DEFENISIKarsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid (1).

Gambar 1. Nodul Pada glandula tiroid

EPIDEMIOLOGIKarsinoma tiroid agak jarang di dapat, yaitu sekitar 3-5 % dari semua tumor maligna. Insiden karsinoma tiroid diperkirakan berkisar antara 36-60 kasus per satu juta populasi per tahun. Di Amerika Serikat, insiden karsinoma tiroid adalah 4 per 100.000 populasi atau sekitar 0,004% per tahun. Insiden lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama jenis tidak berdiferensiasi. Karsinoma tiroid didapat pada semua usia dengan puncaknya pada usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60tahun). Karsionoma jarang ditemukan pada anak-anak dan insiden meningkang sejalan dengan peningkatan usia. Rasio perbandingan insiden antara wanita dan pria dilaporkan 2,5 : 1 (1, 6).

ETIOLOGIRadiasi merupakan merupakan salah satu faktor resiko yang bermakna. Kurang lebih 25% orang yang mengalami radiasi pada usia muda kemudian timbul struma nodosa dan kurang lebih 25% dari struma ini akan menjadi adenokarsinoma tiroid. Bila radiasi tersebut terjadi pada usia lebih dari 20 korelasinya kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali, sampai puluhan tahun seperti terlihat pada penduduk hiroshima dan penderita lain yang mengalami radiasi pada lehernya dalam bentuk apappun (1).Stimulasi TSH yang lama merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid. Pemberian diet tanpa garam Jodium pada binatang percobaan, pemberian zat radioaktif atau sub total tiroidektomi berakibat stimulasi STH meninngkat dan dalam jangka waktu yang lama dapat terjadi karsinoma tiroid (SOEKIMIN). Faktor lain yang dijuga dilaporkan berhubungan dengan terdinya karsinoma tiroid adalah jenis kelamin dan kelainan benigna pada tiroid (6).

KLASIFIKASIKlasifikasi karsinoma tiroid menurut World Health Organization (WHO) :(3)1. Tumor epitel maligna :a. Karsinoma folikulareb. Karsinoma papilarec. Campuran karsinoma folikulare-papilared. Karsinoma anaplastik (undifferentiated)e. Karsinoma sel skuamosaf. Karsinoma tiroid medulare

2. Tumor non-epitel malignaa. Fibrosarkomab. Lain-lain 3. Tumor malignan lainnyaa. Sarkomab. Limfoma malignac. Teratoma maligna4. Tumor sekunder dan unclassified tumorsUntuk menyederhanakan penatalaksanaan, Mc Kenzie membedakan karsinoma tiroid atas 4 tipe berdasarkan kepada histopatologi mayor yaitu :1. Karsinoma papilare2. Karsinoma folikulare3. Karsinoma medulare4. Karsinoma anaplastik

KELENJAR THYROID Kelenjar thyroid adalah kelenjar endocrine yang berbentuk bilobus yang terletak pada level cartilago cricoidea pada daerah leher. Pada potongan axial CT scan kelenjar thyroid terlihat seperti struktur yang tampak berbatas tegas, terletak pada kedua sisi trachea. Kelenjar thyroid akan sangat enhance pada pemberian contras media Iodine pada pemeriksaan CT Scan. Kelenjar thyroid memproduksi hormon yang berhubungan dengan pengaturan tingkat metabolisme. Di bagian posterior lobus thyroid terdapat kelenjar parathyroid yang kecil kecil dan biasanya berjumlah 4 buah. Kelenjar parathyroid terlibat dalam metabolisme calcium dan phosphor di dalam tubuh manusia.

Gambar 1. Pandangan anterior kelenjar thyroid

:

Gambar 2. Anatomi normal kelenjar thyroid pada potongan axial CT Scan

B. TINJAUAN PATOLOGI STRUMA NODUSA Bila pada pemeriksaan kelenjar thyroid teraba nodul, satu atau lebih maka pembesaran ini disebut Struma Nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hyperthyroidisme disebut struma nodusa non toksik. Kelainan ini sangat sering dijumpai. Sebagai gambaran di Boston, 8 % dari 2585 biopsi rutin ditemukan nodul thyroid. Setiawan di rumah sakit Hasan Sadikin Bandung menemukan dari 696 penderita struma, sebanyak 415 ( 60 % ) adalah struma nodusa, 31 penderita diantaranya bersifat toksik. Penyebab kelainan ini bermacam-macam. Pada struma kongenital terjadi hambatan biosintesis hormon thyroid, sehingga menyebabkan peninggian kadar Thyroid Stimulating Hormon (TSH). Selanjutnya hal ini menimbulkan hypertropi dan hyperplasia kelenjar thyroid. Umumnya struma nodusa pada orang dewasa meskipun tidak begitu jelas, tetapi diduga kuat bahwa tahap-tahap gangguan tersebut sebenarnya juga terjadi. Sebab kelainan sintesis hormon thyroid dapat dikelompokkan dalam tiga golongan, yaitu : defisiensi iodium, zat-zat gitrogenik, dan kelainan sistem enzimatik. Disamping itu, bersamaan dengan penyebab tersebut maka pada setiap orang dapat dijumpai masa dimana kebutuhan terhadap tiroksin bertambah, terutama pada masa pertumbuhan, pubertas, menstruasi, kehamilan, laktasi, menopause, infeksi atau stress lain. Pada struma nodusa yang berlangsung lama maka dapat terjadi berbagai bentuk degenerasi seperti fibrosis, nekrosis, kalsifikasi, pembentukan kista, dan perdarahan ke dalam kista tersebut. Yang dapat memberikan gambaran sebagai struma nodusa non toksik ialah struma endemic atau sporadic, kista thyroid, thyroiditis, tumor thyroid ( adenoma dan carcinoma thyroid ) 1. Thyroiditis Thyroiditis pada umumnya ditandai oleh pembesaran, peradangan dan disfungsi kelenjar thyroid. Ada berbagai type thyroiditis dan telah dikenal berbagai klasifikasi. Yang paling sederhana diantara klasifikasi tersebut adalah pembagian thyroiditis menjadi : 1. Thyroiditis SubacutNama yang umum dipakai untuk thyroiditis sub akut adalah thyroiditis De Quervain dengan banyak sinonim antara lain Non-infaectious thyroiditis, granulomatosus, giant cell thyroiditis dn lain-lain. Kelainan ini terutama mengenai wanita, paling banyak pada umur antara 31-50 tahun. Inflamasi thyroid biasanya terjadi 2-4 minggu sesudah infeksi tractus respiratorius bagian atas. Etiologi yang jelas sampai sekarang tidak diketahui, pada umumnya disangka karena virus. Pada beberapa kasus dijumpai antybody auto imun. Telah dibuktikan pada beberapa kasus adanya imunitas yang cell mediated terhadap antigen thyroid. Gejala berupa nyeri di leher bagian depan menjalar ke telinga, demam, malaise, disertai gejala hyperthyroidisme ringan atau sedang. Pada kurang lebih 25 % kasus tidak disertai nyeri. Pada pemeriksaan fisik ditemukan thyroid yang membesar, nyeri tekan, biasanya disertai tachycardi, berkeringat, demam, tremor, dan tanda-tanda lain hyperthyroidisme. 2. Thyroiditis Acut SupuratifIstilah lain untuk kelainan thyroiditis acut supuratif ialah Infective thyroiditis dan ini menunjukkan bentuk thyroiditis karena infeksi bukan oleh virus, tetapi oleh bakteri atau jamur. Infeksi ini dapat memberikan gambaran acut, sub acut, dan menahun. Tetapi bentuk yang khas infeksi ini ialah thyroiditis septik acut. Kejadian thyroiditis ini sangat jarang. Dalam 18 tahun, seorang peneliti hanya menemukan 15 kasus. Kuman penyebab biasanya Staphylococcus Aureus, Streptocuccus hemolyticus dan pneumococcus. Infeksi dapat terjadi melalui aliran darah, ekstensi langsung dari jaringan sekitarnya, saluran getah bening, trauma langsung dan ductus tiroglosus yang persisten. Kelainan yang terjadi dapat tanpa terbentuknya abses atau dengan terbentuknya abses. Abses ini dapat menjurus ke mediastinum, bahkan dapat pecah ke trache dan oesofagus. Gejala klinis berupa nyeri leher mendadak, malaise, demam, menggigil dan tachycardi. Nyeri bertambah pada pergerakan leher dan gerakan menelan. Daerah thyroid membengkak dengan tanda-tanda peradangan lain dan sangat nyeri tekan. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, LED meninggi, sidikan thyroid menunjukkan daerah cold nodul. 3. Thyroiditis HashimotoThyroiditis Hashimoto merupakan suatu thyroiditis auto imun. Nama lainnya ialah struma limfomatosa. Yang terserang terutama wanita berumur antara 30-50 tahun. Pada keadaan ini kelenjar thyroid membesar secara lambat, tidak terlalu besar, simetris, regular dan padat. Kadang kadang ada nyeri spontan dan nyeri tekan. Penderita biasanya euthyroidisme atau hypothyroidisme dan jarang hyperthyroidisme. Titer antibody biasanya tinggi dan ada ada imunitas yang cell mediated terhadap antigen thyroid. Kelainan histopatologinya dapat bermacam-macam yaitu antara lain infiltrasi limfosit yang difus, obliterasi folikel thyroid dan fibrosis. Diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan pasti secara histologis melalui biopsi. Diagnosis presumptive dapat dibuat atas dasar gambaran klinis dan tingginya titer antibody yaitu lebih dari 1/32 untuk antibody mikrosomal atau 1/100 untuk anti tiroglobulin. 2. Carcinoma ThyroidBerbagi jenis carcinoma dapat terjadi pada thyroid , dengan tingkat keganasan yang berbeda yaitu berkisar antara yang cukup jinak seperti carcinoma papiler ( papillary carcinoma ) dan yang sangat agresif dan maligna yaitu carcinoma anaplastik. Bentuk lain ialah carcinoma folikuler dan carcinoma meduler. Carcinoma papiler merupakan bentuk yang paling umum. Terjadi terutama pada anak-anak dan usia setengah baya, dapat menyebar ke kelenjar getah bening regional, biasanya resectable dan prognosisnya baik. Carcinoma folikuler merupakan bentuk kedua tersering setelah carcinoma papiler, biasanya mengenai orang yang lebih tua. Metastase biasanya melalui aliran darah, tetapi sesudah pembedahan dan supresi oleh T4, prognosisnya cukup baik. Carcinoma anaplastik lebih jarang ditemukan pada orang tua, bersifat ganas, biasanya tidak mungkin dioperasi dan prognosisnya buruk. Carcinoma meduler adalah bentuk paling jarang, biasanya pada dewasa muda. Tingginya calcitonin di dalam darah merupakan pertanda ( marker ) yang spesifik, tanpa perubahan kalsium plasma. Prognosisnya cukup baik. Hubungan antara struma nodusa dengan carcinoma masih diperdebatkan oleh para peneliti. Meskipun ada laporan yang mengatakan bahwa prevalensi carcinoma di daerah endemis strumacukup tinggi, tetapi banyak peneliti tidak berhasil menunjukkan adanya hubungan itu. Menurut Volpe, 1975, ada kemungkinan bahwa 10 % keganasan thyroid berasal dari metaplasia nodul yang benigna, tetapi 90 % memang sudah ganas sejak awalnya. Dari beberapa penelitian telah diketahui bahwa sebagian struma nodusa non toksik adalah ganas.Persentasenya berbeda-beda pada berbagai sentra, berkisar antara 2-16 %. Di Rumah Sakit Hasan sadikin Bandung pada tahun 1981, dilaporkan bahwa dari 53 struma nodusa non toksik 2,2 % adalah carcinoma. Hal ini yang diketahui lebih jelas hubungannya dengan carcinoma thyroid ialah iradiasi di daerah leher. Jangka waktu antara iradiasi sampai timbulnya carcinoma dapat sangat bervariasi yaitu sampai 40 tahun. Pada umumnya kecurigaan ke arah carcinoma pada suatu nodul thyroid lebih tinggi bila dijumpai hal-hal sebagai berikut : - Riwayat iradiasi di daerah kepala, leher atau dada pada masa anak-anak - Penderita berumur kurang dari 40 tahun, baik pria maupun wanita - Nodul soliter yang sangat cepat tumbuhnya. - Adany suara parau, kelumpuhan pita suara atau limfadenopati. - Tidak ada perubahan atau makin membesarnya nodul pada pemberian hormon thyroid sesudah 12 minggu. Dalam menentukan pengobatan, perlu diperhatikan beberapa hal yaitu ada tidaknya metastasis pada kelenjar getah bening yaitu berdasarkan klasifikasi TNM, umur penderita dan kemampuan tumor menangkap radioaktif iodium. Dikenal tiga macam pengobatan yang tidak dapat berdiri sendiri atau lebih sering sebagai gabungan yaitu : operasi, radiasi ( I131, radiasi eksterna ), dan supresi tirotropin. C. PROSEDUR PEMERIKSAAN Prosedur pemeriksaan CT Scan yang ingin penulis angkat sebagai laporan adalah CT Scan Thyroid dengan Struma nodusa. Ilustrasi kasusnya adalah sebagai berikut : Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 20 Juli 2006 Nama Pasien : Ny. M Umur : 33 th Alamat : Jl. Lada Dalam RT / 06 No 154 A Diagnosa : Struma Nodusa Riwayat penyakit : Pasien mulai merasa jantung sering berdebar dan tangan sering gemetar sejak 1 tahun yang lalu, tetapi tidak dihiraukan oleh pasien. 3 bulan yang lalu pasien merasa pada leher terdapat benjolan dan kadang nafas terasa agak sesak. Kemudian pasien berobat ke poli penyakit dalam RS Husada dan kemudian oleh dokter diberi pengantar untuk melakukan pemeriksaan CT Scan Thyroid. 1. Persiapan Ruangan dan Peralatan Siapkan peralatan yang diperlukan untuk pemeriksaan meliputi : - Contrast media di masukkan ke dalam automatic injector sebanyak 90 ml Ultravist 300 mg I/ml - Alat-alat untuk memasang infus : IV catheter no 18 atau 20, infus set, cairan infus NaCl 0,9 %, kapas alcohol, plester. - Three way untuk sambungan antara infuse dengan automatic injector. 2. Persiapan pasien Karena pemeriksaan ini menggunakan contras media iodine yang mungkin dapat menyebabkan terjadinya reaksi alergi pada pasien pasien tertentu yang sensitif terhadap Iodine, maka sebelum pemeriksaan harus dilakukan screening terhadap pasien apakah mempunyai riwayat alergi, dan pasien harus mengisi informed concent. Pasien juga harus dilakukan pemeriksaan darah laboratorium yang meliputi Ureum dan creatinine. Setelah semuanya siap pasien diminta berganti pakaian dengan pakaian untuk pemeriksaan. Lepaskan semua bahan yang dapat mengganggu pemeriksaan terutama barang-barang yang terbuat dari logam. Jelaskan jalannya pemeriksaan pada pasien, dimana pasien harus diam selama pemeriksaan dan lamanya pemeriksaan.

3. Posisioning Pasien Pasien diposisikan supine, kedua lengan di samping tubuh. Kepala pada head holder. Pasang infus NaCl 0,9 % dengan jarum IV catheter no. 18 atau 20, disambung dengan three way dan automatic injector yang telah berisi contras sebanyak 90 ml. Setelah infus terpasang pasien diposisikan dengan sentrasi infrared pada pertengahan cartilago cricoidea pada daerah leher. Atur posisi pasien sehingga sentrasi tepat pada mid axillary line maupun mid sagital line. 4. Parameter Dan Prosedur Yang digunakan Pada pesawat MSCT GE Light Speed 16 parameter yang digunakan untuk pemeriksaan scan thyroid sama dengan yang digunakan pada pemeriksaan scanning Neck, centrasi pada pertengahan cartilago cricoidea. - Masukkan data pasien - Click program Neck - Pilih Scout Untuk Scout/ scanogram : dibuat dari posisi tube 00 dan 900 sehingga gambar yang dihasilkan AP dan Lateral, kV 120, mA 10. kemudian click confirm - Tekan move to scan kemudian tekan tombol X- Ray - Click Exam Rx untuk menampilkan gambar scout dari posisi AP dan Lateral - Setelah gambar scout tampil di layar, kemudian atur coverage area pemeriksaan, kemudian click series 1, atur jumlah slice dan parameter Untuk series 1 digunakan helicall full 1 sec, thickness 5,0 mm interval 5, 0 mm pitch 0,562 : 1 gantry tilting 00 kV 120, mA 300. - Kemudian disetting untuk recont 2 : thickness 1,25 mm interval 1,25 mm. Recont 2 dimaksudkan untuk membuat potongan axial yang tipis sehingga bagus untuk membuat rekonstruksi 3 dimensi. - Setelah sesuai click confirm kemudian move to scan, dan selanjutnya tekan tombol X-ray. - Atur threeway untuk memasukkan contras media dengan Automatic Injector. - Untuk scanning post contras, atur delay time 30 detik setelah contras masuk scanning dimulai dengan parameter sama seperti series 1 - Setelah seluruh scan selesai click end exam - Setelah selesai scanning pasien dibuka infusnya dan diperbolehkan pulang setelah diobservasi 30 menit untuk melihat kemungkinan adanya reaksi dari contras media. - Setelah pasien keluar dari ruang pemeriksaan dilakukan reconstruksi gambar dalam potongan axial, sagital dan coronal serta dengan MIP. - Hasil gambaran diprint dengan menggunakan printer laser imager Kodak Dry View 8900 dengan film ukuran 35 x 43 cm dengan format 20 images pada satu lembar film. Beberapa hasil gambaran CT Scan Thyroid sebelum pemberian contras media intra vena dalam potongan axial memperlihatkan pembesaran kelenjar thyroid kanan dan kiri :

Beberapa hasil gambaran CT Scan Thyroid dalam potongan axial setelah pemberian contras media Ultravist 300 mgI/ml sebanyak 90 ml, memperlihatkan pembesaran kelenjar thyroid kanan dan kiri :

D. ANALISA HASIL Hasil expertise oleh radiologist : Kelenjar thyroid kanan dan kiri difus membesar , membentuk massa yang hipervaskuler inhomogen dengan sedikit bercak kalsifikasi di kiri, suspect struma nodusa diffusa, kiri lebih besar dari kanan dan sampai masuk ke dalam ruang mediastinum-paratracheal kiri. Trachea terdesak ke kanan dan menyempit berat setinggi thoracic inlet. Batas tumor tegas, tidak tampak infiltrasi ke jaringan sekitar, tidak mencurigakan metastasis kelenjar getah bening cervical. E. KESIMPULAN Pemeriksaan CT Scan thyroid pada kasus struma nodusa di RS Husada dengan menggunakan MSCT 16 slice GE Light Speed dan penggunaan media kontras sangat baik untuk lebih memperlihatkan enhancement pada kelenjar thyroid tersebut sehingga dapat ditentukan dengan jelas batas-batas dari pembesaran kelenjar tersebut dan kemungkinan terjadinya infiltrasi terhadap jaringan sekitarnya. Dengan penggunaan CT multislice pemeriksaan dapat berlangsung dengan cepat, sehingga dapat meminimalisasi terjadinya blurring pada image yang dihasilkan akibat pasien movement. Pada penggunaan MSCT dengan menggunakan scan type helicall full diikuti recont 2 yang tipis dengan thickness 1,25 mm, maka bisa didapatkan rekonstruksi 3 D yang halus dan bagus, sehingga dapat melihat pembesaran dari berbagai view maka dapat ditentukan suatu diagnosa dengan baik.- See more at: http://radiologynet.blogspot.com/2012/04/pemeriksaan-radiologi-ct-scan-thyroid.html#sthash.rNi5j4lb.dpuf