adjacentes ao objeto
metaacutelico quando este estava presente
Perrella et al 2010 avaliaram a influecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
na acuraacutecia de detecccedilatildeo de lesotildees oacutesseas simuladas atraveacutes da TCMS Foram
utilizadas 15 mandiacutebulas maceradas Foram realizadas perfuraccedilotildees com brocas com
1 mm de diacircmetro no coacutertex vestibular ou lingual Foram realizadas 51 perfuraccedilotildees
com diferentes diacircmetros (de 1-3 mm) podendo ou natildeo invadir o osso medular
Essas lesotildees poderiam ser uniloculares ou multiloculares As lesotildees foram
produzidas por um operador cego para a avaliaccedilatildeo Em seguida as mandiacutebulas
foram escaneadas pela TCMS 16 canais Restauraccedilotildees metaacutelicas foram
posicionadas e fixadas com cera utilidade em regiotildees adjacentes agraves lesotildees
simuladas e as mandiacutebulas foram submetidas a um novo escaneamento Na
avaliaccedilatildeo de sensibilidade 90 das lesotildees foram identificadas nas imagens
(nuacutemero de lesotildees) sem artefato e 100 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo da medular Na
presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios 78 das lesotildees foram identificadas com
relaccedilatildeo ao nuacutemero de lesotildees e 86 com relaccedilatildeo agrave invasatildeo medular A presenccedila dos
artefatos natildeo afetou a sensibilidade de diagnoacutestico de maneira estatisticamente
significante
Bueno et al 2011 sugeriram utilizar cortes axiais pequenos para anaacutelise
pela TC de pinos intra-radiculares que causaram perfuraccedilatildeo radicular e causaram
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
22
fiacutestula no periodonto justamente para diminuir a interferecircncia dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios Jaacute Costa et al 2011 atraveacutes de exames de diagnoacutestico de fraturas
radiculares pela TCFC de alta resoluccedilatildeo quando o dente examinado tinha ou natildeo
pino intra-radicular A sensibilidade encontrada foi de 73-88 nos dentes que
apresentaram fratura mas que natildeo tinham pinos metaacutelicos intra-radiculares No caso
de dentes com pinos intra-radiculares a sensibilidade chegou aos 55-70 isto eacute a
presenccedila dos pinos intra-radiculares e consequentemente dos artefatos metaacutelicos
dentaacuterios nas imagens de TCFC afetou significantemente a sensibilidade no
diagnoacutestico de fraturas radiculares aleacutem de afetar a especificidade isto eacute quando
natildeo havia fratura o diagnoacutestico de verdadeiro negativo do examinador era
prejudicado pela presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo
23 Medidas lineares na tomografia computadorizada
Estudos validaram a utilizaccedilatildeo da TC na implantodontia desde o final dos
anos 90 Cavalcanti et al 1998 validaram o uso da TC espiral 2-D pela comparaccedilatildeo
de medidas lineares obtidas diretamente em cadaacuteveres utilizando-se de um
paquiacutemetro agraves obtidas apoacutes o escaneamento nas imagens Nesse estudo natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as medidas obtidas
diretamente na mandiacutebula e as medidas obtidas diretamente no cadaacutever Cavacanti
et al 1999 utilizaram oito cadaacuteveres para utilizaccedilatildeo da TCMS nas regiotildees proacuteximas
ao canal incisivo da maxila no planejamento de implantes dentaacuterios Natildeo houve
diferenccedila estatisticamente significante entra as medidas lineares obtidas na TC e as
obtidas diretamente nos cadaacuteveres o que validou a utilizaccedilatildeo da TCMS na anaacutelise
dessas imagens Cavacanti et al 2002 tambeacutem estudaram a utilizaccedilatildeo da 3D-TC
para implantes dentaacuterios e utilizaram intervalos de 05 mm entre cada corte
seccional com 05 mm de intervalo de reconstruccedilatildeo Mensuraccedilotildees eletrocircnicas foram
realizadas em tomografia obtidas de cadaacuteveres Dois radiologistas fizeram medidas
da regiatildeo do foracircme mentual agrave crista oacutessea alveolar e os tecidos moles foram
removidos para que as mesmas medidas fossem feitas novamente Natildeo houve
diferenccedilas estatiacutesticamente significantes mostrando a acuraacutecia e precisatildeo da 3D
TCMS
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
23
Kobayashi et al 2004 avaliaram a acuraacutecia de medidas lineares em 5
mandiacutebulas de cadaacuteveres e os dados foram comparados na TCFC e na TCMS em
relaccedilatildeo agrave medida realizada por um caliper digital diretamente na mandiacutebula fatiada
o padratildeo ouro O erro de medida variou de 0 a 69 na TCMS e de 01 a 52
na TCFC com meacutedia de 22 e 14 respectivamente O estudo demonstrou que a
TCFC eacute uma teacutecnica de TC adequada para observaccedilatildeo das estruturas oacutesseas
mandibulares e consequentemente para avaliaccedilatildeo preeacute-operatoria na para
instalaccedilatildeo de implantes
Loubele et al 2006 avaliaram modelos oacutesseos gerados por TCFC e TCMS
Quatro diferentes protocolos foram utilizados e trecircs diferentes tipos de scanners de
TCFC utilizados o New Tom 9000 DVT (Quantitative Radiology Verona Italy) i-
CAT (Imaging Sciences International Hatfield PA) e o 3D Accuitomo (J Morita
Kyoto Japan) O primeiro escaneamento com a TCFC realizado em um modelo
antropomoacuterfico do RANDO lsquohead phantomrsquo foi obtido pelo New Tom 9000 DVT e
comparado com o mesmo modelo obtido pela TCMS utilizando-se o Somatom
Volume Zoom (Siemens Erlangen Germany) O segundo modelo escaneado do
RANDO head phatom utilizou o 3D accuitomo e o Somatom Volume Zoom O
terceiro e quarto modelos consistiram de uma imagem de mandiacutebula e outra de
maxila respectivamente de pacientes que estavam sendo submetidos a
planejamento para colocaccedilatildeo de implantes Para o terceiro e quarto modelo foi
utilizado o i-CAT nas imagens de TCFC e o Lightspeed QXI (GE Medical Systems
Milwaukee WI) nas de TCMS Para a validaccedilatildeo foram realizadas medidas na
imagem obtida e no modelo anatocircmico pelo registro da imagem e pela medida de
espessura oacutessea Houve diferenccedila estatisticamente significante entre a TCMS e a
TCFC quando a espessura oacutessea segmentada foi utilizada variando de 005 plusmn 047
mm (i-CAT) ndash comparado com o Lightspeed QXI ateacute 12 plusmn 100 mm (3D Accuitomo)
na maxila posterior ndash comparado com o Somatom Volume Zoom Essa diferenccedila
corresponde a um valor de 1 a 15 voxels de TCMS
Loubele et al 2007 utilizaram uma mandiacutebula humana seca para avaliar a
espessura do osso mandibular e assim obter validaccedilatildeo da teacutecnica de TCFC e de
TCMS e 1 mandiacutebula fixada por formol para a anaacutelise qualitativa Foi considerado
como padratildeo ouro a utilizaccedilatildeo de um paquiacutemetro digital para a mensuraccedilatildeo das
estruturas anatocircmicas Nas regiotildees avaliadas de caninos e preacute-molares foi
realizada a avaliaccedilatildeo subjetiva das imagens da maxila fixada por formol incluindo
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
24
tecidos moles e aleacutem da avaliaccedilatildeo inter e intra-examinador As medidas realizadas
diretamente na mandiacutebula satildeo na meacutedia 023 mm maiores na TCFC e 034 mm na
TCMS Para avaliaccedilatildeo de visualizaccedilatildeo e delineamento da regiatildeo do lacircmina dura e
espaccedilo do ligamento periodontal a TCFC foi significantemente melhor do que a
TCMS Em relaccedilatildeo agrave identificaccedilatildeo do osso cortical e gengiva a TCMS foi
significantemente melhor do que a TCFC Loubele et al 2008 tambeacutem identificou
precisatildeo submilimeacutetrica nas medidas lineares realizadas pela TCMS e pela TCFC
Suomalainen et al 2008 utilizaram uma mandiacutebula seca para realizar
escaneamentos tomograacuteficos com TCFC e TCMS Foi realizado tambeacutem o
escaneamento da mandiacutebula submersa em uma soluccedilatildeo de sacarose que eacute
isotocircnica em relaccedilatildeo aos tecidos moles Exames realizados com baixa dose de
radiaccedilatildeo foram realizados apenas nas mandiacutebulas imersas Medidas lineares de
altura e espessura dos cortes parassagitais na regiatildeo da mandiacutebula foram realizadas
nas regiotildees dos segundos molares (regiatildeo edecircntula) e segundos preacute molares (regiatildeo
dentada) Um braacutequete ortodocircntico foi colado na regiatildeo edecircntula junto a crista do
rebordo alveolar e na face vestibular Na aacuterea dentada o braacutequete foi colado apenas
na face vestibular Eles foram colocados para comparar as mensuraccedilotildees nas
imagens e a mensuraccedilatildeo realizada diretamente nas mandiacutebulas (padratildeo ouro) Dois
observadores realizaram as medidas As mandiacutebulas foram cortadas em fatias de
4mm (onde estavam posicionados os braacutequetes ortodocircnticos) e as doses de
radiaccedilatildeo foram comparadas Verificou-se que natildeo haacute correlaccedilatildeo entre a dose de
radiaccedilatildeo e o EM (r= -0159 P=0008) A TCFC embebida em soluccedilatildeo de sacarose
foi o melhor meacutetodo em relaccedilatildeo ao EM O modelo de miliamperagem e
quilovoltagem tempo de rotaccedilatildeo e fator campo como variaacuteveis independentes
influenciaram 53 do EM A meacutedia de EM foi de 47 para a TCFC e 88 para o
TCMS na mandiacutebula seca e 23 e 66 para a mandiacutebula imersa em soluccedilatildeo de
sacarose respectivamente e 54 para a TCMS de baixa dose de radiaccedilatildeo A
TCFC eacute uma ferramenta confiaacutevel para medidas de rebordo alveolar para
planejamento de implantes bem como a TCMS com baixa dose de radiaccedilatildeo
Kamburuglu et al 2009 estudaram a acuraacutecia e reprodutibilidade das
medidas da TCFC ao redor do canal mandiacutebular comparando diretamente com as
medidas obtidas pelo compasso de calibre digital Seis hemi-mandiacutebulas foram
examinadas utilizando-se do sistema ILUMA TCFC Os espeacutecimes foram cortados
em 7 regiotildees e um caliper digital foi utilizado para realizar as seguintes
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
25
medidas para cada corte seccional largura mandibular comprimento mandibular
distacircncia superior distacircncia inferior distacircncia vestibular e distacircncia lingual As
mesmas distacircncias foram medidas nas imagens correspondentes obtidas atraveacutes da
TCFC Dois observadores previamente treinados e calibrados realizaram as medidas
separadamente e essas foram repetidas em um intervalo de uma semana Foi
realizado o iacutendice de correlaccedilatildeo intra-classe e a reprodutibilidade inter-examinador
Para correlaccedilatildeo intra-observadores alta concordacircncia foi encontrada com um
intervalo entre 086 a 097 para as medidas na TCFC e 098 a 099 para o caliper
digital Para correlaccedilatildeo inter-observadores foi de 084 a 097 para TCFC e 078 a
097 para medidas no caliper digital A relaccedilatildeo direta entre TCFC e caliper digital foi
de 061 a 093 para o primeiro observador e 040 a 095 para o segundo observador
A acuraacutecia da TCFC em vaacuterias distacircncias do canal mandibular foi comparaacutevel agraves
medidas do caliper digital
Al-Ekrish e Ekram 2011 investigaram a acuraacutecia e confiabilidade de medidas
em rebordos alveolares edecircntulos utilizando-se a TCMS de 16 canais e a TCFC com
um detector plano (DP) Foram utilizados 5 cracircnios secos e estes foram marcados
em pontos especiacuteficos com guta-percha para que medidas lineares de altura e
espessura pudessem ser comparadas na imagem e diretamente na mandiacutebula Dois
obserrvadores realizaram as mensuraccedilotildees tanto na maxila quanto na mandiacutebula
Para concordacircncia intra-observador as medidas foram novamente realizadas apoacutes 1
semana Os observadores eram cegos em relaccedilatildeo agrave localizaccedilatildeo dos siacutetios da TCMS
e a da TCFC Para mensuraccedilatildeo na mandiacutebula e obtenccedilatildeo do padratildeo-ouro utilizou-
se um caliper digital Foram mensurados siacutetios na maxila e na mandiacutebula (regiatildeo de
incisivos canino-preacute-molares e molares) Houve alta concordacircncia intra-
examinadores A concordacircncia inter-examinadores foi menor principalmente em
relaccedilatildeo agrave TCFC em relaccedilatildeo agrave TCMS A meacutedia de erros foi de 065 mm para TCMS e
048 mm para TCFC Como haacute erros de medida os autores sugerem que quando
um implante for planejado deve ser considerado 1mm de superestimaccedilatildeo em
relaccedilatildeo agrave altura e espessura oacutessea na anaacutelise da imagem da TCFC e na TCMS
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
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Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
26
24 Influecircncia de artefatos metaacutelicos em medidas lineares
Nkenke et al 2004 determinaram os limites da acuraacutecia da fusatildeo da
imagem 3D oacuteptica e a 3D-TC com e sem artefatos metaacutelicos em uma configuraccedilatildeo
experimental e demonstraram a aplicaccedilatildeo do sistema hiacutebrido na simulaccedilatildeo de
cirurgia ortognaacutetica Foram utilizados 10 modelos de gesso de arcos dentaacuterios e
estes foram escaneadas pela TC e pela 3D oacuteptica No momento seguinte
restauraccedilotildees metaacutelicas foram construiacutedas nos primeiros molares inferiores em
ambos os lados e novo escaneamento com a TC e com a oacuteptica 3D foram
realizados Quando houve a fusatildeo dos dados entre a TC e as imagens oacutepticas 3D
os pontos eram considerados correspondentes quando sua distacircncia era menor que
1 mm A meacutedia das distacircncias entre os pontos correspondentes foram realizadas nos
dois momentos (presenccedila e ausecircncia de artefatos metaacutelicos) A seguir a simulaccedilatildeo
virtual da cirurgia foi realizada A meacutedia da distacircncia entre os pontos da TC e da
superfiacutecie oacuteptica 3D foi de 01262 plusmn 00301 mm e 02671 plusmn 00580 mm para os
modelos de gesso com e sem restauraccedilotildees metaacutelicas respectivamente sendo
estatisticamente significante (plt00005) No paciente a meacutedia da diferenccedila foi de
066 plusmn 049 mm e 056 plusmn 048 mm para a mandiacutebula e maxila respectivamente
entre TC e superfiacutecie oacuteptica A acuraacutecia entre a fusatildeo da 3D TC e a imagem oacuteptica
3D foi significantemente reduzida na presenccedila de artefatos metaacutelicos Entretanto os
autores concluiacuteram que a TC parece ser apropriada para planejamento virtual e para
a simulaccedilatildeo de cirurgia ortognaacutetica
Ravazi et al 2010 avaliaram a espessura da cortical oacutessea numa aacuterea
adjacente a implantes dentaacuterios isto eacute que apresentam na imagem de TC o ldquobeam
hardeningrdquo utilizando dois aparelhos de TCFC Foram utilizadas duas costelas
bovinas frescas preparadas (sem tecidos moles) onde os implantes dentaacuterios foram
instalados sendo que 5 implantes foram colocados em cada costela Apoacutes esse
procedimento cada costela foi escaneada por dois tomoacutegrafos de feixe cocircnico o 3D
Accuitomo e o i-CAT As costelas foram incluiacutedas em resina para obtenccedilatildeo de cortes
histoloacutegicos Foram realizadas medidas lineares nas imagens obtidas pelos dois
aparelhos de TC e as mesmas medidas tambeacutem realizadas diretamente nos cortes
histoloacutegicos que foi considerado o padratildeo ouro Dez examinadores realizaram a
anaacutelise das medidas obtidas nas imagens de TC As medidas realizadas nas
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
27
imagens foram distacircncia vertical da crista oacutessea alveolar agrave parte mais alta do
implante a espessura oacutessea partindo do implante em relaccedilatildeo agrave superfiacutecie externa
da cortical oacutessea nos niacuteveis de 3 6 e 9 mm da porccedilatildeo mais coronaacuteria do implante
Os examinadores repetiram as medidas em 4 implantes para que haja concordacircncia
intra-examinador Para a teacutecnica de 3D accuitomo esteve bem proacutexima agrave do padratildeo
ouro entre 03mm e 37 mm de espessura oacutessea com exceccedilatildeo da medida do niacutevel
de 3 mm onde a espessura oacutessea estava menor que 08 mm Natildeo houve diferenccedila
entre os examinadores (Pgt005) As medidas do i-CAT subestimam as medidas de
espessura em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro As medidas verticais foram superestimadas
pelos dois sistemas A meacutedia de erros de medidas em relaccedilatildeo ao padratildeo ouro para
3 6 e 9 mm foram 66 28 e 16 respectivamente para o i-CAT e 23 5 e
6 para o 3D Accuitomo No estudo foi salientado que o i-CAT possui um tamanho
de voxel de 03 mm e o 3D Accuitomo tem um tamanho de voxel de 0125 isto eacute
possui melhor resoluccedilatildeo para a anaacutelise das imagens com ldquobeam hardeningrdquo
28
3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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44
Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
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Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
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3 PROPOSICcedilAtildeO
O objetivo do estudo foi avaliar a influecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios
em medidas lineares (altura e espessura) realizadas em cortes seccionais
parassagitais do rebordo alveolar na regiatildeo do forame mentual utilizando-se de
duas teacutecnicas de tomografia computadorizada TCMS e TCFC
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
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ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
29
4 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Esse estudo foi aprovado pelo comitecirc de eacutetica da FOUSP com o nuacutemero do
protocolo 15103 (Anexo A e Anexo B)
Foram utilizadas dez mandiacutebulas humanas secas As mandiacutebulas que
possuiacutessem rebordo alveolar extremamente reabsorvido (altura lt 4 mm) e presenccedila
de lesotildees intra-oacutesseas foram excluiacutedas do estudo pois uma mandiacutebula com rebordo
extremamente reabsorvido impediria a instalaccedilatildeo de implantes dentaacuterios
Cada mandiacutebula foi escaneada duas vezes para cada teacutecnica (TCMS e
TCFC) na presenccedila ou na ausecircncia de artefatos metaacutelicos dentaacuterios O primeiro
escaneamento foi realizado na ausecircncia de artefatos metaacutelicos Imediatamente
antes do segundo escaneamento restauraccedilotildees metaacutelicas foram posicionadas acima
da crista oacutessea alveolar e fixadas coronariamente com cera numa posiccedilatildeo adjacente
agrave regiatildeo do forame mentual A seguir as mandiacutebulas foram novamente escaneadas
na presenccedila desses preenchimentos metaacutelicos Na ausecircncia dentaacuteria coroas de
niacutequel-cromo foram posicionadas e fixadas com cera na crista do rebordo alveolar
(figura 41) Quando havia dente na regiatildeo adjacente ao forame mentual
restauraccedilotildees onlay eram preparadas sobre a coroa dentaacuteria estando essas a uma
proximidade semelhante agrave crista oacutessea em relaccedilatildeo agraves coroas posicionadas quando a
aacuterea era edecircntula Foram obtidas imagens parassagitais e realizadas medidas
lineares (altura e espessura) em cada corte parassagital por um observador
previamente treinado e calibrado O software Imaging Studioreg (Anne Solutions Satildeo
Paulo Brazil) foi utilizado para este fim (figura 42)
30
Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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42
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43
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44
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Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
45
Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
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ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
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Figura 41 - Reconstruccedilatildeo coronal panoracircmica mostrando a restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada
adjacente ao forame mentual A seta indica o foracircme mentual A imagem
hiperdensa acima da crista oacutessea alveolar representa a restauraccedilatildeo metaacutelica
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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42
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
31
Figura 42- Imagens de cortes parassagitais ilustrando as medidas realizadas nesse estudo A
medida da altura estaacute em verde e a medida de espessura em amarelo
As imagens da TCFC foram obtidas utilizando-se o i-CAT (Imaging Sciences
International Hatfield PA USA) com 025 de tamanho do voxel 40 segundos de
escaneamento e 16x8 cm de campo de visatildeo (FOV) 90Kvp e 7mA As mesmas
mandiacutebulas foram escaneadas pela TCMS 64 canais (Aquilion Toshiba Medical
Tustin CA USA) com 05 mm de espessura de corte 03 mm de intervalo de
reconstruccedilatildeo em 04 segundo com uma matriz de 1024x1024 utilizando-se 120kVp
e 300mA O mesmo software foi utilizado para visualizaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e anaacutelise
das imagens (Imaging Studioreg software) Apoacutes a aquisiccedilatildeo das imagens cada
mandiacutebula foi analisada do lado direito e esquerdo nas regiotildees do forame mentual
Cortes parassagitais do forame mentual foram utilizados para anaacutelise As duas
medidas de altura e espessura foram utilizadas para o planejamento da colocaccedilatildeo
do implante e a regiatildeo do forame mentual foi utilizada por ser uma estrutura
anatocircmica importante e de faacutecil identificaccedilatildeo Os implantes devem ser posicionados
a uma distacircncia segura do nervo alveolar para evitar lesotildees a este como descrito
previamente (Cavalcanti et al 1998)
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
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46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
32
Primeiramente as imagens de TCFC e TCMS foram analisadas na ausecircncia
de artefatos metaacutelicos dentaacuterios No segundo momento a mesma anaacutelise foi
realizada na presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios As seguintes medidas
lineares foram realizadas
Espessura distacircncia entre a porccedilatildeo externa da cortical vestibular ateacute a
porccedilatildeo externa da cortical lingual imediatamente acima do coacutertex
coronal do forame mentual (medida linear horizontal)
Altura distacircncia entre a crista oacutessea alveolar (cortical externa) ateacute o
coacutertex coronal do forame mentual (medida linear vertical)
Todas as medidas foram realizadas por um uacutenico examinador previamente
treinado e calibrado para o estudo Foi considerada uma hemi-mandiacutebula como
unidade estatiacutestica Os valores meacutedios da altura e espessura foram obtidos a partir
de todas as medidas realizadas na regiatildeo do forame mentual A calibraccedilatildeo foi
testada pelo coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (Tabela 1) obtido pela repeticcedilatildeo
das medidas de altura e espessura em 4 hemi-mandiacutebulas (20 da amostra)
selecionadas aleatoriamente
Quadro 41 ndash Calibraccedilatildeo do observador Coeficiente de correlaccedilatildeo intra-classe (ICC) para as medidas
1 e 2
ICC (IC 95) P
Medida 1 0976 (0869-0995) lt 0001
Medida 2 0985 (0916-0997) lt 0001
Para anaacutelise estatiacutestica foram comparadas as meacutedias das medidas lineares
realizadas na presenccedila e ausecircncia dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios Como a
mesma mandiacutebula foi medida duas vezes foram utilizados testes para amostras
pareadas A aderecircncia agrave curva normal foi verificada pelo teste de Kolmogorov-
Smirnov A homogeneidade das variacircncias foi avaliada pelo teste de Levene Como
foi observada aderecircncia a curva normal e homogeneidade das variacircncias foi
utilizado o teste t para amostras pareadas para a comparaccedilatildeo das medidas lineares
Todos os testes foram realizados considerando um = 005
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
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Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
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35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
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Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
Abrahams JJ Anatomy of the jaw revisited with a dental CT software program Am J Neuroradiol 199314979-90
Al-Ekrish AA Ekram M A comparative study of the accuracy and reliability of multidetector computed tomography and cone beam computed tomography in the assessment of dental implant site dimensions Dentomaxillofac Radiol 2011 40(2)67-75
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Bueno MR Estrela C De Figueiredo JA Azevedo BC Map-reading strategy to diagnose root perforations near metallic intracanal posts by using cone beam computed tomography J Endod 201137(1)85-90 Epub 2010 Sep 16 Burridge N Henry A Mcbain C Price P amp Moore C Online adaptive radiotherapy of the bladder small bowel irradiated-volume reduction Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 66(3)892-7 Carlsson CA Imaging modalities in x-ray computerized tomography and in selected volume tomography Phys Med Biol 1999 4423 - 56 Cavalcanti MGP Diagnoacutestico por imagem da face Satildeo Paulo Santos 2008 Cavalcanti MGP Ruprecht A Vannier MW 3D volume rendering using multislice CT for dental implants Dentomaxillofac Radiol 200231218-23 Cavalcanti MGP Yang J Ruprechet A Vannier MW Validation of spiral computed tomography for dental implants Dentomaxillofac Radiol 1998 27329-33 Cavalcanti MGP Yang J Ruprecht A Vannier MW Accurate linear measurements in the anterior maxilla using orthoradially reformatted spiral computed tomography Dentomaxillofac Radiol 199928(3)137-40 ________________________ 1 De acordo com o estilo Vancouver
42
Cohnen M Kemper J Mobes O Pawelzik J Modder U Radiation dose in dental radiology Eur Radiol 200212634ndash7 Coppenrath E Draenert F Lechel U Veit R Meindl T Reiser M Mueller-Lisse U Cross-sectional imaging in dentomaxillofacial diagnostics dose comparison of dental MSCT and NewTom 9000 DVT Rofo 2008180(5)396-401 Costa FF Gaia BF Umetsubo OS Paraiso Cavalcanti MG Detection of horizontal root fracture with small-volume cone-beam computed tomography in the presence and absence of intracanal metallic post J Endod 201137(10)1456-9 Epub 2011 Jul 27 Draenert FG Coppenrath E Herzog P Muumlller S Mueller-Lisse UG Beam hardening artefacts occur in dental implant scans with the NewTom cone beam CT but not with the dental 4-row multidetector CT Dentomaxillofac Radiol 200736198ndash203 Ersoy AE Turkyilmaz I Ozan O McGlumphy EA Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography clinical data from 94 implants J Periodontol 200879(8)1339-45 El-Khoury GY Bennett DL Ondr GJ Multidetector-row computed tomography J Am Acad Ortho Surg 200412 (1)1-5 Fiala TG Novelline RA Yaremchuk MJ Comparison of CT imaging artifacts from craniomaxillofacial internal fixation devices Plast Reconstr Surg 199392(7)1227-32 Fiala TG Paige KT Davis TL Campbell TA Rosen BR Yaremchuk MJ Comparison of artifact from craniomaxillofacial internal fixation devices magnetic resonance imaging Plast Reconstr SUrg 199493(4)725-31 Ganz SD Conventional CT and cone beam CT for improved dental diagnostics and implant planning Dent Implantol Update 200516(12)89-95 Glover G Pelc N An algorithm for the reduction of metal clip artifacts in CT reconstructions Med Phys19818(6)799-807 Harris D Buser D Dula K Grondahl K Haris D Jacobs R Lekholm U Nakielny R van Steenberghe D van der Stelt P EAO guidelines fo the use of diagnostic
43
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Loubele M Maes F Jacobs R van Steenberghe D White SC Suetens P Comparative study of image quality for MSCT and CBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications Radiat Prot Dosimetry 2008129(1-3)222-6 Epub 2008 Jun 26 (b)
44
Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
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Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
33
5 RESULTADOS
Uma mandiacutebula foi excluiacuteda do estudo devido agrave reabsorccedilatildeo oacutessea avanccedilada
que natildeo permitiu que as mensuraccedilotildees fossem realizadas Portanto 18 hemi-
mandiacutebulas foram incluiacutedas no estudo Para ambas as teacutecnicas as estruturas
anatocircmicas foram visualizadas com maior facilidade nas imagens sem restauraccedilotildees
metaacutelicas posicionadas adjacentemente e consequentemente sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios principalmente no topo da crista oacutessea e osso cortical (Figs 51
A e 52 A) As imagens com artefatos metaacutelicos dentaacuterios mostraram a presenccedila de
ldquobeam hardeningrdquo e estrias no topo da crista oacutessea alveolar o que prejudicou o
exame localizaccedilatildeo e mensuraccedilatildeo desta (Figs 51 B and 52 B) A crista oacutessea
alveolar natildeo estava evidente e demonstrava descontinuidade Com relaccedilatildeo agrave teacutecnica
de TCMS a presenccedila de artefatos metaacutelicos dentaacuterios produziu um aumento de 5
na espessura oacutessea e reduccedilatildeo de 6 na altura oacutessea mas natildeo haacute diferenccedilas
estatisticamente significantes (p gt 005) comparando-se as medidas realizadas com
e sem artefatos metaacutelicos para ambos os paracircmetros (Quadro 51) Com relaccedilatildeo agrave
teacutecnica de TCFC a colocaccedilatildeo do artefato metaacutelico dentaacuterio produziu um aumento de
6 na espessura oacutessea e uma reduccedilatildeo de 068 na altura oacutessea Nenhuma
diferenccedila estatisticamente significante (p gt 005) foi observada quando comparadas
as medidas lineares obtidas com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios para ambos os
paracircmetros (Quadro 52)
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
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aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
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7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
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REFEREcircNCIAS1
Abrahams JJ Anatomy of the jaw revisited with a dental CT software program Am J Neuroradiol 199314979-90
Al-Ekrish AA Ekram M A comparative study of the accuracy and reliability of multidetector computed tomography and cone beam computed tomography in the assessment of dental implant site dimensions Dentomaxillofac Radiol 2011 40(2)67-75
Baba R Ueda K Okabe M Using a flat-panel detector in high resolution cone beam CT for dental imaging Dentomaxillofac Radiol 200433285ndash90
Bueno MR Estrela C De Figueiredo JA Azevedo BC Map-reading strategy to diagnose root perforations near metallic intracanal posts by using cone beam computed tomography J Endod 201137(1)85-90 Epub 2010 Sep 16 Burridge N Henry A Mcbain C Price P amp Moore C Online adaptive radiotherapy of the bladder small bowel irradiated-volume reduction Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 66(3)892-7 Carlsson CA Imaging modalities in x-ray computerized tomography and in selected volume tomography Phys Med Biol 1999 4423 - 56 Cavalcanti MGP Diagnoacutestico por imagem da face Satildeo Paulo Santos 2008 Cavalcanti MGP Ruprecht A Vannier MW 3D volume rendering using multislice CT for dental implants Dentomaxillofac Radiol 200231218-23 Cavalcanti MGP Yang J Ruprechet A Vannier MW Validation of spiral computed tomography for dental implants Dentomaxillofac Radiol 1998 27329-33 Cavalcanti MGP Yang J Ruprecht A Vannier MW Accurate linear measurements in the anterior maxilla using orthoradially reformatted spiral computed tomography Dentomaxillofac Radiol 199928(3)137-40 ________________________ 1 De acordo com o estilo Vancouver
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Cohnen M Kemper J Mobes O Pawelzik J Modder U Radiation dose in dental radiology Eur Radiol 200212634ndash7 Coppenrath E Draenert F Lechel U Veit R Meindl T Reiser M Mueller-Lisse U Cross-sectional imaging in dentomaxillofacial diagnostics dose comparison of dental MSCT and NewTom 9000 DVT Rofo 2008180(5)396-401 Costa FF Gaia BF Umetsubo OS Paraiso Cavalcanti MG Detection of horizontal root fracture with small-volume cone-beam computed tomography in the presence and absence of intracanal metallic post J Endod 201137(10)1456-9 Epub 2011 Jul 27 Draenert FG Coppenrath E Herzog P Muumlller S Mueller-Lisse UG Beam hardening artefacts occur in dental implant scans with the NewTom cone beam CT but not with the dental 4-row multidetector CT Dentomaxillofac Radiol 200736198ndash203 Ersoy AE Turkyilmaz I Ozan O McGlumphy EA Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography clinical data from 94 implants J Periodontol 200879(8)1339-45 El-Khoury GY Bennett DL Ondr GJ Multidetector-row computed tomography J Am Acad Ortho Surg 200412 (1)1-5 Fiala TG Novelline RA Yaremchuk MJ Comparison of CT imaging artifacts from craniomaxillofacial internal fixation devices Plast Reconstr Surg 199392(7)1227-32 Fiala TG Paige KT Davis TL Campbell TA Rosen BR Yaremchuk MJ Comparison of artifact from craniomaxillofacial internal fixation devices magnetic resonance imaging Plast Reconstr SUrg 199493(4)725-31 Ganz SD Conventional CT and cone beam CT for improved dental diagnostics and implant planning Dent Implantol Update 200516(12)89-95 Glover G Pelc N An algorithm for the reduction of metal clip artifacts in CT reconstructions Med Phys19818(6)799-807 Harris D Buser D Dula K Grondahl K Haris D Jacobs R Lekholm U Nakielny R van Steenberghe D van der Stelt P EAO guidelines fo the use of diagnostic
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imaging in implant dentistry A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in Trinity College Dublin Clin Oral Implants Res 200213(5)566-70 Holberg C Steinhaumluser S Geis P Janson IR Cone-Beam Computed Tomography in Orthodontics Benefits and Limitations J Orofac Orthop 200566434ndash44 Kamburoğlu K Kiliccedil C Ozen T Yuumlksel SP Measurements of mandibular canal region obtained by cone-beam computed tomography a cadaveric studyOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009107(2)e34-42 Katsumata A Hirukawa A Noujeim M Okumura S Naitoh M Fujishita M Ariji E Langlais RP Image artifact in dental cone-beam CT Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006101652-7 Kobayashi K Shimoda S Nakagawa Y Yamamoto A Accuracy in measurement of distance using limited cone beam computerized tomography Int J Oral Maxillofac Implants 200419228ndash31 Loubele M et al Radiation dose versus image quality for low-dose ct protocols of the head for maxillofacial surgery and oral implant planning Radiat Prot Dosim 2005 117211ndash6 Loubele M Bogaerts R Van Dijck E Pauwels R Vanheusden S Suetens P Marchal G Sanderink G Jacobs R Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications Eur J Radiol 200971(3)461-8 Epub 2008 Jul 18 Loubele M Guerrero ME Jacobs R Suetens P van Steenberghe D A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone-beam CT spiral tomography and multi-slice spiral CT Int J Oral Maxillofac Implants 200722(3)446-54
Loubele M Jacobs R Maes F Denis K White S Coudyzer W Lambrichts Ivan Steenberghe D Suetens P Image quality vs radiation dose of four cone beam computed tomography scanners Dentomaxillofac Radiol200837(6)309-18 (a)
Loubele M Maes F Jacobs R van Steenberghe D White SC Suetens P Comparative study of image quality for MSCT and CBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications Radiat Prot Dosimetry 2008129(1-3)222-6 Epub 2008 Jun 26 (b)
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Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
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Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
34
Figura 51 - Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCFC (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequumlentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Observe a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo a crista oacutessea alveolar (setas) A presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias podem prejudicar a identificaccedilatildeo do topo da crista oacutessea
51 A 51 B
Figura 52 Corte parassagital obtido pela teacutecnica de TCMS (A) Imagem obtida sem a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo e consequentemente sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios O topo da crista oacutessea alveolar estaacute evidente (B) Imagem obtida com a colocaccedilatildeo da restauraccedilatildeo metaacutelica posicionada adjacentemente agrave regiatildeo do forame mentual e consequentemente com artefatos metaacutelicos dentaacuterios Note a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo proacuteximo agrave crista oacutessea alveolar (setas) O topo da crista oacutessea alveolar eacute menos evidente devido a presenccedila do ldquobeam hardeningrdquo e de estrias
27
35
52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
Abrahams JJ Anatomy of the jaw revisited with a dental CT software program Am J Neuroradiol 199314979-90
Al-Ekrish AA Ekram M A comparative study of the accuracy and reliability of multidetector computed tomography and cone beam computed tomography in the assessment of dental implant site dimensions Dentomaxillofac Radiol 2011 40(2)67-75
Baba R Ueda K Okabe M Using a flat-panel detector in high resolution cone beam CT for dental imaging Dentomaxillofac Radiol 200433285ndash90
Bueno MR Estrela C De Figueiredo JA Azevedo BC Map-reading strategy to diagnose root perforations near metallic intracanal posts by using cone beam computed tomography J Endod 201137(1)85-90 Epub 2010 Sep 16 Burridge N Henry A Mcbain C Price P amp Moore C Online adaptive radiotherapy of the bladder small bowel irradiated-volume reduction Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 66(3)892-7 Carlsson CA Imaging modalities in x-ray computerized tomography and in selected volume tomography Phys Med Biol 1999 4423 - 56 Cavalcanti MGP Diagnoacutestico por imagem da face Satildeo Paulo Santos 2008 Cavalcanti MGP Ruprecht A Vannier MW 3D volume rendering using multislice CT for dental implants Dentomaxillofac Radiol 200231218-23 Cavalcanti MGP Yang J Ruprechet A Vannier MW Validation of spiral computed tomography for dental implants Dentomaxillofac Radiol 1998 27329-33 Cavalcanti MGP Yang J Ruprecht A Vannier MW Accurate linear measurements in the anterior maxilla using orthoradially reformatted spiral computed tomography Dentomaxillofac Radiol 199928(3)137-40 ________________________ 1 De acordo com o estilo Vancouver
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Cohnen M Kemper J Mobes O Pawelzik J Modder U Radiation dose in dental radiology Eur Radiol 200212634ndash7 Coppenrath E Draenert F Lechel U Veit R Meindl T Reiser M Mueller-Lisse U Cross-sectional imaging in dentomaxillofacial diagnostics dose comparison of dental MSCT and NewTom 9000 DVT Rofo 2008180(5)396-401 Costa FF Gaia BF Umetsubo OS Paraiso Cavalcanti MG Detection of horizontal root fracture with small-volume cone-beam computed tomography in the presence and absence of intracanal metallic post J Endod 201137(10)1456-9 Epub 2011 Jul 27 Draenert FG Coppenrath E Herzog P Muumlller S Mueller-Lisse UG Beam hardening artefacts occur in dental implant scans with the NewTom cone beam CT but not with the dental 4-row multidetector CT Dentomaxillofac Radiol 200736198ndash203 Ersoy AE Turkyilmaz I Ozan O McGlumphy EA Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography clinical data from 94 implants J Periodontol 200879(8)1339-45 El-Khoury GY Bennett DL Ondr GJ Multidetector-row computed tomography J Am Acad Ortho Surg 200412 (1)1-5 Fiala TG Novelline RA Yaremchuk MJ Comparison of CT imaging artifacts from craniomaxillofacial internal fixation devices Plast Reconstr Surg 199392(7)1227-32 Fiala TG Paige KT Davis TL Campbell TA Rosen BR Yaremchuk MJ Comparison of artifact from craniomaxillofacial internal fixation devices magnetic resonance imaging Plast Reconstr SUrg 199493(4)725-31 Ganz SD Conventional CT and cone beam CT for improved dental diagnostics and implant planning Dent Implantol Update 200516(12)89-95 Glover G Pelc N An algorithm for the reduction of metal clip artifacts in CT reconstructions Med Phys19818(6)799-807 Harris D Buser D Dula K Grondahl K Haris D Jacobs R Lekholm U Nakielny R van Steenberghe D van der Stelt P EAO guidelines fo the use of diagnostic
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imaging in implant dentistry A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in Trinity College Dublin Clin Oral Implants Res 200213(5)566-70 Holberg C Steinhaumluser S Geis P Janson IR Cone-Beam Computed Tomography in Orthodontics Benefits and Limitations J Orofac Orthop 200566434ndash44 Kamburoğlu K Kiliccedil C Ozen T Yuumlksel SP Measurements of mandibular canal region obtained by cone-beam computed tomography a cadaveric studyOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009107(2)e34-42 Katsumata A Hirukawa A Noujeim M Okumura S Naitoh M Fujishita M Ariji E Langlais RP Image artifact in dental cone-beam CT Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006101652-7 Kobayashi K Shimoda S Nakagawa Y Yamamoto A Accuracy in measurement of distance using limited cone beam computerized tomography Int J Oral Maxillofac Implants 200419228ndash31 Loubele M et al Radiation dose versus image quality for low-dose ct protocols of the head for maxillofacial surgery and oral implant planning Radiat Prot Dosim 2005 117211ndash6 Loubele M Bogaerts R Van Dijck E Pauwels R Vanheusden S Suetens P Marchal G Sanderink G Jacobs R Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications Eur J Radiol 200971(3)461-8 Epub 2008 Jul 18 Loubele M Guerrero ME Jacobs R Suetens P van Steenberghe D A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone-beam CT spiral tomography and multi-slice spiral CT Int J Oral Maxillofac Implants 200722(3)446-54
Loubele M Jacobs R Maes F Denis K White S Coudyzer W Lambrichts Ivan Steenberghe D Suetens P Image quality vs radiation dose of four cone beam computed tomography scanners Dentomaxillofac Radiol200837(6)309-18 (a)
Loubele M Maes F Jacobs R van Steenberghe D White SC Suetens P Comparative study of image quality for MSCT and CBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications Radiat Prot Dosimetry 2008129(1-3)222-6 Epub 2008 Jun 26 (b)
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Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
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Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
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52 A 52 B Quadro 51 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos
metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica Multislice
Multislice
Sem artefato Com artefato diferenccedila P (teste t)
Espessura
N 18 18
+474
010 Meacutedia 916 955
DP 218 229
Altura
N 18 18
-649
009 Meacutedia 906 844
DP 362 385
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Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
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6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
Abrahams JJ Anatomy of the jaw revisited with a dental CT software program Am J Neuroradiol 199314979-90
Al-Ekrish AA Ekram M A comparative study of the accuracy and reliability of multidetector computed tomography and cone beam computed tomography in the assessment of dental implant site dimensions Dentomaxillofac Radiol 2011 40(2)67-75
Baba R Ueda K Okabe M Using a flat-panel detector in high resolution cone beam CT for dental imaging Dentomaxillofac Radiol 200433285ndash90
Bueno MR Estrela C De Figueiredo JA Azevedo BC Map-reading strategy to diagnose root perforations near metallic intracanal posts by using cone beam computed tomography J Endod 201137(1)85-90 Epub 2010 Sep 16 Burridge N Henry A Mcbain C Price P amp Moore C Online adaptive radiotherapy of the bladder small bowel irradiated-volume reduction Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 66(3)892-7 Carlsson CA Imaging modalities in x-ray computerized tomography and in selected volume tomography Phys Med Biol 1999 4423 - 56 Cavalcanti MGP Diagnoacutestico por imagem da face Satildeo Paulo Santos 2008 Cavalcanti MGP Ruprecht A Vannier MW 3D volume rendering using multislice CT for dental implants Dentomaxillofac Radiol 200231218-23 Cavalcanti MGP Yang J Ruprechet A Vannier MW Validation of spiral computed tomography for dental implants Dentomaxillofac Radiol 1998 27329-33 Cavalcanti MGP Yang J Ruprecht A Vannier MW Accurate linear measurements in the anterior maxilla using orthoradially reformatted spiral computed tomography Dentomaxillofac Radiol 199928(3)137-40 ________________________ 1 De acordo com o estilo Vancouver
42
Cohnen M Kemper J Mobes O Pawelzik J Modder U Radiation dose in dental radiology Eur Radiol 200212634ndash7 Coppenrath E Draenert F Lechel U Veit R Meindl T Reiser M Mueller-Lisse U Cross-sectional imaging in dentomaxillofacial diagnostics dose comparison of dental MSCT and NewTom 9000 DVT Rofo 2008180(5)396-401 Costa FF Gaia BF Umetsubo OS Paraiso Cavalcanti MG Detection of horizontal root fracture with small-volume cone-beam computed tomography in the presence and absence of intracanal metallic post J Endod 201137(10)1456-9 Epub 2011 Jul 27 Draenert FG Coppenrath E Herzog P Muumlller S Mueller-Lisse UG Beam hardening artefacts occur in dental implant scans with the NewTom cone beam CT but not with the dental 4-row multidetector CT Dentomaxillofac Radiol 200736198ndash203 Ersoy AE Turkyilmaz I Ozan O McGlumphy EA Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography clinical data from 94 implants J Periodontol 200879(8)1339-45 El-Khoury GY Bennett DL Ondr GJ Multidetector-row computed tomography J Am Acad Ortho Surg 200412 (1)1-5 Fiala TG Novelline RA Yaremchuk MJ Comparison of CT imaging artifacts from craniomaxillofacial internal fixation devices Plast Reconstr Surg 199392(7)1227-32 Fiala TG Paige KT Davis TL Campbell TA Rosen BR Yaremchuk MJ Comparison of artifact from craniomaxillofacial internal fixation devices magnetic resonance imaging Plast Reconstr SUrg 199493(4)725-31 Ganz SD Conventional CT and cone beam CT for improved dental diagnostics and implant planning Dent Implantol Update 200516(12)89-95 Glover G Pelc N An algorithm for the reduction of metal clip artifacts in CT reconstructions Med Phys19818(6)799-807 Harris D Buser D Dula K Grondahl K Haris D Jacobs R Lekholm U Nakielny R van Steenberghe D van der Stelt P EAO guidelines fo the use of diagnostic
43
imaging in implant dentistry A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in Trinity College Dublin Clin Oral Implants Res 200213(5)566-70 Holberg C Steinhaumluser S Geis P Janson IR Cone-Beam Computed Tomography in Orthodontics Benefits and Limitations J Orofac Orthop 200566434ndash44 Kamburoğlu K Kiliccedil C Ozen T Yuumlksel SP Measurements of mandibular canal region obtained by cone-beam computed tomography a cadaveric studyOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009107(2)e34-42 Katsumata A Hirukawa A Noujeim M Okumura S Naitoh M Fujishita M Ariji E Langlais RP Image artifact in dental cone-beam CT Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006101652-7 Kobayashi K Shimoda S Nakagawa Y Yamamoto A Accuracy in measurement of distance using limited cone beam computerized tomography Int J Oral Maxillofac Implants 200419228ndash31 Loubele M et al Radiation dose versus image quality for low-dose ct protocols of the head for maxillofacial surgery and oral implant planning Radiat Prot Dosim 2005 117211ndash6 Loubele M Bogaerts R Van Dijck E Pauwels R Vanheusden S Suetens P Marchal G Sanderink G Jacobs R Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications Eur J Radiol 200971(3)461-8 Epub 2008 Jul 18 Loubele M Guerrero ME Jacobs R Suetens P van Steenberghe D A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone-beam CT spiral tomography and multi-slice spiral CT Int J Oral Maxillofac Implants 200722(3)446-54
Loubele M Jacobs R Maes F Denis K White S Coudyzer W Lambrichts Ivan Steenberghe D Suetens P Image quality vs radiation dose of four cone beam computed tomography scanners Dentomaxillofac Radiol200837(6)309-18 (a)
Loubele M Maes F Jacobs R van Steenberghe D White SC Suetens P Comparative study of image quality for MSCT and CBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications Radiat Prot Dosimetry 2008129(1-3)222-6 Epub 2008 Jun 26 (b)
44
Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
45
Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
36
Quadro 52 ndash Comparaccedilatildeo das medidas de altura e espessura com e sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios utilizando a teacutecnica de Feixe Cocircnico
Feixe
Cocircnico
Sem
artefato
Com
artefato
diferenccedila
P (teste t)
Espessura
N 18 18
+612
012
Meacutedia 895 940
DP 216 220
Altura
N 18 18
-068
061 Meacutedia 853 839
DP 363 363
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
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aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
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7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
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REFEREcircNCIAS1
Abrahams JJ Anatomy of the jaw revisited with a dental CT software program Am J Neuroradiol 199314979-90
Al-Ekrish AA Ekram M A comparative study of the accuracy and reliability of multidetector computed tomography and cone beam computed tomography in the assessment of dental implant site dimensions Dentomaxillofac Radiol 2011 40(2)67-75
Baba R Ueda K Okabe M Using a flat-panel detector in high resolution cone beam CT for dental imaging Dentomaxillofac Radiol 200433285ndash90
Bueno MR Estrela C De Figueiredo JA Azevedo BC Map-reading strategy to diagnose root perforations near metallic intracanal posts by using cone beam computed tomography J Endod 201137(1)85-90 Epub 2010 Sep 16 Burridge N Henry A Mcbain C Price P amp Moore C Online adaptive radiotherapy of the bladder small bowel irradiated-volume reduction Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 66(3)892-7 Carlsson CA Imaging modalities in x-ray computerized tomography and in selected volume tomography Phys Med Biol 1999 4423 - 56 Cavalcanti MGP Diagnoacutestico por imagem da face Satildeo Paulo Santos 2008 Cavalcanti MGP Ruprecht A Vannier MW 3D volume rendering using multislice CT for dental implants Dentomaxillofac Radiol 200231218-23 Cavalcanti MGP Yang J Ruprechet A Vannier MW Validation of spiral computed tomography for dental implants Dentomaxillofac Radiol 1998 27329-33 Cavalcanti MGP Yang J Ruprecht A Vannier MW Accurate linear measurements in the anterior maxilla using orthoradially reformatted spiral computed tomography Dentomaxillofac Radiol 199928(3)137-40 ________________________ 1 De acordo com o estilo Vancouver
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Cohnen M Kemper J Mobes O Pawelzik J Modder U Radiation dose in dental radiology Eur Radiol 200212634ndash7 Coppenrath E Draenert F Lechel U Veit R Meindl T Reiser M Mueller-Lisse U Cross-sectional imaging in dentomaxillofacial diagnostics dose comparison of dental MSCT and NewTom 9000 DVT Rofo 2008180(5)396-401 Costa FF Gaia BF Umetsubo OS Paraiso Cavalcanti MG Detection of horizontal root fracture with small-volume cone-beam computed tomography in the presence and absence of intracanal metallic post J Endod 201137(10)1456-9 Epub 2011 Jul 27 Draenert FG Coppenrath E Herzog P Muumlller S Mueller-Lisse UG Beam hardening artefacts occur in dental implant scans with the NewTom cone beam CT but not with the dental 4-row multidetector CT Dentomaxillofac Radiol 200736198ndash203 Ersoy AE Turkyilmaz I Ozan O McGlumphy EA Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography clinical data from 94 implants J Periodontol 200879(8)1339-45 El-Khoury GY Bennett DL Ondr GJ Multidetector-row computed tomography J Am Acad Ortho Surg 200412 (1)1-5 Fiala TG Novelline RA Yaremchuk MJ Comparison of CT imaging artifacts from craniomaxillofacial internal fixation devices Plast Reconstr Surg 199392(7)1227-32 Fiala TG Paige KT Davis TL Campbell TA Rosen BR Yaremchuk MJ Comparison of artifact from craniomaxillofacial internal fixation devices magnetic resonance imaging Plast Reconstr SUrg 199493(4)725-31 Ganz SD Conventional CT and cone beam CT for improved dental diagnostics and implant planning Dent Implantol Update 200516(12)89-95 Glover G Pelc N An algorithm for the reduction of metal clip artifacts in CT reconstructions Med Phys19818(6)799-807 Harris D Buser D Dula K Grondahl K Haris D Jacobs R Lekholm U Nakielny R van Steenberghe D van der Stelt P EAO guidelines fo the use of diagnostic
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imaging in implant dentistry A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in Trinity College Dublin Clin Oral Implants Res 200213(5)566-70 Holberg C Steinhaumluser S Geis P Janson IR Cone-Beam Computed Tomography in Orthodontics Benefits and Limitations J Orofac Orthop 200566434ndash44 Kamburoğlu K Kiliccedil C Ozen T Yuumlksel SP Measurements of mandibular canal region obtained by cone-beam computed tomography a cadaveric studyOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009107(2)e34-42 Katsumata A Hirukawa A Noujeim M Okumura S Naitoh M Fujishita M Ariji E Langlais RP Image artifact in dental cone-beam CT Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006101652-7 Kobayashi K Shimoda S Nakagawa Y Yamamoto A Accuracy in measurement of distance using limited cone beam computerized tomography Int J Oral Maxillofac Implants 200419228ndash31 Loubele M et al Radiation dose versus image quality for low-dose ct protocols of the head for maxillofacial surgery and oral implant planning Radiat Prot Dosim 2005 117211ndash6 Loubele M Bogaerts R Van Dijck E Pauwels R Vanheusden S Suetens P Marchal G Sanderink G Jacobs R Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications Eur J Radiol 200971(3)461-8 Epub 2008 Jul 18 Loubele M Guerrero ME Jacobs R Suetens P van Steenberghe D A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone-beam CT spiral tomography and multi-slice spiral CT Int J Oral Maxillofac Implants 200722(3)446-54
Loubele M Jacobs R Maes F Denis K White S Coudyzer W Lambrichts Ivan Steenberghe D Suetens P Image quality vs radiation dose of four cone beam computed tomography scanners Dentomaxillofac Radiol200837(6)309-18 (a)
Loubele M Maes F Jacobs R van Steenberghe D White SC Suetens P Comparative study of image quality for MSCT and CBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications Radiat Prot Dosimetry 2008129(1-3)222-6 Epub 2008 Jun 26 (b)
44
Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
45
Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
37
6 DISCUSSAtildeO
A avaliaccedilatildeo preacute-ciruacutergica para a colocaccedilatildeo de implantes inclui a mensuraccedilatildeo
linear das estruturas oacutesseas maxilo-faciais para avaliaccedilatildeo de altura e espessura
desse tecido Os achados desse estudo sugerem que as imagens de TCFC e TCMS
natildeo sofrem com a interferecircncia causada pelos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
colocados numa posiccedilatildeo adjacente a siacutetios edecircntulos na obtenccedilatildeo de medidas
lineares Uma pequena variaccedilatildeo foi observada em ambas as teacutecnicas mas natildeo
houve diferenccedila estatisticamente significante Embora natildeo haja diferenccedila estatiacutestica
eacute importante notar que haacute uma tendecircncia para que ambas as teacutecnicas apresentem
aumento de espessura e diminuiccedilatildeo na altura na presenccedila de artefatos metaacutelicos em
relaccedilatildeo agraves tomografias sem artefatos metaacutelicos dentaacuterios
Estudos preacutevios reportaram que tanto a TCFC quanto a TCMS satildeo teacutecnicas
confiaacuteveis para obtenccedilatildeo de medidas lineares (Cavalcanti et al 1999 Loubele et al
2008 (c) Suomalainen et al 2008) sugerindo que ambas as teacutecnicas podem ser
utilizadas como ferramentas de diagnoacutestico para colocaccedilatildeo de implantes mas
questotildees podem ser levantadas se considerarmos outra situaccedilatildeo cliacutenica como siacutetios
candidatos a colocaccedilatildeo de implantes adjacentes a restauraccedilotildees ou proacuteteses
dentaacuterias Draenert et al 2007 avaliaram imagens de implantes colocados num
modelo de SawBonereg e observaram que as imagens de TCMS tem melhor
qualidade comparada com as TCFC Os seus achados diferem dos encontrados
nesse estudo mas algumas diferenccedilas devem ser consideradas Primeiramente natildeo
haacute tecidos duros ao redor do implante no estudo de Draenert et al de modo que
nenhuma comparaccedilatildeo direta pode ser realizada com os dados desse estudo (obtido
de mandiacutebulas secas) e portanto a interpretaccedilatildeo dos dados deve ser cautelosa
Draenert et al avaliaram a presenccedila de artefatos em imagens reconstruiacutedas de
implantes enquanto nosso estudo avaliou medidas lineares realizadas em siacutetios
oacutesseos edecircntulos adjacentes a restauraccedilotildees metaacutelicas Essas diferenccedilas podem
explicar parcialmente a divergecircncia entre os achados
As diferenccedilas natildeo significantes entre as teacutecnicas testadas podem levar a
uma falsa inferecircncia de que nenhum lsquobeam hardeningrsquo foi observado no presente
estudo mas a presenccedila de restauraccedilotildees metaacutelicas promoveu ldquobeam hardeningrdquo para
ambas as teacutecnicas Os resultados desse estudo sugerem que o ldquobeam hardeningrdquo
causado pelas restauraccedilotildees metaacutelicas neste modelo experimental pode natildeo estar
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
Abrahams JJ Anatomy of the jaw revisited with a dental CT software program Am J Neuroradiol 199314979-90
Al-Ekrish AA Ekram M A comparative study of the accuracy and reliability of multidetector computed tomography and cone beam computed tomography in the assessment of dental implant site dimensions Dentomaxillofac Radiol 2011 40(2)67-75
Baba R Ueda K Okabe M Using a flat-panel detector in high resolution cone beam CT for dental imaging Dentomaxillofac Radiol 200433285ndash90
Bueno MR Estrela C De Figueiredo JA Azevedo BC Map-reading strategy to diagnose root perforations near metallic intracanal posts by using cone beam computed tomography J Endod 201137(1)85-90 Epub 2010 Sep 16 Burridge N Henry A Mcbain C Price P amp Moore C Online adaptive radiotherapy of the bladder small bowel irradiated-volume reduction Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 66(3)892-7 Carlsson CA Imaging modalities in x-ray computerized tomography and in selected volume tomography Phys Med Biol 1999 4423 - 56 Cavalcanti MGP Diagnoacutestico por imagem da face Satildeo Paulo Santos 2008 Cavalcanti MGP Ruprecht A Vannier MW 3D volume rendering using multislice CT for dental implants Dentomaxillofac Radiol 200231218-23 Cavalcanti MGP Yang J Ruprechet A Vannier MW Validation of spiral computed tomography for dental implants Dentomaxillofac Radiol 1998 27329-33 Cavalcanti MGP Yang J Ruprecht A Vannier MW Accurate linear measurements in the anterior maxilla using orthoradially reformatted spiral computed tomography Dentomaxillofac Radiol 199928(3)137-40 ________________________ 1 De acordo com o estilo Vancouver
42
Cohnen M Kemper J Mobes O Pawelzik J Modder U Radiation dose in dental radiology Eur Radiol 200212634ndash7 Coppenrath E Draenert F Lechel U Veit R Meindl T Reiser M Mueller-Lisse U Cross-sectional imaging in dentomaxillofacial diagnostics dose comparison of dental MSCT and NewTom 9000 DVT Rofo 2008180(5)396-401 Costa FF Gaia BF Umetsubo OS Paraiso Cavalcanti MG Detection of horizontal root fracture with small-volume cone-beam computed tomography in the presence and absence of intracanal metallic post J Endod 201137(10)1456-9 Epub 2011 Jul 27 Draenert FG Coppenrath E Herzog P Muumlller S Mueller-Lisse UG Beam hardening artefacts occur in dental implant scans with the NewTom cone beam CT but not with the dental 4-row multidetector CT Dentomaxillofac Radiol 200736198ndash203 Ersoy AE Turkyilmaz I Ozan O McGlumphy EA Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography clinical data from 94 implants J Periodontol 200879(8)1339-45 El-Khoury GY Bennett DL Ondr GJ Multidetector-row computed tomography J Am Acad Ortho Surg 200412 (1)1-5 Fiala TG Novelline RA Yaremchuk MJ Comparison of CT imaging artifacts from craniomaxillofacial internal fixation devices Plast Reconstr Surg 199392(7)1227-32 Fiala TG Paige KT Davis TL Campbell TA Rosen BR Yaremchuk MJ Comparison of artifact from craniomaxillofacial internal fixation devices magnetic resonance imaging Plast Reconstr SUrg 199493(4)725-31 Ganz SD Conventional CT and cone beam CT for improved dental diagnostics and implant planning Dent Implantol Update 200516(12)89-95 Glover G Pelc N An algorithm for the reduction of metal clip artifacts in CT reconstructions Med Phys19818(6)799-807 Harris D Buser D Dula K Grondahl K Haris D Jacobs R Lekholm U Nakielny R van Steenberghe D van der Stelt P EAO guidelines fo the use of diagnostic
43
imaging in implant dentistry A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in Trinity College Dublin Clin Oral Implants Res 200213(5)566-70 Holberg C Steinhaumluser S Geis P Janson IR Cone-Beam Computed Tomography in Orthodontics Benefits and Limitations J Orofac Orthop 200566434ndash44 Kamburoğlu K Kiliccedil C Ozen T Yuumlksel SP Measurements of mandibular canal region obtained by cone-beam computed tomography a cadaveric studyOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009107(2)e34-42 Katsumata A Hirukawa A Noujeim M Okumura S Naitoh M Fujishita M Ariji E Langlais RP Image artifact in dental cone-beam CT Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006101652-7 Kobayashi K Shimoda S Nakagawa Y Yamamoto A Accuracy in measurement of distance using limited cone beam computerized tomography Int J Oral Maxillofac Implants 200419228ndash31 Loubele M et al Radiation dose versus image quality for low-dose ct protocols of the head for maxillofacial surgery and oral implant planning Radiat Prot Dosim 2005 117211ndash6 Loubele M Bogaerts R Van Dijck E Pauwels R Vanheusden S Suetens P Marchal G Sanderink G Jacobs R Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications Eur J Radiol 200971(3)461-8 Epub 2008 Jul 18 Loubele M Guerrero ME Jacobs R Suetens P van Steenberghe D A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone-beam CT spiral tomography and multi-slice spiral CT Int J Oral Maxillofac Implants 200722(3)446-54
Loubele M Jacobs R Maes F Denis K White S Coudyzer W Lambrichts Ivan Steenberghe D Suetens P Image quality vs radiation dose of four cone beam computed tomography scanners Dentomaxillofac Radiol200837(6)309-18 (a)
Loubele M Maes F Jacobs R van Steenberghe D White SC Suetens P Comparative study of image quality for MSCT and CBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications Radiat Prot Dosimetry 2008129(1-3)222-6 Epub 2008 Jun 26 (b)
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Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
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Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
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ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
38
suficientemente proacuteximo ou forte para influenciar as medidas realizadas nos siacutetios
oacutesseos Relatos individuais do examinador desse estudo indicaram que o ldquobeam
hardeningrdquo fez com que a localizaccedilatildeo da crista oacutessea fosse mais difiacutecil quando as
medidas eram realizadas nas mandiacutebulas com o rebordo alveolar mais reabsorvido
da amostra Outros estudos devem ser realizados para explicar a influecircncia de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios nas medidas realizadas em um defeito alveolar ou
siacutetios de extraccedilatildeo dentaacuteria que satildeo candidatos para enxerto oacutesseo e colocaccedilatildeo de
implantes
Atualmente a TCFC pode ser considerada a teacutecnica de escolha no plano de
tratamento na colocaccedilatildeo de implantes para reabilitaccedilotildees (Palomo et al 2008) A
TCFC expotildee o paciente a uma baixa dose de radiaccedilatildeo e promove imagens que
podem ser medidas com a mesma acuraacutecia que a TCMS (Loubele et al 2008 (c))
Apesar da imagem de alta resoluccedilatildeo MSCT expotildee o paciente a uma alta dose de
radiaccedilatildeo durante o processo de escaneamento chegando a ser cinco vezes maior
do que a TCFC (Cohnen et al 2002) O guia da Associaccedilatildeo Europeacuteia de
Osseointegraccedilatildeo (AEO) e a Faculty of General Dental Practice (FGDP) (Harris et al
2002) sugerem que a indicaccedilatildeo da TCMS deve ser avaliada caso-a-caso baseado
na alta dose de radiaccedilatildeo Apesar da presenccedila dos artefatos metaacutelicos dentaacuterios
interferirem na localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar o presente estudo sugere a
utilizaccedilatildeo da TCFC para planejamento de implantes jaacute que o paciente seria exposto
a uma dose menor de radiaccedilatildeo Baseado nas informaccedilotildees sobre medidas lineares e
exposiccedilatildeo a radiaccedilatildeo pode ser sugerido a utilizaccedilatildeo da TCFC no planejamento de
implantes numa situaccedilatildeo onde natildeo haacute estruturas metaacutelicas em aacutereas adjacentes e a
utilizaccedilatildeo da TCMS quando um implante estaacute presente na regiatildeo adjacente agrave aacuterea
avaliada o que pode ser sustentado por Draenert et al2007 que reportou que as
imagens de TCMS foram mais precisas na anaacutelise dos artefatos causados pela
presenccedila dos implantes do que as imagens de TCFC No entanto muitas limitaccedilotildees
desse estudo devem ser consideradas na interpretaccedilatildeo dos resultados
Muitas limitaccedilotildees devem ser consideradas no presente estudo Se levarmos
em consideraccedilatildeo o acircmbito cliacutenico tecidos moles cobrem a arcada superior e inferior
e muacutesculos da face e pele tambeacutem estatildeo presentes Como mandiacutebulas secas satildeo
utilizadas nesse estudo os resultados podem natildeo se correlacionar diretamente com
as imagens cliacutenicas dos pacientes Esse estudo utilizou um modelo experimental que
natildeo eacute afetado por nenhum tipo de movimento Em contraste na praacutetica diaacuteria a
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
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REFEREcircNCIAS1
Abrahams JJ Anatomy of the jaw revisited with a dental CT software program Am J Neuroradiol 199314979-90
Al-Ekrish AA Ekram M A comparative study of the accuracy and reliability of multidetector computed tomography and cone beam computed tomography in the assessment of dental implant site dimensions Dentomaxillofac Radiol 2011 40(2)67-75
Baba R Ueda K Okabe M Using a flat-panel detector in high resolution cone beam CT for dental imaging Dentomaxillofac Radiol 200433285ndash90
Bueno MR Estrela C De Figueiredo JA Azevedo BC Map-reading strategy to diagnose root perforations near metallic intracanal posts by using cone beam computed tomography J Endod 201137(1)85-90 Epub 2010 Sep 16 Burridge N Henry A Mcbain C Price P amp Moore C Online adaptive radiotherapy of the bladder small bowel irradiated-volume reduction Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 66(3)892-7 Carlsson CA Imaging modalities in x-ray computerized tomography and in selected volume tomography Phys Med Biol 1999 4423 - 56 Cavalcanti MGP Diagnoacutestico por imagem da face Satildeo Paulo Santos 2008 Cavalcanti MGP Ruprecht A Vannier MW 3D volume rendering using multislice CT for dental implants Dentomaxillofac Radiol 200231218-23 Cavalcanti MGP Yang J Ruprechet A Vannier MW Validation of spiral computed tomography for dental implants Dentomaxillofac Radiol 1998 27329-33 Cavalcanti MGP Yang J Ruprecht A Vannier MW Accurate linear measurements in the anterior maxilla using orthoradially reformatted spiral computed tomography Dentomaxillofac Radiol 199928(3)137-40 ________________________ 1 De acordo com o estilo Vancouver
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Cohnen M Kemper J Mobes O Pawelzik J Modder U Radiation dose in dental radiology Eur Radiol 200212634ndash7 Coppenrath E Draenert F Lechel U Veit R Meindl T Reiser M Mueller-Lisse U Cross-sectional imaging in dentomaxillofacial diagnostics dose comparison of dental MSCT and NewTom 9000 DVT Rofo 2008180(5)396-401 Costa FF Gaia BF Umetsubo OS Paraiso Cavalcanti MG Detection of horizontal root fracture with small-volume cone-beam computed tomography in the presence and absence of intracanal metallic post J Endod 201137(10)1456-9 Epub 2011 Jul 27 Draenert FG Coppenrath E Herzog P Muumlller S Mueller-Lisse UG Beam hardening artefacts occur in dental implant scans with the NewTom cone beam CT but not with the dental 4-row multidetector CT Dentomaxillofac Radiol 200736198ndash203 Ersoy AE Turkyilmaz I Ozan O McGlumphy EA Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography clinical data from 94 implants J Periodontol 200879(8)1339-45 El-Khoury GY Bennett DL Ondr GJ Multidetector-row computed tomography J Am Acad Ortho Surg 200412 (1)1-5 Fiala TG Novelline RA Yaremchuk MJ Comparison of CT imaging artifacts from craniomaxillofacial internal fixation devices Plast Reconstr Surg 199392(7)1227-32 Fiala TG Paige KT Davis TL Campbell TA Rosen BR Yaremchuk MJ Comparison of artifact from craniomaxillofacial internal fixation devices magnetic resonance imaging Plast Reconstr SUrg 199493(4)725-31 Ganz SD Conventional CT and cone beam CT for improved dental diagnostics and implant planning Dent Implantol Update 200516(12)89-95 Glover G Pelc N An algorithm for the reduction of metal clip artifacts in CT reconstructions Med Phys19818(6)799-807 Harris D Buser D Dula K Grondahl K Haris D Jacobs R Lekholm U Nakielny R van Steenberghe D van der Stelt P EAO guidelines fo the use of diagnostic
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imaging in implant dentistry A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in Trinity College Dublin Clin Oral Implants Res 200213(5)566-70 Holberg C Steinhaumluser S Geis P Janson IR Cone-Beam Computed Tomography in Orthodontics Benefits and Limitations J Orofac Orthop 200566434ndash44 Kamburoğlu K Kiliccedil C Ozen T Yuumlksel SP Measurements of mandibular canal region obtained by cone-beam computed tomography a cadaveric studyOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009107(2)e34-42 Katsumata A Hirukawa A Noujeim M Okumura S Naitoh M Fujishita M Ariji E Langlais RP Image artifact in dental cone-beam CT Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006101652-7 Kobayashi K Shimoda S Nakagawa Y Yamamoto A Accuracy in measurement of distance using limited cone beam computerized tomography Int J Oral Maxillofac Implants 200419228ndash31 Loubele M et al Radiation dose versus image quality for low-dose ct protocols of the head for maxillofacial surgery and oral implant planning Radiat Prot Dosim 2005 117211ndash6 Loubele M Bogaerts R Van Dijck E Pauwels R Vanheusden S Suetens P Marchal G Sanderink G Jacobs R Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications Eur J Radiol 200971(3)461-8 Epub 2008 Jul 18 Loubele M Guerrero ME Jacobs R Suetens P van Steenberghe D A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone-beam CT spiral tomography and multi-slice spiral CT Int J Oral Maxillofac Implants 200722(3)446-54
Loubele M Jacobs R Maes F Denis K White S Coudyzer W Lambrichts Ivan Steenberghe D Suetens P Image quality vs radiation dose of four cone beam computed tomography scanners Dentomaxillofac Radiol200837(6)309-18 (a)
Loubele M Maes F Jacobs R van Steenberghe D White SC Suetens P Comparative study of image quality for MSCT and CBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications Radiat Prot Dosimetry 2008129(1-3)222-6 Epub 2008 Jun 26 (b)
44
Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
45
Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
46
ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
39
aquisiccedilatildeo da imagem pode ser influenciada por movimentos acidentais ou
fisioloacutegicos pelo paciente durante o escaneamento Esses fatores podem levar a
pequenas diferenccedilas entre os resultados experimentais e as imagens cliacutenicas
obtidas
Os achados desse estudo demonstraram que os artefatos metaacutelicos
dentaacuterios adjacentes aos siacutetios oacutesseos natildeo influenciam as medidas lineares
realizadas nessas imagens Futuros estudos satildeo necessaacuterios para avaliar outras
situaccedilotildees cliacutenicas que satildeo importantes como a explorada neste estudo Uma
situaccedilatildeo importante eacute a consideraccedilatildeo de siacutetios oacutesseos candidatos para a colocaccedilatildeo
de implantes quando um implante jaacute estaacute colocado na aacuterea adjacente Nessa
situaccedilatildeo o implante que causaria o artefato metaacutelico seria inserido no envelope
oacutesseo e estaria muito proacuteximo ao siacutetio oacutesseo de interesse
40
7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
41
REFEREcircNCIAS1
Abrahams JJ Anatomy of the jaw revisited with a dental CT software program Am J Neuroradiol 199314979-90
Al-Ekrish AA Ekram M A comparative study of the accuracy and reliability of multidetector computed tomography and cone beam computed tomography in the assessment of dental implant site dimensions Dentomaxillofac Radiol 2011 40(2)67-75
Baba R Ueda K Okabe M Using a flat-panel detector in high resolution cone beam CT for dental imaging Dentomaxillofac Radiol 200433285ndash90
Bueno MR Estrela C De Figueiredo JA Azevedo BC Map-reading strategy to diagnose root perforations near metallic intracanal posts by using cone beam computed tomography J Endod 201137(1)85-90 Epub 2010 Sep 16 Burridge N Henry A Mcbain C Price P amp Moore C Online adaptive radiotherapy of the bladder small bowel irradiated-volume reduction Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 66(3)892-7 Carlsson CA Imaging modalities in x-ray computerized tomography and in selected volume tomography Phys Med Biol 1999 4423 - 56 Cavalcanti MGP Diagnoacutestico por imagem da face Satildeo Paulo Santos 2008 Cavalcanti MGP Ruprecht A Vannier MW 3D volume rendering using multislice CT for dental implants Dentomaxillofac Radiol 200231218-23 Cavalcanti MGP Yang J Ruprechet A Vannier MW Validation of spiral computed tomography for dental implants Dentomaxillofac Radiol 1998 27329-33 Cavalcanti MGP Yang J Ruprecht A Vannier MW Accurate linear measurements in the anterior maxilla using orthoradially reformatted spiral computed tomography Dentomaxillofac Radiol 199928(3)137-40 ________________________ 1 De acordo com o estilo Vancouver
42
Cohnen M Kemper J Mobes O Pawelzik J Modder U Radiation dose in dental radiology Eur Radiol 200212634ndash7 Coppenrath E Draenert F Lechel U Veit R Meindl T Reiser M Mueller-Lisse U Cross-sectional imaging in dentomaxillofacial diagnostics dose comparison of dental MSCT and NewTom 9000 DVT Rofo 2008180(5)396-401 Costa FF Gaia BF Umetsubo OS Paraiso Cavalcanti MG Detection of horizontal root fracture with small-volume cone-beam computed tomography in the presence and absence of intracanal metallic post J Endod 201137(10)1456-9 Epub 2011 Jul 27 Draenert FG Coppenrath E Herzog P Muumlller S Mueller-Lisse UG Beam hardening artefacts occur in dental implant scans with the NewTom cone beam CT but not with the dental 4-row multidetector CT Dentomaxillofac Radiol 200736198ndash203 Ersoy AE Turkyilmaz I Ozan O McGlumphy EA Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography clinical data from 94 implants J Periodontol 200879(8)1339-45 El-Khoury GY Bennett DL Ondr GJ Multidetector-row computed tomography J Am Acad Ortho Surg 200412 (1)1-5 Fiala TG Novelline RA Yaremchuk MJ Comparison of CT imaging artifacts from craniomaxillofacial internal fixation devices Plast Reconstr Surg 199392(7)1227-32 Fiala TG Paige KT Davis TL Campbell TA Rosen BR Yaremchuk MJ Comparison of artifact from craniomaxillofacial internal fixation devices magnetic resonance imaging Plast Reconstr SUrg 199493(4)725-31 Ganz SD Conventional CT and cone beam CT for improved dental diagnostics and implant planning Dent Implantol Update 200516(12)89-95 Glover G Pelc N An algorithm for the reduction of metal clip artifacts in CT reconstructions Med Phys19818(6)799-807 Harris D Buser D Dula K Grondahl K Haris D Jacobs R Lekholm U Nakielny R van Steenberghe D van der Stelt P EAO guidelines fo the use of diagnostic
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imaging in implant dentistry A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in Trinity College Dublin Clin Oral Implants Res 200213(5)566-70 Holberg C Steinhaumluser S Geis P Janson IR Cone-Beam Computed Tomography in Orthodontics Benefits and Limitations J Orofac Orthop 200566434ndash44 Kamburoğlu K Kiliccedil C Ozen T Yuumlksel SP Measurements of mandibular canal region obtained by cone-beam computed tomography a cadaveric studyOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009107(2)e34-42 Katsumata A Hirukawa A Noujeim M Okumura S Naitoh M Fujishita M Ariji E Langlais RP Image artifact in dental cone-beam CT Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006101652-7 Kobayashi K Shimoda S Nakagawa Y Yamamoto A Accuracy in measurement of distance using limited cone beam computerized tomography Int J Oral Maxillofac Implants 200419228ndash31 Loubele M et al Radiation dose versus image quality for low-dose ct protocols of the head for maxillofacial surgery and oral implant planning Radiat Prot Dosim 2005 117211ndash6 Loubele M Bogaerts R Van Dijck E Pauwels R Vanheusden S Suetens P Marchal G Sanderink G Jacobs R Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications Eur J Radiol 200971(3)461-8 Epub 2008 Jul 18 Loubele M Guerrero ME Jacobs R Suetens P van Steenberghe D A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone-beam CT spiral tomography and multi-slice spiral CT Int J Oral Maxillofac Implants 200722(3)446-54
Loubele M Jacobs R Maes F Denis K White S Coudyzer W Lambrichts Ivan Steenberghe D Suetens P Image quality vs radiation dose of four cone beam computed tomography scanners Dentomaxillofac Radiol200837(6)309-18 (a)
Loubele M Maes F Jacobs R van Steenberghe D White SC Suetens P Comparative study of image quality for MSCT and CBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications Radiat Prot Dosimetry 2008129(1-3)222-6 Epub 2008 Jun 26 (b)
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Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
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Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
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7 CONCLUSAtildeO
Dentro dos limites desse estudo os autores concluem que a presenccedila de
artefatos metaacutelicos dentaacuterios natildeo alterou significantemente as medidas lineares
obtidas por meio da TCFC ou da TCMS embora a sua presenccedila tenha dificultado a
localizaccedilatildeo da crista oacutessea alveolar
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REFEREcircNCIAS1
Abrahams JJ Anatomy of the jaw revisited with a dental CT software program Am J Neuroradiol 199314979-90
Al-Ekrish AA Ekram M A comparative study of the accuracy and reliability of multidetector computed tomography and cone beam computed tomography in the assessment of dental implant site dimensions Dentomaxillofac Radiol 2011 40(2)67-75
Baba R Ueda K Okabe M Using a flat-panel detector in high resolution cone beam CT for dental imaging Dentomaxillofac Radiol 200433285ndash90
Bueno MR Estrela C De Figueiredo JA Azevedo BC Map-reading strategy to diagnose root perforations near metallic intracanal posts by using cone beam computed tomography J Endod 201137(1)85-90 Epub 2010 Sep 16 Burridge N Henry A Mcbain C Price P amp Moore C Online adaptive radiotherapy of the bladder small bowel irradiated-volume reduction Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 66(3)892-7 Carlsson CA Imaging modalities in x-ray computerized tomography and in selected volume tomography Phys Med Biol 1999 4423 - 56 Cavalcanti MGP Diagnoacutestico por imagem da face Satildeo Paulo Santos 2008 Cavalcanti MGP Ruprecht A Vannier MW 3D volume rendering using multislice CT for dental implants Dentomaxillofac Radiol 200231218-23 Cavalcanti MGP Yang J Ruprechet A Vannier MW Validation of spiral computed tomography for dental implants Dentomaxillofac Radiol 1998 27329-33 Cavalcanti MGP Yang J Ruprecht A Vannier MW Accurate linear measurements in the anterior maxilla using orthoradially reformatted spiral computed tomography Dentomaxillofac Radiol 199928(3)137-40 ________________________ 1 De acordo com o estilo Vancouver
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Cohnen M Kemper J Mobes O Pawelzik J Modder U Radiation dose in dental radiology Eur Radiol 200212634ndash7 Coppenrath E Draenert F Lechel U Veit R Meindl T Reiser M Mueller-Lisse U Cross-sectional imaging in dentomaxillofacial diagnostics dose comparison of dental MSCT and NewTom 9000 DVT Rofo 2008180(5)396-401 Costa FF Gaia BF Umetsubo OS Paraiso Cavalcanti MG Detection of horizontal root fracture with small-volume cone-beam computed tomography in the presence and absence of intracanal metallic post J Endod 201137(10)1456-9 Epub 2011 Jul 27 Draenert FG Coppenrath E Herzog P Muumlller S Mueller-Lisse UG Beam hardening artefacts occur in dental implant scans with the NewTom cone beam CT but not with the dental 4-row multidetector CT Dentomaxillofac Radiol 200736198ndash203 Ersoy AE Turkyilmaz I Ozan O McGlumphy EA Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography clinical data from 94 implants J Periodontol 200879(8)1339-45 El-Khoury GY Bennett DL Ondr GJ Multidetector-row computed tomography J Am Acad Ortho Surg 200412 (1)1-5 Fiala TG Novelline RA Yaremchuk MJ Comparison of CT imaging artifacts from craniomaxillofacial internal fixation devices Plast Reconstr Surg 199392(7)1227-32 Fiala TG Paige KT Davis TL Campbell TA Rosen BR Yaremchuk MJ Comparison of artifact from craniomaxillofacial internal fixation devices magnetic resonance imaging Plast Reconstr SUrg 199493(4)725-31 Ganz SD Conventional CT and cone beam CT for improved dental diagnostics and implant planning Dent Implantol Update 200516(12)89-95 Glover G Pelc N An algorithm for the reduction of metal clip artifacts in CT reconstructions Med Phys19818(6)799-807 Harris D Buser D Dula K Grondahl K Haris D Jacobs R Lekholm U Nakielny R van Steenberghe D van der Stelt P EAO guidelines fo the use of diagnostic
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imaging in implant dentistry A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in Trinity College Dublin Clin Oral Implants Res 200213(5)566-70 Holberg C Steinhaumluser S Geis P Janson IR Cone-Beam Computed Tomography in Orthodontics Benefits and Limitations J Orofac Orthop 200566434ndash44 Kamburoğlu K Kiliccedil C Ozen T Yuumlksel SP Measurements of mandibular canal region obtained by cone-beam computed tomography a cadaveric studyOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009107(2)e34-42 Katsumata A Hirukawa A Noujeim M Okumura S Naitoh M Fujishita M Ariji E Langlais RP Image artifact in dental cone-beam CT Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006101652-7 Kobayashi K Shimoda S Nakagawa Y Yamamoto A Accuracy in measurement of distance using limited cone beam computerized tomography Int J Oral Maxillofac Implants 200419228ndash31 Loubele M et al Radiation dose versus image quality for low-dose ct protocols of the head for maxillofacial surgery and oral implant planning Radiat Prot Dosim 2005 117211ndash6 Loubele M Bogaerts R Van Dijck E Pauwels R Vanheusden S Suetens P Marchal G Sanderink G Jacobs R Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications Eur J Radiol 200971(3)461-8 Epub 2008 Jul 18 Loubele M Guerrero ME Jacobs R Suetens P van Steenberghe D A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone-beam CT spiral tomography and multi-slice spiral CT Int J Oral Maxillofac Implants 200722(3)446-54
Loubele M Jacobs R Maes F Denis K White S Coudyzer W Lambrichts Ivan Steenberghe D Suetens P Image quality vs radiation dose of four cone beam computed tomography scanners Dentomaxillofac Radiol200837(6)309-18 (a)
Loubele M Maes F Jacobs R van Steenberghe D White SC Suetens P Comparative study of image quality for MSCT and CBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications Radiat Prot Dosimetry 2008129(1-3)222-6 Epub 2008 Jun 26 (b)
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Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
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Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
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ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
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REFEREcircNCIAS1
Abrahams JJ Anatomy of the jaw revisited with a dental CT software program Am J Neuroradiol 199314979-90
Al-Ekrish AA Ekram M A comparative study of the accuracy and reliability of multidetector computed tomography and cone beam computed tomography in the assessment of dental implant site dimensions Dentomaxillofac Radiol 2011 40(2)67-75
Baba R Ueda K Okabe M Using a flat-panel detector in high resolution cone beam CT for dental imaging Dentomaxillofac Radiol 200433285ndash90
Bueno MR Estrela C De Figueiredo JA Azevedo BC Map-reading strategy to diagnose root perforations near metallic intracanal posts by using cone beam computed tomography J Endod 201137(1)85-90 Epub 2010 Sep 16 Burridge N Henry A Mcbain C Price P amp Moore C Online adaptive radiotherapy of the bladder small bowel irradiated-volume reduction Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 66(3)892-7 Carlsson CA Imaging modalities in x-ray computerized tomography and in selected volume tomography Phys Med Biol 1999 4423 - 56 Cavalcanti MGP Diagnoacutestico por imagem da face Satildeo Paulo Santos 2008 Cavalcanti MGP Ruprecht A Vannier MW 3D volume rendering using multislice CT for dental implants Dentomaxillofac Radiol 200231218-23 Cavalcanti MGP Yang J Ruprechet A Vannier MW Validation of spiral computed tomography for dental implants Dentomaxillofac Radiol 1998 27329-33 Cavalcanti MGP Yang J Ruprecht A Vannier MW Accurate linear measurements in the anterior maxilla using orthoradially reformatted spiral computed tomography Dentomaxillofac Radiol 199928(3)137-40 ________________________ 1 De acordo com o estilo Vancouver
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Cohnen M Kemper J Mobes O Pawelzik J Modder U Radiation dose in dental radiology Eur Radiol 200212634ndash7 Coppenrath E Draenert F Lechel U Veit R Meindl T Reiser M Mueller-Lisse U Cross-sectional imaging in dentomaxillofacial diagnostics dose comparison of dental MSCT and NewTom 9000 DVT Rofo 2008180(5)396-401 Costa FF Gaia BF Umetsubo OS Paraiso Cavalcanti MG Detection of horizontal root fracture with small-volume cone-beam computed tomography in the presence and absence of intracanal metallic post J Endod 201137(10)1456-9 Epub 2011 Jul 27 Draenert FG Coppenrath E Herzog P Muumlller S Mueller-Lisse UG Beam hardening artefacts occur in dental implant scans with the NewTom cone beam CT but not with the dental 4-row multidetector CT Dentomaxillofac Radiol 200736198ndash203 Ersoy AE Turkyilmaz I Ozan O McGlumphy EA Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography clinical data from 94 implants J Periodontol 200879(8)1339-45 El-Khoury GY Bennett DL Ondr GJ Multidetector-row computed tomography J Am Acad Ortho Surg 200412 (1)1-5 Fiala TG Novelline RA Yaremchuk MJ Comparison of CT imaging artifacts from craniomaxillofacial internal fixation devices Plast Reconstr Surg 199392(7)1227-32 Fiala TG Paige KT Davis TL Campbell TA Rosen BR Yaremchuk MJ Comparison of artifact from craniomaxillofacial internal fixation devices magnetic resonance imaging Plast Reconstr SUrg 199493(4)725-31 Ganz SD Conventional CT and cone beam CT for improved dental diagnostics and implant planning Dent Implantol Update 200516(12)89-95 Glover G Pelc N An algorithm for the reduction of metal clip artifacts in CT reconstructions Med Phys19818(6)799-807 Harris D Buser D Dula K Grondahl K Haris D Jacobs R Lekholm U Nakielny R van Steenberghe D van der Stelt P EAO guidelines fo the use of diagnostic
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imaging in implant dentistry A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in Trinity College Dublin Clin Oral Implants Res 200213(5)566-70 Holberg C Steinhaumluser S Geis P Janson IR Cone-Beam Computed Tomography in Orthodontics Benefits and Limitations J Orofac Orthop 200566434ndash44 Kamburoğlu K Kiliccedil C Ozen T Yuumlksel SP Measurements of mandibular canal region obtained by cone-beam computed tomography a cadaveric studyOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009107(2)e34-42 Katsumata A Hirukawa A Noujeim M Okumura S Naitoh M Fujishita M Ariji E Langlais RP Image artifact in dental cone-beam CT Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006101652-7 Kobayashi K Shimoda S Nakagawa Y Yamamoto A Accuracy in measurement of distance using limited cone beam computerized tomography Int J Oral Maxillofac Implants 200419228ndash31 Loubele M et al Radiation dose versus image quality for low-dose ct protocols of the head for maxillofacial surgery and oral implant planning Radiat Prot Dosim 2005 117211ndash6 Loubele M Bogaerts R Van Dijck E Pauwels R Vanheusden S Suetens P Marchal G Sanderink G Jacobs R Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications Eur J Radiol 200971(3)461-8 Epub 2008 Jul 18 Loubele M Guerrero ME Jacobs R Suetens P van Steenberghe D A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone-beam CT spiral tomography and multi-slice spiral CT Int J Oral Maxillofac Implants 200722(3)446-54
Loubele M Jacobs R Maes F Denis K White S Coudyzer W Lambrichts Ivan Steenberghe D Suetens P Image quality vs radiation dose of four cone beam computed tomography scanners Dentomaxillofac Radiol200837(6)309-18 (a)
Loubele M Maes F Jacobs R van Steenberghe D White SC Suetens P Comparative study of image quality for MSCT and CBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications Radiat Prot Dosimetry 2008129(1-3)222-6 Epub 2008 Jun 26 (b)
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Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
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Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
47
ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
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Cohnen M Kemper J Mobes O Pawelzik J Modder U Radiation dose in dental radiology Eur Radiol 200212634ndash7 Coppenrath E Draenert F Lechel U Veit R Meindl T Reiser M Mueller-Lisse U Cross-sectional imaging in dentomaxillofacial diagnostics dose comparison of dental MSCT and NewTom 9000 DVT Rofo 2008180(5)396-401 Costa FF Gaia BF Umetsubo OS Paraiso Cavalcanti MG Detection of horizontal root fracture with small-volume cone-beam computed tomography in the presence and absence of intracanal metallic post J Endod 201137(10)1456-9 Epub 2011 Jul 27 Draenert FG Coppenrath E Herzog P Muumlller S Mueller-Lisse UG Beam hardening artefacts occur in dental implant scans with the NewTom cone beam CT but not with the dental 4-row multidetector CT Dentomaxillofac Radiol 200736198ndash203 Ersoy AE Turkyilmaz I Ozan O McGlumphy EA Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography clinical data from 94 implants J Periodontol 200879(8)1339-45 El-Khoury GY Bennett DL Ondr GJ Multidetector-row computed tomography J Am Acad Ortho Surg 200412 (1)1-5 Fiala TG Novelline RA Yaremchuk MJ Comparison of CT imaging artifacts from craniomaxillofacial internal fixation devices Plast Reconstr Surg 199392(7)1227-32 Fiala TG Paige KT Davis TL Campbell TA Rosen BR Yaremchuk MJ Comparison of artifact from craniomaxillofacial internal fixation devices magnetic resonance imaging Plast Reconstr SUrg 199493(4)725-31 Ganz SD Conventional CT and cone beam CT for improved dental diagnostics and implant planning Dent Implantol Update 200516(12)89-95 Glover G Pelc N An algorithm for the reduction of metal clip artifacts in CT reconstructions Med Phys19818(6)799-807 Harris D Buser D Dula K Grondahl K Haris D Jacobs R Lekholm U Nakielny R van Steenberghe D van der Stelt P EAO guidelines fo the use of diagnostic
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imaging in implant dentistry A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in Trinity College Dublin Clin Oral Implants Res 200213(5)566-70 Holberg C Steinhaumluser S Geis P Janson IR Cone-Beam Computed Tomography in Orthodontics Benefits and Limitations J Orofac Orthop 200566434ndash44 Kamburoğlu K Kiliccedil C Ozen T Yuumlksel SP Measurements of mandibular canal region obtained by cone-beam computed tomography a cadaveric studyOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009107(2)e34-42 Katsumata A Hirukawa A Noujeim M Okumura S Naitoh M Fujishita M Ariji E Langlais RP Image artifact in dental cone-beam CT Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006101652-7 Kobayashi K Shimoda S Nakagawa Y Yamamoto A Accuracy in measurement of distance using limited cone beam computerized tomography Int J Oral Maxillofac Implants 200419228ndash31 Loubele M et al Radiation dose versus image quality for low-dose ct protocols of the head for maxillofacial surgery and oral implant planning Radiat Prot Dosim 2005 117211ndash6 Loubele M Bogaerts R Van Dijck E Pauwels R Vanheusden S Suetens P Marchal G Sanderink G Jacobs R Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications Eur J Radiol 200971(3)461-8 Epub 2008 Jul 18 Loubele M Guerrero ME Jacobs R Suetens P van Steenberghe D A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone-beam CT spiral tomography and multi-slice spiral CT Int J Oral Maxillofac Implants 200722(3)446-54
Loubele M Jacobs R Maes F Denis K White S Coudyzer W Lambrichts Ivan Steenberghe D Suetens P Image quality vs radiation dose of four cone beam computed tomography scanners Dentomaxillofac Radiol200837(6)309-18 (a)
Loubele M Maes F Jacobs R van Steenberghe D White SC Suetens P Comparative study of image quality for MSCT and CBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications Radiat Prot Dosimetry 2008129(1-3)222-6 Epub 2008 Jun 26 (b)
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Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
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Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
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ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
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imaging in implant dentistry A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in Trinity College Dublin Clin Oral Implants Res 200213(5)566-70 Holberg C Steinhaumluser S Geis P Janson IR Cone-Beam Computed Tomography in Orthodontics Benefits and Limitations J Orofac Orthop 200566434ndash44 Kamburoğlu K Kiliccedil C Ozen T Yuumlksel SP Measurements of mandibular canal region obtained by cone-beam computed tomography a cadaveric studyOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009107(2)e34-42 Katsumata A Hirukawa A Noujeim M Okumura S Naitoh M Fujishita M Ariji E Langlais RP Image artifact in dental cone-beam CT Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006101652-7 Kobayashi K Shimoda S Nakagawa Y Yamamoto A Accuracy in measurement of distance using limited cone beam computerized tomography Int J Oral Maxillofac Implants 200419228ndash31 Loubele M et al Radiation dose versus image quality for low-dose ct protocols of the head for maxillofacial surgery and oral implant planning Radiat Prot Dosim 2005 117211ndash6 Loubele M Bogaerts R Van Dijck E Pauwels R Vanheusden S Suetens P Marchal G Sanderink G Jacobs R Comparison between effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications Eur J Radiol 200971(3)461-8 Epub 2008 Jul 18 Loubele M Guerrero ME Jacobs R Suetens P van Steenberghe D A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone-beam CT spiral tomography and multi-slice spiral CT Int J Oral Maxillofac Implants 200722(3)446-54
Loubele M Jacobs R Maes F Denis K White S Coudyzer W Lambrichts Ivan Steenberghe D Suetens P Image quality vs radiation dose of four cone beam computed tomography scanners Dentomaxillofac Radiol200837(6)309-18 (a)
Loubele M Maes F Jacobs R van Steenberghe D White SC Suetens P Comparative study of image quality for MSCT and CBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications Radiat Prot Dosimetry 2008129(1-3)222-6 Epub 2008 Jun 26 (b)
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Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
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Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
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ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
-
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Loubele M Maes F Schutyser F Marchal G Jacobs R Suetens P Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT a pilot study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006102(2)225-34 Epub 2006 Apr 21 Loubele M Van Assche N Carpen-tier K Maes F Jacobs R van Steen-berghe D Suetens P Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105 512ndash8(c) Mozzo P Procacci C Tacconi A Martini PT Andreis IA A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique preliminary results Eur Radiol19988(9)1558ndash64 Naranjo V Lloreacutens R Alcantildeiz M Loacutepez-Mir F Metal artifact reduction in dental CT images using polar mathematical morphology Comput Methods Programs Biomed 2011 102(1)64-74 Nkenke et al Fusion of computed tomography data and optical 3D images of the dentition for streak artefact correction in the simulation of orthognathic surgery Dentomaxillofac Radiol 200433226ndash32 Palomo JM Rao OS Hans MG Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008105(6)773-82 Perrella A Lopes PML Rocha RG Fenyo-Pereira M Cavalcanti MGP Influence of dental metallic artifact from multislice CT in the assessment of simulated mandibular lesions J Appl Oral Sci 2010 18(2) 149-54 Rinkel J Dillon WP Funk T Gould R Prevrhal S Computed tomographic metal artifact reduction for the detection and quantitation of small features near large metallic implants a comparison of published methods J Comput Assist Tomogr 2008 Jul-Aug32(4)621-9
Razavi T Palmer RM Davies J Wilson R Palmer PJ Accuracy of measuring the cortical bone thickness adjacent to dental implants using cone beam computed tomography Clin Oral Implants Res 2010 Jul21(7)718-25
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Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
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Sanders MA Hoyjberg C Chu CB Leggitt VL Kim JS Common orthodontic appliances cause artifacts that degrade the diagnostic quality of CBCT images J of Calif Dent Assoc 200735(12)850-7
Suomalainen A Vehmas T Kortesniemi M Robinson S Peltola J Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography Dentomaxillofac Radiol 2008 Jan37(1)10-7
Vannier MW Hildebolt CF Conover G Knapp RH Yokoyama-Crothers N Wang G Three-dimensional dental imaging by spiral CT A progress report Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Nov84(5)561-70
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
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ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
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ANEXO A ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
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ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
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ANEXO B ndash Adendo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
- CAPA
- FOLHA DE ROSTO
- FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
- DEDICATOacuteRIA
- AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE FIGURAS
- LISTA DE QUADROS
- LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- INTRODUCcedilAtildeO
- REVISAtildeO DE LITERATURA
- PROPOSICcedilAtildeO
- MATERIAIS E MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSSAtildeO
- CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- REFEREcircNCIAS
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