Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan pada Carsinoma MammaeArista Juliani Walay 102010274Steven Adiwinata 102011354Dwi Kartika 102012035Rheza Pratama Dharmawan 102012203Magdalena Noviana 102012211Azrin Agmalina 102012327Viona Natalia Sitohang 102012395Andreas Billy Dharmala 102012412Anggraini Hertanti 102012440Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat

AbstracMammary carcinoma is a disease that is pretty much complained of by many patients. Mammary carcinoma is closely related to the influence of hormones, genetic, daily diet, and lifestyle. To find out if we tekena mammary carcinoma as well, we should do palpation alone on each breast. Should also when we feel have a high risk factor should immediately consult a doctor. And we do sreening obligatory because we do not know when any of this disease can strike. In elderly patients should be performed mammography, and in younger patients sufficiently consult tumor markers CEA and CA. Abstrak Karsinoma mammae merupakan penyakit yang cukup banyak di dekeluhkan oleh banyak pasien. Karsinoma mammae sangat erat terkait dengan pengaruh hormon, genetik, diet sehari-hari, dan gaya hidup. Untuk mengetahui apakah kita tekena karsinoma mammae juga, sebaiknya kita melakukan palpasi sendiri pada mammae masing-masing. Sebaiknya juga bila kita merasa memiliki faktor resiko tinggi sebaiknya segera periksakan ke dokter. Dan wajibnya kita melakukan sreening karena kita tidak tahu kapan saja penyakit ini bisa menyerang. Pada pasien tua sebaiknya dilakukan mamografi, dan pada pasien muda cukup periksakan petanda tumor CEA dan CA. Pendahuluan Semakin berkembangnya jaman, semakin banyak pula perubahan- perubahan gaya hidup, dan pola diet yang kita lakukan. Dengan demikian tubuh kita juga semakin rentan akan berbagai penyakit dari yang sedang sampai ganas. Penyakit yang paling kita takuti adalah kanker, salah satunya adalah kanker payudara. Seperti pada kasus, dimana seorang wanita mengeluh adanya benjolan pada payudara kirinya yang semakin besar sejak 1 tahun lalu, pada awalnya hanya berukuran 2 cm, akan tetapi semakin besar dan terasa sakit. dengan inilah tinjauan pustaka ini d buat supaya kita lebih bisa memahami tentang kanker payudara, etiologi, gejala klinis, terapi dan pencegahannya. Anamnesis Harus mencakup status haid, perkawinan, partus, laktasi, dan riwayat kelainan mammae sebelumnya, riwayat keluarga kanker, fungsi kelenjar tiroid, penyakit ginekologik dan lain-lain. Dalam riwayat penyakit sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa, kecepatan pertumbuhan, dan hubungan dengan haid dan lain-lain.1Pemeriksaan fisikMencakup pemeriksaan menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan pemeriksaan kelenjar mammae.1 Inspeksi: Amati ukuran, simetri kedua mammae, perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit (misalnya cekungan, kemerahan, udem, erosi, nodul satelit, dll). Perhatikan kedua papila mammae apakah simetri, ada retraksi, distorsi, erosi, dan kelainan lain. Palpasi: umumnya dalam posisi baring, juga dapat kombinasi duduk dan baring. Waktu periksa rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan perut jari berlawanan arah jarum jam atau searah jarum jam palpasi lembut, dilarang meremas mammae. Kemudian dengan lembut pijat areola mammae, papila mammae, lihat apakah keluar sekret. Jika terdapat tumor, harus secara rinci periksa dan catat lokasi, ukuran, konsistensi, kondisi batas, permukaan, mobilitas, nyeri tekan, dll. dari massa itu. Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke dasarnya, harus meminta lengan pasien ke sisi lesi bertolak pinggang, agar m.pectoralis mayor berkerut.1 Pemeriksaan penunjang Mamografi: kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mammae yang tanpa nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis diagnostik dan rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnosis sekitar 80%. USG: transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar diagnosis yang sangat baik. Pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus. Metode ini sederhana, aman, akurasi mencapai 90% lebih. Data menunjukan pungsi aspirasi jarum tidak mempengaruhi hasil terapi. Pemeriksaan histologik pungsi jarum mandrin. Pemeriksaan ini memiliki kelebihan sederhana dan aman seperti diagnosis sitologi aspirasi jarum halus, juga ketepatan diagnosis histologik biopsi eksisi, serta dapat dibuat pemeriksaan imunohistologi yang sesuai. Pemeriksaan ini luas dipakai di klinis, khususnya sesuai bagi pasien yang diberikan kemoterapi neoadjuvan. Pemeriksaan biopsi. Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi, tapi umumnya dengan biopsi eksisi. Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku saat operasi. Bila tak ada perlengkapan itu, untuk karsinoma mammae yang dapat dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor, untuk menghindari penyebaran iatrogenik tumor. Terhadap kasus stadium lanjut dengan luka ulseratif boleh dilakukan biopsi jepit.1 Diagnosis Banding1. Karsinoma Ductal InvasifKarsinoma duktal invasif (IDC), kadang-kadang disebut infiltrasi karsinoma duktal, adalah jenis yang paling umum dari kanker payudara. Sekitar 80% dari semua kanker payudara duktal invasif adalah karsinoma.Invasif berarti bahwa kanker telah "menyerang" atau menyebar ke jaringan payudara di sekitarnya. Menurut American Cancer Society, sekitar dua-pertiga dari perempuan 55 atau lebih tua ketika mereka didiagnosis dengan kanker payudara invasif. Karsinoma duktal invasif juga mempengaruhi laki-laki.4

2. Karsinoma Lobular InvasifKarsinoma lobular invasif (ILC), kadang-kadang disebut infiltrasi karsinoma lobular, adalah jenis yang paling umum kedua kanker payudara setelah karsinoma duktal invasif (kanker yang dimulai di saluran susu pembawa dan menyebar di luar itu). menurut American Cancer Society, sekitar dua-pertiga dari perempuan 55 atau lebih tua ketika mereka didiagnosis dengan kanker payudara invasif. ILC cenderung terjadi di kemudian hari daripada karsinoma duktal invasif - awal 60-an yang bertentangan dengan pertengahan hingga akhir 50-an. Dalam kasus lain, tanda pertama dari ILC adalah penebalan atau pengerasan pada payudara yang bisa dirasakan, bukan benjolan yang berbeda. Gejala lain yang mungkin termasuk area penuh atau bengkak, perubahan tekstur kulit, atau puting berubah ke dalam.4Diagnosis Kerja Sistem yang paling umum digunakan untuk menggambarkan tahapan kanker payudara adalah American Joint Committee on Cancer (AJCC) sistem TNM. Tahap dari kanker payudara dapat didasarkan baik pada hasil pemeriksaan fisik, biopsi, dan tes pencitraan (disebut tahap klinis), atau hasil tes ini ditambah hasil operasi (disebut tahap patologis). Pementasan yang dijelaskan di sini adalah tahap patologis, yang meliputi temuan setelah operasi, ketika ahli patologi telah melihat massa payudara dan kelenjar getah bening di dekatnya. Pementasan patologis cenderung lebih akurat daripada stadium klinis, karena memungkinkan dokter untuk mendapatkan kesan langsung dari tingkat kanker.Sistem TNM staging mengklasifikasikan kanker berdasarkan tahapan T, N, dan M mereka:4Huruf T diikuti oleh sejumlah dari 0 sampai 4 menggambarkan ukuran tumor dan menyebar ke kulit atau dinding dada di bawah payudara. Nomor T lebih tinggi berarti tumor yang lebih besar dan / atau penyebaran yang lebih luas untuk jaringan dekat payudara.Huruf N diikuti dengan nomor 0-3 menunjukkan apakah kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening dekat payudara dan, jika demikian, berapa banyak kelenjar getah bening yang terkena.Huruf M diikuti dengan 0 atau 1 menunjukkan apakah kanker telah menyebar ke organ jauh - misalnya, paru-paru atau tulang. Epidemiologi Pada umumnya kanker paling banyak mengenai perempuan; 229.060 orang di Amerika yang telah didiagnosis pada tahun 2012 dan 40.000 kematian dengan kanker payudara. Laki-laki juga dapat terkena kanker payudara; P:L adalah 150:1. Kanker payudara terjadi tergantung hormon. Perempuan dengan late menarche, early menopause, dan masa kehamilan pertama umur 18 tahun dapat signifikan menurunkan resiko. Rata-rata perempuan Amerika kira-kira 1 dari 9 beresiko hidup dengan perkembangan kanker payudara.5 Etiologi Etiologi kanker mammae masih belum jelas, tetapi data menunjukan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut:1 Riwayat keluarga dan gen terkait karsinoma mammae: penelitian menemukan pada wanita dengan saudara primer menderita karsinoma mammae, probabilitas terkena karsinoma mammae lebih tinggi 2-3 kali dibanding wanita tanpa riwayat keluarga. Penelitian menunjukan gen utama yang terkait dengan timbulnya karsinoma mammae adalah BRCA-1 DAN BRCA-2. Reproduksi: usia menarke kecil, henti haid lanjut dan siklus haid pendek merupakan faktor resiko tinggi karsinoma mammae. Selain itu, yang seumur hidup tidak menikah atau belum menikah, partus pertama berusia dari 30 tahun dan setelah partus belum menyusui, berinsiden relatif tinggi. Kelainan kelenjar mammae: penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu mammae sudah terkena kanker, mammae kontralateral resikonya meningkat. Penggunaan obat di masa lalu: penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi. Terdapat laporan penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik trisiklik dll. dapat menyebabkan kadar prolaktin meninggi, beresiko karsinogenik bagi mammae. Radiasi peng-ion: kelenjar mammae relatif peka terhadap radiasi pengion, paparan berlebih menyebabkan peluang kanker lebih tinggi. Diet dan gizi: berbagai studi kasus kelola menunjukan diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae. Terdapat data menunjukan orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mammae. Terdapat laporan, bahwa minuman beralkohol dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh, wanita yang setiap hari minum alkohol 3 kali ke atas beresiko karsinoma mammae meningkat 50-70%. Penelitian lain menunjukan diet tinggi selulosa, vitamin A dan protein kedele dapat menurunkan insiden karsinoma mammae. Gejala Klinik1. Massa tumor Sebagian terbesar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri, sering kali ditemukan secara tidak sengaja. Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas, umumnya lesi soliter, konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang (pada stadium lanjut dapat terfiksasi ke dinding toraks). Massa cenderung membesar bertahap dalam beberapa bulan bertambah besar secara jelas.1 2. Perubahan kulit Tanda lesung: ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda lesung. Perubahan kulit jeruk (peau dorange): ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker , hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk. Nodul satelit kulit: ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit. Invasi, ulserasi kulit: ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan barwarna merah atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol Perubahan inflamatorik: secara klinis disebut karsinoma mammae inflamatorik, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan. Tipe ini sering ditemukan pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.1 3. Perubahan papila mammae Retraksi, distorsi papila mammae: umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar. Sekret pailar (umumnya sanguineus): sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar. Perubahan eksematoid: merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematiod (penyakit Paget). Klinis tampak areola, papila mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.14. Pembesaran kelenjar limfe regionalPembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter ataupun multipel. Pada awalnya mobil, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangna penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian kesil pasien kanker mammae hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae disebut sebgai karsinoma mammae tipe tersembunyi.1Terapi1. Terapi Bedah Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0,I,II dan stadium III disebut kanker mammae operabel. 1 Mastektomi radikal modifikasi: lingkup reseksi sama dengan radikal tapi mempertahankan m.pectoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m.pectoralis mayor, mereseksi m.pectoralis minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior. Sekarang mastektomi radikal modifikasi disebut sebagai mastektomi standar, luas digunakan secara klinis.12. Radioterapi Radioterapi mempunyai 3 tujuan:1 Radioterapi murni kuratif: radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun 10-37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi. Radioterapi adjuvant: menjadi bagian penting dari terapi kombinasi. Menurut pembagian waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non operabel menjadi kanker mammae yang operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe regional) pasca operasi konvervasi mammae (operasi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar atau biopsi) dan radioterapi adjuvan pasca mastektomi. Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah: diameter tumor primer 5 cm, fasia pectoral terinvasi, jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif. Area target iridikasi harus mencakup dinding toraks dan regio supraklavukular. Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinis, sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial. Radioterapi paliatif: terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi, metastasis. Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik. Selain itu biasanya digunakan radiasi terhadap ovarium bilateral untuk menghambat fungsi ovarium hingga dicapai efek kastrasi. 3.Kemoterapi Kemoterapi praoperasi: terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra arteial, mungkin dapat membuat sebagian kanker mammae lanjut lokal non operabel menjadi kanker mammae operabel. Kemoterapi adjuvan pasca operasi: indikasi kemoterapi ini relatif luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diameter terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvan. Hanya terhadap pasien lanjut usia dengan ER, PR positif dapat dipertimbangkan hanya diberikan terapi hormonal. Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastasis: kemoterapi adjuvan karsinoma mamme selain sebagian kecil masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin. Terhadap pasien dengan kelenjar limfe positif, reseptor hormon negatif masih dapat dipertimbangkan memakai golongan taksan.1 4.Terapi HormonalSebagian besar kejadian dan perkembangan kanker mammae memiliki kaitan tertentu dengan hormon, dewasa ini terutama melalui pemeriksaan reseptor estrogen (ER) dan progesteron (PR) dari tumor untuk menentukan efek terapi hormonal. Pemeriksaan dengan hasil positif tergolong kanker mammae tipe bergantung hormon, hasil terapi hormonal baik, pasien dengan hasil tes negatif tergolong kanker mammae tipe tidak bergantung hormon, efek terapi hormonal kurang. Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon. Terapi hormonal bedah adalah ooforektomi (kastrasi) terhadap wanita pramenopause, sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan. Terapi hormonal medikamentosa mengalami kemajuan dan menggantikan operasi kelenjar endokrein. Yang utama digunakan adalah (1) obat antiestrogen. Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan ER secara kompetitif, menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi. Obat ini paling luas digunakan saat ini. Tapi tamoksifen juga memiliki efek estrogen, berefek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium, dll. sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa rutin. (2) Inhibitor aromatase. 1Prognosis Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis. Tapi yang paling jelas dan pengaruh terbesar atas prognosis adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium. Dari hasil analisis pada data 6263 kasus karsinoma mammae yang operabel di RS Kanker Universitas Zhongshan, survival 5 tahun pasca operasi pada kasus kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80% dan 59%, survival 5 tahun untuk stadium 0-I, II, dan III adalah masing-masing 92%, 73%, dan 47%. Sedangkan pada yang non-operabel, survival 5 tahun kebanyakan dilaporkan dalam batas 20%. Oleh karena itu dalam kondisi dewasa ini untuk meningkatkan angka kesembuhan kanker mammae kuncinya adalah penemuan dini, diagnosis dini, terapi dini dan tepat. Untuk mencapai temuan dini, diseminasi pengetahuan tentang kanker, pendidikan wanita untuk memeriksa payudara sendiri merupakan tindakan efektif yang sungguh praktis.1 Pencegahan Perempuan dengan kanker mammae memiliki 0,5%/tahun resiko berkembang menjadi kanker mammae kedua. Perempauan dengan peningkatan resiko kanker mammae dapat mengurangi resiko 49% dengan pengobatan tamoxifen selama 5 tahun. Aromatase inhibitor memiliki kemungkinan efektifitas seperti tamoxifen, dan sedang dalam pembelajaran. Perempuan dengan mutasi BRCA-1 dapat mengurangi resiko 90% dengan simpel mastectomi.5 Kelangsungan hidup lima tahun serupa untuk kasus-kasus dengan kontrol (80% dan 82%). Kelompok kasus dan patuh kontrol serupa dengan direkomendasikan tes kepadatan tulang, dan pemantauan penyakit kardiovaskular dan diabetes; kepatuhan terhadap direkomendasikan skrining kanker kolorektal lebih baik di antara kasus.6Penutup Kanker yang terbentuk di jaringan payudara. Jenis yang paling umum dari kanker payudara adalah karsinoma duktal, yang dimulai pada lapisan saluran susu (tuba tipis yang membawa susu dari lobulus payudara ke puting susu). Tipe lain dari kanker payudara adalah lobular carcinoma, yang dimulai dalam lobulus (kelenjar susu) payudara. Kanker payudara invasif adalah kanker payudara yang telah menyebar dari tempat itu mulai dalam saluran payudara atau lobulus untuk jaringan normal di sekitarnya. Kanker payudara terjadi pada pria dan wanita, meskipun kanker payudara laki-laki jarang.Daftar Isi 1. Desen W. Buku ajar onkologi klinis.ed.2.jakarta: FKUI;2008.Hal.370-83.2. Jun SL, Seho P, Ji Min P, Jung HC,Seung IK , Byeong WP. Elevated levels of serum tumor markers CA 15-3 and CEA are prognostic factors for diagnosis of metastatic breast cancers. New York: Springer;2013;141:477484.3. Qiang H, Cheng W, Lu-Jun Q, Feng S, Ji-Hai Y. The association between IGF1 CA repeat polymorphisms and breast cancer risk: a meta-analysis. New york: Springer;2011; 129:191194.4. Karsinoma duktal dan lobular invasif. Diunduh dari http://www.breastcancer.org/symptoms/types/idc. 21 april 2015. 5. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrisons manual of medicine. Ed.18. US: McGraw Hill,2013.H.441-6.6. Amresh DH, Kerri MCG, Arlene S, Soe ST, Rebecca AS. Longitudinal Patterns in Survival, Comorbidity, Healthcare Utilization and Quality of Care among Older Women Following Breast Cancer Diagnosis. USA: J Gen Intern Med ;2010. 25(10):104550.

10