ARTIGO DE REVISO

Alteraes anatmicas e fisiolgicas do idosoPhysiological and anatomical changes in elderly

Miriam Gondim Meira Tibo (1)

(1) Residente do Servio de Clnica Mdica do Hospital Ana Costa, Santos/SP. Instituio: Servio de Clnica Mdica do Hospital Ana Costa, Santos/SP. Correspondncia: Rua Carlos Sampaio, 157 apto 111, CEP 01333-021, So Paulo/SP. Email:mgmtibo@gmail.com Recebido em 12 de dezembro de 2006; aceito para publicao em 27 de fevereiro de 2007.

RESUMO Os idosos representam, atualmente, uma parcela importante da populao brasileira e mundial com tendncia a crescimento. Conhecer as alteraes anatmicas e fisiolgicas que ocorrem nos idosos torna-se algo muito importante para a maioria dos profissionais da rea de sade que, a cada dia, tero mais contato com essa populao. Saber distinguir o envelhecer com sade, senescncia, do envelhecer com doenas, senilidade, auxilia na assistncia sade, proporciona realizar preveno, deteco precoce e tratamento de afeces e ainda evita as iatrogenias, to comuns nesse grupo. Descritores: idoso; fisiologia

ABSTRACT Nowadays elderly represent an important part of world and Brazilian population in straight heighten. To get to know its physiological and anatomical changes is essential for the majority of health professionals that deal every day more and more with these group. Understand the difference between aging with health, senescence, and aging with disease, senility, is extremely important in their healthcare. It helps to predict, to treat their common affections and also to avoid iatrogenias. Key words: elderly; physiology

INTRODUO Os idosos representam um grupo especial e em crescimento, grupo este que, para ser melhor compreendido, gerou a necessidade da criao de uma cincia e especialidade mdica, a Gerontologia e Geriatria, respectivamente. Conceitualmente, a Geriatria significa medicina do idoso e compreende,

atualmente, a assistncia mdica (preveno e tratamento), psicolgica e scioeconmica e envolve, portanto, um trabalho multidisciplinar1. A Gerontologia significa o estudo do envelhecimento e das suas conseqncias biolgicas, mdicas, psicolgicas e scio-econmicas(1). Segundo o Estatuto do Idoso, idosos so todos os indivduos com idade igual ou superior a 60 anos e, atualmente, representam cerca de 9% da populao brasileira, com tendncia a crescimento(1,2,3). O envelhecimento da populao uma tendncia mundial e reflexo de vrios fatores, como a diminuio das taxas de mortalidade e fecundidade, progresso da medicina e avanos tecnolgicos que, juntos, possibilitaram um aumento na expectativa de vida, que varia dependendo da regio. No Brasil, por exemplo, a mdia de expectativa de vida, atualmente, 70 anos(1,3,4). Falar em envelhecimento pode ter implicaes filosficas, j que esse termo lembra provecto, isto , muito conhecedor ou experimentado. Essa concepo, no entanto, parece ter ficado no passado, uma vez que, nos tempos atuais, tem -se usado a expresso envelhecimento para definir algo que est perdendo valor, que est caminhando para o fim. O envelhecimento pode ser considerado como uma fase final de todo um continuum que a vida, comeando com a concepo e terminando com a morte. Ao longo desse continuum, possvel identificar outras fases, como desenvolvimento, puberdade e maturidade. O envelhecimento aquele perodo que sucede a maturidade, sendo caracterizado pelo declnio das funes orgnicas, aumentando, assim, a susceptibilidade ecloso de doenas, que terminam por levar o idoso morte(6). Ao se considerar o envelhecimento de um ser vivo, particularmente do homem, de fundamental importncia distinguir o que conseqncia desse processo, daquilo que secundrio a estados mrbidos que so freqentes nessa fase da vida. A senescncia resulta do somatrio de alteraes orgnicas, funcionais e psicolgicas do envelhecimento normal, enquanto a senilidade caracterizada por afeces que freqentemente acometem os indivduos idosos. As doenas so as causadoras da perda das reservas orgnicas e, conseqentemente, da acelerao do envelhecimento, processo de declnio gradativo da funo dos v rios sistemas orgnicos9. Conhecer a diferena entre esses dois processos d subsdios para saber quando intervir e evita atribuir caractersticas da senilidade senectude. Muitas vezes, o limite entre esses dois estados no to preciso (6-8). Estima-se que o ser humano pode alcanar a idade de 120 anos ou mais, ainda com um mnimo de reserva, desde que no apresente, durante toda vida, qualquer tipo de doena ou distrbio9. A maior idade alcanada pelo ser humano registrada at hoje foi 120 anos no gnero masculino e 122 anos no feminino (9). Postula-se que o envelhecimento seria a expresso biolgica de um pagamento que o organismo faz por dvidas contradas pela necessria e constante adaptao neuro-endcrino-metablica durante toda a vida. A maior parte dos fenmenos observados no envelhecimento parece ser derivada da modificao neuroendcrina, relacionada com o nvel de funcionamento cerebral, especialmente do hipotlamo. Ainda no h meios de parar esse processo, porm, alguns conhecimentos j apontam os fenmenos adaptativos que contribuem para seu aceleramento, destacando-se(11): a) as situaes de estresse repetidos e intensos, sejam de natureza somatognica (cirurgias, doenas, traumatismos) ou psicognica (tenso, sofrimento, angstia) ocasionam aumento dos nveis de cortisol e provvel inibio do sistema imunolgico; b) a exposio repetida ao frio, como causadora de estresse, ao provocar aumento da funo tireoidiana, reduzindo, assim, a proteo ao envelhecimento; c) os efeitos das radiaes, especialmente as ionizantes, excitam o eixo hipotlamo-hipofisrio, com maior formao de radicais livres; d) a luminosidade exagerada, quanto intensidade e durao, produzem envelhecimento precoce em animais de experimentao, talvez por causar depresso da secreo da glndula pineal;

e) a dieta com consumo exagerado de alimentos que parece determinar um aceleramento do envelhecimento talvez por ao tireide estimulante dos lpedes, enquanto a dieta menos calrica parece retardar o processo. A desnutrio tambm acelera o envelhecimento por ocasionar estmulo do eixo hipotlamo-hipofisrio; f) a atividade sexual parece interferir no envelhecimento negativamente. Ratos virgens apresentam sobrevida maior em comparao com ratos que desenvolviam atividade sexual normal. Durante o ato sexual, h uma fundamental e definida participao do hipotlamo, como regulador da conduta endcrina; g) o tabagismo tambm entra como fator acelerador do envelhecimento. Anatomia e fisiologia do envelhecimento de suma importncia entender as peculiaridades anatmicas e fisiolgicas do envelhecimento para poder melhor tratar o idoso (7,8,12). A composio e forma do corpo A partir dos 40 anos, a estatura diminui cerca de 1cm por dcada. Essa perda devese reduo dos arcos dos ps, aumento da curvatura da coluna vertebral, alm da diminuio do dimetro dos discos intervertebrais. Os dimetros da caixa torcica e do crnio tendem a aumentar com o envelhecimento. H tambm crescimento do nariz e das orelhas, dando a conformao tpica facial do idoso (6,8). A composio do corpo tambm se altera, havendo um aumento do tecido adiposo no tronco, principalmente nos omentos, regio perirrenal e diminuio nos membros inferiores. O teor total de gua corprea diminui por perda de gua intracelular. O potssio total, on potencialmente intracelular, tambm diminui. No geral, ocorre reduo do nmero de clulas em todos os rgos, sendo os mais afetados, em relao perda de massa, os rins e o fgado. Os msculos tambm sofrem prejuzo ponderal com o passar do tempo(6,8,14). Pele e anexos A pele constituda por duas camadas, a epiderme e a derme. A epiderme formada puramente de clulas, enquanto a derme constituda por tecido conjuntivo que contm fibras colgenas e elsticas que do elasticidade e firmeza pele. Com o envelhecimento, essas fibras alteram-se e a elastina torna-se porosa, perdendo, assim, a elasticidade e dando o aspecto da pele do idoso, evidenciado pelas rugas. As espessuras da pele e do subcutneo diminuem, os vasos sangneos rompem-se com facilidade, propiciando o aparecimento de equimoses aos menores traumas e predispondo a hipotermia em condies ambientais de grande resfriamento (8,13,14). So tambm comuns manchas salientes e escuras, conhecidas como queratose seborrica. Essas alteraes so intensificadas nas reas de pele expostas a luz(8,13). A plpebra inferior tende a ficar com formato de bolsa, por apresentar edema juntamente com herniao de gordura(8,13). As glndulas sudorparas e sebceas diminuem sua atividade, resultando em pele seca e spera, mais sujeita s infeces e mais sensvel s variaes de temperatura. H diminuio da regulao trmica pela menor sudorese, o que pode levar ao choque trmico em situaes de grande aquecimento (8,13,14). O nmero de melancitos reduz, o que resulta em palidez da pele do idoso e tambm sofrem alteraes no seu funcionamento em certas regies como face e dorso da mo, levando formao de manchas hiperpigmentadas, marrons, lisas e achatadas(2). O envelhecimento causa modificao na pilificao corprea. H diminuio do numero de plos, exceto em algumas regies como narinas, orelhas e sobrancelhas(8,13). As unhas do idoso tornam-se opacas, frgeis, finas e sem brilho. Apresentam diminuio da velocidade de crescimento, a partir da terceira dcada, e estrias longitudinais em 67% das pessoas com mais de 70 anos. Pode tambm ocorrer onicodistrofia e onicogrifose (13).

Sistema sseo O tecido sseo uma forma rgida de tecido conjuntivo, formado por ostecito s, osteoblastos e osteoclastos. Os ostecitos encontram-se embebidos numa matriz protica de fibras colgenas impregnadas de sais minerais, especialmente fosfato de clcio. As fibras colgenas do elasticidade e os minerais, resistncia. Na infncia, dois teros da substncia ssea so formados por tecido conjuntivo. Na velhice, so os minerais que predominam(15). H dois tipos principais de ossos: o compacto e o esponjoso. O osso compacto mais denso, menos ativo metabolicamente e encontra-se na camada externa da difise dos ossos longos, sendo conhecido como cortical. O osso esponjoso ou trabecular aparece nas epfises e constitudo por espculas sseas separadas por espaos. Cerca de 75% do osso do corpo compacto e 25%, esponjoso (8,15,19). O pico de massa ssea alcanado entre 30 e 40 anos de idade, sendo maior nos homens do que nas mulheres. Alguns anos aps esse pico, comea a ocorrer perda progressiva de massa ssea, que de aproximadamente 3,3% ao ano em homens e de 1% ao ano em mulheres, tanto a massa cortical como a trabecular(6,14,17,19). Nas mulheres, aps a menopausa, essa perda aumenta em at dez vezes(6,14). Com o envelhecimento, h um aumento da reabsoro ssea, diminuindo a espessura do osso compacto, enquanto no osso esponjoso h um a umento no tamanho das trabculas por perda de lminas sseas(8,19). Histologicamente, o tecido sseo compacto formado por lamelas concntricas ao redor de um canal que contm vasos sanguneos, o sistema de Harvers. No idoso, esse sistema tambm se altera, os canais tornam-se mais amplos, com zonas de reabsoro interna tornando a cortical mais porosa e delgada, como uma espcie de esponjosa. (8) O osso um tecido dinmico, que est em constante remodelao, no uniforme, por toda vida. O processo de remodelao realizado por dois tipos especiais de clulas: os osteoblastos, clulas formadoras de osso e os osteoclastos, clulas responsveis pela reabsoro ssea(15-17,19). Ambos so derivadas de clulas progenitoras da medula ssea. Os osteoblastos pertencem linhagem mesenquimal do estroma da medula e os osteoclastos da linhagem hematopoitica(16,15). O envelhecimento modifica a atividade celular na medula ssea, ocasionando reabastecimento inadequado de osteoclastos e osteoblastos e tambm desequilbrio no processo de reabsoro e formao ssea, resultando em perda ssea. A osteoclastognese excessiva e a osteoblastognese inadequada so responsveis pela desarmonia entre formao e reabsoro ssea observada na menopausa e no envelhecimento(15-17). Sistemas articular e muscular O sistema muscular responsvel pelo movimento do corpo juntamente com o sistema articular. constitudo, basicamente, por msculo esqueltico (8,18). O envelhecimento altera msculos e tendes(8,14,17). No msculo, h perda de massa muscular com diminuio do peso, da rea de seco transversal e do nmero de clulas. Muitas clulas atrofiam e morrem; outras so substitudas por tecido adiposo e conjuntivo, ocorrendo um aumento do tecido adiposo e do colgeno intersticial na musculatura do idoso. No tendo, h aumento do comprimento e diminuio da rea de seco transversal, o que induz uma reduo da resistncia tendinosa com o aumento da idade (8,17). A perda de clulas musculares com a idade depende do grau de atividade fsica que o indivduo exerce, de seu estado nutricional e do aspecto hereditrio. Os diferentes msculos sofrem o processo de atrofia de modo diferente no mesmo indivduo. Os msculos que se usam menos atrofiam-se mais(8,17). A esse declnio muscular relacionado idade designa-se sarcopenia, termo que denota o complexo processo do envelhecimento muscular associado diminuio da massa, da fora, e da velocidade de contrao. A etiologia da sarcopenia multifatorial, envolvendo alterao no metabolismo do msculo, alteraes endcrinas e fatores nutricionais e genticos. O grau de sarcopenia no o mesmo

para diferentes msculos e varia entre os indivduos. importante destacar que o declnio muscular maior nos membros inferiores, o que compromete o equ ilbrio, a marcha e a ortostase(17). Microscopicamente, encontra-se no citoplasma da clula muscular do idoso acmulo de substncia eletrodensa com estrias longitudinais, de significado desconhecido e miofibrilas desorganizadas (8). As placas motoras, que no jovem mostram uma srie de pregas regulares, no idoso apresentam aumento do nmero de pregas e a fenda sinptica fica mais ampla, com menor rea de contato entre axnio e placa motora. Ao mesmo tempo, h diminuio da quantidade acetilcolina liberada nas sinapses(8). Assim como os msculos, as articulaes tambm sofrem modificaes com o envelhecimento. H reduo do contedo de gua de tendes e ligamentos juntamente com alteraes no sistema colgeno e elstico, ocasionando o enrijecimento dessas estruturas(6,8). Nas suturas do crnio, os ossos so unidos por tecido fibroso que, com o envelhecimento, vai sendo substitudo por osso, processo que tem incio aos 30 anos. O crnio tende a ter menor nmero de ossos, ocasionando diminuio da resistncia dessa articulao a fraturas(8,18). Os discos intervertebrais so articulaes constitudas por um ncleo pulposo e um anel fibrocartilaginoso. No idoso, o ncleo pulposo perde gua e proteoglicanos e suas fibras colgenas tornam-se espessas e em maior nmero. No anel fibroso, ocorre o contrrio, h perda de clulas, depsito de clcio e as fibras colgenas espessas tornam-se mais delgadas. Todas essas alteraes fazem a espessura do disco intervertebral diminuir, acentuando-se as curvas da coluna, contribuindo para a cifose torcica, muito comum entre os idosos e mais freqentes nas regies cervical e lombar(8). Nas articulaes sinoviais, so observadas alteraes importantes com o envelhecimento. A cartilagem torna-se mais delgada, surgem rachaduras e fendas na sua superfcie, uma vez que, com o envelhecimento, diminui o nmero de condrcitos, gua e proteoglicanos, enquanto as fibras colgenas aumentam em nmero e espessura. Essas alteraes ficam mais freqentes com o avanar da idade(8). Sistema nervoso O sistema nervoso o sistema biolgico mais comprometido com o processo do envelhecimento, pois responsvel pela vida de relao (sensaes, movimentos, funes psquicas, entre outros) e pela vida vegetativa (funes biolgicas internas) (8,20). As alteraes mais importantes do envelhecimento ocorrem no crebro. O crebro diminui de volume e peso (6,8,14,20). Nota-se ema reduo de 5% aos 70 anos e cerca de 20% aos 90 anos de idade Ocorre certo grau de atrofia cortical, com conseqente aumento volumtrico do sistema ventricular, que bem evidenciado pelo estudo tomogrfico (6,8). A reduo da massa enceflica est associada perda neuronal, que no uniforme em todas as reas cerebrais(6,8,14,20). Essa perda ocorre especialmente no crtex dos giros pr-centrais, que a rea motora voluntria, giros temporais e tambm no crtex do cerebelo (6,8,20). Microscopicamente, nota-se, com o envelhecimento, o acmulo de um pigmento, a lipofucsina, dentro das clulas nervosas (8,14,20). Esse est ausente nas clulas nervosas dos recm-natos. Entretanto, no aceito por todos que a presena deste pigmento seja prejudicial ao funcionamento dos neurnios8. Com o envelhecimento, os dendritos dos neurnios deformam -se e diminuem de nmero em vrias reas do crtex, o que reduz a rea de superfcie para sinapses. Essas alteraes podem evoluir at a morte completa da clula(8). No giro do hipocampo do idoso, que uma rea associada memria para fatos recentes, encontram-se as denominadas placas neurticas e os emaranhados neurofibrilares. Esses so massas de neurofibrilas no interior do citoplasma

neuronal, enquanto as placas neurticas so massas de protena amilide situados entre os neurnios. O significado funcional desses elementos no conhecido. No entanto, so observados em grande quantidade nos crebros de pacientes com Alzheimer e doena de Parkinson. Em alguns idosos, o nmero desses elementos pequeno e parece no alterar as funes celulares(8,20). Na medula espinal, o processo de perda neuronal observado aps os 60 anos. A maneira como a perda de clulas nervosas afeta a funo do sistema nervoso varia entre as pessoas e depende de vrios fatores, entre os quais da regio em que ela mais intensa. Como conseqncia da perda de clulas nervosas, h um menor nmero de axnios nos nervos e tambm em sistema nervoso central (8). So relatadas tambm outras alteraes desse sistema, como diminuio de catecolaminas e dopamina, reduo dos reflexos posturais e reduo da fase 4 do sono, que acarreta alteraes como: esquecimento benigno, marcha senil e o despertar precoce, respectivamente(1,20). Sistema cardiovascular As principais alteraes cardiovasculares associadas ao envelhecimento ocorrem no miocrdio, no n sino -atrial, nas valvas cardacas e vasos sangneos, caracterizando modificaes tanto de ordem anatmica quanto funcional (8,21-23). Vasos Sangneos O aumento da rigidez arterial e conseqente aumento da ps-carga pode ser considerado o principal marcador do envelhecimento do aparelho circulatrio. O aumento da ps-carga repercute no aumento da presso arterial sistlica, desencadeando uma srie de modificaes anatmicas no corao, como: hipertrofia ventricular esquerda, aumento do trio esquerdo e alteraes funcionais como a diminuio do enchimento ventricular no incio da distole e diminuio da distensibilidade do ventrculo esquerdo (8,21-23). A aorta encontra-se habitualmente dilatada, com espessamento de sua camada ntima. Esse espessamento observado mesmo em populaes com baixa incidncia de aterosclerose e acompanhado pela dilatao da luz e reduo da complacncia ou distensibilidade dos vasos (8,21-23). As outras artrias do corpo so tambm acometidas pelos mesmos processos arteriosclerticos, reduzindo, em maior ou menor grau, a luz do vaso. As artrias cartidas, as renais, assim como as coronrias, estreitam-se com o envelhecimento, sendo esse processo mais intenso no homem do que na mulher. (8) Miocrdio Contrariamente ao que ocorre em ou-tros rgos, o processo de envelhecimento no miocrdio ocasiona um au-mento do tamanho do corao e da es-pessura do ventrculo esquerdo (8,21-23). Isso ocorre em decorrncia do aumento do tamanho dos micitos e aumento do colgeno intercelular, apesar da reduo do nmero de micitos. A perda de micitos substituda por tecido fibroso e pode ser devida perda de capilares da parede cardaca(8,21,22). Determinadas alteraes anatmicas que esto ligadas a senescncia so: o acmulo de gordura, principalmente nos trios e septo intercavitrio; a fibros e disseminada no dependente de coronariopatias; o depsito de lipofuscina em fibras cardacas; a hipertrofia do miocrdio ventricular, principalmente da cmara esquerda; calcificao do miocrdio e amiloidose senil (8,21,22). microscopia eletrnica, observa-se, na fibra muscular cardaca no idoso: presena do pigmento lipofuscina; acmulos localizados de mitocndrias; mitocndrias em degenerao; presena de gotas lipdicas no citoplasma. Nos espaos intercelulares ocorre aumento de elementos do tecido conjuntivo, tanto de fibras colgenas como elsticas e/ou infiltrao gordurosa(8,21,22). Sistema de conduo Assim como os demais rgos, o sistema de conduo tambm se altera no

envelhecimento. Ocorre infiltrao de clulas adiposas entre as clulas musculares especializadas do sistema de conduo, acentuada reduo do nmero dessas clulas, com conseqente substituio por fibras colgenas e elsticas do tecido conjuntivo. Essa alterao processa-se de modo lento, mas contnuo, iniciando -se em torno de 60 anos(8,21,22). Valvas cardacas As valvas cardacas mais acometidas no envelhecimento so as vlvulas atrioventriculares esquerda e as vlvulas articas. Aparecem placas arteriosclerticas e espessamento das cordas tendneas, alm de calcificao e fibrose. As valvas tornam-se opacas e espessadas. A calcificao valvar parece ocorrer com maior freqncia em mulheres(21,22). Funo cardiovascular As alteraes anatmicas e fisiolgicas do envelhecimento no sistema cardiovascular repercutem na funo cardaca. A deteriorao da funo cardaca varivel de um indivduo para outro (6,22,23). O envelhecimento determina modificaes estruturais que levam diminuio da reserva funcional, limitando o desempenho durante a atividade fsica, bem como reduzindo a capacidade de tolerncia em vrias situaes de grande demanda(23). O dbito cardaco pode diminuir em repouso, mas isso ocorre principalmente durante o esforo, tendo uma influncia importante do envelhecimento por meio da diminuio: a) da resposta de elevao da freqncia cardaca ao esforo ou outro estmulo (6,21,23); b) da complacncia do ventrculo esquerdo, com retardo do relaxamento do ventrculo, com elevao da presso diastlica dessa cavidade, levando disfuno diastlica do idoso, muito comum e que se deve principalmente dependncia da contrao atrial para manter o enchimento ventricular e o dbito (6,21,23); c) da complacncia arterial, com aumento da resistncia perifrica e conseqente aumento da presso arterial sistlica, com aumento da ps carga dificultando a ejeo ventricular (6,21,23); d) da resposta cronotrpica e inotrpica s catecolaminas(6,21,23); e) do consumo mximo de oxignio ao exerccio (VO2 mx) com o progredir da idade, que traduz a diminuio da capacidade do corp o em transportar oxignio para os tecidos (6,21); f) da resposta vascular ao reflexo barorreceptor, com maior susceptibilidade do idoso a hipotenso23; e g) da atividade da renina plasmtica(23). Clinicamente se verifica que, em condies basais, a funo cardaca suficiente para as atividades orgnicas. No entanto, em condies de sobrecarga, como esforos fsicos exagerados, anemia, febre, emoes, infeces e hipertireoidismo, a reduzida reserva pode ser responsvel por descompensaes (6,21). Sistema respiratrio As alteraes determinadas pelo envelhecimento afetam desde os mecanismos de controle at as estruturas pulmonares e extra-pulmonares que participam do processo de respirao. Regulao da ventilao Com o envelhecimento, verifica-se uma alterao no controle da ventilao pulmonar. observada uma menor resposta da freqncia respiratria s variaes de PaO2, PCO2 e do pH sanguneo. Assim, a PaO2 cai a 40 mmHg, a ventilao aumenta cerca de cinco vezes no jovem, porm, bem menos no idoso. O mesmo se verifica em relao elevao da freqncia cardaca e da presso arterial na hipoxemia, que menor no idoso em relao ao jovem(6,24,25). Essas alteraes tornam a pessoa idosa mais propensa a apresentar modificaes da ventilao quando se associam afeces do sistema nervoso central ou drogas depressoras da respirao(6,24,27).

Modificaes estruturais do sistema respiratrio O processo de envelhecimento causa uma srie de alteraes fisiolgicas que acometem a caixa torcica, os pulmes e a musculatura respiratria, acarretando prejuzo funo pulmonar de carter varivel e dependente de fatores endgenos exgenos(27). Modificaes torcicas O envelhecimento modifica a constituio e forma do trax. Observam-se reduo da densidade ssea e conseqente reduo e achatamento das vrtebras; reduo dos discos intervertebrais; calcificao das cartilagens costais e das articulaes costo-esternais. Essas modificaes determinam o enrijecimento da caixa torcica, tornando mais importante a ao da musculatura abdominal e diafragmtica na ventilao(6,8,24,27). O achatamento da coluna vertebral e conseqente cifose torcica, mais evidente no gnero feminino, determina um aumento do dimetro antero-posterior e reduo do dimetro transverso, o que caracteriza o trax senil(8,14,24,27). A musculatura da respirao enfraquece com o progredir da idade, assim como os msculos esquelticos em geral, o que, somado ao enrijecimento da parede torcica, resulta na reduo das presses mximas inspiratrias e expiratrias com um grau de dificuldade maior para executar a dinmica respiratria (14,24,27). O nico msculo que parece no costuma ser afetado pelo envelhecimento o diafragma que, no idoso, apresenta a mesma massa muscular que indivduos mais jovens(24,27). Vias areas e pulmes A via area extra-pulmonar, que corresponde traquia e a sua bifurcao, tornase mais rgida por calcificaes e aumenta de dimetro, resultando em aumento do espao morto. As vias pulmonares, principalmente as de menor calibre, tornam-se mais frouxas, colabando-se facilmente, contribuindo para o aumento do volume residual (24,27). Os bronquolos respiratrios, ductos alveolares, sacos alveolares e alvolos tornamse progressivamente maiores, com predomnio do aumento dos ductos, ductoectasia, diferenciando esse processo do enfisema24. Essa dilatao causa compresso e reduo do volume alveolar e tem como conseqncia reduo da superfcie alveolar de 75m2 aos 30 anos para 60m2 aos 75 anos de idade (24). Nos pulmes, observa-se reduo de peso de aproximadamente 20% entre os 30 e os 80 anos (24). Sua complacncia encontra-se reduzida. A menor fora de retraimento pulmonar e menor capacidade de expanso torcica acabam por determinar menor presso negativa intrapleural e conseqente menor distenso dos alvolos e pequenas vias areas(6,24). A alterao da complacncia pulmonar conseqncia, principalmente, das modificaes dos sistemas colgeno e elstico. O colgeno a protena predominante no pulmo e corresponde a cerca de 15% do seu peso seco24. Com o envelhecimento, h um aumento na quantidade de colgeno e alteraes degenerativas nas fibras elsticas(24,27). Funo Pulmonar O envelhecimento no sistema respiratrio acaba resultando na reduo da reserva fisiolgica respiratria que se traduz pelas seguintes alteraes: a) o espao morto anatmico aumenta, comprometendo a eficincia das trocas gasosas, elevando o vv corrente (VC) encontra-se levemente diminudo ou normal em repouso (24,27); c) a capacidade vital diminui 20mL/ano(14,24,27); d) a capacidade residual funcional (CRF) e o volume residual (VR) aumentam, enquanto a capacidade pulmonar total (CPT) e o volume corrente (VC) pouco se alteram (14,24,27); e) a capacidade vital forada (CVF) e o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) reduzemse, assim como ao relao VEF1/CVF (ndice de Tiffeneau) (24,27); f) ventilao voluntria mxima diminui (24); g) pico de fluxo expiratrio (peak flow)

diminui (24,27); h) o fluxo expiratrio forado entre 25 e 75% da capacida de vital diminui (24). As alteraes citadas podem ser atribudas reduo da presso de recolhimento, secundria reduo da elasticidade pulmonar e da complacncia torcica, com conseqente colabamento e fechamento precoce das vias areas durante a expirao normal e, principalmente, forada(24,27). A ventilao alveolar e perfuso capilar tambm so afetadas no idoso. Nota-se uma reduo de ambas, com queda progressiva na presso parcial de oxignio no sangue arterial, que ocorre com o avanar da idade(6,24,27). A presso parcial de oxignio no sangue arterial varia conforme a idade e pode ser calculada por meio da frmula( PaO2 normal = 100 (idade (anos) x 0,3) A presso parcial de O2 no sangue arterial do adulto jovem de aproximadamente 99mmHg. Aps os 30 anos cai cerca de 4mmHg por dcada e, assim, aos 70 anos encontra-se ao redor de 75-80mmHg. Por esse motivo, a presena de pneumopatias no idoso facilmente desencadeia graves hipoxemias24,27. A presso parcial de CO2 no sangue arterial no se altera com o envelhecimento, permanece em torno de 40mmHg e praticamente igual do ar alveolar, j que esse gs cerca de 20 vezes mais difusvel que o oxignio24,27. A difuso alvolo-capilar diminui a partir dos 40 anos de idade em conseqncia das alteraes da ventilao alveolar e da perfuso capilar, da reduo da superfcie de trocas gasosas e ao aumento do tecido conectivo intersticial6,24,27. A capacidade do corpo em transportar oxignio para os tecidos (VOmx) tambm reduz com a idade6,21,24,27. A reduo da sensibilidade do centro respiratrio, a hipxia ou a hipercapnia diminui a resposta ventilatria nos casos de infeces, agravamentos de obstruo de vias areas ou insuficincia cardaca14,24,27. As alteraes relacionadas com o envelhecimento afetam de modo generalizado o sistema respiratrio, por meio de componentes restritivo, obstrutivo e difusional; entretanto, em indivduos sadios, isso no compromete a vida diria24,27. Mecanismos de defesa pulmonar O reflexo da tosse encontra-se reduzido, traduzindo-se em menor efetividade para eliminar partculas e secrees nas vias areas e aumentando a incidncia de aspirao brnquica24,27. O clareamento realizado pelo aparelho mucociliar encontra-se reduzido, decorrente da atrofia do epitlio colunar ciliado e das glndulas da mucosa brnquica24,27. Alm disso, h alterao na qualidade e propriedades visco-elsticas do muco secretado. Nota-se reduo de IgA nessa secreo. Essas alteraes so mais acentuadas nos tabagistas24. Sistema digestrio O sistema digestrio, assim como os demais sistemas, sofre modificaes estruturais e funcionais com o envelhecimento. As alteraes ocorrem em todo trato gastrintestinal da boca ao reto28,29. Boca A perda de dentes no uma conseqncia inevitvel do envelhecimento14,30. Sem dvida, as alteraes involutivas que atingem com freqncia os tecidos da cavidade bucal do idoso geram menor capacidade de sustentao e menor eficincia da defesa imunitria da cavidade oral, possivelmente facilitando a maior proliferao bacteriana e conseqente agresso ao aparelho periodontal. Tudo isso, somado falta de medidas preventivas teraputicas, osteoporose e tabagismo culmina na perda dentria 28,30. As alteraes involutivas determinam atrofia e perda de elasticidade que vo desde

a mucosa, passando pelos tecidos subjacentes e de sustentao, pelas estruturas musculares, at alcanar as estruturas sseas.28,30 No so observadas alteraes na funo mastigatria com o envelhecimento. Uma dentio estvel e a falta de problemas mdicos que afetem a produo salivar ou o paladar resultam na manuteno dessa funo. Sade bucal deteriorada, com perda de dentes, pode ser um fator etiolgico para comprometimento do estado nutricional e perda de peso no idoso. Pequenas alteraes na percepo dos sabores podem ocorrer como resultado da atrofia das papilas linguais28 30. Esfago O esfago um rgo composto por musculatura estriada em seu tero proximal e lisa em seus dois tero distais. Uma complexa inervao intrnseca e extrnseca, alm de vias neurais e ncleos do sistema nervoso central, controlam sua motilidade, que se compe de contraes peristlticas que promovem seu esvaziamento. Alm do centro de controle de deglutio no crtex, h tambm um centro na medula e um controle perifrico localizado na musculatura lisa do esfago29. Com o envelhecimento, a musculatura lisa pouco se altera, porm, h uma importante e progressiva reduo de sua inervao intrnseca. Essa alterao a maior responsvel pelas modificaes da motilidade observadas no idoso. O conjunto de alteraes observadas foi denominado presbiesfago e inclui: aumento da freqncia de contraes tercirias (no propulsivas), a presena de aperistalse e distrbios funcionais do esfncter esofgico superior e infe rior. O presbiesfago a principal causa da disfagia esofgica e caracteriza-se por menor amplitude de contraes peristlticas sncronas que conduzem o alimento e pela presena de contraes assncronas que dificultam a progresso6,29. O presbiesfago e os episdios de refluxo gastroesofgico com durao mais prolongada tornam o deglutir do idoso dificultado, com atraso no seu esvaziamento, aumentando o risco de aspiraes14,28,29. Essas observaes tm implicaes clnicas importantes, como a necessidade de administrar medicamentos por via oral acompanhados de razovel quantidade de lquidos, na posio ortosttica29. Ulceraes esofgicas podem ocorrer com o uso de certos medicamentos, como o cloreto de potssio, por retardo do esvaziamento gstrico28. Outras observaes de alteraes do envelhecimento esofgico so: maior prevalncia de hrnia do hiato por flacidez muscular do hiato diafragmtico, aumento do limiar da dor no esfago, razo pela qual a gravidade dos sintomas dolorosos no se elaciona com a gravidade da leso esofgica causada pelo refluxo cido do estmago14,28,29. Estmago As alteraes relacionadas ao envelhecimento do estmago tm baixa expresso clinica29. Estudos histolgicos em indivduos assintomticos com idade superior a 60 anos mostram sinais de gastrite atrfica, com aumento da incidncia com o progredir da idade28,29. Tem-se notado tambm um declnio na produo da secreo cida do estmago, secundrio diminuio do nmero de clulas parietais, relacionado com a atrofia gstrica. A acloridria aumenta com a idade e observada em mais de 20% dos indivduos com mais de 70 anos6,8,28. Pode ocorrer deficincia de ferro como conseqncia da acloridria, j que a absoro desse on necessita de meio cido. possvel que a atrofia gstrica, a metaplasia e a neoplasia gstrica estejam relacionados ao H. pylorii e no esteja presente em idosos completamente saudveis. A prevalncia da colonizao por essa bactria maior nas fases mais avanadas da vida, podendo chegar a 75%28,29. O tempo de esvaziamento gstrico encontra-se discreta a moderadamente aumentado, podendo prejudicar a digesto e interferir na absoro de medicamentos6,14,28,29. Trabalhos recentes mostram alteraes em um dos mecanismos de proteo

gstrica: modificaes na composio do muco com reduo na quantidade de bicarbonato e prostaglandinas, predispondo ao aparecimento de doenas ppticas e aumentando a sensibilidade a agentes agressores como antiinflamatrios no hormonais29. Pncreas O pncreas sofre alteraes tanto estruturais quanto funcionais com o envelhecimento. Seu peso reduz-se de uma mdia de 60 20g para menos de 40g na nona dcada de vida. H reduo da capacidade de secreo de lipase e de bicarbonato, com manuteno da reserva funcional pancretica, que parece estar associada com a tolerncia reduzida para refeies ricas em lipdios e dificuldade na absoro de vitaminas lipossolveis. tambm descrita reduo de secreo de insulina28,29. Fgado e vescula biliar O fgado sofre com os efeitos do envelhecimento, especialmente nos que interferem com a metabolizao de medicaes29. O peso do fgado reduz de 2,5% do peso corporal total, num homem jovem, para 1,6% num nonagenrio, assim como seu fluxo sanguneo6,14,28,29. Histologicamente, a arquitetura heptica pouco se altera com o envelhecimento8. H aumento na quantidade de colgeno, decrscimo de mitocndrias nos hepatcitos e deposio de lipofucsina intracelular8,29. Sobre a funo secretora, nota-se reduo da secreo de albumina, colesterol, cidos biliares e aumento da secreo de alfa-cido glicoprotenas29. Estudos comparando jovens com idosos saudveis observaram reduo de cerca de 37% na sintetize protica total pelo fgado dos 69 aos 91 anos14, 28. As alteraes na secreo de albumina e glicoprotenas podem interferir na farmacocintica de medicaes que tm importante ligao com a albumina, como a fenitona, e os antipissicticos e as glicoprotenas, como a lidocana e o propranolol6,29. descrita reduo de 5 a 30% na capacidade global do fgado de metabolizar drogas com o envelhecimento. O menor fluxo heptico tambm interfere nessa reduo de metabolizao de medicamentos6,28,29. Os testes de funo heptica (dosagem de bilirrubinas, albumina, fatores de coagulao) e os marcadores de leso hepatocelular (fosfatase alcalina, gamaglutamil transferase) permanecem inalterados com o envelhecimento29. A vescula biliar tem seu esvaziamento dificultado com o processo de envelhecimento14. descrito aumento do colesterol contido na bile, ass im como uma alta prevalncia de clculos de via biliar em indivduos octogenrios14,28. Intestino delgado um rgo ainda pouco estudado no que se refere s alteraes do envelhecimento. descrita reduo da superfcie mucosa, das vilosidades intestinais e do fluxo esplncnico entre 40 e 50%. O tempo de trnsito intestinal, a funo absortiva para acares e protenas no apresentam alteraes significativas28,29. A absoro de lipdios apresenta-se discretamente reduzida, especialmente em situaes de sobrecarga, e parece estar relacionada reduo de secreo de lipase e sais biliares e capacidade reduzida de formao de triglicrides pela mucosa14,28,29. Alguns estudos mostram que outros nutrientes podem ter sua absoro reduzida com o envelhecimento como: vitamina D, cido flico, vitamina B12, clcio, cobre, zinco, cidos graxos e colesterol28,29. A absoro de outros pode estar aumentada, como o caso da glicose e da vitamina A. Os resultados, no entanto, so controversos e de significncia clnica questionvel29.

Clon As alteraes descritas incluem diminuio do fluxo sanguneo, diminuio de neurnios dos plexos mioentricos, atrofia da mucosa, anormalidades morfolgicas das glndulas mucosas, hipertrofia da camada muscular da mucosa, aumento do tecido conjuntivo, atrofia da camada muscular e esclerose arteriolar6,8,28. Em geral, nota-se enfraquecimento muscular, alterao de peristalse e dos plexos nervosos locais14. Nota-se, na senescncia, um aumento na prevalncia de constipao, assim como na prevalncia de doena diverticular6,28,29. A maior freqncia de constipao entre os idosos pode ser explicada por uma srie de fatores extrnsecos ao clon, como a reduo da atividade fsica, dieta pobre em fibras e lqidos, perda de eficcia prensa abdominal, por alteraes da coluna que levam a uma aproximao do gradil costal s cristas ilacas e fraqueza da musculatura da parede abdominal. Fatores intrnsecos, como diminuio da motilidade colnica, do tnus muscular e da funo motora do clon ai nda precisam ser melhor estudados29. Reto e nus As alteraes intrnsecas ao envelhecimento dessa regio predispem a incontinncia fecal, que no parte do processo de senescncia. Na musculatura do esfncter exterior, so observadas alteraes com espessamento e alteraes do colgeno e reduo de fora muscular, que diminuem a capacidade de reteno fecal volumosa. A isso se acrescem alteraes de elasticidade retal e da sensibilidade sua distenso, que foram descritos em alguns estudos, mas no confirmados por outros29. Sistema genital feminino As alteraes decorrentes do processo de envelhecimento no gnero feminino esto intimamente ligadas ao hipoestrogenismo e iniciam-se aps a instalao da menopausa8,31. A diminuio da produo hormonal ovariana, principalmente de estrgeno, acompanhada de vrias conseqncias no organismo das mulheres idosas. No sistema genital as mais importantes alteraes so: a) atrofia de tero, trompas e ovrios8,11,31; b) atrofia da vagina e da genitlia externa, com adelgaamento e ressecamento de vulva e parede vaginal; diminuio de secreo glndular e de lubrificao vaginal; perda de bacilos protetores de Dderlein com alterao de pH e reduo de fluxo sangneo local. Essas alteraes em conjunto ocasionam secura vaginal e favorecem surgimento de dor e traumas s relaes sexuais e predispem s infeces genito-urinrias8,11,31; c) atrofia da uretra, com enfraquecimento da musculatura plvica associado perda de elasticidade uretral e de colo vesical favorecem o aumento de freqncia e urgncia urinria e incontinncia urinria de esforo8,31; d) atrofia e perda de elasticidade do sistema de sustentao do soalho plvico com enfraquecimento da musculatura plvica e reduo do colgeno dos ligamentos facilitando prolapso genital8, 31; e) reduo da libido31. As glndulas mamrias atrofiam-se e so substitudas por tecido adiposo, tornando as menos firmes, pendentes e flcidas, por enfraquecimento dos ligamentos de sustentao8. Sistema genital masculino As alteraes do envelhecimento nos rgos genitais masculinos so menos evidentes do que no gnero feminino8,11. Os testculos, embora mantenham seu peso e tamanho, apresentam reduo na funo das clulas da parede do tbulo seminfero envolvidas na produo e nutrio dos gametas, o nmero de espermatozides caem pela metade, no entanto, a fertilidade, freqentemente, perdura at o extremo da vida. Observa-se reduo gradual na produo de

testosterona pelas clulas intersticiais sem, no entanto, ultrapassar os limites da normalidade8,11. A reduo dos nveis desse hormnio reflete-se na diminuio da fora muscular8. Observa-se um aumento de peso e tamanho prosttico com o envelhecimento, que se deve expanso da regio da prstata em torno da uretra. Esse aumento pode tornar difcil a mico. H substituio de fibras musculares por tecido fibroso, com reduo na produo de lquido prosttico que se inicia aps a quinta dcada. As glndulas seminais tambm se atrofiam e tm sua musculatura substituda por tecido conjuntivo8. O pnis tem seu tecido ertil alterado, com perda de elasticidade e alterao de arterolas dos corpos cavernosos, resultando em dificuldades no mecanismo de ereo8. Sistema urinrio O rim O rim sofre modificaes no seu peso de 50g no nascimento at a fase adulta, que varia de 230 a 250g, que proporcional rea corporal do indivduo6,32,33. A partir da quarta dcada, inicia-se o processo do envelhecimento renal, com diminuio do seu peso, que pode atingir cerca de 180g, reduzindo a rea de filtrao glomerular e, conseqentemente, das suas funes fisiolgicas, por meio da reduo do ritmo de filtrao glomerular, clinicamente quantificado pela depurao da creatinina endgena14,32 -34. Essa perda de massa renal mais pronunciada no crtex do que na medula e ocorre de modo heterogneo, afetando em graus diferentes de atrofia, esclerose e hiperplasia dos vasos, glomrulos, tbulos e interstcio. A conseqncia dessa heterogenicidade uma perda renal funcional que no leva falncia do rgo8,32-34. Bexiga e uretra O envelhecimento da bexiga e da uretra pode resultar no desarranjo do delicado equilbrio entre os msculos estriados (voluntrios) e lisos (autonmico), controlado pela ao simptica responsvel pelo relaxamento e capacidade de armazenamento vesical e parassimptico com ao predominante na contrao da bexiga e expulso da urina32. Morfologicamente, ocorre deposio de colgeno entre as camadas da musculatura do detrusor, hiperreatividade do mesmo e progressiva esclerose da vasa vasorum, cuja conseqncia a denervao da bexiga32. A musculatura torna-se mais fraca, com reduo de fora de contrao e notada menor dilatao da bexiga, com capacidade de reter somente cerca de 250mL de urina, ou seja, metade da capacidade do jovem (600mL). Como h reduo de fora de contrao, a bexiga sempre retm cerca de 100mL aps a mico8,14,32. No jovem, quando a bexiga est cheia at a metade, os receptores da parede vesical j so ativados e avisam o sistema nervoso sobre a necessidade de urinar. No idoso, por alteraes no sistema nervoso e nos receptores da bexiga, isso s ocorre quando est totalmente cheia, assim, ocorre urgncia urinria. Como o esfncter externo da uretra e musculatura do soalho plvico tambm esto fracos, pode ocorrer urgncia e perda urinria e, em certas situaes, como tosse, incontinncia de esforo8. Vasos renais A partir dos 40 anos, todos os vasos renais sofrem progressiva esclerose, levando a reduo da sua luz, com conseqente modificao no fluxo laminar do sangue, o que facilita a deposio lipdica na parede vascular, propiciando a substituio de clulas musculares por depsitos de colgeno, diminuindo a elasticidade32. Esse processo de aterosclerose parece ser importante na diminuio de peso renal6,32,33.

Os glomrulos O nmero de glomrulos que, ao nascimento, de cerca de 1 milho, entra em progressiva reduo de seu nmero a partir da quarta dcada, quando se inicia o envelhecimento renal. Na stima dcada, encontra-se apenas um tero do nmero de glomrulos iniciais8,11,32,33. Ocorrem tambm alteraes estruturais do mesngio, com expanso de clulas mesangeais e espessamento da membrana basal que resultam em reduo da rea de filtrao, da permeabilidade glomerular e, conseqentemente, do ritmo de filtrao glomerular14,32,33,34. Tbulos e interstcio O envelhecimento nos tbulos e no interstcio tm incio na quarta dcada32. A partir da, observa-se diminuio do comprimento e volume dos tbulos, provavelmente decorrente de isquemia. O interstcio sofre alteraes, com marcante substituio por tecido conectivo e reas com atrofia tubular e outras com fibrose32,33. Nota-se maior deposio de tecido conectivo e tambm de tecido gorduroso na regio medular32. Alteraes funcionais renais Fluxo sanguneo renal Ocorre reduo do fluxo sangneo renal, que se inicia na quarta dcada e resulta em decrscimo de cerca de 50%14,32,33. O fluxo sangneo renal declina paralelamente ao fluxo plasmtico renal eficaz no envelhecimento32,33. A queda da circulao renal acompanha-se de aumento da resistncia nas arterolas aferentes e eferentes dos glomrulos32. Funo glomerular Os estudos do envelhecimento renal tm apontado para uma contnua perda da funo renal, iniciando-se a partir da quarta dcada, registrando cerca de 0,8 a 1% ou 0,8 a 1mL/min do ritmo de filtrao glomerular (RFG) para cada ano de vida6,14,32,33. Assim, a depurao de creatinina de 140mL/min/1,73m2 aos trinta anos pode reduzir para 97mL/min/1,73m2 aos 80 anos32. O declnio do RFG no se acompanha de elevao da concentrao de creatinina srica. Essa concentrao depende da massa muscular do indivduo e sabido que a massa muscular reduz com o envelhecimento6,32,33. Os nveis plasmticos de creatinina s se elevaro quando em adiantado comprometimento da funo renal e, quando se toma por base a avaliao exclusiva da creatinina plasmtica, pode ter-se a falsa idia de um nvel de funo renal normal32. A importncia clnica dessa mudana na interpretao dos valores plasmtico da creatinina est quando do uso de medicaes de eliminao por via renal. As doses dessas medicaes devem ser corrigidas medindo a depurao de creatinina ou da ento estimando seu valor por meio seguinte frmula de Cockroft e Gault6,32,33: C cr = 140 idade (anos) x peso (Kg) 72 x C (mg/dL) Para o gnero feminino, faz-se um ajuste, multiplicando-se o resultado por 0,85, devido menor massa muscular6,32,33. Funes tubulares A funo tubular que consiste em modificar o filtrado glomerular, transformando-o em urina, conservar a gua e eletrlitos e titular o pH sanguneo est preservada nos idosos embora em parmetros diferentes dos observados em outros grupos etrios32,33. Quanto ao balano do sdio, observa -se, nos idosos, uma resposta mais lenta aos estmulos que impem restrio ou sobrecarga salina. Essa

disfuno tubular distal pode ser atribuda fibrose do interstcio renal ou reduo da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Desse modo, quando em situao de privao de sal, o rim do idoso responde lentamente, cessando de modo mais lento a excreo urinria de sdio. De modo semelhante, a administrao de sobrecarga de sdio que, no jovem, rapidamente equilibrada pela excreo urinria aumentada de sdio, predispe no idoso r eteno de sdio e expanso de volume, j que sua resposta mais lenta. Outro fator contribuinte o fator natriurtico atrial. Embora os nveis basais desse hormnio estejam trs a cinco vezes aumentados no idoso, o rim senil apresenta resposta muito reduzida a esse peptdeo, dificultando a eliminao urinria da sobrecarga de sdio. Quanto ao balano de potssio, observa-se uma limitao a sua eliminao, pois a menor concentrao de sdio nos tbulos renais leva diminuio da sua troca pelo potssio, possibilitando, assim, seu acmulo no sangue. A importncia disso o risco de hiperpotassemia nos casos de uso de medicamentos como diurticos poupadores de potssio e outros32,33. A capacidade de concentrao urinria declina com o envelhecimento6,32,33. Foi observado que, enquanto aos 40 anos a concentrao urinaria mxima atinge 1030, aos 89 anos, a densidade urinria no ultrapassa 102332. Os mecanismos envolvidos na concentrao urinria dependem de fatores intra e extra-renais integrados, a saber: a) atividade do centro hipotalmico da sede, que regula a ingesto de gua que est reduzida no idoso; b) efetiva produo, liberao e ao tubular do hormnio antidiurtico (HAD) que, apesar de ter sua produo aumentada no idoso, tem sua funo diminuda; c) hipertonicidade da medula renal, ocasionada pela reduo da perfuso renal32,33. Assim, a capacidade diminuda do tbulo distal de reabsorver sdio e o declnio da capacidade de concentrao da urina, que ocorrem na senectude, acarreta maior incidncia de depleo de volume e de hipernatremia. Acrescente-se a esses fatores o distrbio de regulao da sede no idoso, limitando a ingesto de gua em presena de desidratao, o que pode levar tambm hipernatremia. Por outro lado, a queda da capacidade mxima de diluio da urina associada ao aumento da liberao de HAD associa-se a elevada ocorrncia de hiponatremia no idoso6,32,33. O equilbrio cido bsico e os mecanismos de acidificao da urina, que so parte integrante do meio interno tambm sofrem com o envelhecimento. Estudos mostram tendncia acidose metablica leve e dificuldade de acidificao renal. Estudos sugerem uma menor quantidade de excreo de amnia6,32,33. A resposta renal aos estmulos hormonais encontra-se tambm reduzida. O sistema renina-angiotensina-aldosterona bastante afetado pelo envelhecimento. Observase reduo de 30 a 50% da atividade de renina plasmtica basal, diminuio da resposta da aldosterona e diminuio da atividade da enzima renal 1-alfahidroxilase responsvel pela segunda hidroxilao da vitamina D3 que determina a formao de 1,25 diidroxicolecalciferol (1,25(OH)2D3), fundamental para a absoro intestinal de clcio. Essas alteraes podem predispor a maior incidncia da sndrome do hipoaldosteronismo hiporreni nmico e osteoporose na senectude6,32. Sistema hematopoitico O sistema hematopoitico afetado minimamente pelo envelhecimento em si9. A massa celular da medula ssea diminui, sendo substituda por tecido adiposo e fibrtico. A celularidade da medula ssea que, ao nascimento, de 80 a 100%, decresce a 50% na terceira dcada de vida e a 30% ao redor de 65 anos de idade6,9. H a perda gradativa da celularidade (reserva), alm da reduo do aporte sangneo em conseqncia reduo da luz das artrias nutridoras por processos aterosclerticos9. Em condies basais, apesar da celularidade diminuda, a medula ssea mantm as hemcias, os glbulos brancos e as plaquetas em nveis adequados para as necessidades orgnicas. Em condies de aumento de demanda, contudo, a reserva

funcional pode tornar-se limitada6. O nvel da hemoglobina declina com a idade. Em uma populao idosa saudvel, esse decrscimo pode ser de 0,06g/L a 0,6g/L ao ano, sendo conveniente considerar normais nveis de hemoglobina mais baixos para esse grupo (11g% de 65 a 74 anos e 10g% acima de 75 anos)9. Deve ser assinalado que a durao mxima de vida do glbulo vermelho, o turnover do ferro e o volume de sangue circulante no se modificam com a idade, embora a resposta hematopoitica flebotomia ou hipxia mais lenta e menos intensa nos idosos6,9. A resposta s citocinas, como o fator de estimulao de colnia granuloctico monoctico (GM-CSF), interleucina 3 (IL-3) e eritropoetina mantm-se inalteradas no idoso. J a resposta das clulas progenitoras estimulao do fator de colnia granuloctico (G-CSF) encontra-se diminuda9. Fatores extrnsecos medula, como estresse, estado nutricional e doenas, interferem de modo sensvel na manuteno da homeostase6,9. O estado nutricional do idoso tem importncia fundamental na manuteno do equilbrio homeosttico. Deficincias de aporte de nutrientes essenciais como ferro, cido flico e outras vitaminas podem resultar em vrios distrbios/doenas orgnicas e afetar diretamente a hematopoiese9. Sistema endcrino Admite-se que as modificaes decorrentes do avanar da idade nesse sistema podem levar a alteraes orgnicas que seriam responsveis pelo processo do envelhecimento. No se sabe ao certo se essas alteraes seriam a causa ou a conseqncia dos fenmenos do envelhecimento35,36. Uma das teorias do envelhecimento a neuro-endcrina, que sugere a presena de um marca-passo central que induziria a falncia do sistema endcrino. Essa teoria baseia-se na observao de alteraes morfolgicas, funcionais e bioqumicas (diminuio de massa ssea, diminuio de massa muscular, hipertenso arterial) desenvolvidas em jovens portadores de doenas endcrinas (osteoporose, hipogonadismo, diminuio da secreo de hormnio do crescimento) que se assemelham s alteraes encontradas em idosos sem doenas. O declnio da secreo espontnea dos hormnios do crescimento e sexuais freqentemente referido como somatopausa, menopausa e andropausa35, 36. Alteraes morfolgicas das glndulas endcrinas As principais alteraes morfolgicas notadas com o envelhecimento so apresentadas na tabela 16,9,35,36.Tabela 1 - Principais alteraes morfolgicas notadas com o envelhecimento.

Alteraes hormonais das glndulas endcrinas Hipfise A hipfise produz, armazena e secreta vrios hormnios, que tm sua funo alterada com o envelhecimento6,35,36. O hormnio do crescimento (GH) desempenha um papel importante no metabolismo dos carboidratos, lipdios e protenas e estimula crescimento tecidual por meio do IGF-1 (fator de crescimento semelhante insulina) e fundamental na manuteno da composio corprea. Os idosos apresentam produo de GH e resposta ao hormnio de liberao do hormnio do crescimento (GnRH) reduzidas a partir da terceira dcada, reduo de cerca de 14% por dcada, juntamente com a reduo do IGF-16. As manifestaes da deficincia de GH nos adultos podem traduzir-se por aumento na prevalncia de arteriosclerose, comprometimento da funo cardaca e da capacidade de exerccio e aumento da mortalidade cardiovascular. Freqentemente observam-se queixas de fadiga, letargia e diminuio da sensao de bem-estar. Esses sinais e sintomas podem estar presentes no grupo de idosos normais de faixa etria mais avanada36,37. O hormnio antidiurtico , produzido pelo hipotlamo e armazenado na hipfise posterior, tem grande importncia na manuteno do equilbrio hidroeletroltico e tem sua secreo aumentada com o envelhecimento, o que pode contribuir para a predisposio a hiponatremia observada nos idosos32,33,35. Quanto produo de prolactina, h controvrsias. Alguns estudos admitem aumento da sua produo, enquanto outros referem que este permanece inalterado. O que parece estar definitivamente provado a queda da pulsatilidade noturna de sua secreo6, 36. Eixo hipfise-crtex-supra-renal O efeito do envelhecimento na resposta do crtex adrenal ao hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) controvertido. Sob condies de equilbrio, a hipfise mantm os nveis plasmticos de ACTH inalterados, mesmo em idades avanadas. A resposta de liberao de ACTH frente ao estresse, tipicamente caracterizado por aumento da secreo desse hormnio pela hipfise e correspondente secreo de

glicocorticide pelo crtex adrenal, tambm permanece inalterada em relao a ele6. A secreo do cortisol permaneceria normal nos idosos36,37. Contrariamente, refere-se que a secreo de glicocorticide e a reserva cortical estariam diminudas na velhice11. No h discordncia no que se refere ao retardo no feedback negativo11,36,37. Haveria necessidade de alta concentrao de glicocorticide no sangue para produzir -se efeito inibidor da secreo de hormnio de liberao da corticotrofina (CRH) e ACTH, sugerindo sensibilidade diminuda do hipotlamo diante do cortisol circulante6,11,35,36. Em contraposio aos glicocorticides, a secreo e nveis de hormnios andrognicos adrenais, que tambm so regulados pelo ACTH, reduzem com a idade em ambos os gneros6,11,35-37. A deidroepiandrosterona (DHEA) e seu ester sulfato (DHEA-S) reduzem a um tero do valor mximo aos 60 anos6. A secreo e os nveis plasmticos de aldosterona, o mais importante mineralocorticide, esto tambm reduzidas nos idosos. Isso se deve diminuio da secreo de renina e angiotensina pelos rins6, 11. Eixo hipfise-tireide Com o envelhecimento, h diminuio de produo e secreo de T3 e T4, menor captao de iodo, reduo da converso perifrica de T4 em T3 e conseqente aumento de T3r (T3 reverso), porm, ainda em nveis normais3,34,48. Os nveis plasmticos T3 total e livre encontram-se diminudos, enquanto o T4 total e livre encontram-se normais11,38. Pncreas endcrino A alterao mais marcante da funo endcrina pancretica observada no metabolismo da glicose6,11. Com a idade, h uma elevada prevalncia tolerncia alterada glicose. Os nveis de glicemia de jejum tambm se encontram com bastante freqncia levemente aumentados ou no limite superior da normalidade6,11,39. Essa diminuio progressiva da tolerncia glicose nos idosos deve-se diminuio: a) da sntese e/ou secreo da insulina39,11; b) da sensibilidade perifrica dos tecidos insulina seja devido obesidade e/ou alterao corprea (com aumento do tecido gorduroso e diminuio da massa muscular esqueltica) ou por modificao intrnseca dos tecidos ao da insulina (alterao de receptores e ps-receptores de insulina) 6,39; diminuio da atividade fsica39; d) aumento plasmtico dos nveis de insulina, possivelmente decorrentes da diminuio de sua degradao e depurao metablica6,39. Paratireide Existe certa controvrsia referente s alteraes do envelhecimento na secreo hormonal das paratireides. Alguns autores advogam que h um aumento nos nveis de paratormnio (PTH), com a finalidade de manter a concentrao srica de clcio, enquanto outros admitem que no haja al terao11,6. O que se nota que idosos institucionalizados apresentam nveis de PTH mais elevados do que idosos no institucionalizados40. Glndula pineal A glndula pineal produz um hormnio, a melatonina (a partir da triptamina), que apresenta nveis mais elevados durante o sono, parece ser inibida pela presena de luminosidade e que diminui com o envelhecimento6,11. Ela parece ter papel protetor das estruturas do sistema nervoso central, pois, experimentalmente, a leso cerebral causa mais danos em animais com deficincia deste hormnio. Estudos in vitro evidenciaram que a melatonina protege contra leses causadas por radicais livres, age estimulando o sistema imunolgico e auxilia na manuteno de clcio intracelular6 (tabela 2).

Sistema imunolgico A funo imune declina com a idade41,11. O envelhecimento humano associado ao progressivo declnio na funo imune e conseqente aumento na freqncia de infeces6,11,,41. A maior parte das alteraes imunolgicas tem sido relacionada com a involuo e atrofia do timo que, de forma gradual, perde at 95% de sua massa nos primeiros 50 anos de vida6,14. Observam-se principalmente alteraes dos linfcitos da linhagem T, responsveis pela resposta imune celular, que so influenciados pelo timo e iniciam a resposta imune na presena de antgenos estranhos no corpo e tambm modulam a resposta imune para prevenir auto-imunidade e crescimento de tumores41. H reduo da proliferao de linfcitos T (com exceo para os linfcitos T de memria); reduo da ativao de linfcitos T auxiliares, citotxicos e natural killer (NK) e reduo da produo de algumas interleucinas, como a interleucina 2 (potente estimulador de proliferao de clulas T)41. Isso facilita o aumento da auto -anticorpos, elevando o risco do desenvolvimento de doenas autoimunes14,41. Quanto aos linfcitos B, responsveis pela resposta imune humoral (anticorpos), estudos mostram pouca ou nenhuma alterao nos idosos, com poucas modificaes nos nveis de anticorpos41.Tabela 2 Alteraes hormonais do envelhecimento.

Sistema sensorial O envelhecimento ocasiona alteraes otorrinolaringolgicas em oftlmicas que podem interferir de forma significativa na qualidade de vida desses indivduos. Aspectos otorrinolaringolgicos A senescncia, alm de causar alteraes morfolgicas, afeta as funes auditivas e sensoriais (equilbrio, olfao e gustao) 42. Na orelha externa, observa-se reduo do nmero de glndulas produtoras de cermen, levando ao ressecamento e descamao da pele, propiciando o aparecimento de prurido. Alm disso, o aumento do nmero de plos no conduto somado s alteraes das cartilagens auriculares, que reduzem o dimetro anteroposterior do conduto, propiciam a formao de rolhas de cera42. Na orelha mdia, podem ocorrer processos degenerativos nas articulaes dos msculos martelo, bigorna e estribo, como calcificaes e hialinizao que, geralmente, no ocasionam perda auditiva. Nota-se atrofia do msculo do estribo e do tensor do tmpano, reduzindo a eficincia do mecanismo de proteo contra o

trauma acstico. Pode tambm haver calcificao da cartilagem da tuba auditiva42. A orelha interna a parte mais afetada pelo processo de envelhecimento, causando a presbiacusia, perda auditiva irreversvel no idoso, geralmente bilateral. Estima-se que 10 a 60% dos indivduos com mais de 65 anos apresentem presbiacusia42. A presbiacusia pode ter vrias origens42: a) sensorial: pela atrofia progressiva das clulas do rgo de Corti, afeta principalmente a percepo de sons agudos, a discriminao vocal usualmente est preservada. Parece ter carter gentico com deleo de DNA mitocondrial nas clulas ciliadas. b) neural: pela reduo da populao de neurnios cocleares. Essa degenerao neuronal pode estender-se da via auditiva at o sistema nervoso central. Manifestase clinicamente pela queixa de que o paciente ouve bem, mas no consegue entender as palavras. c) vascular: a reduo do fluxo sangneo para uma regio da cclea chamada estria vascular (regio que nutre as clulas ciliadas da cclea) causa alterao bioqumica na endolinfa, acmulo de radicais livres levando a leso celular e conseqente perda auditiva em todas as freqncias. d) condutiva coclear: decorre de alteraes no ducto coclear, com enrijecimento da membrana basilar sobre a qual esto assentadas as clulas ciliadas. H um prejuzo na percepo de sons agudos, sem alteraes da discriminao vocal. O sistema vestibular, que um dos responsveis pelo equilbrio, sofre processo degenerativo ao longo do tempo. Observa-se uma reduo de cerca de 40% no nmero coluna cervical o de clulas ciliadas do vestbulo com concomitante reduo de fibras do nervo vestibular. A atrofia cerebelar, a osteofitose (que altera o mecanismo proprioceptivo e pode reduzir o fluxo sanguneo no territrio vrtebrobasilar) e a reduo da acuidade visual somados degenerao vestibular afetam, de maneira significativa, o equilbrio nos idosos42. Aspectos oftlmicos A medida que a pessoa envelhece, o cristalino aumenta e espessa-se,tornando-se muito menos elstico, em parte devido desnaturao progressiva das protenas do cristalino. Portanto, a capacidade do cristalino mudar de forma gradativamente diminui com a idade. O poder de acomodao diminui progressivamente, iniciando a partir dos 40 anos e, aos 70 anos, praticamente inexiste. Essa perda progressiva do acomodamento visual pelo envelhecimento denominada presbiopia43. Outras alteraes observadas no envelhecimento do sistema visual so: opacidade e rigidez das lentes, podendo levar a formao de catarata; alterao do humor vtreo, reduzindo a acuidade visual; e reduo da profundidade da cmara anterior e da reabsoro do humor aquoso, predispondo ao glaucoma14.

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